GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS 1/6 GUIA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS Unitat de Benestar Fetal i Secció d´Ecografies. Servei de Medicina Materno-fetal. ICGON. Servei d´Anatomia Patològica. CDB. 1. INTRODUCCIÓ És la extravasació de sang d´origen matern o fetal. En funció de la localització s’han descrit tres tipus d’hematomes placentaris amb etiologies i pronòstics diferents 1.- Hematoma preplacentari 1.1.- Hematoma SUBAMNIÒTIC 1.2.- Hematoma SUBCORIÒNIC 2.- Hematoma retroplacentari 3.- Hematoma extraplacentari AMNIOS PLACA CORIAL CORI frondós DECIDUA vera Font: Armed Forces Institute for Pathology. L’aspecte ecogràfic de l’hemorràgia aguda és inicialment hiperecoica o relativament isoecoica respecte la placenta (figura A). A la 1-2 setmanes d’evolució, la imatge és més hipoecoica (figura B). El Doppler té una gran utilitat per diferenciar els hematomes d´altres imatges placentaries doncs independentment de la seva localització no estan mai vascularitzats. GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS 2. CLASSIFICACIÓ LOCALITZACIÓ DELS HEMATOMES PLACENTARIS 2/6 EN FUNCIÓ DE LA 1. HEMATOMES PREPLACENTARIS. Com a hematomes preplacentaris diferenciarem: a. Hematoma SUBAMNIÒTIC Es defineix com l’hematoma que es produeix entre l’amni i la placa corial. No forma part ni de la placenta, ni del cordó umbilical ni del fetus. Incidència És una troballa ecogràfica molt infreqüent. Etiologia Es produeix com a conseqüència de la ruptura de vasos fetals a la superfície placentària, sovint per tracció del cordó umbilical. També es poden produir com a complicació d’un procediment invasiu (cordocentesis, fetoscopia). Imatge ecogràfica Massa sòlida característicament ovalada o rodona, sovint pediculada, hipoecoica i d’un tamany generalment inferior a 10 cm que està envoltada d’una fina membrana, l’amni. En funció de l’evolució la seva ecogenicitat pot canviar (figures a-c). Sempre serà placentaria. GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS a b 3/6 c Clínica Asimptomàtica. És una troballa ecogràfica sense traducció clínica de sagnat. Pronòstic Les repercussions clíniques de l’hematoma subamniòtic són poc conegudes tot i que no s’han descrit complicacions obstètriques greus relacionades. Maneig En el primer control requereix avaluació del PVS de l´ACM per descartar una anèmia fetal aguda. Control en 15 dies, si estable o en remissió cal monitoritzar el creixement fetal mensualment. Diagnòstic diferencial Corioangioma (la principal diferència amb el corioangioma és que l’hematoma subamniòtic no està vascularitzat). b. Hematoma SUBCORIÒNIC Es defineix com l’hematoma que separa la placa corial del cori frondós. Incidència És l’hematoma placentari més freqüent, principalment a gestacions abans de les 20 setmanes. És la causa més freqüent d’hemorràgia en el 1º i 2º trimestre. GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS Etiologia És un sagnat de baixa pressió ja que es produeix com a conseqüència de la ruptura de vasos venosos del marge placentari (figura a, b). Clínica Variable, des de troballa asimptomàtica fins a manifestar-se clínicament com a sagnat vaginal. Pronòstic La majoria d’hematomes subcoriònics (aproximadament 70%) desapareixen de forma espontània al final del segon trimestre. Més enllà de les 24 setmanes, poden ser causa de part preterme. El risc està en relació a la presència de sagnat, al tamany de l’hematoma i l’edat gestacional. Si hi ha sagnat i el tamany es superior als 3-4 cm, el risc de part prematur i/o RPM està rellevantment augmentat. Maneig Repós relatiu. 1. Si debut de sagnat actiu per sobre de les 24 setmanes, ingrés en observació. 