18 interpretacion caracteriticas apl m.martinez v

Interpretaciones de Características del
Estándar de Acreditación para Prestadores
Institucionales correspondientes a Laboratorio
clínico
TM Marisol Martínez Vilugrón
Jefa Unidad de Fiscalización de Laboratorios
Características que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
1.- Autorización Sanitaria
APL 1.1
2.- Caso Hospitales con instalación antes del
08/02/2006.
3.- Caso Instituto de Salud Pública
4.- Caso derivación al extranjero.
2
APL 1.1
1.- Respecto a la Autorización Sanitaria :
a) Copia autorizada ante Notario de la resolución de la Autoridad Sanitaria que originalmente autorizó la
instalación y el funcionamiento de dicho prestador institucional;
b) Copia autorizada ante Notario de todas las demás resoluciones de la Autoridad Sanitaria mediante las
cuales ésta haya autorizado la ampliación, modificación o traslado del establecimiento de que se trate o de
sus dependencias; y
c) Copia autorizada ante Notario de las demás autorizaciones sanitarias relativas a dependencias, áreas o
instalaciones que se ubiquen dentro de dicho establecimiento y en los que se desarrollen funciones
asistenciales o actividades que, de conformidad con la reglamentación vigente, requieran de una
autorización sanitaria específica, tales como las salas de toma de muestras, los laboratorios clínicos, los
centro de diálisis, las instalaciones radiactivas o los equipos generadores de radiaciones ionizantes..
Numeral 1.1. Circular
IP N° 8, de 19 de
agosto de 2010
2.- Respecto de aquellos establecimientos que se encontraban en funcionamiento al día 8 de febrero de
2006, fecha de publicación de los D.S. N° 152/05 y N° 141/05, ambos del Ministerio de Salud, se aplican
las siguientes normas:
Hospitales dependientes de los Servicios de Salud: De conformidad a lo dispuesto en el N° 2 del citado
D.S. N° 152/05, “los hospitales dependientes de los Servicios de Salud actualmente en funcionamiento, no
requerirán de nueva autorización en conformidad con el presente decreto, sin perjuicio de lo cual, para
los efectos de someterse al procedimiento de acreditación deberán demostrar previamente ante la
Secretaría Regional Ministerial de Salud competente su cumplimiento de los requisitos que establece el
Reglamento de Hospitales y Clínicas.”.
3.- En el caso de la Autorización Sanitaria del Instituto de Salud Pública:
4.- En el caso de muestras enviadas al extranjero:
De acuerdo a las actuales exigencias del Sistema de Acreditación sólo deberá asegurarse que
el tercero que le provee el servicio cuente con la autorización sanitaria que corresponda.
Ahora bien, atendido que, en este caso las muestras son enviadas a Laboratorios Extranjeros,
deberá entenderse que dicha prestación, se encuentra regulada en virtud de lo dispuesto en
el D.S. N° 20, de 2011, MINSAL, que Aprueba el Reglamento de Laboratorios Clínicos,
publicado en el Diario Oficial de 28 de Abril de 2012, en el Artículo N°5, cuyo texto exige, el
listado de exámenes que realizará el Laboratorio Clínico según área especialidad y los que
realizará a través de convenio. Tal exigencia es igualmente aplicable a los prestadores
autorizados, en su momento, por el anterior Reglamento de Laboratorios Clínicos (D.S.
N°433, de 1993, MINSAL)
Por tanto, será suficiente que el prestador exhiba la Resolución de Autorización Sanitaría
que lo autorizó para su instalación y funcionamiento de conformidad al Reglamento de
Laboratorios Clínicos (D.S. N°433, de 1993, MINSAL), del Subdepartamento de Profesiones
Médicas y Farmacia, de la SEREMI correspondiente.
Características que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
1° elemento medible: Puntos de verificación.
Gestión documental.
2° elemento medible: Pertinencia del indicador.
GP 1.2 LAB/APL 1.2
3° elemento medible: Puntos de verificación.
4° elemento medible: Formularios de plazo de
entrega de los exámenes.
