TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS

monográfico: varicocele e infertilidad masculina
Arch. Esp. Urol., 57, 9 (929-939), 2004
TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS.
Daniel Pascual Regueiro, Luis Rodríguez Vela, Alberto Gonzalvo Ibarra, Ángel García de Jalón
Martínez, Eva Mallén Mateo y Luis Ángel Rioja Sanz.
Servicio de Urología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
Resumen.- Tras una extensa revisión bibliográfica,
exponemos de forma sencilla en este trabajo las posibilidades del tratamiento quirúrgico del varicocele, con
especial desarrollo de las técnicas microquirúrgicas.
Dichas técnicas no han sufrido muchas variaciones en
los últimos años, encontrándose su uso generalizado
dentro de la comunidad urológica.
La menor incidencia de recidiva y de hidrocele por
lesión linfática, hace que las técnicas retroperitoneales
sean menos utilizadas a favor de las técnicas inguinales o subinguinales, microquirúrgicas o no.
Para una mejor comprensión, tanto de la indicación
quirúrgica como del desarrollo de las técnicas, hacemos unos breves comentarios anatómicos y fisiopatológicos del varicocele.
Palabras clave: Varicocele. Infertilidad.
Microcirugía.
Summary.- We performed an extensive bibliographic
search, and review the alternatives for surgical treatment
of varicocele, especially microsurgical techniques.
The surgical techniques for varicocele have not suffered
much variation over the last years, being their use
generalized among urologists. The lower incidence of
relapse and secondary hydrocele to lymphatic lesion
make retroperitoneal techniques be used less frequently
in favour of inguinal or subinguinal techniques,
microsurgical or not.
For better understanding of the surgical indications and
development of techniques we offer some short anatomical
and physiopathological comments about varicocele.
Keywords: Varicocele. Infertility. Microsurgery.
Correspondencia
INTRODUCCIÓN
Dr. Luis Rodríguez Vela
Servicio de Urología
Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo Isabel la Católica 1-3
50009 Zaragoza. (España)
El varicocele consiste en una dilatación varicosa de las venas espermáticas y/o del plexo pampiniforme testicular secundaria a un reflujo venoso. Se
presenta en el 15% de la población general, en el 35%
de los varones con infertilidad primaria, y en el 81%
de los varones con infertilidad secundaria. La corrección del varicocele es con mucho la operación que se
lleva a cabo con mayor frecuencia en el tratamiento de
la infertilidad masculina.
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D. Pascual Regueiro, L. Rodríguez Vela, A. Gondalvo Ibarra y cols.
La patología varicosa testicular ha sido considerada, y sigue todavía siéndolo, como una de las
causas más frecuentes de infertilidad masculina. Tal
creencia se ha sustentado en algunas de estas consideraciones (Tabla I):
a) Su incidencia es más elevada en hombres infértiles que en la población general.
b) Se ha asociado con anomalías en la calidad seminal y en la histología testicular en el 20 al 50% de los
varones.
c) Después de la corrección del varicocele numerosas
publicaciones han comprobado, en porcentajes
variables, mejoría en la calidad seminal (del 40 al
80%) y en la frecuencia de embarazos (del 20 al
60%).
Sin embargo en la literatura aparecen importantes controversias sobre el varicocele y la infertilidad, llegando algunos autores a negar cualquier relación basándose en que:
a) Muchos varones con varicocele no presentan alteración en la calidad seminal y su fertilidad es normal.
b) Su corrección no siempre mejora los parámetros
seminales (del 20 al 60%).
c) Existen embarazos en parejas de pacientes cuyo
semen no mejora tras el tratamiento.
d) Para algunos autores el porcentaje de embarazos
tras la cirugía no es superior al que se consigue de
manera espontánea en grupos control (15%).
A pesar de ello, y aunque la fisiopatología del
varicocele sobre la fertilidad siga siendo en parte un
enigma, la asociación de ésta patología con microrquidia, alteraciones de los parámetros seminales, alteración de su función endocrina e histológica ha sido,
claramente, establecida por numerosos autores, insistiendo en el varicocele como factor causal de infertilidad y en el beneficio de su tratamiento.
En nuestra experiencia en el tratamiento de
pacientes con infertilidad asociada a varicocele hemos
podido observar una mejoría estadísticamente significativa (p>0.05) de la concentración de los espermatozoides, así como de su morfología y movilidad, tras el
tratamiento del mismo, comparando el seminograma
previo y a los nueve meses de la cirugía.
Varios aspectos pueden explicar el por qué
unos varicoceles conllevan hacia la orquiopatía varicosa (microrquidia, alteración seminal, lesiones histológicas, etc.) y otros no:
1. La existencia de distintos tipos de varicocele,
según el plexo afectado.
2. Que existan conexiones entre los distintos plexos
TABLA I.
VARICOCELE E INFERTILIDAD
SI
Su incidencia es más elevada en hombres infértiles
que en la población general.
NO
Muchos varones con varicocele no presentan alteración en la calidad seminal y su fertilidad es normal.
Se ha asociado con anomalías en la calidad seminal
y en la histología testicular en el 20 al 50% de los
varones.
