Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual

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Radiología. 2014;56(5):390---399
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Mamografía con realce de contraste mediante técnica
de energía dual
M.M. Travieso Aja a,∗ , M. Rodríguez Rodríguez a , S. Alayón Hernández a ,
V. Vega Benítez b y O.P. Luzardo c
a
Servicio de Diagnóstico por Imagen, Grupo Hospitalario San Roque, Las Palmas de Gran Canaria, España
Servicio de Cirugía, Complejo Hospitalario Universitario Insular-Materno Infantil (CHUIMI), Las Palmas de Gran Canaria, España
c
Departamento de Ciencias Clínicas, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Las Palmas de Gran Canaria, Las Palmas de
Gran Canaria, España
b
Recibido el 15 de marzo de 2014; aceptado el 12 de mayo de 2014
Disponible en Internet el 30 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE
Mamografía
espectral;
Energía dual;
Mamografía con
contraste;
Patología mamaria;
Cáncer de mama;
Contraste yodado;
Mamografía con
realce de contraste
espectral;
Revisión
KEYWORDS
Spectral
mammography;
Dual energy;
Contrast-enhanced
mammography;
∗
Resumen Es bien conocido que el grado de vascularización de las lesiones mamarias se
relaciona con su malignidad. Por ello, las técnicas de diagnóstico por imagen que estudian
funcionalmente las lesiones han cobrado mucha relevancia en los últimos años. La mamografía
con medio de contraste y energía dual es una técnica de reciente aparición, aparentemente
prometedora en el cáncer de mama, que informa del grado de vascularización de la lesión
junto con la información morfológica habitual. El propósito de este artículo es presentar el
estado actual de esta nueva técnica de imagen. Basándonos en una experiencia de 15 meses,
ilustramos esta revisión con casos clínicos que nos permiten presentar también sus ventajas y
limitaciones.
© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Dual-energy contrast-enhanced mammography
Abstract The degree of vascularization in breast lesions is related to their malignancy. For this
reason, functional diagnostic imaging techniques have become important in recent years. Dualenergy contrast-enhanced mammography is a new, apparently promising technique in breast
cancer that provides information about the degree of vascularization of the lesion in addition to
the morphological information provided by conventional mammography. This article describes
Autor para correspondencia.
Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (M.M. Travieso Aja).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.05.003
0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
Breast disease;
Breast cancer;
Iodinated contrast
agents;
Contrast-enhanced
spectral
mammography;
Review
391
the state of the art for dual-energy contrast-enhanced mammography. Based on 15 months’
clinical experience, we illustrate this review with clinical cases that allow us to discuss the
advantages and limitations of this technique.
© 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Es bien conocido que las células tumorales son metabólicamente muy activas y demandan una gran cantidad de
nutrientes, lo que produce en su desarrollo el proceso conocido como angiogénesis1 . Su importancia clínica ha sido
establecida para el cáncer de mama, ya que es un factor
pronóstico independiente muy asociado con la incidencia de
metástasis2 . Al tratarse de microvasos de formación muy
rápida, la porosidad es elevada, y al inyectar medios de
contraste intravenosos difunden al líquido intersticial de la
masa tumoral, que realza3 . Por ello, desde los años 1980 se
han ido desarrollando técnicas cuyo objetivo es explorar la
angiogénesis tumoral empleando medios de contraste, como
la angiografía mamaria4 , la TC5 y la resonancia magnética
(RM)6 . La RM es la que mayor implantación e importancia clínica ha tenido y se considera actualmente como el método
de diagnóstico por imagen más sensible para detectar y estudiar el cáncer de mama. Sin embargo la RM tiene varios
inconvenientes, el principal su elevado coste económico,
aunque también su limitación en pacientes claustrofóbicos,
excesivamente obesos, o con determinado tipo de prótesis extramamarias, marcapasos, o cuerpos extraños, entre
otros. Por estos motivos, numerosas pacientes no tienen
acceso a ella1,7 .