6
APL 1.2
Si un prestador :
a.- Prestador de atención cerrada, compra servicios a un laboratorio externo pero mantiene salas de tomas
de muestras en propiedad y administración o No, le aplica: características APL 1.1, sobre compra de servicios
a terceros; la característica APL 1.2 referida a los procesos de la etapa pre analítica y la característica AOC 1.3
AC, sobre notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas a través de exámenes diagnósticos.
b.- Prestador de Atención Abierta, que compra servicios a un laboratorio y mantiene salas de tomas de
muestras en su interior le son aplicables solamente las características sobre compra de prestaciones a
terceros (APL 1.1) y AOC 1.2, sobre notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas a través de
exámenes diagnósticos.
GP 1.2
Numeral 3.4.1. de la
Circular IP N°24, de
16 de mayo de 2013,
que sustituyó el
numeral 2.1.1. de la
Circular IP N° 15, de
30 de septiembre de
2011
12.1.2.
APL 1.2
c.- Por el contrario si las salas de tomas de muestras se mantienen en propiedad y administración del
Prestador que desea acreditarse, en tales casos son aplicables a dicho prestador las características APL 1.1,
sobre compra de servicios a terceros; la característica APL 1.2 referida a los procesos de la etapa pre analítica
y AOC 1.2, sobre notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas a través de exámenes
diagnósticos.
GP 1.2
Numeral 3.4.2. de la
Circular IP N°24, de
16 de mayo de 2013,
que sustituyó el
numeral 2.1.2. de la
Circular IP N° 15, de
30 de septiembre de
2011
APL 1.2
GP 1.2
.
1° Elemento medible:
Puntos de verificación: es importante considerar que cuando en el primer elemento medible se solicita
documentación, ésta debe encontrarse replicada en todos los puntos verificadores correspondientes. Es
el laboratorio el responsable de controlar que eso ocurra.
Gestión documental: Los documentos deben ser de carácter institucional, vigentes. Además es necesario
que el laboratorio mantenga el debido control de los documentos.
Punto de verificación
¡OJO!
Verificar que la
información se encuentre
en todos los puntos de
verificación
Puntos de verificación
Elaboración de documentos
“documento de carácter institucional”.
Los documentos firmados por el director nacional o regional de una red
de prestadores, pública o privada, que carecen de la firma o suscripción
del director o gerente del prestador local en evaluación, no son aptos
para los efectos de cumplir la exigencia relativa a que este último pruebe
la existencia de un “documento de carácter institucional” propio.
Sobre los requisitos formales que deben cumplir en los prestadores
públicos los documentos para ser estimados como “documento de
carácter institucional”, según las exigencias del Manual de
Acreditación, se aclara:
a.- En los organismos públicos el carácter institucional de un documento
se adquiere a través de un acto administrativo que lo aprueba y oficializa
como tal.
Dicho acto administrativo estará, normalmente, constituido por una
resolución, debidamente fechada y firmada por el director del
establecimiento que aprobó tal documento.
Numeral 2.1. de la
Circular IP N° 23, de
26 de octubre de
2012
Elaboración de documentos
Numeral 2.1. de la
Circular IP N° 23, de
26 de octubre de
2012
Dicho acto administrativo puede también adoptar la forma de un oficio,
ordinario o memorándum, debidamente fechados y firmados, todos los
cuales pueden ser incluidos o adjuntados al mismo documento.
Respecto de los prestadores institucionales públicos que utilizan
sistemas informáticos para mantener sus documentos institucionales,
se requiere de una resolución u otra clase de acto administrativo,
dictado por el director del establecimiento, que ordene tal forma de
mantención de los documentos institucionales, así como la forma en que
tales documentos se ingresan a dicho sistema informático y cómo se
resguarda su integridad, de modo que ellos no sean vulnerables a
modificaciones por parte de personas no autorizadas.