Su corrección no siempre mejora los parámetros
seminales (del 20 al 60%) y existen embarazos en
parejas de pacientes cuyo semen no mejora tras el
tratamiento.
Después de la corrección del varicocele numerosas
publicaciones han comprobado, en porcentajes
variables, mejoría en la calidad seminal (del 40 al
80%) y en la frecuencia de embarazos (del 20 al
60%).
Para algunos autores el porcentaje de embarazos
tras la cirugía no es superior al que se consigue de
manera espontánea en grupos control (15%).
TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS
venosos. Conexiones entre el plexo anterior con el
cremastérico y deferencial y conexiones entre el lado
izquierdo y el derecho.
3. Que la orquiopatía varicosa tenga una evolución
progresiva, con distinto grado, en el tiempo, de la
insuficiencia o alteración en el drenaje venoso. Se
trataría de una patología vascular dinámica que alteraría la espermatogénesis en grado e intensidad
diferentes.
4. Presencia de factores concomitantes en el varón o
patología en el factor femenino. Teoría de los cofactores.
BREVE RECUERDO ANATÓMICO
El testículo tiene numerosas variantes anatómicas de drenaje venoso. (Seyferth, 1981; Bahaslu,
1983; Bigot, 1985; Murray, 1985). El plexo pampiniforme es el principal drenaje venoso del testículo, drenando a través de la vena espermática interna en la
vena renal en el lado izquierdo y en la vena cava inferior en el lado derecho. Además, la sangre venosa testicular puede drenar:
• a través de la vena cremastérica, vía vena epigástrica inferior, en la vena ilíaca externa.
• a través de la vena deferencial, vía vena vesical inferior, en la vena hipogástrica.
• la parte más distal del plexo pampiniforme drena,
vía vena escrotal anterior, en la vena femoral, y a través de la vena escrotal posterior en la vena pudenda
interna.
931
Por otra parte, existen varias venas comunicantes entre el lado izquierdo y el derecho, comprobándose en estudios necrópsicos que el tronco de la
vena espermática interna se divide a nivel de L4 en
una rama medial y otra lateral. (Mohamed) La división
medial posteriormente se anastomosa con venas ureterales ipsilaterales y venas ureterales contralaterales en
aproximadamente un 55% de los estudios realizados,
a nivel de L3. La división lateral se anastomosa con
venas colónicas y de la cápsula renal y perirrenales,
de forma casi constante. (Mohamed)
Esta comunicación con venas contralaterales
explicaría el efecto de un varicocele izquierdo sobre la
espermatogénesis en ambos testículos así como la recurrencia o persistencia del varicocele tras la cirugía. La
ausencia de comunicantes contralaterales en un 45% de
los casos, explicaría el porqué no todos los hombres con
varicocele tienen alterada su espermatogénesis.
Para finalizar este apartado debemos referirnos a la presencia de pequeños paquetes venosos testiculares que atraviesan el gubernaculum y drenan en
la vena escrotal posterior. Estas pequeñas venas estarían presentes en un 48% de las disecciones quirúrgicas. (Beck, PN Schlegel & M Goldstein) La ligadura
cuidadosa de estos paquetes venosos, condicionará
una baja tasa de recidivas, que se mueve entorno al
0,5%, mientras que cuando no se realiza su ligadura
la incidencia de recidivas estaría entre un 5 y 20%.
(Szabo 1984, Kaye 1988)
TABLA II.
VARICOCELE: Tipos clínicos de Nistal
TIPO I
Varicocele espermático (axial) 80%
Se debe a hiperpresión de la vena renal y fallo de la vena espermática interna. Suele
condicionar la presencia de lesiones histológicas más graves, tanto locales como difusas.
TIPO II
Varicocele cremastérico (externo) 5%.
Por hiperpresión de la vena ilíaca y fallo del plexo venoso posterior. Produce escasa
repercusión testicular, afectando fundamentalmente a la función del epidídimo.
TIPO III
Mixto 15%.
Por fallo de varios plexos venosos simultáneamente.
932
D. Pascual Regueiro, L. Rodríguez Vela, A. Gondalvo Ibarra y cols.
CLASIFICACIÓN ANATOMOFISIOPATOLÓGICA:
y bloqueo en la maduración del mismo en un 36%.
Existen 3 tipos clínicos de varicocele descritos
por Nistal (Tabla II):
-Tipo I: Varicocele espermático (axial)
Supone el 80% de los varicoceles. Se debe a hiperpresión de la vena renal y fallo de la vena espermática interna. Suele condicionar la presencia de lesiones
histológicas más graves, tanto locales como difusas.
- Tipo II: Varicocele cremastérico (externo) 5%.
Por hiperpresión de la vena ilíaca y fallo del plexo
venoso posterior. Produce escasa repercusión testicular, afectando fundamentalmente a la función del epidídimo.
- Tipo III: Mixto 15%.
Por fallo de varios plexos venosos simultáneamente.
Por otro lado, los hallazgos más representativos del estudio con microscopía electrónica en estos
pacientes suelen ser:
- Fenómenos de detención de la maduración en estadio de espermatocito primario.
- Espermátides mal orientadas en relación con las
células de Sertoli.
- Anomalías en los complejos de unión Sertoli-células
germinales.
