Nombre que aparecerá en la placa (apodo)

Camp ReLEAF 2015
**Adjunte a la solicitud una fotografía reciente del niño.
I.
Nombre del niño:
Edad:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
 Mujer
 Hombre
Raza:
Nombre que aparecerá en la placa (apodo):
Colegio al que asiste el niño:
Talla de camiseta del niño:
II.
Grado:
(tallas infantiles)  S
M
L
 XL
(tallas de adulto)  S
M
L
 XL
Nombre y relación del padre/madre/tutor:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Correo electrónico:
Teléfono de casa:
III.
IV.
Teléfono del trabajo o celular:
Persona a la que contactar en caso de emergencia (si no posible comunicarse con el padre/tutor):
Nombre:
Relación con el niño:
Teléfono de día:
Teléfono de noche:
El precio de Camp ReLEAF es $35.00 por campista. Incluya en la solicitud un cheque pagadero a
Duke Hospice Bereavement Services. Puede solicitar una beca.
V.
Permiso del padre/madre/tutor:
El historial médico incluido en el paquete es correcto en la medida de mi conocimiento y la persona
que aquí se menciona tiene mi permiso para participar en todas las actividades del campamento,
excepto cuando se indique lo contrario. Si el niño parece estar enfermo, no le envíe al programa.
Autorizo al personal de Camp ReLEAF a que comparta la información de este paquete con los
voluntarios y consejeros que trabajarán con mi hijo.
Firma del padre/madre/guardián (especificar)
Fecha
ENVÍE LA SOLICITUD COMPLETA Y LOS $35.00 ANTES DEL 27 DE MARZO DE 2015 A:
Camp ReLEAF
Duke HomeCare and Hospice
1001 Corporate Drive
Hillsborough, NC 27278
919-644-6869
Actualización: 22 de enero de 2015
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Camp ReLEAF 2015
LA HISTORIA DE DUELO DE SU HIJO
Incluya tantos detalles como sea posible al contestar a las siguientes preguntas. Adjunte más páginas si lo
necesita. Esta información nos servirá para ofrecerle a su hijo la mejor experiencia posible.
1. Nombre del fallecido:
Edad al fallecer:
Relación con el niño:
¿Dónde murió?
 Casa
 Hospital
Fecha del fallecimiento:
 Otro
Causa del fallecimiento:
2. Edad del niño cuando ocurrió la muerte:
¿Estaba el niño presente a la hora de la muerte?
 Sí
 No
Explicar las circunstancias:
3. ¿Asistió el niño al funeral o velatorio?
 Sí
 No
Si asistió, ¿cuál fue su reacción o sus comentarios?
4. Describa la relación entre el niño y el fallecido:
5. ¿Ha recibido el niño asistencia profesional (consejero escolar, grupo de iguales, psicólogo,
psiquiatra)?
 Sí
 No
Si la respuesta es afirmativa, ¿sigue recibiendo asistencia?
 Sí
6. ¿Ha experimentado el niño alguna otra pérdida de un ser querido?
 No
 Sí
 No
Si la respuesta es afirmativa, explique la relación con la persona o personas fallecidas y la causa de
la muerte.
7. ¿Existe algún otro cambio o tensión en la vida del niño (divorcio, enfermedad, cambio de residencia,
etc.)? Explicar.
Actualización: 22 de enero de 2015
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Camp ReLEAF 2015
HISTORIAL MÉDICO
1. Nombre del niño:
2. Historial médico (marcar todo lo aplicable):
 Alergias (comidas, animales, etc.)
 Asma
 Estreñimiento/diarrea
 Convulsiones
 Diabetes
 Infecciones de oído
 Problemas emocionales
 Epilepsia
 Desmayos
 Deficiencias auditivas
 Problemas de corazón
 Problemas de riñón
 Dolores menstruales
 Mareos debidos al movimiento
 Hemorragias nasales
 Anemia falciforme
 Trastornos de la alimentación
 Deficiencias visuales
 Lleva gafas/lentillas
 Trastornos del sueño
 Medicamentos que toma con regularidad
 Otros (especificar)
Si contesta "sí" a alguna de las preguntas anteriores, incluya una breve explicación. Añada cualquier
información que pueda ser de utilidad al personal del campamento, incluida la enfermera. También
indique actividades que deban fomentarse o restringirse.
3. Vacunas:
Año en el que se completó la serie primaria
-
D/T/TF
-
Sarampión
-
Paperas
-
Polio oral
-
Rubéola
-
Inyección tétanos
-
Prueba de TB:
(año)
Año última revacunación
(resultado)
Otras necesidades especiales:
4. Autorizo al personal del campamento a que administre a mi hijo medicamentos con receta o primeros
auxilios.
Firma del padre/madre/tutor (especificar)
Actualización: 22 de enero de 2015
Fecha
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Camp ReLEAF 2015
Camp ReLEAF

Duke Hospice Bereavement Services

Duke HomeCare and Hospice
FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Yo,
, doy permiso para que mi hijo(a),
,
asista a Camp ReLEAF. Entiendo que el objetivo del campamento es facilitar el proceso de duelo de mi
hijo y ayudarle a expresar su dolor.
CONSENTIMIENTO DE TRATAMIENTO MÉDICO:
Si no es posible comunicarse conmigo o no puedo estar presente, autorizo a cualquier enfermera
registrada de Duke HomeCare & Hospice a que firme en mi nombre todos los documentos necesarios,
incluidos los consentimientos, acuerdos y autorizaciones que requiera el centro médico que proporcione
tratamiento por cualquier accidente o enfermedad que pudiera sufrir mi hijo,
,
mientras asiste a Camp ReLEAF. Entiendo que si mi hijo necesita tratamiento hospitalario de urgencia
se le transportará a la sala de urgencias de un hospital cercano. Entiendo que seré responsable de los
costos de cualquier tratamiento médico que reciba mi hijo.
También acuerdo que, en relación a la asistencia de mi hijo a Camp ReLEAF, indemnizo y eximo de
toda responsabilidad a Camp ReLEAF y a Duke HomeCare & Hospice por cualquier demanda legal de
cualquier persona o en su nombre por lesiones o perjuicios de cualquier tipo que mi hijo pudiera sufrir
durante su participación en Camp ReLEAF o durante un tratamiento médico. Por el presente renuncio a
cualquier derecho a demanda mío o en mi nombre o el de mi hijo contra Camp ReLEAF y Duke
HomeCare & Hospice.
He leído este consentimiento y entiendo sus condiciones.
Padre/madre/tutor (especificar)
Relación con el niño
Fecha
Padre/madre/tutor (especificar)
Relación con el niño
Fecha
Actualización: 22 de enero de 2015
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