Gestión documental: Elaboración de documentos
b.- En el caso de Prestadores de la red privada, no se cuenta con la
figura legal de este acto administrativo (contemplado en la ley 19.880 de
2003 de Procedimientos
administrativos que rigen los actos de los órganos de la administración
del Estado), entonces al documento se le confiere el carácter de
institucional con la debida firma del Director o Gerente a través del acto
administrativo que el propio Prestador haya definido e implementado.
Vigencia de la documentación:
Es importante recordar, que tal cómo se señala en las Pautas de Cotejo
de los diferentes Manuales de Acreditación, el período de vigencia de los
documentos es de hasta 5 años de antigüedad desde la fecha del
proceso de Acreditación o lo que determine cada Prestador.
Numeral 2.2.9.2 de la
Circular IP N° 17, de
30 de diciembre de
2011
1.- Diagnóstico de la situación actual de la documentación
 Llevar a cabo de manera eficiente los procesos y actividades.
 Cumplir con la normativa legal y reglamentaria, tanto de la Institución como
externa.
 Obtener información para las evaluaciones de las actividades.
 Es recomendable que el sistema de gestión se encuentre centralizado
aunque la elaboración de documentos pueda ser descentralizada.
2.- Atributos un de un Sistema de Gestión
documental
Los atributos de un sistema de gestión documental son: ingreso al sistema,
registro, clasificación, conservación/almacenamiento, acceso, trazabilidad y
disposición.
3. Diseño sistema de gestión de los documentos
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Las características de los documentos.
La designación de responsabilidades.
Los formatos utilizados (electrónico, papel o ambos)
Calendario de conservación distintos tipos de documentos.
Los responsables de supervisar la actualización de los documentos disponibles.
Acceso y medidas de seguridad para documentos.
El mecanismo de evaluación(indicador y período de evaluación).
Clasificación, Tipo Documento, Contenido , Responsable , Disposición , Fecha
Elab., Fecha Rev., Codificación y Carácter documento.
4. Identificación de los requisitos documentales
 Para un Prestador Institucional que desee acreditarse es fundamental considerar
entre estos requisitos las exigencias en relación a la documentación del Estándar
General aplicable.
a.- Estandarizar adecuadamente los procedimientos críticos.
b.- Cumplimiento con la normativa legal vigente.
Es importante identificar los documentos y contenidos que serán exigibles según el
Estándar de Acreditación aplicable e interiorizarse de los Elementos Medibles que
menciona la Pauta de Cotejo correspondiente en relación a cada documento, ya que en
algunas características se solicitan contenidos específicos en relación directa a los
procedimientos o complementando la información de su desarrollo.
En general cuando en el contexto de un proceso de Acreditación se habla de
documentos “institucionales” la intención es evidenciar el adecuado conocimiento por
parte de la Dirección o Gerencia del Prestador para así asegurar la difusión de dicha
información al interior de la Organización por los conductos regulares establecidos, y
que esta sea avalada explícitamente por la jefatura.
5. Elaboración de los documentos
La elaboración de los documentos requeridos para un proceso de Acreditación no es una tarea
que pueda realizarse a puerta cerrada a cargo del equipo de Calidad. Es una actividad en la cual
debe involucrarse profesionales de todas los Servicios implicados, ya que la difusión y
cumplimiento de lo establecido en los documentos depende en importante medida en que estos
sean elaborados en base al consenso y considerando el contexto local.
Se facilita la tarea de elaboración y a su vez su gestión posterior si desde la Unidad de Calidad se
distribuye el formato estándar que utilizará toda la Institución, el cual incluye los contenidos
específicos para cada tipo de documento.
6.-Control de documentos
Numeral 2.1. de la
Circular IP N° 23, de
26 de octubre de
2012
Permite asegurar el adecuado manejo y disponibilidad de los
documentos requeridos por el Sistema de Gestión de la Calidad (SGC), a
través de una metodología para la generación, actualización, revisión,
aprobación, distribución y control de los documentos, tanto internos y/o
externos.
Cada institución los debe elaborar de acuerdo a su realidad,
infraestructura y recursos humanos.