REPERCUSIÓN DEL VARICOCELE
Los hallazgos histológicos más frecuentemente observados bajo el microscopio óptico, en los
pacientes con varicocele son (Tabla III):
- Disminución del epitelio germinal.
- Detención de la maduración en estadio de espermátide.
- Desprendimiento de células espermatogónicas.
En un estudio realizado por nosotros en
pacientes con varicocele e infertilidad asociada, la
biopsia testicular mostró como alteraciones: descamación del epiteliio germinativo en un 62% de los casos
Los estudios en animales y humanos han
demostrado la asociación existente entre el varicocele
y la progresión y tiempo de duración de la disminución de la función testicular. El tiempo de evolución
influye en la severidad de las alteraciones histológicas
y seminales. Diferentes estudios histológicos han
demostrado alteraciones testiculares en edad temprana y estas alteraciones son progresivas, lo que sugiere
que sería preciso tratar cuanto antes esta patología.
Todos estos hallazgos histológicos condicionan generalmente una alteración de la calidad del
semen. Frecuentemente existe una relación directa
entre el volumen del varicocele y las alteraciones de los
parámetros seminales. Generalmente se aprecia un
empeoramiento de la calidad seminal con oligoastenozoospermia relacionada con el grado del varicocele. Si existe una atrofia testicular con alteraciones
seminales severas las posibilidades de recuperación
son escasas.
TABLA III.
VARICOCELE: Hallazgos histológicos
Microscopía óptica
Microscopía electrónica
Disminución del epitelio germinal
Fenómenos de detención de la maduración en
estadio de espermatocito primario
Detención de la maduración en estadio de
espermátide
Espermátides mal orientadas en relación con las
células de Sertoli
Desprendimiento de células espermatogónicas
Anomalías en los complejos de unión Sertolicélulas germinales
TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS
Los varicoceles tipo I y II pueden evolucionar
hacia la forma mixta, afectando a más de un plexo
venoso, dañando al testículo intensamente por múltiples mecanismos y produciendo lesiones irreversibles.
La presencia de un varicocele suele condicionar que el
testículo del lado afecto este disminuido de tamaño y
consistencia en relación con el contralateral. Así pues,
el tamaño testicular aporta un gran valor pronóstico
sobre la fertilidad presente y futura. El descenso del
volumen testicular con alteraciones histológicas tempranas es un dato objetivo que nos indica la necesidad
de tratamiento del varicocele.
El abordaje inguinal o subinguinal es el que
goza de mayor popularidad. Presenta la ventaja de
permitir sacar por fuera de la herida el cordón inguinal y de esta manera es más fácil identificar la arteria
testicular, los linfáticos, vena espermática interna y las
pequeñas venas periarteriales. Además, este abordaje
Diferentes estudios han comprobado el
aumento del tamaño testicular y la recuperación de sus
funciones tras la corrección de un varicocele en la adolescencia. La normalización del tamaño testicular no se
produce en la edad adulta.
A pesar de algunos informes contradictorios,
parece que las cifras séricas de testosterona y gonadotrofinas son, esencialmente, normales en los pacientes con varicocele. Tan sólo en los casos de oligozoospermia severa y varicocele, se puede apreciar una
endocrinopatía subyacente con la afectación del eje
hipotálamo hipófiso-testicular.
BREVE DESCRIPCIÓN DE LAS DIFERENTES
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
• Abordajes Retroperitoneales: Ivanissevich-Palomo
(1960): (Figura 1)
Es una técnica rápida, se realiza mediante
una incisión transversa por encima del anillo inguinal
interno, apertura de los músculos oblicuos y exposición de arteria testicular y vena espermática interna
cerca del uréter a nivel retroperitoneal. Generalmente,
a este nivel la arteria testicular aún no se ha dicotomizado y se diferencia claramente de los troncos venosos
próximos, evitándose así su lesión.
El principal inconveniente de esta técnica es
su alta incidencia de recidivas (15%) y la presencia de
hidroceles secundarios (Goldstein).
• Abordaje Inguinal: Varicocelectomía Inguinal:
Las principales variantes técnicas inguinales son:
- Buntz (1921)
- Jiménez Cruz (1981)
933
FIGURA 1: Técnica retroperitoneal: IvanissevichPalomo
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D. Pascual Regueiro, L. Rodríguez Vela, A. Gondalvo Ibarra y cols.
inguinal permite acceder a la vena espermática externa e incluso puede permitirnos detectar las venas del
gubernáculum testis que pueden realizar un by-pass
del cordón espermático y producir recurrencia si no
son ligadas.
Se realiza un incisión de unos 5 cm. a nivel
del canal inguinal o del anillo inguinal externo, se
incide la aponeurosis del músculo oblicuo mayor y
posteriormente se libera el cordón espermático pasando un Penrose o un vessel-loop por su parte posterior.
Se abre el cordón espermático (Figura 2) y se van liberando y ligando la vena/s espermáticas internas y las
pequeñas venas periarteriales. Deben preservarse la
arteria testicular, los vasos linfáticos y el conducto
deferente con sus vasos. Posteriormente ayudados por
el Penrose se eleva el cordón espermático y las venas
espermáticas externas que trascurren paralelamente al
cordón espermático o que perforan el canal inguinal
deben ser identificadas y ligadas. Puede realizarse
peroperatoriamente un control con eco-doppler para
comprobar que ha desaparecido el reflujo venoso.