Con el nuevo milenio se ha ido implantando rápidamente la radiología digital, que tiene muchas ventajas8 . Una
de las principales es que permite posprocesar las imágenes con aplicaciones informáticas destinadas a mejorar el
diagnóstico1,7 . Una de estas aplicaciones informáticas es la
mamografía con realce de contraste yodado. Varios estudios han demostrado que es una alternativa más barata que
la RM7,9---12 . Pero también una alternativa a la mamografía
convencional para evitar biopsias innecesarias9 , como técnica adjunta a la mamografía convencional y a la ecografía
para mejorar el diagnóstico de las lesiones malignas7,9---12 , e
incluso mejor que la RM para el diagnóstico13 . No obstante,
la técnica es aún reciente y ningún autor ha establecido claramente qué papel representa en el algoritmo diagnóstico
de la enfermedad mamaria.
Durante estos años la técnica ha ido desarrollándose paralelamente en 2 modalidades. La primera, más
parecida a una angiografía convencional, se denomina
mamografía con realce de contraste con técnica de
sustracción temporal (TCEM, temporal contrast-enhanced
mammography). La segunda, basada en la adquisición de
imágenes a diferentes energías, se denomina mamografía
con realce de contraste espectral (o de energía dual) (CESM,
contrast-enhanced spectral mammography). En ambos casos
se ha de inyectar a la paciente un medio de contraste yodado
por vía intravenosa (iv) con un inyector automático para asegurar un flujo constante. Durante estos primeros 10 años de
vida se han realizado estudios que indican que ambas son
prometedoras porque mejoran la especificidad y la sensibilidad para diagnosticar lesiones mamarias. No obstante, los
resultados indican que la TCEM tiene algunas limitaciones
técnicas importantes que aún no se han subsanado y el rendimiento clínico de la CESM puede ser mejor. Por ello, en
este artículo nos centramos principalmente en la técnica de
energía dual, no sin antes argumentar, en el siguiente apartado, las principales características, ventajas y limitaciones
de la TCEM.
Mamografía con realce de contraste con
técnica de sustracción temporal
La principal característica de esta modalidad es que, además de realzar la imagen de aquellas lesiones que captan
el medio de contraste, obtiene información sobre el patrón
temporal de captación y el posterior lavado del contraste
yodado. Por ello, es la más parecida de las 2 técnicas a la
RM. Aunque existe cierta controversia, la información que
proporcionan las curvas de captación de las lesiones mamarias puede ser muy relevante, porque parece que las lesiones
que captan más lentamente son habitualmente benignas
mientras que un patrón rápido de captación se relaciona
con un mayor grado de malignidad14 . Para poder estudiar
este patrón por mamografía digital se toman imágenes en
varios momentos. En primer lugar ha de tomarse una imagen antes de inyectar el contraste con la mama comprimida
(«máscara»). Posteriormente, y sin dejar de comprimir la
mama, se inyecta contraste y se van adquiriendo imágenes secuenciales (habitualmente una imagen cada minuto)
durante un tiempo variable (4-10 min) en función del patrón
que se quiera explorar (captación o captación + lavado).
Para mejorar la visión de las lesiones se sustrae después la
«máscara» de las imágenes obtenidas con el contraste1,7,14 .
Una de las principales limitaciones es que las pacientes toleran mal un tiempo tan largo de compresión (hasta 15 min)7 ,
por lo que habitualmente se producen numerosos artefactos de movimiento, y las imágenes no son completamente
superponibles. Por ello, se ha de disponer de un software
específico que permita compensar las distorsiones que produce el movimiento. Otra limitación importante es que con
esta técnica solo se estudia una mama y con una única proyección, lo que la limita a confirmar lesiones previamente
diagnosticadas clínica o radiológicamente. Si se pretendiera
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392
Tabla 1
M.M. Travieso Aja et al
Comparación de las características de la TECM y la CESM
TCEM
CESM
Duración del estudio
Compresión
15 min
Desde el principio
Máscara
Amplitud del estudio
Tolerancia por la paciente
Información que proporciona
Se necesita
Una mama-una proyección
Mala
Obtenemos la imagen contrastada y las
curvas de captación y lavado
Sospecha diagnóstica previa
Radiación recibida
Sí
Equivalente a la de una mamografía
convencional multiplicada por las
proyecciones que se obtengan
Muchos (movimiento)
7 min
Después de 2 min de la
administración del contraste
No se necesita
Dos mamas-2 proyecciones c/u
Buena
Obtenemos el diagnóstico
mamográfico rutinario y la imagen
contrastada. No se obtienen curvas
de captación/lavado
No
20-50% superior a la de una
mamografía convencional
Artefactos
Escasos
CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de
sustracción temporal.
