Rotura traumática del tendón del tríceps braquial. Presentación de

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CASO CLÍN ICO
Rotura traumática del tendón del tríceps braquial.
Presentación de un caso
M.ªJ. VILLANUEVA DÍAZ
Médico especialista en rehabilitación. FREMAPMutua de Accidentesde Trabajo de la Seguridad Social. Oviedo.
Resumen.—Se presenta el caso de un culturista que en su
trabajo sufrió una caída con contusión del codo izquierdo y
como consecuencia una rotura completa del tendón del tríceps
braquial, que fue confirmada mediante estudio ecográfico. El
paciente fue intervenido quirúrgicamente, realizándose
reinserción con arpones metálicos en el olécranon e
inmovilizado 4 semanas en ligera flexión, tras las cuales inició
tratamiento rehabilitador. En el momento del alta laboral
presentaba un balance articular y muscular completo. Se revisa
la literatura actual sobre este tipo de lesión tan infrecuente, con
especial atención al tratamiento rehabilitador.
Palabras clave: Rotura. Tendón tricipital.
Rehabilitación. Secuelas. Incapacidad laboral.
IN TRODUCCIÓN
La rotura del tendón del tríceps braquial es una lesión
infrecuente, que representa aproximadamente el 2% de
todas las lesiones tendinosas1. Se produce como
consecuencia de un traumatismo indirecto. El diagnóstico
es clínico, y debe sospecharse cuando tras un
traumatismo resulta imposible la extensión del codo
contra gravedad. La ecografía permite confirmar el
diagnóstico. El tratamiento de la rotura completa es
quirúrgico, y en las lesiones parciales puede recurrirse a
tratamiento conservador.
CASO CLÍN ICO
TRAUMATIC RUPTURE OF THE BRACHIAL
TRICEPS TEN DON
Summary.—The case of a body builder who suffered a fall
at work with injury of left elbow and consequently a complete
rupture of the brachial triceps tendon, that was confirmed by
ultrasonographic study, is presented. He was operated on,
performingreinsertion with metallic harpoons in the olecranon
and was immobilized for 4 weeks in mild flexion, after which
rehabilitation treatment was initiated. When he returned to
work, he presented complete articular and muscular balance.
The present literature on this type of very rare injury is
reviewed, with special attention to the rehabilitation treatment.
Key words: Rupture. Tricipital tendon. Rehabilitation.
Sequels. Work incapacity.
Trabajo recibido el 10-09-03. Aceptado el 09-01-04.
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Paciente de 43 años, de profesión comercial, culturista
en su tiempo libre, que sufrió una caída casual en su
trabajo en la que se golpeó el codo izquierdo. Acudió a
nuestra consulta presentando un gran hematoma en la
cara posterior del codo, imposibilidad para extenderlo
contra gravedad y defecto a la palpación del tendón
tricipital. El estudio radiográfico fue normal. Mediante
ecografía se confirmó la presencia de una rotura
completa del tendón del tríceps. El paciente negó el
consumo de anabolizantes. A los 10 días fue intervenido,
realizándose reinserción mediante arpones metálicos en
el olécranon. El postoperatorio se complicó con una
infección por Staphylococcus aureusque fue tratada con
ciprofloxacino. Permaneció inmovilizado con férula de
yeso a 30°de flexión durante 4 semanas. Tras su retirada
comenzó tratamiento rehabilitador con cinesiterapia
activo-asistida, láser y crioterapia, iniciando la
potenciación muscular a los 2 meses. La evolución
posterior fue tórpida, con fistulización y sobreinfección
que obligó a realizar desbridamiento quirúrgico a los
8 meses. Finalmente fue dado de alta hospitalaria
reincorporándose a su actividad laboral a los 9 meses. En
Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):92-4
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VILLANUEVA DÍAZ MJ. ROTURA TRAUMÁTICA DEL TENDÓN DEL TRÍCEPS BRAQUIAL. PRESENTACIÓN DE UN CASO
el momento del alta del gimnasio el balance articular
estaba completo, presentaba un balance muscular de
5/5 y una amiotrofia de 1 cm respecto al brazo
contralateral.
DISCUSIÓN
La rotura o avulsión traumática del tendón del tríceps
braquial constituye una lesión excepcional, considerada la
más infrecuente de todas las lesiones tendinosas. Así,
hasta 1987 se habían recogido unos 49 casos en la
literatura anglosajona2,3. La mayoría tiene lugar a nivel de
la inserción tendinosa, siendo la lesión a nivel de la unión
musculotendinosa poco común2-4. Esta lesión tendinosa
puede pasar en ocasiones desapercibida, sobre todo si se
asocia a fractura de la cabeza del radio.
Si bien se han descrito casos de rotura debidos a un
traumatismo directo sobre la inserción en tendones
degenerados4,5, generalmente suele producirse como
consecuencia de una contracción brusca e inesperada
del tríceps contra una resistencia, como por ejemplo tras
una caída sobre la mano en extensión y el codo en
semiflexión. Son más frecuentes en deportes de fuerza
como culturistas o levantadores de pesos, especialmente
si han consumido anabolizantes2,6 o han recibido
infiltraciones locales con corticoides2,6,7. Se han
relacionado con enfermedades sistémicas como la
diabetes mellitus4, la insuficiencia renal crónica y el
hiperparatiroidismo secundario, o con el empleo de
corticoides sistémicos1.