Este abordaje inguinal convencional presenta
una incidencia de recidivas entre un 8 y un 10%. La
complicación más frecuente es el hidrocele con una
incidencia entre un 3 y un 15%. La aparición de hidrocele se debe a una ligadura inadvertida de linfáticos
(Szabo).
Inguinal (Buntz), obtuvimos los siguientes resultados:
En 87 casos se utilizó una vía retroperitoneal
y en 91 casos un abordaje inguinal. Pudimos observar
una tasa global de persistencia del varicocele tras la
intervención del 2.1%, y una tasa de recidiva global
del mismo del 14 %.
La recidiva del varicocele tratado mediante
abordaje retroperitoneal fue de un 24%, mientras que
la vía inguinal presentaba una tasa de un 5.5%, siendo las diferencias estadísticamente significativas
(p<0.05), al igual que han demostrado otros estudios.
• Varicocelectomia Laparoscópica:
Es una técnica descrita por Sánchez de
Badajoz en 1988, y dado que en este monográfico
hay un capítulo dedicado enteramente a esta técnica,
no vamos a insistir más en su descripción.
En nuestro grupo dejamos de realizarla por 2
motivos: mayor tiempo quirúrgico que la cirugía convencional y, dado que es un abordaje retroperitoneal,
presenta los mismos inconvenientes que el
Ivanissevich-Palomo, mayor tasa de recidivas y mayor
incidencia de hidrocele.
En un estudio realizado por nuestro Servicio
sobre un total de 178 varicoceles, y en relación a la
disyuntiva en cuanto a la utilización de una vía retroperitoneal (Ivanissevitch-Palomo) o un abordaje
• Técnicas Radiológicas de Oclusión y Escleroterapia:
La oclusión de la vena espermática interna
con balón o coil ha sido empleada con éxito en el tratamiento del varicocele, permitiendo la fácil preservación arterial y linfática, consiguiendo eliminar el riesgo de la atrofia testicular y del hidrocele post-quirúrgico. No obstante, ya sea mediante oclusión o escleroterapia presenta los mismos índices de recidiva que
FIGURA 2 : Disección del cordón espermático.
FIGURA 3: Abordaje subinguinal. Técnica de Marmar.
TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS
el abordaje retroperitoneal quirúrgico o laparoscopico.
Dado que existe un capítulo en este monográfico dedicado a esta técnica, tampoco vamos a entrar
en su descripción.
TRATAMIENTOS MICROQUIRÚRGICOS
• Tratamiento microquirúrgico subinguinal según
técnica de Marmar (Figura 3)
Describimos a continuación la técnica subinguinal microquirúrgica con anestesia local descrita por
Marmar.
Se comienza la intervención identificando el
anillo inguinal externo e inyectando sobre la piel un
anestésico, concretamente 1-3 cc. de Xilocaína al 1%.
Posteriormente se realiza incisión posterior de 2-3 cm.
a ese nivel y se libera hasta exponer el cordón espermático. Se anestesia un pequeño segmento de este
cordón y con un clamp de Babcock se tracciona del
cordón anestesiado. En este momento se seda al
paciente con 10 mg./mL de Propafenol (Dipriván®).
Se pasan dos Penrose por debajo del cordón
espermático. En este punto se tracciona del Penrose
hasta localizar las venas cremastéricas que se ligan.
Se usa la disección microscópica para preservar los
linfáticos y la arteria testicular. Si es preciso se utiliza-
935
rán 2 ó 3 mL. de Hidroclorhidrato de Papaverina para
localizar la arteria, pues al aplicar esta sustancia
sobre el campo quirúrgico se consigue evitar el espasmo arterial y consecuentemente facilitar su localización. Se ligan todas las venas del cordón espermático
que excedan de 2 mm. de diámetro.
En algunos casos se inyectarán entre 0,2 y
1,5 mL de Tetradecilsulfato de Sodio al 3%
(Sotradecol®), agente esclerosante venoso, en las
venas del campo quirúrgico previo clampaje proximal
y distal del cordón inguinal mediante el cinchamiento
de ambos Penrose. Posteriormente se finaliza el acto
quirúrgico con el cierre por planos.
Marmar en 466 procedimientos quirúrgicos
refiere una incidencia de recurrencia con esta técnica
del 2.1%. Las complicaciones más frecuentes fueron
molestias epididimarias (5.5%) e hidrocele 0.8%.
(Marmar)
• Varicocelectomia inguinal o subinguinal microquirurgica con liberacion del testiculo. (Figura 4)
Esta técnica permite la exposición del testículo
a través de una pequeña incisión inguinal y proporciona un acceso visual directo a todos los posibles trayectos del drenaje venoso testicular. El microscopio intraoperatorio y las gafas lupas de 5x permiten la identificación de la arteria testicular, los vasos linfáticos y los
pequeños vasos venosos. Según Goldstein, esta técnica
mínimamente invasiva, condiciona una disminución
importante en la aparición de hidrocele, lesión sobre la
arteria testicular y recidiva del varicocele.