estudiar ambas mamas, como habitualmente se hace por
mamografía convencional, los tiempos y dosis de contraste
se multiplicarían por el número de proyecciones que se
quieran obtener. Por tanto, si bien la dosis de radiación
para obtener cada imagen individual es similar a la de la
mamografía rutinaria (1-3 mGy)1 , la dosis total dependerá
del número de imágenes que se obtengan. Varios estudios
realizados hasta el momento han puesto de manifiesto que,
cuando se obtienen imágenes libres de artefactos, la TECM
es más sensible y específica que la mamografía convencional para diagnosticar el cáncer7,10,11,15 . Sin embargo, la
principal ventaja teórica de esta técnica con respecto a
la CESM, el estudio del patrón de captación/lavado, parece
no relacionarse tan bien como en el caso de la RM con la
malignidad/benignidad de las lesiones. De hecho, en una
investigación reciente, la captación gradual del contraste
fue lo más frecuente en 20 lesiones malignas estudiadas
(80%)16 . Esto fue atribuido al hecho de que la compresión
de la mama probablemente altera el patrón de circulación
local de la mama durante el estudio. Por todas estas razones,
al menos hasta ahora, la CESM está desarrollándose e
implantándose más que la TECM en los servicios de radiología, porque su capacidad diagnóstica es similar, y es más
rápida, más sencilla de realizar y mucho mejor tolerada.
En la tabla 1 mostramos una comparación de las características de una y otra técnicas de mamografía digital con
contraste. En la tabla 2 presentamos un resumen de los
principales trabajos de investigación que han evaluado el
rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de
contraste (tanto TCEM como CESM).
Mamografía con realce de contraste espectral
Características
La técnica está basada en la atenuación de la radiación
cuando atraviesa materiales distintos, en este caso el yodo
y los tejidos blandos. Así, tras inyectar contraste yodado
se realizan las proyecciones mamográficas habituales, con
Tabla 2 Resumen de los principales estudios que han evaluado el rendimiento clínico de la mamografía digital con realce de
contraste
Autores y referencia
Año
Pacientes
Tipo de lesiones
TECM
Jong et al.15
Dromain et al.10
Diekmann et al.9
2003
2006
2011
22
20
70
12 benignas, 10 malignas
Todas malignas
50 benignas, 30 malignas
CESM
Lewin et al.22
Dromain et al.12
Dromain et al.11
Jochelson et al.18
Fallenberg et al.19
2003
2011
2012
2013
2013
26
120
110
52
80
12 benignas, 10 malignas
62 benignas, 80 malignas
54 benignas, 84 malignas
Todas malignas
Todas malignas
CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual); TCEM: mamografía con realce de contraste con técnica de
sustracción temporal.
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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
la diferencia de que se obtienen 2 imágenes consecutivas
por cada proyección: una de baja y otra de alta energía.
Los criterios para seleccionar el rango de kVp y mAs para
cada imagen han sido definidos en la bibliografía17 . Para la
imagen de alta energía se requiere una adaptación del
equipo de mamografía digital, ya que se necesita un sistema de compresión de la mama modificado para permitir el
uso de un filtro adicional7 . La imagen de baja energía se
obtiene mediante una exposición técnicamente similar a la
de la mamografía convencional (26-31 kVp). De esta manera,
el yodo no se ve aunque esté ya presente porque el kilovoltaje está por debajo del límite de K de absorción de energía
del yodo (33,2 kVp)1 . Inmediatamente después se adquiere
automáticamente una segunda imagen de la mama con un
kilovoltaje de 45-49 kVp, que, al estar por encima del límite
de K de absorción de energía del yodo, obtiene la información de la captación del contraste por la lesión. Para
la exposición de baja energía se utilizan ánodo y filtro de
molibdeno (Mo) o rodio (Rh), y, para la de alta energía,
uno de aluminio o cobre, que permitirá absorber la radiación blanda innecesaria y conservar los fotones alrededor
de la energía de absorción del yodo. El posprocesamiento
permite obtener una imagen combinada en la que se verán
realzadas las áreas de captación del contraste y se suprimen
las áreas de tejido normal7 . Hasta ahora, solo está comercializado un programa informático que combina imágenes
(Senobright®, General Electric HealthcareTM , Buckinghamshire, Reino Unido), lo que es una limitación para implantar
la técnica en muchos servicios de radiología.