2° Elemento medible: Indicador
APL 1.2
El indicador
debe ser
pertinente y
bien
formulado
GP 1.2
PROCESOS MONITOREADOS EN EL LABORATORIO
2. Analítica
GP 1.3- AOC 1.3
APL 1.3
1. Pre-analítica
GP 1.2- GP1.6
APL 1.2
CICLO
EXAMEN
3. Post-analítica
GP 1.3-AOC 1.3
APL 1.3
Características Atención Abierta y Cerrada
APL 1.2 : Procesos relacionados con la etapa pre analítica.
APL 1.3: Procedimientos escritos y evaluaciones de los procesos analítico y post
analítico.
Características para Laboratorios clínicos
GP 1.2: Procesos relacionados con la etapa pre analítica.
GP 1.3: Procedimientos escritos y evaluaciones de los procesos analítico y post
analítico.
GP 1.6: Precauciones estándar y uso de antisépticos.
AOC 1.3: Sistema de notificación oportuna de situaciones de riesgo detectadas a
través de exámenes diagnósticos.
Indicador y fórmula matemática
El indicador debe ser
pertinente y bien
formulado
Ejemplo
Nombre del Indicador
Construcción de fórmula del indicador
Eventos que queremos medir, en el numerador.
Definir la población expuesta, en el denominador.
Constante para expresar porcentajes o tasas.
Los indicadores de calidad son instrumentos para evaluar
la calidad y pueden aplicarse a tres elementos básicos del
sistema:
la estructura, el proceso y los resultados.
Fórmula matemática
Umbral de cumplimiento
¿Cuáles deben ser los criterios para la fijación de los
umbrales?
 Punto de corte, con miras a que una próxima medición se
supere el umbral.
 Tener implícito un objetivo o meta a cumplir para
posteriormente contrastar el desempeño observado con el
que se ha fijado.
 No son exigibles umbrales específicos.
 No es exigible que las mediciones superen el umbral.
 Valor de referencia para gatillar análisis y/o intervención
¿Cuáles deben ser los criterios para la fijación de los
umbrales?
Los umbrales referidos a prácticas para la prevención de
eventos graves que poseen evidencia concluyente de
efectividad debieran ser 100%.
Los umbrales referidos a la prevención de eventos calificados
como “Eventos adversos” debieran aproximarse al 100%.
Periodicidad: Considerar relación con tamaño muestral,
precisión de las mediciones. Se pueden agregar mediciones
mensuales, trimestrales, semestrales, anuales.
¿Qué tipo de umbrales existen?
Valor de referencia para gatillar análisis y/o intervención.
Considerar estrategias de cumplimiento progresivo:
 Óptimo: a lo que debe aspirar la institución en condiciones
de excelencia técnica.
 Aceptable: reflejan un grado de cumplimiento o seguridad
razonable, que debe mejorarse.
 Crítico: a lo que no se debe llegar.
Umbral de cumplimiento y periodicidad
Evaluación periódica/Fuente de datos
Confiables
Veracidad
Validez
Primaria
Información ORIGINAL
Y DIRECTA
Registros originales
Entrevistas, encuestas.
Secundaria
Fuente de
datos
Recopilaciones a
partir de la fuente
primaria.
Informes, estadísticas,
datos.
Fuentes de datos
4° elemento medible: Formularios de plazo de entrega de
los exámenes.
APL 1.2
Se debe entregar
en forma escrita
cuándo el
paciente debe
retirar sus
exámenes
GP 1.2
Características obligatorias que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
GP 1.3 LAB/APL 1.3
1.- Tiempo de respuesta de los exámenes
urgentes: Punto verificador Microbiología.
2.- Control de calidad interno técnicas
manuales y periodicidad.
39
Segundo elemento medible:
Tiempo de respuesta de los exámenes urgentes:
a.- Es importante tener claro que las áreas técnicas no son lo mismo que los puntos
verificadores.
b.- Es necesario conocer cómo se clasifican los exámenes dentro de los puntos verificadores
y áreas técnicas. (Normas técnicas básicas).