Dado que existe el riesgo de lesionar la arteria testicular al llevar a cabo un bloqueo anestésico
local a ciegas sobre el cordón espermático, es preferible utilizar una anestesia general suave o bien anestesia regional.
FIGURA 4: Abordaje inguinal con liberación del testículo. Técnica microquirúrgica.
Inicialmente se identifica el anillo inguinal
externo invaginando la piel del escroto y a continuación se practica una incisión desde dicho anillo inguinal externo hacia afuera en una extensión de 3-4 cm.
La incisión se profundiza a través de la fascia superficial, se retiran la arteria y vena epigástricas así como
su tejido graso circundante y a continuación se separa
la fascia dejando a la vista la aponeurosis del oblicuo
mayor.
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D. Pascual Regueiro, L. Rodríguez Vela, A. Gondalvo Ibarra y cols.
TABLA IV.
VARICOCELE: Técnicas quirúrgicas.
IVANISSEVICH- PALOMO
• Retroperitoneales
• Inguinales
BUNTZ
JIMÉNEZ CRUZ
• Laparoscópicas
SÁNCHEZ DE BADAJOZ
• Microquirúrgicas
Subinguinal: MARMAR
Inguinal o subinguinal con liberación del testículo
Llegados a este punto decidimos si continuamos la intervención por vía inguinal, abriendo la aponeurosis del oblicuo mayor, o por vía subinguinal,
justo por debajo del anillo inguinal externo dejando la
fascia intacta. Las molestias post-operatorias son algo
menores cuando se lleva a acabo la técnica subinguinalmente sin abrir la fascia. Sin embargo, a través de
este abordaje se identifican más venas, la arteria se
encuentra dividida y sus latidos están a menudo atenuados como consecuencia de la compresión ejercida
en el borde del anillo inguinal externo.
En la Tabla V se indican los criterios de
Goldstein para llevar a cabo la intervención por vía
inguinal (apertura del oblicuo mayor) o por vía subinguinal (fascia intacta).
En general, el abordaje subinguinal es preferible en los pacientes con historia de cirugía inguinal
previa. En estas circunstancias, el cordón se encuentra
pegado generalmente a la superficie profunda del
oblicuo mayor y al abrir la fascia se corre el riesgo de
lesionarlo. Además, el abordaje subinguinal es mejor
en pacientes obesos en los cuales la apertura y cierre
de la fascia serían difíciles a través de una pequeña
incisión; también es mejor en los pacientes con anillo
inguinal externo alto, en localización atípica o muy
amplio, así como en varones con cordones inguinales
largos y testículos bajos. En estos pacientes el nivel del
anillo inguinal externo está bastante próximal al testículo y abriendo la fascia no lograremos una disminución significativa del número de venas a ligar o de las
ramas de la arteria testicular.
El oblicuo mayor se debe abrir en niños y
adolescentes prepúberes sin cirugía inguinal previa.
En los niños la arteria testicular es muy fina y la presión arterial sistémica es baja por lo que la identificación de la arteria a través del abordaje subinguinal se
hace muy difícil. La fascia se debe abrir asimismo en
pacientes con un sólo testículo en los que la preservación de la arteria cobra una singular importancia. La
TABLA V.
CRITERIOS DE GOLDSTEIN PARA LA ELECCIÓN DE LA VÍA DE ABORDAJE
Abordaje Inguinal
Niños o adolescentes prepúberes
Testículo único
Anillo inguinal estrecho y bajo
Pacientes delgados
Abordaje subinguinal
Historia de cirugía inguinal previa obesidad
Anillo inguinal en situación atípica y muy amplio
Anillo inguinal alto
Cordón largo con testículo bajo
TRATAMIENTO DEL VARICOCELE POR TÉCNICAS MICROQUIRÚRGICAS
exposición más alta del cordón, que se consigue cuando se abre la fascia, permite generalmente la identificación de la arteria antes de que ésta se ramifique, en
un punto en el que sus latidos son más fácilmente apreciados.
La fascia debe abrirse en pacientes delgados
con anillos inguinales estrechos y bajos. Ello permite
una microdisección más rápida y sencilla. Si se opta
por el abordaje inguinal la aponeurosis del oblicuo
mayor se abre en toda la longitud de la incisión
siguiendo la dirección de sus fibras, a través del anillo
inguinal externo. Un punto de Vicryl de 3-0 colocado
en el extremo de la incisión del oblicuo mayor facilitará su posterior cierre.
Si se decide llevar a cabo el abordaje subinguinal no se abre el oblicuo mayor y el cordón espermático se coge, justo por debajo del anillo inguinal
externo, con una pinza de Babcock y se exterioriza a
través de la herida. La rama ileoinguinal y genital de
los nervios genitofemorales se separan del cordón que
queda independizado gracias a un drenaje de
Penrose ancho. A continuación el cordón se diseca con
el dedo ampliamente en dirección caudal hasta el
escroto y el testículo es exteriorizado a continuación a
través de la herida. Todas las venas espermáticas
externas se identifican y ligan con seda de 4-0 seccionándose posteriormente. El gubernaculum es examinado por si existieran vasos venosos desde la túnica
vaginalis, que son cauterizadas o ligadas. En este
momento se inyectan 2 ml de bupivacaína al 0,75% en
el espacio de la túnica vaginal con una aguja de calibre 25G, lo cual disminuye el dolor del post-operatorio. A continuación se reintroduce el testículo en el
escroto y se coloca un drenaje de Penrose en el lecho
del cordón.