Clínicamente estas roturas cursan con dolor y
tumefacción en la cara posterior del codo, así como
imposibilidad para la extensión activa. En las roturas
parciales la extensión desgravada es posible, pero no la
extensión contra resistencia. En la exploración se puede
observar una disrupción a la altura del tendón y la
reproducción del dolor con la extensión pasiva. La
ausencia de extensión pasiva del codo cuando se
comprime el vientre muscular orienta el diagnóstico hacia
una rotura completa. La rotura incompleta puede pasar
desapercibida al manifestarse como una pérdida de fuerza
para la extensión, y es más frecuente en tendones
degenerados. Herrick et al3 recogen un caso de
compresión del nervio cubital.
El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos
comentados, si bien recientemente se ha sugerido la
utilidad del empleo de la ecografía5 y la resonancia
magnética (RM)4 para ayudar a discernir si la rotura es
completa o no, además de establecer el porcentaje de
desgarro y el grado de retracción. En la radiología simple
los hallazgos van desde tumefacción de partes blandas,
calcificación de tendones degenerados, hasta avulsión de
un fragmento óseo. Cuando en la radiografía lateral se
observa una migración proximal del fragmento óseo
avulsionado por encima de la punta del olécranon nos
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encontramos ante una avulsión completa, mientras que la
fractura con mínimo o nulo desplazamiento es
característica de las lesiones parciales.
Las roturas o avulsiones totales deber ser reparadas
quirúrgicamente7. Se han descrito numerosas técnicas
como la sutura directa transósea, reflexión de una
bandeleta de periostio cubital o bien del mismo tendón,
avance del tendón4 o anclaje mediante arpones óseos1.
Algunos casos de avulsión total se han tratado
conservadoramente con resultados satisfactorios, pero
con un tiempo de recuperación más prolongado8. En las
roturasparcialesse recomienda tratamiento conservador
mediante inmovilización en ligera flexión de 30°durante
4 semanas, aunque algunos autores5,7 optan por aplicar
tratamiento quirúrgico si el desgarro es mayor del 50%
o en deportistas. En pacientes con alteraciones
metabólicas que deterioran la estructura tendinosa se
recomienda la realización de sutura transósea con
refuerzo adicional de fascia o periostio. El tiempo de
inmovilización tras la cirugía oscila entre 10 días y
6 semanas4,5, pero la mayoría recomienda de 3 a
4 semanas a 30°de flexión1,7,8. Algunos autores proponen
el empleo de una férula articulada con tope a la flexión de
90° durante un mes3,6,9 que se colocaría tras 1 o
2 semanas de inmovilización enyesada. Las
complicaciones son mínimas, siendo la rerrotura o la
infección excepcionales. La información recogida en la
bibliografía sobre la rehabilitación posterior esmínima. La
duración oscila entre 7 semanas y 6 meses1,2,5,9, y es más
prolongada en deportistas. El balance articular suele ser
normal, aunque Bach et al2 y Wagner et al4 recogen
respectivamente un déficit de 5°y 20°de extensión. La
recuperación de la fuerza suele ser completa en todoslos
artículos revisados, pero sólo dos autores2,6 realizaron
estudio isocinético a los 18 meses, siendo la pérdida
inferior al 10%. En algunosartículosse recoge la actividad
laboral2-6; se trata de trabajadores de fuerza o deportistas
que se reincorporaron a estas actividades en un plazo de
entre 7 semanas y 4 meses, a diferencia de nuestro
paciente, en quien la situación de incapacidad laboral fue
más prolongada debido a la infección.
La finalidad perseguida durante el tratamiento
rehabilitador es dotar al codo de una función articular
capaz de permitir los gestos habituales del miembro
superior en la vida personal, de relación y laboral,
teniendo en cuenta que el codo es una articulación con
gran tendencia a la rigidez, si se inmoviliza durante tiempo
prolongado o si se realizan maniobras intempestivas durante la rehabilitación. Se ha definido el sector útil
funcional del codo como de 30°a 120°de flexión, 55°
de supinación y 50°de pronación. Durante la fase de
inmovilización la rehabilitación10 se limita a mantener la
movilidad de las articulaciones libres, la realización desde
el tercer día de contracciones isométricas de músculos
de antebrazo y bíceps y en caso de prolongar la
inmovilización a la realización de técnicas para mantener
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el esquema motor (asistencia vibratoria en la inserción
distal del bíceps con los ojos cerrados, movimientos
imaginarios, contracciones provocadas). Una vez retirada
la inmovilización, la primera fase consiste en restaurar una
movilidad completa e indolora para iniciar con
posterioridad el fortalecimiento muscular, para lo que se
recomienda esperar entre 1,5 y 2 meses tras la
intervención1-3. La potenciación muscular10 se realiza
progresivamente comenzando por un trabajo estático y
posteriormente dinámico concéntrico. El trabajo
excéntrico que solicita al máximo las estructuras
tendinosas se reserva para la fase final. El empleo de
isocinéticos permite una musculación menos traumática
para el tendón. En todas las técnicas de fortalecimiento11
es preciso respetar los principios de progresividad,
alternancia trabajo/reposo, evolutividad y equilibrio
trabajo/recuperación. Paralelamente al trabajo muscular
el deportista deberá recuperar sus cualidades de
elasticidad, coordinación y resistencia, por lo que se
deben prescribir ejercicios propioceptivos y
estiramientos. En caso de desarrollar una contractura
muscular que limite la movilidad articular se puede
recurrir a técnicas derivadas del Kabat como las
estabilizaciones rítmicas y la contracción-relajación11.
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Correspondencia:
M.ª José Villanueva Díaz
Policarpo Herrero, 19 1.º izqda.
33006 Oviedo
Rehabilitación (Madr) 2004;38(2):92-4
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