Rotura del tendón del cuádriceps en paciente con lupus

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CASO CLÍNICO
Rotura del tendón del cuádriceps en paciente con lupus
eritematoso sistémico
R. SANCHO-LORASa, I. GARCÍA-DELGADOb, M. ECHEVERRÍA-ULLOAb Y A. ÚBEDA-TIKKANENb
a
Hospital Virgen de la Luz. Cuenca. bHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Resumen.—Presentamos el caso clínico de una paciente
diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) que presenta una rotura del tendón del cuádriceps sin antecedente
traumático directo. Las roturas tendinosas espontáneas son
infrecuentes, sin embargo, se producen con mayor frecuencia
en patologías tipo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, insuficiencia renal crónica, infiltraciones locales con
corticoesteroides. La mayor parte de las roturas tendinosas
se localizan a nivel del tendón rotuliano, tendón aquíleo y los
tendones extensores de la mano. La afectación del tendón
cuadricipital es muy inusual, motivo éste por el que es frecuente que no se diagnostique inicialmente. La importancia
de este caso clínico estriba en que en él se describe una patología inusual, tanto por su frecuencia como por su localización, con el fin de que sea diagnosticada y tratada con celeridad para conseguir unos buenos resultados funcionales.
Palabras clave: lupus eritematoso sistémico, rotura
tendinosa espontánea, tendón del cuádriceps.
RUPTURE OF QUADRICEPS TENDON
IN A PATIENT WITH SYSTEMIC LUPUS
ERYTHEMATOSUS
Summary.—We present a clinical case of a patient with
systemic lupus erythematosus (SLE), who presents a rupture
of quadriceps tendon without any direct traumatic background. Spontaneous tendinous rupture is uncommon, however, this occurs more frequently in other conditions including rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus,
Correspondencia:
Ricardo Sancho Loras
Servicio de Rehabilitación
Hospital Virgen de la Luz
C/ Hermandad de donantes de sangre, 1
16002 Cuenca. España
Correo electrónico: [email protected]
Trabajo recibido el 3-6-08. Aceptado el 13-10-08.
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chronic renal failure, local steroid injections. The most common site for tendon rupture is patellar tendon, Achilles tendon and hand extensor tendons; the quadriceps tendon being
an uncommon location. This explains why there is frequently
a delay in its diagnosis. The aim of this clinical case is to describe an unusual process, both because of its frequency and
location, so that it can be quickly diagnosed and treated in
order to achieve a successful functional outcome.
Key words: systemic lupus eythematosus, spontaneous tendon rupture, quadriceps tendon.
INTRODUCCIÓN
La rotura tendinosa en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) es una complicación poco frecuente, y suele presentarse en aquéllos con una larga
evolución de la enfermedad. No obstante, no es la única enfermedad que predispone a este tipo de complicación, pues se han descrito también en pacientes con
artritis reumatoide, insuficiencia renal crónica, diabetes,
neoplasias, tuberculosis, sífilis, gota, hiperparatiroidismo
y en infiltraciones locales con corticoesteroides1-3.
Aunque no se conoce con exactitud la causa que
provoca esta complicación, se cree que, en los pacientes con LES, se debe a los cambios inflamatorios y degenerativos que sufren los ligamentos y tendones tras
largos años de evolución de la enfermedad y al uso
prolongado de corticoides4. En aquellos pacientes en
los que ha sido posible realizar biopsia, se han encontrado anomalías estructurales consistentes en cambios
histológicos tales como la disminución del número de
células sinoviales, la infiltración de la vaina tendinosa de
células plasmáticas y linfocitos así como una inflamación moderada1. Por ello sucede que, tras traumatismos leves, e incluso, de manera espontánea, puede producirse la rotura de dichos ligamentos y tendones. Hay
algunos autores que describen roturas en actividades
de la vida cotidiana como andar, subir y bajar escaleras,
Rehabilitación (Madr). 2009;43(1):40-3
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Fig. 1.—Artropatía de Jaccoud bilateral: manos intervenidas.
o traumatismos de muy baja energía que no suponen
factores de suficiente importancia como para justificar
esta rotura1.
El tendón rotuliano, aquíleo y extensor largo del pulgar son las localizaciones más frecuentes de rotura espontánea tendinosa en estos pacientes. En la literatura
se han encontrado muy pocos casos de rotura espontánea del tendón cuadricipital.
El mecanismo patogénico que provoca la rotura espontánea del tendón cuadricipital es una contracción
rápida excéntrica del cuádriceps que se produce con el
pie apoyado y la rodilla flexionada, mecanismo muy frecuente en las caídas5,6.
