Angiografía Pulmonar

Angiografía Pulmonar
El diagnóstico preciso, detallado, del compromiso patológico del circuito
pulmonar es un verdadero desafío clínico al cual los estudios complementarios suelen no
auxiliar apropiadamente. El Tromboembolismo Pulmonar (TEP), afección grave, con pronóstico
ominoso y tratamiento complejo en varios aspectos, es un paradigma de esas dificultades.
En 1963, Williams y col. comunicaron los resultados de realizar angiografía
pulmonar en pacientes con sospecha de embolia pulmonar aguda o recurrente (1). Ese trabajo
marcó un hito en el diagnóstico del TEP; aún hoy, la angiografia es el procedimiento de
referencia (“patron oro”) para evaluar sensibilidad y especificidad de métodos no invasivos o
menos invasivos (2).
En las citas bibliográficas de trabajos pioneros se reconocen a Robb y
Steinberg, en 1939, las primeras experiencias publicadas de angiografía pulmonar en
humanos; asimismo, la contribución de Jesser y Takats al desarrollo de la técnica, trabajando
con animales.
El estudio de Williams se realizó con la técnica de Robb – Steinberg, que
consiste en la inyección endovenosa de un material radioopaco con un cambiador
radiocinematográfico rápido que registra el pasaje de la sustancia rellenando
(“radiocontrastando”) las arterias pulmonares que son naturalmente “radiolúcidas”.
Posteriormente Sasaahara y col. (3), entre otros, comunican experiencias inyectando
selectivamente la sustancia radioopaca (medio de contraste) en la arteria pulmonar, o en el
tracto de salida de ventrículo derecho.
La inyección selectiva del medio de contraste en el origen del circuito pulmonar
ha perdurado como opción preferencial hasta la actualidad.
La obstrucción (amputación) de una arteria radiocontrastada, defecto central de
contraste localizado (defecto de llenado), con opacificación circunferencial fueron criterios
diagnósticos de embolia arterial en el trabajo de Williams, y se ha mantenido vigente hasta la
actualidad consideradolos como signos de embolia en una arteria pulmonar.
Los criterios angiográficos para el diagnostico de embolismo pulmonar
continuaron enriqueciéndose con aportes de otros investigadores, como se puede constatar en
la revisión que publican en 1967 Stein y col. (4) a la cual consideramos un “clásico” del tema.
Comentarios sobre el Procedimiento
Los detalles técnicos de la angiografía pulmonar, cuya esencia ya describimos
en los párrafos precedentes, están muy bien desarrollados en libros de textos (5), por lo tanto
sólo enfatizaremos algunos aspectos.
Es importante destacar que, como todo acto médico, debe ser precedido por
una meticulosa evaluación de la historia clínica que incluya algunos exámenes auxiliares
esenciales para la seguridad del paciente. Esta actitud debe guiar la angiografía con contraste
en general, pero en ésta tiene particular importancia, ya que el procedimiento no está exento
de complicaciones, y algunas de ellas cursan con un deterioro hemodinámico de instalación y
evolución muy rápidos que exigen estar preparados con antelación.
Para ello, es importante el control preciso y continuo de variables como la oferta
de oxigenación tisular (oxímetría de pulso), la tensión arterial y el ECG. Asimismo, desde el
comienzo, es esencial contar con recursos necesarios para un eventual soporte hemodinámico
intensivo.
La norma de trabajo es procurar la máxima información diagnóstica con el
mínimo riesgo.
El acceso venoso por vía braquial, yugular o femoral puede realizarse con
técnica de Seldinger.
En nuestra experiencia, es preferible la utilización de catéter tipo pigtail, al que
consideramos menos traumático y se logra un mejor difusión del material de contraste.
Las mediciones hemodinámicas habituales son una parte integral de
angiografía pulmonar; es importante el registro de valores antes y después de la inyección del
contraste.