Tiempo de respuesta
Cuarto elemento medible:
Control de calidad interno para todas las prestaciones que realiza el laboratorio.
a.- Se evidencia ausencia de control de calidad interno sobre todo para técnicas manuales o
semi automatizadas.
b.- No se especifica la periodicidad de evaluación del control de calidad.
c.- No se detalla cuando existen equipos y técnicas que se evalúan con una periodicidad
dependiente del equipo, área técnica y servicio que prestan (urgencia, rutina, ambulatorio).
Características obligatorias que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
1.-No se ha realizado una de las evaluaciones
correspondiente al subprograma.
GP 1.4 LAB/APL 1.4
2.- Registro de participación.
3.- Prestador no presenta un subprograma por
cada Programa del PEEC.
45
Sobre si, para cumplir con el requisito de control de calidad externo, se debe estar
necesariamente adscrito al Programa de Evaluación Externa de la Calidad del Instituto de
Salud Pública y, si respecto de las determinaciones no consideradas en dicho programa es
obligatorio para las instituciones comprar dichos servicios a empresas extranjeras, se aclara:
El programa de control externo de la calidad a que hace referencia esta característica del
sistema de acreditación no se refiere exclusivamente al que realiza el Instituto de Salud Pública,
sino a cualquier programa de control de calidad equivalente a éste ejecutado por empresas que
pueden ser nacionales o extranjeras.
Numeral 3.4.3. de la
Circular IP N°24, de
16 de mayo de 2013,
que sustituyó el
numeral 2.1.3. de la
Circular IP N° 15, de
30 de septiembre de
2011 72 Salud Pública
de Chile
En ese sentido, para dar por establecido razonablemente que el laboratorio participa en un programa de
control de calidad externo se debe probar que la globalidad de los procesos que en él se ejecutan se
encuentran sometidos a alguno de dichos programas, lo que significa que ellos se aplican, al menos, a un
subprograma de cada área técnica de la que dispone el laboratorio.
A modo de ejemplo, si el laboratorio realiza exámenes de química clínica, debiera estar adscrito, al
menos, al subprograma de química sanguínea, al de química de orina cuantitativa, o a cualquier otro
subprograma de esa área.
Para estos efectos, y en tanto no se demuestre mejor evidencia en contrario o se dicten normativas al
efecto, las Entidades Acreditadoras entenderán que los subprogramas y sus respectivas áreas técnicas
son las que determine el Programa Anual de Control de Calidad Externa establecido por el Instituto de
Salud Pública de Chile.
Numeral 3.4.3. de la
Circular IP N°24, de
16 de mayo de 2013,
que sustituyó el
numeral 2.1.3. de la
Circular IP N° 15, de
30 de septiembre de
2011 72 Salud Pública
de Chile
Primer elemento medible: Participación en un Programa Externo de la Calidad.
a.- Es importante recordar que cuando se trata del PEEC ISP, este no entrega el certificado de participación si
el prestador no ha completado todas las evaluaciones anuales que comprende el programa.
b.- El PEEC ISP permite dentro de un rango de tiempo poder justificar la no participación en una evaluación
para lo cual entrega un Certificado de Justificación correspondiente.
Numeral 3.4.3. de la
Circular IP N°24, de
16 de mayo de 2013,
que sustituyó el
numeral 2.1.3. de la
Circular IP N° 15, de
30 de septiembre de
2011 72 Salud Pública
de Chile
APL
1,4
GP
1.4
Segundo elemento medible: Análisis y acciones de mejora en caso de incumplimientos.
a.- Es importante realizar análisis y acciones de mejora para cada incumplimiento dentro del PEEC.
b.- Se debe disponer un subprograma para cada programa.
Características obligatorias que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
GP 1.5/APL 1.5
1.- Cumplimiento de lo comprometido en
el Manual de Bioseguridad. (EPP)
50
APL
1.5
GP
1.5
Primer elemento medible:
Elaborar un procedimiento que refleje la realidad del laboratorio.
Segundo elemento medible:
Que se de cumplimiento al uso de EPP, según lo indicado por el propio prestador en el documento del
primer elemento medible.