En resumen, en alrededor de 7 min se adquiere una combinación de imágenes de baja y alta energía por mama y
proyección (cráneo-caudal y oblicua medio-lateral). De esta
forma se obtiene en el mismo proceso la imagen convencional de la mamografía (obtenida a baja energía) (fig. 1A) y
la imagen combinada (tras aplicar el algoritmo de sustracción), que permite ver únicamente las áreas de captación
(fig. 1B). En la CESM el artefacto de movimiento no es un
problema y la paciente lo tolera muy bien (tabla 1), y además se estudian ambas mamas en el mismo procedimiento y
Tabla 3
393
Figura 1 A) Imagen equivalente a la mamografía convencional, obtenida a baja energía, y B) imagen combinada tras aplicar
el algoritmo de sustracción, que muestra el realce de la lesión
que capta el contraste yodado (B).
con una única inyección de contraste. Sin embargo, la CESM
no permite estudiar el patrón de captación y lavado y se
estima que la dosis final de radiación es un 20-54% mayor
como promedio que la dosis de una proyección rutinaria de
mamografía digital7,14 .
Los principales estudios clínicos han comparado el diagnóstico de lesiones malignas de mama con CESM y con la
mamografía digital convencional, sola o en combinación con
ecografía mamaria11,12 . Estos trabajos demostraron que la
CESM era mejor para diagnosticar lesiones malignas (93 y
78%), y que también era superior para diagnosticar lesiones malignas adicionales (sensibilidad), sin que aumentaran
los falsos positivos (especificidad). Según estos trabajos, la
sensibilidad y especificidad de la CESM para diagnosticar
las lesiones malignas de mama serían equivalentes a las de
la mamografía convencional combinada con ecografía. De
hecho, con un radiólogo experimentado, la capacidad diagnóstica de la CESM puede llegar a ser incluso hasta un 40%
Principales ventajas y desventajas de la CESM
Ventajas
Desventajas
Rápida (7 min)
Mayor dosis de radiación que la mamografía
convencional (20-50%)
Debe realizarse en ayunas (se debe programar)
No se puede realizar en pacientes con alergia al yodo
sin premedicación
No se puede realizar a pacientes con insuficiencia
renal
Fácil de reproducir
Fácil de interpretar
Económica (comparada con la RM), aunque implica
aproximadamente un 20% más de gastos que una
mamografía convencional
Bien tolerada por las pacientes
Aporta en el mismo proceso el estudio rutinario y la imagen
con contraste
Estudia las 2 mamas en el mismo proceso
Se puede hacer a pacientes con marcapasos y material
metálico
Posible en pacientes con claustrofobia
CESM: mamografía con realce de contraste espectral (o de energía dual).
Se puede dar algún caso de reacción alérgica
Hoy por hoy solo una casa comercial posee la patente
del software necesario
El rendimiento diagnóstico en las prótesis mamarias
es menor
No sirve para el estudio de los siliconomas
Escasos estudios clínicos hasta el momento actual
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M.M. Travieso Aja et al
7 minutos
2 minutos
5 minutos
Compresión
Compresión
BE
BE
AE
a
AE
b
Compresión
Compresión
BE
BE
AE
c
AE
d
Figura 2 Protocolo de examen por CESM. Dos minutos después de la inyección del medio de contraste intravenoso se adquieren
las imágenes de baja y alta energía siguiendo el siguiente orden: (a) medio-lateral oblicua mama no sospechosa; (b) cráneo-caudal
mama no sospechosa; (c) cráneo-caudal mama sospechosa; (d) medio-lateral oblicua mama sospechosa.
superior a la de la mamografía convencional combinada con
ecografía11 .