Previamente a la angiografía, se miden las presiones y la saturación de oxígeno
a diferentes niveles y se determina el volumen minuto cardíaco. Estas determinaciones
permiten evaluar la presencia de factores de confusión como, por ejemplo, un “cortocircuito”
intracardíaco.
Por otro lado, la evaluación de la reserva cardiopulmonar del paciente permitirá
identificar un eventual compromiso hemodinámico, que podría exigir tratamiento específico
previo e influir sobre decisiones en cuanto a tipo y dosis del medio de contraste a utilizar.
Ocasionalmente,
los datos hemodinámicos establecerán un diagnóstico
diferente y se descartará la sospecha de embolia pulmonar sin necesidad de la angiografía por
contraste.
La utilización de catéteres con balón distal, útiles en aurículas y ventrículos
derechos incrementados de tamaño, permite reducir el volumen de contraste necesario,
empleando el balón como oclusor durante la inyección del mismo.
Una vez que el catéter está en el tronco pulmonar, se realiza una inyección de
contraste para verificar la existencia de émbolos a ese nivel. En caso afirmativo, se aconseja
realizar la serie de adquisiciones de imágenes arteriográficas, inyectando el contraste en
ventrículo derecho.
Si la inyección inicial de prueba en el tronco pulmonar no revela embolo central,
el catéter puede avanzarse hacia las arterias pulmonares.
Se requiere un mínimo de dos series de radiografías. Las proyecciones
normalmente usadas son antero-posteriores, y 20º a 40º oblicuas izquierda y derecha para
pulmón izquierdo y derecho, respectivamente. Una serie adicional, con proyecciones laterales o
amplificaciones, pueden ser necesarias en algunos pacientes.
Generalmente con una inyección en la arteria pulmonar principal, se obtiene un
adecuada opacificación de los segmentos pulmonares visualizando las ramas subsegmentales.
En pacientes con atelectasias o con disminución de la excursión diafragmática
por dolor, puede ser necesario realizar inyecciones más selectivas.
Pueden ser utilizados medios de contraste de baja osmolaridad (6). La inyección
del contraste debe realizarse usando un sistema del inyector automatizado a 20 - 25 ml/ seg.
La resolución espacial de la placa radiológica convencional es superior a la
obtenida con la técnica de sustracción digital. No obstante esta limitación y la necesidad de
emplear mayor volumen de contraste, la angiografía con sustracción digital es una opción
preferencial a los sistemas de intercambio de placas rápidos, ya que permite visualizar la
imagen en movimiento y procesarla en la estación de trabajo, facilitando la interpretación de la
angiografía pulmonar. La manipulación “post procesado” de la imagen en los modos, con y sin
sustracción, permite una adecuada opacificación de ramas más pequeñas. Este trabajo
inmediato de la imagen en la pantalla acorta los tiempos del estudio y permite, a su vez, mayor
número de “vistas” por paciente con un mejor desarrollo de la marcha diagnóstica [7 - 11].
Los pacientes en los cuales las mediciones hemodinámicas previas a la
inyección del contraste indican hipertensión pulmonar (HTP) requieren precauciones
particulares (12, 13).
La HTP es indicación de restricción tanto de la presión como del flujo en la
inyección del contraste (10 a 15 ml en 2 seg.). En los pacientes con HTP se recomienda
emplear como material de contraste a monómeros no iónicos (6) que provocan menores
cambios en la circulación pulmonar, y en general, son mejor tolerados por el paciente,
provocando menor reflejo tusígeno y náuseas, elementos que pueden alterar la calidad de la
imagen. En casos de HTP severa, especialmente aguda, puede considerarse la realización de
inyección super -selectiva del contraste (arterias lobulares o segmentarias), como medida para
reducir los riesgos de aumentar la sobrecarga ventricular derecha con eventual claudicación y
colapso.