APL
1.5
GP
1.5
La constatación debe realizarse en base a la observación directa del personal
clínico que se encuentre en sus labores al momento de la visita. Si no se pudiese
constatar al personal clínico, porque no se encuentran realizando ninguna técnica,
se realizarán entrevistas que incluyan la simulación de procedimientos o técnicas
específicas con el fin de valorar la utilización de los EPP acorde a lo establecido por
el propio prestador.
“Orientaciones Técnicas
para la Constatación en
terreno del cumplimiento
del uso de elementos de
protección personal en la
manipulación de muestras
clínicas, en el Laboratorio
Clínico”.-
APL
1.5
GP
1.5
El tamaño muestral es el equivalente a 30 personas. Por tanto si al momento de la
visita en un Laboratorio se encuentran 30 o menos personas ejerciendo sus
labores, se deberá constatar a todas ellas, independiente si en dicho Laboratorio
clínico trabajen más de 30 personas. En consecuencia, es fundamental al iniciar la
evaluación al Laboratorio requerir el número de profesionales y técnicos que se
encuentran en ese momento, para así determinar cuántas personas deberán ser
constatadas.
“Orientaciones Técnicas
para la Constatación en
terreno del cumplimiento
del uso de elementos de
protección personal en la
manipulación de
muestras clínicas, en el
Laboratorio Clínico”.-
APL
1.5
GP
1.5
Umbral de cumplimiento
Del total de observaciones y/o entrevistas al menos el 80% debe cumplir con la utilización de
EPP en la manipulación de muestras clínicas establecido en el procedimiento local del
prestador. Si en el Laboratorio se desempeñan más de 30 personas (entre profesionales y
técnicos) al momento de la visita, tal como se mencionó previamente se evaluarán 30, de las
cuales 24 deben cumplir con lo descrito en el procedimiento del propio prestador en cuanto a la
utilización de EPP.
En el caso de contar con menos de 30 profesionales y técnicos para observación u entrevista al
momento de la visita, se evaluará a todo el personal presente, considerando el mismo umbral
de cumplimiento de 80%, por lo que se deberá observar y/o entrevistar el número de personas
indicadas en la tabla siguiente.
“Orientaciones Técnicas
para la Constatación en
terreno del cumplimiento
del uso de elementos de
protección personal en la
manipulación de muestras
clínicas, en el Laboratorio
Clínico”.-
Características obligatorias que son objeto de observaciones e
incumplimientos en la acreditación.
1.-Responsabilidad de notificación (Prestadores
Externos).
AOC 1.3 AC/LAB
2.-Elaboración de documentos.
3.- No hay respaldo
realizadas.
55
de las notificaciones
AOC
1.2
AA
AOC
1.3
AC-LC
Sobre la aplicabilidad de esta característica en una evaluación, cuando en el prestador
institucional se han externalizado los servicios relativos a exámenes diagnósticos, se aclara:
Las Entidades Acreditadoras no podrán declarar inaplicable esta característica en la evaluación
de un prestador, cuando en ese prestador se hayan externalizado los servicios relativos a
exámenes diagnósticos. La responsabilidad de notificar las situaciones de riesgo detectadas a
través de exámenes diagnósticos en las áreas de anatomía patológica, laboratorio e
imagenología cuya ejecución fue ordenada por sus profesionales, es del prestador institucional
que está siendo acreditado, independientemente de dónde se hayan procesado los exámenes.
Numeral 2.3.1. de la
Circular IP N° 8, de
19 de agosto de 2010
AOC
1.2
AA
AOC
1.3
AC-LC
¿Qué se entiende por valores o resultados críticos en el Laboratorio Clínico?
Son aquellos valores que indican que el paciente tiene un elevado riesgo de morbimortalidad y
consecuencias adversas, de no instaurarse un tratamiento oportuno en el tiempo. Este resultado puede
provenir de una prueba solicitada de manera urgente o de rutina.