La CESM y la RM pueden considerarse equivalentes para
detectar tumores primarios, si bien para detectar lesiones
adicionales la RM es superior18 . Sin embargo, el número de
falsos positivos de la RM fue mayor (mayor especificidad
de la CESM) y el valor predictivo para el carcinoma era significativamente superior con la CESM (97 y 85%). Además, la
Figura 3 A) Lesión palpable en el cuadrante superoexterno de la mama izquierda que en la ecografía corresponde con una lesión
sólida sospechosa. B) CESM de baja energía y C) combinada, en la que se observa una lesión con captación en anillo grueso irregular,
sospechosa de malignidad. Resultado final: carcinoma coloide. En la mama se aprecia un marcador percutáneo porque la CESM se
hizo una vez diagnosticada la paciente.
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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
395
Figura 4 Paciente con asimetría focal sospechosa en el cuadrante superoexterno de la mama derecha en imagen de baja energía
(A), sin captación en la imagen combinada (B).
CESM puede ser mejor que la RM para estimar el tamaño del
tumor y para estadificarlo19 .
En la tabla 3 resumimos las principales ventajas y desventajas de la CESM en este momento.
Protocolo de examen
El material necesario es una bomba de inyección automática de contraste, un equipo de mamografía digital equipado
con sistema de compresión mamaria con filtro de aluminio o cobre y una estación de trabajo con la aplicación
Senobright® (General Electric HealthcareTM , Buckinghamshire, Reino Unido). En cuanto a recursos humanos, es
necesario un enfermero para la inyección iv y el control
durante el proceso, y un técnico especialista en radiodiagnóstico con experiencia en mamografía. No es necesaria la
presencia física del radiólogo. Hay que obtener el consentimiento informado de la paciente, en el cual debe recogerse
que no hay antecedentes de alergia al contraste ni enfermedad renal que contraindique el estudio, y se procederá
como en el resto de las técnicas radiológicas que utilizan
contraste yodado iv. También se explicará cuál es la dosis de
radiación que puede recibir y se descartará la posibilidad
de embarazo.
En la figura 2 se muestran de forma gráfica los pasos
a seguir durante la realización de un estudio CESM. Una
vez acomodada la paciente (relajada y preferiblemente
sentada), se administra el contraste yodado (1,5 mg/kg iv,
a 3 ml/s). Dos minutos después de inyectarlo se comienza
la adquisición de imágenes siguiendo un procedimiento que
implica la menor cantidad de manipulaciones del mamógrafo para mayor comodidad de la paciente. En nuestro
servicio se comienza a estudiar la mama no sospechosa en
proyecciones medio-lateral oblicua y cráneo-caudal, por
este orden. A continuación se estudia la mama anormal en
el orden inverso. Aunque el orden no parece influir en el
resultado final del estudio9,14 , es recomendable que una
Figura 5 Paciente con carcinoma intraductal extenso tipo
comedocarcinoma. Se realiza estudio donde CEMS (A) imagen
de baja energía y (B) combinada. Se aprecia una afectación
multifocal en la que la CEMS permitió delimitarla con mayor
precisión y dirigir la biopsia con la ecografía.
vez establecido el protocolo que se va a seguir, este no
cambie. La adquisición de todas las imágenes se efectúa en
un periodo de 5 min como máximo.
En nuestro servicio comenzamos con la CESM en enero
de 2013 y, desde entonces, hemos estudiado a 136 pacientes (edad media: 49,1 años; rango de edad: 32-83 años). Las
pacientes se realizaron el estudio, la mayoría, por una sospecha previa (67%), por control mamográfico de rutina (22%),
por imposibilidad para hacer la RM (7%) y para controlar la
respuesta al tratamiento neoadyuvante (4%). En total se han
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M.M. Travieso Aja et al
Figura 6 Paciente con tratamiento neoadyuvante de carcinoma ductal infiltrante. Imagen combinada de CESM A) antes y
B) después de finalizar el tratamiento quimioterápico. Remisión
completa. RM y CESM son superponibles. No se observa realce.
estudiado por esta técnica 187 lesiones (114 malignas y 73
benignas).
Figura 8 Paciente de 70 años con carcinoma intraductal en la
mama izquierda a la que se le diagnosticó una lesión sospechosa
de malignidad en la mama contralateral (región retroareolar de
la mama derecha), que resultó ser un fibroadenoma.