2. En els casos en que no existeixi sagnat actiu, si afecta a més d’un 25% de la superfície placentària, control quinzenal del creixement fetal. Malgrat que principalment la sang és d´origen matern, en el debut requereix control PVS de l´ACM per descartar anèmia fetal aguda. 3. Si asimptomàtic i tamany petit, control mensual. Diagnòstic diferencial Corioangioma (la principal diferència amb el corioangioma és que l’hematoma subcorial no està vascularitzat). Els hematomes/trombes intraplacentaris grans són ecogràficament indistingibles dels subcoriònics placentaris, sent normalment una troballa anatomopatològica. 2. HEMATOMA RETROPLACENTARI Es defineix com l’hematoma que separa el cori frondós de la decidua vera. L’Hematoma que es localitza en el marge placentari si separa el cori frondós es considera dins la categoria de retroplacentari. Etiologia És un sagnat produït per vasos d’alta pressió que es produeix com a conseqüència de la ruptura d’arteries espirals de la placenta. GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 4/6 GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS Imatge ecogràfica Ecogràficament es visualitza una zona lineal o bicòncava ben delimitada isoecoica o anecoica que correspon a un hematoma localitzat a la regió posterior de la placenta separant aquesta del miometri uterí. Pot ser retroplacentari (figures b i c) o marginal quan desprèn un dels marges de la placenta. (figura a). Clínica La triada clínica clàssica de despreniment de placenta inclou clínica d’hemorràgia materna, hipertonia uterina i patró cardiotocogràfic patològic. Menys greu però més comú són els hematomes retroplacentaris que tenen un curs més silent i es manifesten amb clínica de part preterme “idiopàtic” o sagnat vaginal sense dolor. Maneig Es poden definir 4 escenaris diferents: - Si clínica de DPPNI, finalització de la gestació. Estudi de tòxics i passat el puerperi, estudi trombofílies. - En dones amb clínica de sagnat sense hipertò ni alteració cardiotocogràfica, ingrés en observació. L´ús de tocolítics pot emmascarar una DPPNI i s´ha de valorar en cada cas. Malgrat que principalment la sang és d’origen matern, en el debut requereix control PVS de l´ACM per descartar anèmia fetal aguda. - Si és una troballa en una dona assimptomàtica, repós relatiu domiciliari. Control semanal de l´hematoma i quinzenal del creixement fetal. - En el context d´una preeclàmpsia (encara que sigui lleu), es sempre un criteri d’ingrés. Diagnòstic diferencial: Un mioma submucós pot donar una imatge similar. L´evolució de l´ecogenicitat, l´aspecte ecogràfic “jelly-like” i la manca de senyal Doppler color, permet diferenciar-ho. 3. HEMATOMA EXTRAPLACENTARI Es defineix com l’hematoma que separa la placa corial de la decidua parietal (figura c). GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 5/6 GUÍA CLÍNICA: HEMATOMES PLACENTARIS Etiologia Es produeix com a conseqüència de la ruptura de vasos venosos entre placa corial i la decidua parietal fora del cori frondós (figura c). Clínica Variable, des d’asimptomàtica fins a clínica de metrorràgia. Pronòstic Incrementat principalment el risc de RPM i part prematur. El risc està en relació a la presència de sagnat, al tamany de l’hematoma i l’edat gestacional. Maneig Repòs relatiu pel risc incrementat d’RPM i part prematur. 1. En els casos en que no existeixi sagnat actiu, si tamany superior a 4 cm, control quinzenal del creixement fetal. Malgrat que principalment la sang és d´origen matern, en el debut requereix control PVS de l´ACM per descartar anèmia fetal aguda. 2. Si asimptomàtic i tamany petit, control mensual. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Responsables del protocol: Tere Cobo, Francesc Figueras, Alfons Nadal, Bienve Puerto Data de realització: 15 de Febrer de 2011 GUIES CLÍNIQUES MEDICINA FETAL I PERINATAL SERVEI DE MEDICINA MATERNOFETAL – ICGON – HOSPITAL CLÍNIC BARCELONA 6/6