necesidad de recursos humanos en el sistema nacional de salud

NECESIDAD DE RECURSOS HUMANOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD
Miguel Bruguera Cortada.
Presidente del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona.
Comparecencia ante la Comisión de Sanidad del Senado.
2 de febrero de 2009
Señorías:
Introducción
Desde hace un tiempo existe el convencimiento general de que faltan médicos en el
sistema nacional de salud (SNS). Diversas son las razones que han conducido a esta
creencia. En primer lugar, los gerentes de gran número de centros sanitarios tienen
dificultades para cubrir determinadas plazas de especialistas, preferentemente de
hospital, pero también de Atención Primaria, con médicos españoles. Generalmente
estas plazas corresponden a centros o instituciones alejadas de las grandes ciudades,
actividades asistenciales fuera del horario convencional y es mas frecuente en las
especialidades de anestesia, ginecología, medicina de familia, radiología y pediatría.
Por otra parte, el número de médicos extranjeros que se colegian para poder ejercer
aumenta de modo progresivo, y aunque no todos, pero sí la gran mayoría encuentra
trabajo.
Mi intención es presentarles en esta comparecencia: 1) algunos datos de demografía
médica a partir de los datos recogidos en el Colegio de Médicos de Barcelona, que
pueden ser fácilmente ser extrapolados al resto de España, 2) una interpretación de la
situación actual en recursos humanos del SNS, que explica la falta de médicos que
aqueja el sistema, 3) un breve análisis de las posibles soluciones, y 4) una propuesta
distinta a la que está elaborando el Ministerio de Sanidad de como debería resolverse el
reconocimiento del título de especialista de los médicos extranjeros que ejercen en
nuestro país.
1
¿Cuántos médicos hay ahora en España y cómo son?
El número de médicos en España es ahora 208.000… Una proporción de médicos
colegiados no ejerce ninguna actividad asistencial, ya sea porque está jubilada, se dedica
a la gestión, hace de forense, solo investiga o trabaja en la industria farmacéutica, por
ejemplo. Por otra parte existen médicos que ejercen exclusivamente en el ámbito
privado, y por tanto no utilizados en los sistemas públicos de salud.
Desafortunadamente, como no existe un registro de la actividad laboral de los médicos
españoles, no es posible conocer el número exacto de médicos en activo, cuya actividad
es asistencial y que se ejerce en el sector público.
En el colegio de médicos de Barcelona (COMB) hemos efectuado una estimación del
número de médicos con actividad asistencial en base al número de los que tienen
suscrita una póliza de responsabilidad civil (RC) profesional. Esta es en Barcelona una
póliza colectiva de la que son tomadores los colegios de médicos de Cataluña, y a la que
están suscritos prácticamente todos los médicos que ejercen.
Si partimos de la cifra de 28.777 médicos colegiados en Barcelona a 31 de diciembre
de 2008, y excluimos los jubilados (n =2.587) y los que no tienen póliza de RC (el 15
% de los que están en activo) queda una cifra de 22.262 médicos, que son los que
interpretamos tienen una actividad asistencial, lo cual viene a ser aproximadamente el
75 % del total de médicos colegiados. Si relacionamos esta cifra con la población de
Barcelona nos encontramos que la tasa de médicos por cada 1.000 habitantes es de 3.9.
Dos aspectos de la demografía médica en España merecen cierta atención: la
feminización de la profesión y su envejecimiento.
La distribución global de los médicos del COMB por géneros muestra una notable
similitud, 53.7 % son varones y 46.3 % son mujeres, pero entre los menores de 40 años
predominan las mujeres (64 %), siendo a la inversa entre los mayores de 40 años. Esta
feminización progresiva de la profesión médica debe tenerse en cuenta en cualquier
política de recursos humanos, ya que muchas mujeres médicos deben efectuar
interrupciones de su práctica profesional en relación con embarazos, lo cual supone una
disminución de su disponibilidad laboral.
También debe señalarse que la profesión médica muestra en España una tendencia al
envejecimiento. El número de médicos, hombres y mujeres, de menos de 45 años es
relativamente constante, pero las promociones de mayor edad son mucho más
numerosas, lo que determinará que cada año, cuando se jubila la cohorte de 65 años tal
como fija la ley, ésta es sustituida por una cohorte de menor tamaño. Este hecho es
debido al “númerus clausus que se implanto en las facultades de medicina españolas a
principios de los años 80 cuando surgió el fenómeno de los médicos españoles sin titulo
oficial de especialista (MESTOs), causado por la exigencia del título de especialista
para ejercer en el SNS. Como no existía el “numerus clausus” antes de esta fecha y el
acceso a las facultades de medicina era libre, se formaron cohortes muy amplias de
estudiantes que acababan la carrera, muchos de los cuales no pudieron superar el
examen MIR, ya que el número de plazas de MIR que se ofertaba cada año por el SNS
era inferior al de recién graduados. Se formaba así una bolsa de médicos recién
licenciados, cuya magnitud iba creciendo, que no podrían formarse como especialistas.