Principales aplicaciones clínicas
- Diagnóstico de lesiones palpables. Debido a que la CESM
también incluye una imagen equivalente a la mamografía
convencional, tiene las mismas aplicaciones clínicas, con la
ventaja adicional de que la imagen combinada puede hacer
que la capacidad diagnóstica sea similar a la del uso combinado de mamografía y ecografía11,12 (fig. 3).
- Diagnóstico de lesiones de baja sospecha de malignidad.
Cuando los signos en la mamografía convencional o ecografía no son concluyentes, la Sociedad Europea de Imagen de
la Mama ha determinado que la RM, por su elevado valor
predictivo negativo, permite descartar prácticamente el
cáncer de mama20 . Los estudios realizados hasta el momento
han demostrado que el rendimiento de la CESM es similar al
de la RM en estos casos19 , si bien las series de pacientes son
todavía relativamente pequeñas (fig. 4).
- Estudio complementario de lesiones malignas de
reciente diagnóstico. Cuando se diagnostica clínica o radiológicamente un cáncer de mama, la CESM puede ser muy útil
para detectar lesiones multicéntricas, multifocales y contralaterales, que se suelen ver en las imágenes combinadas y
Figura 7 Paciente con microcalcificaciones malignas en cuadrante ínferointerno de la mama derecha, que presenta además varios
nódulos en la zona extensa de microcalcificaciones. (A) Imagen de baja energía y (B) combinada en la que realza solo la zona que
coincide con la masa subyacente. La zona intermedia sin hallazgos ecográficos no presenta captación. Resultado final: carcinoma
intraductal infiltrante.
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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
397
Figura 9 (A) Paciente de 50 años con siliconomas por inyección de silicona líquida en ambas mamas. Imagen combinada cráneo–
caudal de la mama izquierda. (B) Paciente de 41 años diagnosticada por CESM de carcinoma lobular en presencia de implantes
protésicos mamarios.
que pueden no ser evidentes en la mamografía convencional. Igualmente, la CESM puede ayudar en la ecografía de
las lesiones múltiples, para decidir cuáles de ellas requieren
biopsia14 (fig. 5).
- Valoración de la respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante y seguimiento posquirúrgico. La CESM es
potencialmente una buena sustituta de la RM para evaluar la
respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante1,13 ,
aunque todavía hacen falta estudios sólidos que lo
demuestren científicamente (fig. 6). Por otro lado, la CESM
también es una técnica potencialmente útil para distinguir
entre remodelación mamaria posquirúrgica y recurrencia del
cáncer, porque permitiría diferenciar el tejido fibrótico, que
está muy poco vascularizado, de la neoformación tumoral,
cuyo realce por captación del contraste es equivalente al de
la RM14 .
- Pacientes no aptas para estudio por RM. La CESM
es una buen sustituta de la RM cuando esta técnica está
Figura 10 Estudio CESM que muestra múltiples captaciones difusas y bilaterales difíciles de interpretar en una paciente con
densidad mamaria elevada (BI-RADS 3). (A) proyección cráneo-caudal de la mama derecha; (B) proyección cráneo-caudal de la
mama izquierda.
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398
contraindicada absoluta o relativamente, o porque existan
limitaciones físicas20 .
Principales limitaciones de la mamografía con
realce de contraste espectral
- Falsos negativos. A pesar de que en los estudios clínicos
realizados hasta el momento los porcentajes de falsos negativos han sido bastante bajos, se han descrito algunos, principalmente relacionados con tumores poco vascularizados.
También tiene limitaciones diagnósticas en tumores profundos o axilares, y, aunque el rendimiento clínico es mejor
que el de la mamografía convencional, en estos casos
también es recomendable la ecografía como técnica
complementaria14 .
También se ha descrito su limitación con microcalcificaciones malignas en las que no exista masa subyacente11,12 .
De hecho, nuestros falsos negativos se han relacionado precisamente con ello; se ven en la imagen de baja energía
pero no captan en la imagen combinada. En estos casos,
el resultado de la biopsia fue de malignidad (fig. 7). Si
bien en algunos estudios este tipo de pacientes han sido
excluidas11,12 , nosotros las hemos estudiado porque la imagen de baja energía aporta información y, en ocasiones,
la imagen combinada presenta áreas de captación19 . Esto
demuestra que aún son necesarias series más largas de
pacientes para poder afirmar categóricamente que esta es
una limitación absoluta.