A partir de este momento es conveniente utilizar el microscopio operatorio o gafas lupas. Nosotros
empleamos rutinariamente gafas de 4 aumentos que
son fáciles de utilizar, disponibles en todos hospitales
y que aportan los aumentos suficientes para una
correcta disección sin dañar la arteria testicular.
En este momento abrimos las fascias espermáticas externa e interna e irrigamos con papaverina
al 1% el cordón para visualizar la existencia de pulsaciones que nos permitan identificar la arteria testicular.
Posteriormente la disecaremos con un disector micro-
937
quirúrgico separándola del tejido subyacente (pequeñas venas y linfáticos) y la rodearemos con un lazo
microvascular o una seda del cero para su identificación. Si sospechamos que ya tenemos la arteria pero
no conseguimos identificar sus latidos con claridad
podemos llevar a cabo un test de oclusión parcial elevando la arteria con los extremos del disector hasta
que ésta se ocluya totalmente y a continuación la
vamos descendiendo lentamente hasta que la columna
pulsátil de sangre aparece justo sobre el disector. Si la
arteria aún así no se identifica inmediatamente disecaremos el cordón cuidadosamente comenzando por
la vena más grande. Liberamos los linfáticos que se
adhieren a las venas y tras ello buscamos la arteria
adherida a la parte inferior de las venas de mayor
calibre. Aproximadamente en un 50% de los casos la
arteria testicular se encuentra adherida a la parte inferior de una vena de gran calibre.
Ligaremos todas las venas individualizadas
del cordón, salvo las venas deferenciales, con seda de
4-0 y después seccionaremos dichas venas. Si los conductos deferentes se acompañan de venas dilatadas
de un diámetro mayor de 3mm las disecaremos al
margen de la arteria deferencial para su posterior
ligadura. Los conductos deferentes se acompañan
siempre de 2 paquetes vasculares. Al menos un
paquete de venas deferenciales debe ser preservado
para evitar la congestión venosa.
Al finalizar la disección se palpa el cordón
con el dedo índice con el fin de asegurarnos de que
todas las venas se han identificado y ligado. Las
pequeñas venas adheridas a la arteria testicular serán
disecadas y ligadas o bien, si su diámetro es menor de
1mm, las cauterizaremos con un bisturí bipolar microquirúrgico para seccionarlas posteriormente. Al finalizar la disección sólo la arteria testicular, los linfáticos
y los conductos deferentes con sus vasos permanecen
intactos.
En este momento inspeccionaremos nuevamente el cordón buscando signos de sangrado y tras
ello cerraremos el cremáster y lo recolocaremos en su
lecho anatómico. Cerramos la aponeurosis del oblicuo
mayor, si la habíamos abierto, con Vicryl de 3/0.
Cerramos la fascia de Scarpa y la fascia superficial
con Vicryl de 3/0 y la piel la cerramos con grapas o
seda 4/0. Finalmente colocaremos un suspensorio
rellenado con gasas. El paciente puede ser dado de
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alta el mismo día de la cirugía administrándole un tratamiento con analgésicos y/o antiinflamatorios durante 4-5 días.
12.
Esta técnica con el uso de microscopio operatorio permite una preservación de la arteria testicular
y de los linfáticos disminuyendo el riesgo de formación
de hidrocele y disminuyendo la incidencia de atrofia
testicular. En la serie de Goldstein la incidencia de recidiva es del 0.5%. Comparándola con la tecnica subinguinal, el abordaje inguinal reduce el número de
venas que deben ser ligadas y evita la administración
de agentes esclerosantes.
*13.
BIBLIOGRAFIA y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
**lectura fundamental)
1.
*2.
3.
4.
5.
6.
**7.
8.
9.
10.
11.
ÁLVAREZ, E.: “Varicocele y fertilidad.” Andrología,
teoría y práctica. Madrid: Díaz de Santos.102. 1989.
ARRONDO, J.L.; BARBERANA, F.J.; URTASUN,
F.: “Varicocele.” Andrología Práctica. (J.L. Arrondo y
J. Pomerol Eds.). Ed. Masson-Salvat Medicina.
Pag:198. Barcelona. 1994.
BAYO, A.: “Cirugía convencional del varicocele.”
Libro de resumenes del 7 Congreso Nacional de
Andrología. (Editor: A. Astobieta), pag:167, Bilbao.
1995.
BECK, E.M.; SCHLEGEL, P.N.; GOLDSTEIN, M.:
“Intraoperative varicocele anatomy: a macroscopic
and microscopic study.” J. Urol. 148: 1190. 1992.
BIASE, J.N.; NAGLER, H.M.: “The varicocele:
current concepts and controversies.” Current Oponion
in Urology. 2:463. 1992.