El objetivo del artículo es dar a conocer una localización de rotura tendinosa muy infrecuente en pacientes con LES, de tal manera que se pueda realizar un
diagnóstico precoz, y por consiguiente, un tratamiento
quirúrgico lo más inmediato posible para obtener unos
buenos resultados funcionales en estos pacientes.
CASO CLÍNICO
Mujer de 32 años de edad con antecedentes de LES
desde los 14 años, sin tratamiento corticoesteroideo
en la actualidad y con antecedentes de hipertensión,
insuficiencia renal leve, accidente isquémico transitorio
carotídeo izquierdo, infartos lacunares y artropatía de
Jaccoud en ambas manos (fig. 1), que acude a Urgencias
por presentar focalidad traumática en codo izquierdo
tras traumatismo al descender del autobús. Asimismo,
refiere dolor en muslo derecho, sin traumatismo directo, que dificulta la bipedestación y la marcha. A la exploración, la paciente, a pesar del dolor y la tumefacción suprarrotuliana, es capaz, aunque con dificultad, de
extender activamente la rodilla. Diagnosticada de contusión en muslo derecho y fractura desplazada de
olécranon izquierdo conminuta, es ingresada para tratamiento quirúrgico de la fractura de codo.
Fig. 2.—Depresión muscular del cuádriceps tras rotura del tendón.
Fig. 3.—Imagen ecográfica de rotura parcial del tendón del cuádriceps a nivel de la unión miotendinosa.
Remitida la paciente al Servicio de Rehabilitación a
las 6 semanas de la cirugía para tratamiento de la fractura de olécranon, refiere continuar con molestias en
el muslo derecho y sufrir impotencia funcional para la
marcha. A la exploración, destaca depresión muscular
en tercio distal del cuádriceps (fig. 2), dolor en la extensión activa de rodilla, tumefacción con ligera equimosis
a nivel suprarrotuliano y recorrido articular pasivo
completo de la rodilla. Activamente realizaba los primeros 30° de extensión.
Ante la sospecha de rotura tendinosa del tendón del
cuádriceps, se solicita una ecografía de la rodilla, donde
se confirma la rotura del tendón a nivel de la zona de
unión musculotendinosa que afecta a todo el espesor
muscular, respetándose una zona del vasto medial
(fig. 3). Se inmoviliza la rodilla con una férula y se remite
a traumatología para valoración de tratamiento quirúrgico. A los tres días es intervenida mediante plastia de
Codiville y cerclaje del cuádriceps, permaneciendo inmovilizada en extensión mediante férula JD durante
6 semanas.
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Durante su ingreso y fase de inmovilización, se continuó con el tratamiento rehabilitador de su fractura de
codo y se inició el tratamiento de la plastia tendinosa,
consistente en masoterapia de la cicatriz, cinesiterapia
libre de tobillo y cadera, crioterapia y estimulación
eléctrica neuromuscular de cuádriceps e isquiotibiales
mediante estimulación simultánea en dos canales con
corriente bifásica simétrica, 20 minutos 2-3 veces al día.
Posteriormente y tras el período de inmovilización
de las 6 semanas, se inició cinesiterapia activa-asistida
para recuperar la movilidad de la rodilla, que inicialmente era de 0-30°, y la reeducación de la marcha con
la férula JD durante las 4 primeras semanas. A partir
de la 3-4.ª semana comienza con dolor moderado al
llegar a 80-90° de flexión activa de rodilla. Se vuelve a
enviar al Servicio de Traumatología que decide retirar
el cerclaje. La evolución es satisfactoria y la paciente es
capaz de reiniciar el tratamiento con buena tolerancia.
A las 10 semanas de la retirada del cerclaje es dada de
alta del tratamiento rehabilitador hospitalario con un
recorrido articular de 0-120° y un balance muscular
de 4/5. Desde el punto de vista funcional era capaz de
realizar marcha independiente y subir y bajar escaleras
con apoyo bimanual. Como persistía una cierta atrofia
del cuádriceps, se le recomendó continuar con electroestimulación funcional en su domicilio durante un
mes más.
DISCUSIÓN
El LES es una enfermedad autoinmune multisistémica, de etiología desconocida, cuya prevalencia se encuentra en 20-40 por 100.000 habitantes. La relación
mujer: hombre es de 9:1. Afecta a un rango de edad
entre 15-45 años. Se diagnostica según los criterios del
American College of Rheumatology de 1982, que fueron
actualizados en 19977.
Dentro de las manifestaciones clínicas, las musculoesqueléticas están presentes en un 90 % de los pacientes.
Se han descrito las artralgias-artritis que afectan tanto a
grandes como a pequeñas articulaciones, de forma simétrica o migratoria, que provocan ligera rigidez matutina y raramente ocasionan erosiones articulares. La
artropatía de Jaccoud, caracterizada por desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas e hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales, es relativamente frecuente en esta entidad.
