autorización de padres, madres / tutores
Anuncio
AUTORIZACIÓN DE PADRES, MADRES / TUTORES D. / Dª .…………………………..…………………….………………..………………….., DNI………………………….….., con domicilio en ………………………………………………….…………….………… CP…………………………………… y teléfono: …………………………………………………………… AUTORIZO A mi familiar con discapacidad a participar en el servicio de CONCILIACIÓN FAMILIAR Plena inclusión Cantabria NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA CON DISCAPACIDAD INTELECTUAL Y/O DEL DESARROLLO: …………………………………………………………………………………………………………………………… ¿Precisa medicación y/o tratamiento específico?: En caso AFIRMATIVO, cumplimente el siguiente cuadro: MEDICAMENTOS DESAYUNO COMIDA SI NO (Tache el que proceda) CENA NOCHE * Especificar la dosis necesaria en cada toma. Asimismo, autorizo a los responsables del Servicio de Conciliación Familiar de Plena inclusión Cantabria, a que en caso de enfermedad o accidente, y si las circunstancias así lo aconsejan o exigen, tomen las decisiones de urgencia que estimen oportunas. En todo caso, se intentará recibir la autorización previa de la familia de la persona enferma o accidentada. Y para que así conste a los efectos que sean necesarios, firmo la presente. Firma del padre/madre o tutor/a Santander, ……..… de …………………………………….. de 2016 Plena inclusión Cantabria (Asociación de entidades de Cantabria en favor de las personas con discapacidad intelectual y/o del desarrollo). C/ Ruiz de Alda, 13 bajo. 39009. Santander. Tfno: 942 075 853 / 651 920 140. Fax: 942 075 854. E-mail: [email protected]