El concepto actual es que aún con HTP, la angiografía pulmonar puede
realizarse. Enfatizamos que en pacientes clínicamente deteriorados, especialmente con HTP
aguda > de 60 mmHg, debe tenerse extrema precaución . (7)
Interpretación:
Los criterios diagnósticos para embolismo pulmonar agudo siguen siendo los
establecidos hace 40 años (4); revalidados en numerosos estudios posteriores e incorporados
a los textos (5).
Los émbolos pulmonares muestran una gran variación de tamaño, y
distribución.
1. Signos angiográficos directos o primarios de embolismo pulmonar:
• Obstrucción completa de un vaso (preferentemente con borde cóncavo de la columna del
contraste)
•
Radiolucencia central o marginal persistente (defecto de relleno).
2. Signos secundarios o indirectos (estos signos pueden dirigir la atención a una región
específica, pero ninguno de los mismos ha sido validado):
• Corte abrupto del vaso sin evidencia de un defecto intraluminal
• Oligohemia segmentaria
• Regiones avasculares
• Fase arterial prolongada focalmente
• Afinamiento abrupto de la periferia del vaso
• Retraso o disminución del flujo venoso pulmonar.
El concepto actual es que no se debe diagnosticar embolismo pulmonar en
ausencia de signos angiográficos directos.
Por ser la angiografía el método diagnóstico de referencia, la sensibilidad y la
especificidad de esta técnica no puede evaluarse formalmente, no obstante se considera que la
sensibilidad de angiografía pulmonar está en el orden del 98% y la especificidad en el orden de
95%- 98%. Ésta es ligeramente menor que la sensibilidad debido a otras enfermedades que
pueden imitar los criterios para embolismo pulmonar, como ser la obstrucción de una arteria
debido a un tumor. (14)
La sensibilidad diagnóstica de la angiografía pulmonar decrece con la
disminución del calibre de los vasos, es decir, la interpretación es más difícil a nivel
subsegmental. Estas dificultades se manifiestan en diversos estudios. En observaciones de
Oser y col., en pacientes con embolismo pulmonar comprobado, el émbolo fue localizado
exclusivamente en las ramas arteriales subsegmentales en el 30% de los pacientes (15). En el
estudio PIOPED, 6% de los pacientes en los que se realizó angiografía pulmonar tenían el
émbolo en los vasos subsegmentales, pero si se consideran sólo a los que tenían un
centellograma de baja probabilidad este porcentaje ascendía a 17%. (16).
Los hallazgos angiográficos que sugieren TEP crónico son (10):
1- Defecto de llenado en fondo de saco o úlcera en un trombo organizado, con retraso en
la opacificación u obstrucción distal de la arteria.
2- Red o bandas de radiolucencias delgadas o gruesas persistentes en vasos
segmentales o lobulares, causando estenosis con o sin dilatación post estenótica.
3- Irregularidad lineal con márgenes arteriales festoneados.
4- Estrechamiento abrupto de arterias pulmonares mayores.
5- Obstrucción de arterias lobulares, usualmente en su origen.
Comentarios Finales:
La morbimortalidad de la angiografía pulmonar ha mejorado durante la última
década.
La angiografía pulmonar es el método de referencia para certificar el
diagnóstico y, quizás más importante aún, para la exclusión del mismo cuando existe la
sospecha clínica.
La angiografía Pulmonar debe reservarse para los pacientes en quienes las
pruebas diagnósticas no invasivas son dudosas y la sospecha clínica es elevada;
especialmente, si en esas condiciones, se plantea cambiar la terapéutica anticoagulante a una
trombolítica.
La angiografía pulmonar es una indicación perentoria si se plantea un
tratamiento quirúrgico como la tromboendarterectomía pulmonar.
Los pacientes con angiografía pulmonar normal no tienen fundamentos para
sostener la indicación de terapéutica anticoagulante iniciada por sospecha clínica de
embolismo pulmonar. (17-20).
Bibliografía:
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