Probablemente la imposición del “numerus clausus” haya contribuido a la actual falta de
2
médicos, ya que no tuvo en cuenta, entre otros factores, el crecimiento poblacional que
ha experimentado España en estos últimos años como consecuencia de la inmigración.
El análisis de la nacionalidad de los médicos que ejercen en Barcelona, del origen de los
médicos colegiados en estos últimos 10 años y de la universidad en la que se han
formado ha aportado una información muy relevante para conocer la evolución que
presenta la población médica española. Desde el año 2000 asistimos en Barcelona a un
incremento progresivo de la colegiación de médicos extranjeros, y formados en
universidades de otros países (del 9 % el año 1999 al 56.5 % a 1 de diciembre de 2008)
y al mismo tiempo una reducción progresiva del número nuevos de colegiados nacidos
en Cataluña (del 70 % en 1999 al 30 % en 2008). El número de médicos españoles,
nacidos en otras comunidades autónomas, y formados en alguna universidad española,
se ha reduciendo moderadamente (pasando del 21 % al 13 %). Estos datos indican que
los médicos extranjeros representan ahora una parte mayoritaria de las nuevas
colegiaciones, y su presencia en el SNS impide, de momento que la falta de médicos sea
un problema todavía más acuciante. (M.Bruguera, Soler M, Camps B. Estudi
demogràfic del COMB. Importància dels metges estrangers. Gabinet d’Estidos
Col·legials. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, 2007).
¿Son suficientes los médicos que tenemos? ¿Y si no lo son, a qué es debido?
No deben ser suficientes en la práctica cuando muchos gerentes no pueden cubrir las
plantillas de sus centros, aunque la tasa de médicos por 1.000 habitantes que se ha
calculado en España haría pensar que el número de médicos que ejercen en España
debería ser suficiente. Ya hemos indicado que es el 3.9 por 1.000 en Cataluña y en
España se estima que es de 3.8, tasa superior a la de Francia, Austria, Alemania y
Portugal, que es de 3.4, a la de Suecia (3.1) y a la del Reino Unido (2.7).
Si nos entretenemos a examinar por qué con similar número de médicos, en España
tenemos que importar médicos, cosa que, en menor medida ocurre en casa de nuestros
vecinos europeos, podemos encontrar varias explicaciones (Comissió d’Ordenació de la
professió, Consell de la Professió Mèdica de Catalunya, President: M.Bruguera: La
necessitat de metges en el sistema sanitari català. Causes i solucions, 2007).:
1. La primera sería la rigidez del sistema sanitario español, que no da margen a los
gestores de establecer salarios de acuerdo a la dificultad o lejanía o dureza del
puesto de trabajo, y explica que por el mismo salario los médicos prefieran
ejercer en ciudades grandes que en las pequeñas, que es donde se nota más la
falta de médicos.
2. Otra razón podría ser la ineficiencia de nuestro sistema sanitario, que para que
tenga un alto nivel de calidad, hecho aceptado por todo el mundo, requiere de un
gran número de médicos para hacerlo funcionar. Una de las explicaciones de
esta situación serían los sueldos de los médicos españoles, muy inferiores a los
que perciben sus colegas europeos, y la similitud de sueldos en cada categoría
laboral, lo que motiva poco ya que no se nos paga por lo bien que lo hagamos o
lo mucho que hagamos, sino únicamente por el nivel profesional que tenemos.
3. La productividad de nuestros médicos debe ser baja, ya que su dedicación
laboral es también menor aquí que en otros países. La media de horas trabajadas
por los médicos de Alemania, Gran Bretaña, Italia e incluso Grecia, es superior
3
al de España (NERA (Nacional Economic Research Associates). Comparing
physicians earning current kowledge challenges, 2004)
4. Otra causa de ineficiencia del sistema sanitario está en relación con el gran
número de centros sanitarios de carácter hospitalario, consecuencia en parte del
hospitalocentrismo de nuestra sanidad. La creación de un gran número de
centros, con plantillas completas para cada especialidad determina que algunas
de ellas estén inflacionadas en relación con su previsible actividad diaria, debido
a la necesidad de poder atender a las urgencias con solo una guardia semanal
para cada uno de los miembros de la plantilla.
