SOLICITUD DE ALOJAMIENTO (G 2013) DATOS DE ASPIRANTES La Información y documentación presentada es confidencial 1- Datos personales Apellidos:_______________________________________________________ Nombres:_______________________________________________________ Nº de C.I.:___________________ Cred. Cívica:_____________ Fecha de Nacimiento.________________ Sexo: M (1) F Edad:________ (2) Último año Cursado:____________ Orientación:_______________________ Carrera a cursar:_____________________________ Institución donde la cursarás:___________________ 2- Domicilio del Grupo Familiar Departamento:______________________________________________ Localidad:__________________________________________________ Barrio:____________________________________________ Dirección:__________________________________________________ Teléfono:______________________Celular personal:_______________ Celular de un familiar (aclarar nombre) :___________________________ Correo Electrónico personal: ___________________________________ 1 3- Situación Laboral del o la Solicitante Trabaja: Si (1) No (2) Carga Horaria semanal Tipo de Trabajo: Empleado Público Empleado Privado Independiente Ingreso (nominal): Mensual *Especificar monto Efectivo Zafra, Changas, etc Otros (especificar) (1) (2) (3) Quincenal (4) (5) (6) Jornal Observaciones:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ No se tomará en cuenta para la selección la situación laboral de los interesados 4 - Datos de la Madre Apellidos y Nombres:_______________________________________________ C.I.__________________ Edad_________ Estado Civil__________ Domicilio Particular:_________________________________________________ Teléfono Particular:_______________________ Dirección del trabajo:_______________________________________________ Teléfono del trabajo:_______________________ Actividad: Empleada Comerciante Trabajo independiente Pensión, Seguro de paro Plan de emergencia, asignación familiar Otros (especificar) Ingresos: Mensual Quincenal (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jornal *Especificar monto 2 5 - Datos del Padre Apellidos y Nombres:________________________________________________ C.I.__________________ Edad_________ Estado Civil__________ Domicilio Particular:________________________________________________ Teléfono Particular:_______________________ Dirección del trabajo:________________________________________________ Teléfono del trabajo:_______________________ Actividad: Empleada Comerciante Trabajo independiente Pensión, Seguro de paro Plan de emergencia, asignación familiar Otros (especificar) Ingresos: Mensual Quincenal (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jornal *Especificar el monto 6 - Otros Ingresos del núcleo Familiar (Aclarar cuáles y monto):______________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3 En caso de padre/madre separados y que hayan formado nueva pareja incluir: 7 - Cónyuge del Padre Apellidos y Nombres:_____________________________________________ C.I.__________________ Edad_________ Estado Civil_________ Domicilio Particular:_____________________________________________ Teléfono Particular:_______________________ Dirección del trabajo:____________________________________________ Teléfono del trabajo:_______________________ Actividad: Empleada Comerciante Trabajo independiente Pensión, Seguro de paro Plan de emergencia, asignación familiar Otros (especificar) Ingresos: Mensual Quincenal (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jornal 8 - Cónyuge de la Madre Apellidos y Nombres: _____________________________________________ C.I.__________________ Edad_________ Estado Civil_________ Domicilio Particular:_____________________________________________ Teléfono Particular:_______________________ Dirección Laboral:______________________________________________ Teléfono Laboral:_______________________ Actividad: Empleado/da Comerciante Trabajo independiente Pensión, Seguro de paro Plan de Equidad (Mides) Asignación familiar Otros (especificar) Ingresos: Mensual Quincenal (1) (2) (3) (4) (5) (6) Jornal 4 INTEGRANTES DEL NÚCLEO FAMILIAR QUE VIVEN BAJO EL MISMO TECHO (INCLUIDO EL/LA SOLICITANTE) Apellido y Nombre Parentesco Edad Nivel de Instrucción Ocupación Ingreso (Nominal) Egresos Monto en $U Luz Agua Teléfono Impuestos Municipales T.V. Cable Alquiler Cuota BHU, Mevir, otros Mutualistas (Total) Emergencias, Coberturas o Seguros MSP (bonificado o gratuito) Colegios o Cursos Otros Poner los datos de todos aquellos que viven con el/la solicitante y los que de alguna forma lo ayudan económicamente. Observaciones (Otros datos que se quieran aclarar)_______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ La información sobre bienes está referida al núcleo familiar. 9 - Zona de Residencia Rural Suburbana Urbana (1) (2) (3) 10 - Condiciones de la vivienda 10.1 – Techo: Liviano (Chapa, Zinc) Planchada Tejas (1) (2) (3) 10.2 – Pared: Ladrillos Bloques Maderas (Chapa, similar) (1) (2) (3) 10.3 – Piso: Tierra Contrapiso Baldosa Cerámica, Parquet (1) (2) (3) (4) 10.4 – Luz: Eléctrica Batería No tiene (1) (2) (3) Agua Potable Pozo (1) (2) 10.5 – Agua: 10.6 – Saneamiento: Pozo Negro Saneamiento (1) (2) 10.7 – Estado de la vivienda: Signos de humedad Falta de Pintura Revoques deteriorados 10.8 – Número de Habitaciones utilizadas para dormir: ____ (1) (2) (3) 11 PROPIEDADES DEL NUCLEO FAMILIAR 11.1- ¿Posee algún vehículo? No (2) Si (1) Cual (tipo/modelo/marca/año) ___________________ ___________________________________________ 11.2 - ¿Posee Campo? No (2) SI (1) Tamaño/ actividad _________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 12 ASISTENCIA MÉDICA 12.1 – Tienes: Carné del MSP Mutualista Emergencias (1) (2) (3) Observaciones:______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 13. ¿Que otra alternativa de alojamiento en Montevideo tienes? 14. ¿ Te anotaste en alguna otra residencia Estudiantil u Hogar Municipal de su departamento? Debe presentar el siguiente Formulario junto a los certificados solicitados en un sobre cerrado hasta el día 15 DE DICIEMBRE DE 2012 de 10.00 a 16 00 hs en la Secretaría de Juventud de la Intendencia de Montevideo. Según lo especifican las bases.