Asimismo, se ha descrito otra manifestación como la
osteonecrosis aséptica, localizada preferentemente en
cabeza femoral, cabeza humeral o cóndilos femorales.
Las mialgias y miositis afectan predominantemente a la
musculatura proximal. La osteoporosis, secundaria al
uso de corticoides y otros factores, aumenta el riesgo
de fractura en estos pacientes.
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Las roturas tendinosas en los pacientes con LES son
infrecuentes, pues representan menos del 3 % en algunas series4. A pesar de la incidencia mujer/hombre de
la enfermedad, en las roturas tendinosas esa relación es
de 2,3:11.
La duración media de la enfermedad para que se
produzca una rotura tendinosa espontánea no está determinada. En nuestro caso la paciente padecía la enfermedad desde hacía 18 años. Sin embargo, en el trabajo de Richard et al, de una muestra de 26 casos, la
media se situaba en 7 años de evolución, con un rango
1-27 años.
En relación a la localización tendinosa más frecuente
en los pacientes con LES, es el tendón rotuliano la localización más común. En el trabajo de Richard et al, de
15 roturas tendinosas a nivel de la rodilla (65 %), 14 correspondían al tendón rotuliano, y únicamente en
1 caso el tendón afecto era el cuadricipital. En segundo
lugar se sitúa el tendón de Aquiles, que en dicha serie
representaba el 27 % de los casos, y en tercer lugar los
tendones extensores de la mano, con un 15 %. En algunas ocasiones, la afectación es bilateral2,3,5.
Entre los factores predisponentes a la rotura tendinosa en los pacientes con LES, en la mayoría de los estudios se hace referencia, además de a los cambios inflamatorios locales y la duración de la enfermedad, al
uso prolongado de corticoides. La patogénesis es controvertida, y aunque es conocido que el uso prolongado de corticoides produce una disminución de la síntesis de colágeno y de la circulación local a nivel de los
tendones, con la consiguiente debilidad de los mismos,
en patologías como el asma o enfermedades cutáneas
que precisan tratamientos prolongados con corticoides
no se describen casos de roturas tendinosas espontáneas. Por otra parte, en pacientes con LES que no han
precisado la terapia corticoidea se han producido estas
roturas2.
No es infrecuente un retraso del diagnóstico durante los primeros días, ya sea por presentar una clínica
poco evidente o por falta de sospecha de la lesión. En
un estudio realizado por Siwek et al, de un total de
36 roturas tendinosas del tendón rotuliano, en un 19 %
de los casos se produjo un retraso del diagnóstico de
2 semanas, y en 10 pacientes (28 %) el primer diagnóstico fue erróneo. En nuestro caso, el diagnóstico se retrasó 1 mes.
Es importante, en caso de sospecha diagnóstica, solicitar alguna prueba de imagen para confirmar el diagnóstico. Inicialmente lo primero que se debe solicitar
en Urgencias es una radiografía simple de rodilla en
2 proyecciones. Si ésta es normal y la clínica es evidente, se debe realizar una ecografía musculoesquelética,
que además de ser una técnica de fácil realización es
muy resolutiva y, en caso de persistir duda diagnóstica,
recurrir a la resonancia magnética nuclear.
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En relación al tratamiento, es importante un diagnóstico precoz para evitar la atrofia y retracción muscular secundaria a la rotura. El tratamiento quirúrgico
será necesario en roturas completas del tendón cuadricipital, ya sean agudas o crónicas. Las roturas parciales se tratarán inicialmente de manera conservadora.
Este tratamiento conservador consistirá en inmovilizar
la rodilla en extensión completa durante 3-6 semanas,
para posteriormente iniciar la rehabilitación6.
Según la mayoría de los autores, se puede iniciar la
carga con ayuda de andador o bastones inmediatamente tras la cirugía. Durante la inmovilización con escayola o férula, que será de 4 a 6 semanas, se pueden realizar isométricos de cuádriceps. Posteriormente, cuando
se retire la inmovilización se iniciará la movilización
para recuperar el recorrido articular de la rodilla. El
objetivo del tratamiento es conseguir una fuerza y movilidad similar a las previas.
Sin embargo, algunos autores preconizan lo contrario: ejercicios de recorrido articular inmediatamente, y
retrasar la carga6.
CONCLUSIÓN
El diagnóstico de sospecha, en pacientes con factores de riesgo conocidos, hace que la exploración clínica,
especialmente poco concluyente en roturas parciales,
pueda confirmarse con pruebas de imagen. El tratamiento precoz mejorará de forma espectacular los resultados funcionales de los pacientes.
Los autores declaran que no existe conflicto
de intereses.
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