AOC
1.3
Sobre si esta característica es aplicable a las Unidades de Centros de Sangre, se
aclara:
Si el prestador ha definido que la notificación de resultados de exámenes de
laboratorio, que se realizan en el Centro de Sangre, se efectúen en él, la
constatación se realizará en dicho centro y los resultados de tales constataciones
deben consignarse, junto con los propios del Laboratorio Clínico, en la columna
APL de la Pauta de Cotejo.
Numeral 3.3.2. de la
Circular IP N° 23, de
26 de octubre de
2012
AOC
1.3
Primer elemento medible:
Es recomendable que el documento que contenga el procedimiento de notificación incluya:
 El Listado de resultados críticos que el Prestador Institucional de Salud defina, acorde a su organización local y cartera
de Servicios. El listado debe ser idealmente el producto de un trabajo colaborativo entre las especialidades involucradas.
 Estratificación de la urgencia de notificación y el tiempo de notificación asociado a cada resultado crítico (oportunidad
de respuesta).
 Las definiciones de las características del procedimiento en caso de pacientes hospitalizados o ambulatorios.
 Las especificaciones en relación a qué sucederá en los días inhábiles o en jornadas particulares para asegurar el flujo
continuo de información.
 La delimitación clara de las responsabilidades en el procedimiento de notificación: persona que notifica y a cuál
miembro del equipo responsable del cuidado del paciente se le notificará, cómo proceder en caso de no contactar a la
persona a quien debe notificarse, médico o profesional responsable del seguimiento de la notificación ¿será el médico
tratante? ¿el médico que solicitó el examen?, persona responsable de la notificación al paciente (esto es particularmente
importante en aquellas notificaciones que deban realizarse en un intervalo de días en la atención ambulatoria),
responsable de la actualización de los datos de contacto de los equipos de salud y de los pacientes.
AOC
1.3
 Modo de comunicación: definir claramente que los resultados que involucren riesgo inminente al paciente serán
comunicados personalmente o vía telefónica, considerando que el medio empleado permita a quien comunica verificar
de manera efectiva que la notificación fue exitosa. No se recomienda la notificación vía correo electrónico.
 Definición de los registros y sus contenidos en cada una de las etapas del procedimiento
 Definición de la metodología e indicadores que se utilizarán para evaluar el cumplimiento del procedimiento y enfocar las
mejoras necesarias.
 Los indicadores incorporados en los procedimientos de Notificación pueden evaluar la implementación de dicho
procedimiento o directamente la ejecución de éste.
AOC
1.3
Segundo elemento medible:
Se pueden implementar dos tipos de indicador:
a.- Indicadores de implementación/aplicación del procedimiento.
b.- Indicadores de cumplimiento de tiempo de notificación.
AOC
1.3
Cuarto elemento medible:
Qué registrar en la notificación de un resultado crítico
La comunicación realizada, debe quedar registrada en un sistema documental, que permita mantener la evaluación
periódica de la ejecución de este sistema con fines de mejora. Este registro escrito, es adaptable a los recursos de cada
Prestador Institucional de Salud (informático, manual) y debe contener información como:
 Datos de identificación del paciente
 Prueba diagnóstica/procedimiento diagnóstico realizado.
 Determinación realizada (Laboratorio Clínico)
 Resultado
 Fecha y hora de detección
 Fecha y hora de Notificación
 Identificación de persona que comunica resultado
 Identificación de persona que recibe la comunicación
 Medio por el cual se realiza comunicación
 Confirmación a través de Read-back.
 Motivo por el cual no se puede efectuar comunicación.
Gracias
Total de Laboratorios clínicos
REGION
FFAA
Arica y Parinacota
Tarapacá
Antofagasta
Atacama
Coquimbo
Valparaíso
Metropolitana
O'Higgins
Maule
Biobío
Araucanía
Los Ríos
Los Lagos
Aysén
Magallanes
Total general
1
1
3
2
11
2
2
2
24
PRIVADOS PÚBLICOS
Total general
11
4
16
13
5
19
32
13
48
17
10
27
22
15
37
76
30
108
175
65
251
30
27
57
31
27
58
55
47
104
18
43
61
19
11
30
25
32
59
2
6
8
5
6
13
531
341
896