BRAEDEL, H.U.; STEFFENS, J.; ZIEGLER, M. y
cols.: “Out-patient sclerotherapy od idiopathic leftsided varicocele in children and adults.” Br. J. Urol.
65:536. 1990.
CAYAN, S.; KADIOGLU, T.C.; TEFEKLI, A. y cols.:
“Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele.” Urology.
55:750. 2000.
CENTOLA, G.M.; LEE, K.; COCKEIT, A.T.K.:
“Relationship between testicular volumen and presence of varicocele.” Fertil Steril. 30:479. 1987.
COCKETT, A.T.K.; URRY, R.L.; DOUGHERTY,
K.A.: “The varicocele and semen characteristics.” J.
Urol. 121:435. 1979.
CHEHVAL, M.J.; PURCELL, M.H.: “Deterioration of
semen parameters over time in men with untreated
varicocele: evidence of progressive testicular damage.” Fertil Steril. 57:174.1992.
CHEHVAL,
M.J.;
PURCELL,
M.H.:
“Varicocelectomy: incidence of external spermatic
vein involvement in the clinical varicocele.” Urology.
39:573. 1992.
14.
**15.
16.
*17.
*18.
19.
*20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
*28.
DE PORTILLO, L.: “Técnicas radiológicas combinadas con cirugía convencional en el tratamiento del
varicocele.” Libro de resumenes del 7 Congreso
Nacional de Andrología. (Editor: A. Astobieta),
pag:174, Bilbao. 1995.
DUBIN, L.; AMELAR, R.D.: “Varicocelectomy: 986
cases in a twelve year study.” Urology. 10:446. 1977.
FIELDS, D.W.; GOLDSTEIN, M.: “Pain and the time
to recovery after inguinal versus subinguinal varicocelectomy: A randomized prospective double blind
study.” Presented al the Annual Meeting of the
American Fertility Society. San Antonio, TX. Abstract.
1994.
GOLDSTEIN, M.; GILBERT, B.R.; DICKER, A.P.;
DWOSH, J.; GNECCO, C.: “Microsurgical inguinal
varicocelectomy with delivery of the testis: An artery
and lymphatic sparing technique.” J. Urol. 148:1808.
1992.
GOLDSTEIN, M.; YOUNG, G.P.H.; EINER-JENSEN, N.: “Testicular artery damage due to infiltration
with a finegauge needle: Experimental evidence suggesting that blind spermatic cord block should be
abandoned.” Surg. Forum. 34:653. 1983.
GOLDSTEIN, M.: “Complications and results of varicocelectomy.” Goldstein M, eds. Surgery of Male
Infertility. New York: Saunders. 194. 1995.
GOLDSTEIN, M.: “Mini incision microsurgical inguinal or subinguinal varicocelectomy with delivery of
the testis.” Goldstein M, eds. Surgery of Male
Infertility. New York: Saunders. 173. 1995.
GOLDSTEIN, M.: “Varicocelectomy: General considerations.” Goldstein M, eds. Surgery of Male
Infertility. New York: Saunders. 169. 1995.
GOLDSTEIN, M.: “Varicocelectomy: Subinguinal
approach.” Goldstein M, eds. Surgery of Male
Infertility. New York: Saunders.178. 1995.
GOLDSTEIN, M.: “Surgical therapy of male infertility (editorial).” J. Urol. 149:1373. 1993.
GORELICK, J.I.; GOLDSTEIN, M.: “Loss of fertility
in men with varicocele.” Fertil Steril. 59:613. 1993.
HENDRY, W.F.: “Effects of left varicocele ligation in
subfertile males with absent or atrophic right testes.”
Fertil Steril. 57:1342. 1992.
HIROKAWA, M.Ê; MATSUSHITA, K.Ê; IWAMOTO, T. y cols.: “ Assesment of Palomo’s operative
method for infertile varicocele.” Andrologia. 25:47.
1993.
HIRSCH, I.R.; ABDEL-MEGUID, T.A.; GOMELLA,
L.G.: “Postsurgical outcomes assessment following
varicocele ligation: Laparoscopic versus subinguinal
approach.” Urology.51:810. 1998.
HOMONNAI, Z.T.; FAINMAN, N.; ENGELHARD,
Y. y cols.: “Varicocelectomy and male fertility:
Comparison of semen quality and recurrence of varicocele following varicocelectomy by two techniques.”
Int. J. Androl.3:447. 1980.
JAROW, J.P.; OGLE, S.R.; ESKEW, A.: “Seminal
improvement following repair of ultrasound detected
subclinical varicoceles.” J. Urol. 155:1287. 1996.
JIMÉNEZ CRUZ, F.; ALLONA, A.; NAVIO, S. Y
cols.: “Modificación de la técnica de Buntz en la cirugía del varicocele: resultados.” Actas Urol. Esp.7:401.
939
29.
30.
*31.
32.
**33.
34.
**35.
*36.
*37.
38.
39.
40.
*41.
1983.
KASS, E.J.; BELMAN, A.B.: “Reversal of testicular
growth failure by varicocele ligation.” J. Urol.137:475.
1987.
KASS, E.J.; CHANDRA, E.S.; BELMAN, A.B.:
“Testicular histology in the adolescent with a varicocele.” Pediatrics.79:996. 1987.