5. Probablemente influya también el excesivo consumismo sanitario, que se da en
nuestro país, y ha determinado que después del Japón encabecemos el ranking
mundial de hiperfrecuentación sanitaria (9.5 visitas/año/habitante en la Atención
.Primaria).. Tenemos un sistema sanitario de barra libre, que no impone ninguna
limitación para su uso, y que los propios médicos hemos favorecido con
campañas que estimulan el acceso del ciudadano al médico, como por ejemplo
estimular la prevención de enfermedades transmisibles mediante vacunas o la
lucha contra la hipercolesterolemia. También debe influir la medicalización de la
vida que la sociedad actual ha impuesto, que fuerza al ciudadano a ir al médico
cuando se encuentra triste, frustrado o con molestias menores.
6. Deberíamos examinar si corrigiendo la falta de comunicación y de coordinación
entre Atención Primaria y hospitales no reduciríamos la duplicación de actos
médicos, las visitas innecesarias que colapsan los Servicios de Urgencias de los
hospitales y exigen que éstos tengan plantillas cada vez más numerosas para
poder afrontar las demandas.
¿Qué soluciones se han buscado para combatir la falta de médicos?
Hasta el momento presente la solución ha sido importar médicos extranjeros,
preferentemente extracomunitarios, ya que los salario que se obtienen en la sanidad
española son inferiores a los que se pagan en los países de la Comunidad Europea pero
son mucho más elevados que los que se pagan en países latinoamericanos o del este
europeo..
La importación de médicos extracomunitarios tiene diversos inconvenientes:
1. Descapitalización de profesionales destacados de países en vías de desarrollo
2. El nivel formativo de algunos de ellos es inferior al que tienen los médicos
españoles que han adquirido la formación especializada de un modo reglado a
través del sistema de residencia.
3. Los médicos que vienen de países del Este de Europea tienen unas carencias
idiomáticas que dificultan la práctica de una profesión que exige buena
comunicación médico-paciente
4. Creciente desbarajuste administrativo en lo referente a la homologación del
título de médico y de especialista.
La otra medida ha sido la de recomendar la ampliación del número de estudiantes en las
facultades de medicina españolas, sin tener en cuenta que los estudiantes que ahora
ingresen en la facultad no serán médicos especialistas hasta de aquí a 10 años (6 de
carrera y 4 de MIR), por lo que el acceso de más estudiantes no va conseguir el
aumento del número de profesionales que se reclama.
4
¿Cómo debería abordarse la política de recursos humanos del SNS?
Tendría que ir orientada a que el sistema estuviera mejor organizado y que pudiera
funcionar eficazmente con menos médicos, y al mismo tiempo aumentar la
productividad de los que ya están en el sistema.
Sugeriría las siguientes iniciativas: 1) reformar el sistema sanitario par hacerlo más
eficiente; 2) frenar el consumismo sanitario; 3) aumentar el rendimiento del trabajo de
los médicos; 4) modificar la política retributiva de los médicos que ejercen en el sector
público; 5) solucionar el problema de los médicos especialistas sin título oficial,
extranjeros y españoles (MESTOS); 6) eliminar las circunstancias que ejerzan un efecto
llamada para los médicos extranjeros que quieren venir a ejercer a España
Reforma del sistema sanitario
Este es un tema muy complejo, por lo que me limitaré en esta comparecencia a
enumerar en grandes trazos las grandes líneas de como debería ser, en mi opinión, esta
reforma:
1. Estimular la autoorganización de los médicos en los Centros de Atención
Primaria, con objeto de que se organicen en auténticos equipos, liderados por un
de ellos, con autoridad moral y científica, lo cual les permita gestionar
eficazmente la demanda, reducir la carga burocráticas, distribuir mejor las
funciones entre médicos y personal de enfermería, flexibilizar la distribución
horaria de la jornada laboral. Estimular la autogestión en l’ Atención Primaria es
una fórmula imaginativa que satisface a pacientes y profesionales sanitarios,
ensayado en Catalunya pero desgraciadamente todavía muy poco implantada en
el territorio hasta el momento.
2. Implementar la coordinación Atención Primaria-Atención Especializada, con
objeto de facilitar la atención de los pacientes con patologías crónicas, y las
complicaciones agudas de las enfermedades, evitando la descoordinación
terapéutica, acortando las demoras, evitando las duplicidades en las
exploraciones, y fundamentalmente utilizando una única historia clínica
informatizada, de modo compartido.
3. Reformar los servicios de urgencias en los hospitales. Distribuirlos por criterios
territoriales, con distintos niveles según complejidad de la patología, con sistema
de clasificación centralizado en cada territorio, con plantillas de médicos
especializados en Urgencias, que garantice la competencia de los que hacen
guardias, aunque ello modifique la retribución de los especialistas de planta.
Por el concepto de horas de guardia.
4. Concentración de servicios especializados, ya sea eliminando de algunos
hospitales pequeños servicios con pocos médicos, especialmente servicios
quirúrgicos, para incorporar a éstos a hospitales vecinos, donde se podrían
organizar servicios mejor dotados, o estimulando las alianzas estratégicas entre
hospitales para compartir especialistas.