- Falsos positivos. En nuestras pacientes también hemos
encontrado un patrón de captación intensa en el caso de
2 lesiones benignas (fibroadenomas) (fig. 8) de un total
de 114 lesiones (1,7%), cifra que es claramente inferior a
la de nuestros estudios de RM. Porcentajes similares han sido
publicados por otros autores14 . No obstante, las publicaciones son todavía escasas para estimar con fiabilidad cuál es
el porcentaje de falsos positivos de la CESM.
- Otras limitaciones. En nuestra experiencia, una limitación importante son los siliconomas por inyección directa
de silicona líquida en la mama (fig. 9A). Aunque el efecto
de estos implantes no se describe en la bibliografía, en
nuestro servicio los vemos con cierta frecuencia. Por las
características de este material la imagen combinada de
la CESM es inservible con fines diagnósticos. No obstante,
tampoco el resto de técnicas de diagnóstico por imagen
son útiles en estos casos. Por otro lado, las pacientes que
llevan implantes quirúrgicos de silicona también son habitualmente calificadas como no aptas para diagnóstico por
CESM (comunicación verbal por parte de General Electric
HealthcareTM ). En las 8 pacientes de este tipo estudiadas
en nuestro servicio solo se ha podido diagnosticar el cáncer
por CESM en el 50% de los casos (fig. 9B).
Otra limitación es la interpretación de los ganglios y
adenopatías, ya que la mayoría no tienen características
específicas que permitan diferenciar benignidad de malignidad. No obstante, esto es lo que ocurre también con la RM
de mama21 .
Por último, probablemente por la escasa experiencia con
esta técnica y la poca bibliografía al respecto, encontramos
aún con cierta frecuencia patrones de captación en las imágenes combinadas que son difíciles de explicar e interpretar
y que pueden estar justificados por el momento del ciclo
M.M. Travieso Aja et al
hormonal y el patrón mamario de la paciente (fig. 10). Evidentemente son necesarias series más largas de pacientes y
más casos para poder valorar correctamente el rendimiento
clínico de la técnica en todo el espectro de la enfermedad
mamaria.
Conclusiones
La CESM es, a la vez, el estudio mamográfico rutinario y la
imagen contrastada que detecta la angiogénesis. Se trata de
una técnica rápida, fácil de realizar, reproducible y sencilla
de interpretar. Es bien tolerada por los pacientes y sus signos son superponibles a los de la RM, con las ventajas de su
menor coste y que se puede hacer en las pacientes en las
que la RM está contraindicada. Permite además diagnosticar correctamente la afectación multifocal, multicéntrica y
bilateral, y monitorizar con precisión la respuesta al tratamiento quimioterápico neoadyuvante. Dado que se estudian
ambas mamas con la misma dosis de contraste y en el mismo
procedimiento, puede recomendarse como prueba de imagen diagnóstica de inicio (sobre todo en las pacientes de
alto riesgo). En cualquier caso, es interesante como prueba
complementaria a la mamografía y ecografía en todas las
pacientes. No obstante, la experiencia es aún limitada y son
necesarios más estudios, con series más grandes de pacientes, para establecer correctamente el rendimiento clínico,
la sensibilidad y la especificidad de esta nueva técnica.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido información suficiente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autorías
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10.
Responsable de la integridad del estudio: MMTA.
Concepción del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
Diseño del estudio: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
Obtención de los datos: MMTA, SAH, MRR.
Análisis e interpretación de los datos: MMTA, SAH, MRR,
VVB y OPL.
Tratamiento estadístico: no procede en este trabajo.
Búsqueda bibliográfica: MMTA, VVB y OPL.
Redacción del trabajo: MMTA y OPL.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MMTA, OPL, MRR, SAH, VVB.
Aprobación de la versión final: MMTA, OPL, MRR, SAH,
VVB.
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Mamografía con realce de contraste mediante técnica de energía dual
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
12.
Agradecimientos
13.
Los autores quieren agradecer a Da Gloria Santana López su
gran profesionalidad, su humanidad con las pacientes y el
importante apoyo técnico a la realización de este trabajo.
14.
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