KASS, E.J.; FREITAS, J.E.; BOUR, J.B.: “Adolescent
varicocele: objective indications for treatment.” J.
Urol.142:579. 1989.
KAUFFMAN, S.L.; KADIR, S.; BARTH, K.H. y
cols.: “Mechanisms of recurrent varicocele after balloon occlusion or surgical ligation of the internal spermatic vein.” Radiology.147:435. 1983.
LEMACK, G.E.; UZZO, R.G.; SCHLEGEL, P.N. y
cols.: “Microsurgical repair of the adolescent varicocele.” J. Urol.160:179. 1998.
LIPSHULTZ, L.I.; CORRIERE, J.N.: “Progressive
testicular atrophy in the varicocele patient.” J.
Urol.117:175. 1977.
MARMAR, J.L.; DE BENEDICTIS, T.J.; PRAISS,
D.: “The management of varicoceles by microdissection of the spermatic cord at the external inguinal
ring.” Fertil Steril.43:583. 1985.
MEACHAM, R.B.; TOWNSEND, R.R.; RADEMACHER, D.; DROSE, J.A.: “The incidence of varicocele in the general population when evaluated by physical examination, gray scale sonography and color doppler sonography.” J. Urol.151:1535. 1994.
MINEVICH, E.; WACKSMAN, J.; LEWIS, A.G.;
SHELDON, C.A.: “Inguinal microsurgical varicocelectomy in the adolescent: Technique and preliminary
results.” J. Urol.159:1022. 1998.
MONZÓN, F.: “Corrección quirúrgica del varicocele
por vía laparcópica.” Libro de resumenes del 7
Congreso Nacional de Andrología. (Editor: A.
Astobieta), pag:185, Bilbao. 1995.
NAGLER, H.M.; PENG, B.C.H.; TOMASHEFSKY,
P.: “The cofactor effect: varicocele and infertility.”
Fertil Steril.54:143. 1990.
NILSSON, S.; EDVINSSON, A.; NILSSON, B.:
“Improvement of semen and pregnancy rate after ligation and division of the internal spermatic vein: Fact or
fiction?.” Br. J. Urol.51:591. 1979.
NISTAL, M.; REDONDO, E.: “Varicocele, histología
y etiopatogenia.” III Congreso Nacional de
Andrología. Edita ASESA: 59. 1987.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
*51.
*52.
53.
54.
55.
*56.
OKUYAMA, A.; NAKAMURA, M.; NAMIKI, M. y
cols.: “Surgical repair of varicocele at puberty:
Preventive treatment for fertility improvement.” J.
Urol.139:562. 1988.
PALOMO, A.: “Radical cure of varicocele by a new
technique: preliminary report.” J. Urol.61:604. 1949.
PINTO, K.J.; KROOVAND, R.L.; JAROW, J.P.:
“Varicocele related testicular atrophy and its predictive effect upon fertility.” J. Urol.152: 788. 1994.
RAGETH, J.C.Ê; UNGER, C.Ê; DARUNGA, D. y
cols.: “Long-term results of varicocelectomy.” Urol.
Int.48:327. 1992.
ROTHMAN, L.P.; NEWMARK, M.; KARSON, R.:
“The recurrent varicocele. A poorly recognized problem.” Fertil Steril.35:552. 1981.
SÁNCHEZ DE BADAJOZ, E.; DÍAZ RAMÍREZ, F.:
“Tratamiento laparoscópico del varicocele.” Arch.
Esp. Urol.44:263. 1991.
SAWCZUK, I.S.; HENSLE, T.W.; BURBIGE, K.A. y
cols.: “Varicocele: effect on testicular volume in prepubertal and pubertal male.” Urology.41:466. 1993.
SAYFAN, J.; SOFFER, Y.; ORDA, R.: “Varicocele treatment: Prospective randomized trial of 3 methods.” J.
Urol.148:1447. 1992.
SCHERR, D.; GOLDSTEIN, M.: “Comparison of
bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with
palpable bilateral varicoceles.” J. Urol.162:85. 1999.
SCHLESINGER, M.H.; ILENE, F.; WILETS, I.F. y
cols.: “Treatment outcome after varicocelectomy.”
Urologic Clinics of North America. 21: 517. 1994.
STECKEL, J.; DICKER, A.; GOLDSTEIN, M.:
“Relationship between varicocele size and response to
varicocelectomy.” J. Urol.149:769. 1993.
SZABO, R.; KESSLER, R.: “Hydrocele following
internal spermatic vein ligation: A retrospective study
and review of the literature.” J. Urol. 132:924. 1984.
VERMEULEN, A.; VANDEWEGHE, M.: “Improved
fertility after varicocele corrrection: Fact or fiction?.”
Fertil Steril.42:249. 1984.
WISHAHI, M.M.: “Detailed anatomy of the internal
spermatic vein and the ovarian vein. Human cadaver
study and operative spermatic venography: clinical
aspects.” J. Urol.145:780. 1991.
WORLD HEALTH ORGANIZATION.: “Comparison
among different methods for the diagnosis of varicocele.” Fertil Steril.43:575. 1985.