5. Promover la jubilación voluntaria hasta los 70 años
6. Proponer jornadas laborales de duración más larga, debidamente retribuidas,
para ciertas actividades especializadas para las que faltan médicos o de tiempo
parcial para atraer a profesionales que han optado por abandonar la profesión por
5
su incapacidad de hacer jornadas prolongadas, como mujeres con hijos
pequeños.
Frenar el consumismo sanitario
Es indispensable encontrar medidas que frenen el consumismo excesivo, la idea de que
la sanidad es gratuita o de que todos tenemos derecho a todo. La racionalización del
consumo es un objetivo que exige una educación de la población, para lo que hace falta
tiempo. En el ínterin deben considerarse otras propuestas entre las que debe tenerse en
cuenta por su eficacia comprobada en países donde se ha instalado s la
corresponsabilización económica de los ciudadanos en aquellas prestaciones que
utilizan, especialmente si las usan de modo innecesario .En Suecia las visitas de
Urgencias en el hospital no derivadas de la Atención Primaria o no justificadas se
cobran al usuario entre 20€ i 30€.
Aumentar el rendimiento del trabajo de los médicos.
El rendimiento de los médicos aumentaría con las siguientes medidas:
- Aumentando la autonomía de los médicos, haciendo que se sintieran menos
como funcionaros y más como profesionales.
- Educando a los estudiantes de Medicina y a los MIR en los valores de la
profesión médica como altruismo, compromiso, honestidad, aspiración por la
excelencia
- Eliminando las tensiones creadas durante años entre gestores y médicos,
formando mejor a los primeros en técnicas de motivación y menos en las de
autoritarismo y a los segundos en su obligación moral al compromiso con la
institución que los contrata.
Modificar las políticas retributivas
Hay que introducir cambios que contemplen como criterios de carácter salarial, la
cantidad de trabajo efectuado y la calidad del mismo, para evitar que el trabajo bien
hecho comporte una penalización salarial, como sucede en la Atención Primaria donde
se percibe un salario independiente del número de pacientes que uno debe atender, de
modo que los médicos más competentes y apreciados por los pacientes acaban teniendo
mayor sobrecarga de trabajo que los demás.
Los trabajos menos atractivos para los médicos deberían ser mejor retribuidos, y por
tanto los gerentes deberían tener a su alcance la posibilidad de ofrecer pagar mejores
salarios a quines estén dispuestos a trabajar en lugares para los que es difícil encontrar
candidatos.
Reconocimiento el título de especialista a los médicos que se especializaron en otros
países.
El Ministerio de Sanidad está elaborando un Decreto de reconocimiento del título de
especialista a médicos extracomunitarios que se especializaron en su país y vinieron a
trabajar en España hace años. Este Decreto permitiría reformar el procedimiento que se
seguía hasta ahora, basado en una Orden de 1991, que deja en manos casi exclusivas a
las Comisiones Nacionales de las distintas especialidades la responsabilidad de juzgar si
los médicos extranjeros que solicitan la homologación tienen un nivel de competencia
6
comparable al de los médicos que se especializaron a través del sistema MIR. Este
procedimiento es lento, heterogéneo y no tiene en cuenta el tiempo trabajado en España.
El actual borrador de Decreto no resuelve en nuestra opinión los requisitos que debería
tener el procedimiento, es decir que sea ágil, justo y riguroso (M. Bruguera. Tribuna,
Diario Médico, miércoles 21 de enero de 2009).
El Decreto debería contemplar únicamente el caso de los médicos que ejercen en
nuestro país. El reconocimiento debería valorar el nivel actual de competencia de los
aspirantes en la especialidad que están ejerciendo y no el que pudieron adquirir en su
país con la formación que recibieron, que solo se podría valorar por documentos
aportados. La valoración de su competencia debería efectuarse en el propio lugar de
trabajo, con una entrevista al aspirante, al jefe de servicio, y a los compañeros, la
valoración del currículo y la valoración del trabajo que están efectuando. Esta
valoración se podría efectuar con una metodología similar a la que se efectúa para
obtener el certificado ISO o en los programas de acreditación de la Joint Comission,
con pequeños equipos constituidos por un representante del Ministerio de Sanidad, uno
de la sociedad científica correspondiente y uno del colegio profesional.
Los que superen la valoración recibirían el reconocimiento de su título de especialista
con finalidad laboral, pero no académica, y aquellos que se hubiera considerado que no
están capacitados se les efectuaría al cabo del tiempo que se establezca una segunda
valoración habiéndoles indicado cuales son las deficiencias que deben corregir.
Este procedimiento de reconocimiento debería ampliarse a los españoles sin título, los
denominados MESTOS,
Gracias por su atención
7