INFORME ADH GUIA ZONA SUR 2015

RESULTADOS DE EVALUACION ADHERENCIA A GUIAS PRIMER SEMESTRE DE 2015
ZONA SUR
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Se evaluaron historias clínicas de las cuales correspondían a historias de ingreso y a
historias de seguimiento.
El indicador se obtiene de la siguiente forma:
Suma puntaje obtenido de historias evaluadas/ Puntaje ideal de historias evaluadas
multiplicado por 100.
A continuación se tabulan los puntajes obtenidos, los cuales se pueden confrontar con
el instrumento de evaluación que en medio magnético se anexa al presente informe.
HISTORIAS EVALUADAS
1ª VEZ
(6)
98,0%
SEGUIMIENTO
(40)
96,0%
TOTAL
(46)
97,0%
CALIDAD ADMINISTRATIVA
ADHERENCIA A LA GUIA
87,0%
93,0%
90,0%
CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
92,5%
94,5%
93,5%
A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional:
Centro
Salud
TOLEDO
PLATA
TOLEDO
PLATA
TOLEDO
PLATA
Profesional
%
Cal % Adh
Adm Estricta
93%
MEDICO 1
100%
91%
MEDICO 2
MEDICO 3
100%
100%
ANTONIA
SANTOS
100%
MEDICO 4
92%
88%
Hallazgos no conformes
LAS RECOMENDACIONES SE REALIZAN DE FORMA
GENERALIZADA SIN TENER EN CUENTA EL GRUPO
ETAREO
REGISTRO DE ANTECEDENTES INCOMPLETO, 1 HC SIN
CURVA DE PESO Y TALLA, VALORACION DEL
DESARROLLO PSICOMOTOR
ANTECEDENTES PAI INCOMPLETOS, VALORACION DEL
DESARROLLO PSICOMOTOR
FALTA R X S, DILIGENCIAMIENTO DE VALORACION DEL
DESARROLLO, EN ITEM TRATAMIENTO ANOTA AIEPI
SIN DESCRIBIR CUAL MEDICAMENTO Y POSOLOGIA,
NO REGISTRA CURVAS DE PESO Y TALLA, NO HAY
ADECUADO ANALISIS. FALTA SER MAS EXPLICITO EN
LAS RECOMENDACIONES DE ACUERDO A LA EDAD
ANTONIA
SANTOS
92%
96%
97%
93%
MEDICO 5
LIBERTAD
MEDICO 6
NO REGISTRA TRATAMIENTO, NO HACE ANALISIS
COMPLETO (HACER REFERENCIA A PERCENTILES),
DILIGENCIAMIENTO DE VALORACION DEL
DESARROLLO. DIAGNOSTICA REACCION POS VACUNAL
PERO NO NOTIFICA NI CITA PARA SEGUIMIENTO
1 HC CON TACHON Y ENMENDADURA. NO DILIGENCIO
CURVAS (NO ESTA FORMATO ENLA HC). DESCRIBE
ALTO PESO PARA LA EDAD PERO SIN HACER
REFERENCIA A LOS PERCENTILES, ANALISIS
DEFICIENTE: AUMENTO SOLO 1 KG EN UN AÑO Y NO
HACE REFERENCIA A ELLO
Importante anotar que las razones para no alcanzar el 100% de cumplimiento están
relacionadas con la identificación de antecedentes de vacunación, el diligenciamiento
de valoración del desarrollo es afectado por la no disponibilidad permanente de
papelería propia del programa. Se observa que la mayoría de controles son realizados
por médico, sin la alternancia con enfermería de acuerdo a la norma
CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS
CONCEPTO
CONTROL C Y D
OPTIMO
45
ACEPTABLE
1
DEFICIENTE
0
El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de
los programas revisados se calcula de la siguiente manera:
Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas.
De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes:
Indicador de evaluación estricta a la guía:
N° HC con cumplimiento > 80 % (45) X 100 = 97,0%
N° HC total evaluadas (46)
RECOMENDACIONES
- Retroalimenentar en comité de calidad de cada centro de salud los hallazgos para
comprometer al mejoramiento. Notificar a la IPS tercerizada en los casos que
correspondan
- Tomar medidas para garantizar formatos institucionales de manera permanente,
hasta que sea implementada la historia clínica electrónica en todos los centros de
salud
- Estructurar los controles médicos y de enfermería con la frecuencia a intervalos de
acuerdo a la norma
- Implementar sistema de verificación en PAI WEB a los usuarios que acuden sin carne
de vacunación
CONTROL HIPERTENSION ARTERIAL
Se evaluaron 66 historias clínicas de las cuales 2 correspondían a historias de ingreso y
64 a historias de seguimiento.
HISTORIAS EVALUADAS
1ª VEZ (2)
90,0%
SEGUIMIENTO (6)
94,0%
TOTAL (66)
92,0%
CALIDAD ADMINISTRATIVA
ADHERENCIA A LA GUIA
87,0%
87,0%
93,0%
CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
88,5%
90,5%
90,00%
La ilegibilidad y el nombre incompleto
en las historias clínicas son los aspectos
negativos que persisten en lo que tiene que ver con la calidad administrativa
A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional:
Centro
Salud
Profesional
% Cal % Adh
Adm Estricta Hallazgos no conformes
Algunas observaciones: No realiza análisis de
revisión por sistemas, no realiza análisis de
examen físico, no registra cantidad de
TOLEDO
PLATA
Profesional 1
93%
84%
TOLEDO
PLATA
Profesional 2
85%
81%
91%
81%
TOLEDO
PLATA
Profesional 3
ANTONIA
SANTOS
Profesional 4
89%
87%
medicamentos según clasificación de riesgo. Se
observa cambio de clasificación de riesgo de una
consulta a la otra, se evidencia que no hay
controles en fechas acordes según clasificación de
riesgo. No registra si presenta o no laboratorios y
análisis, mala clasificación de riesgo, IMC mal
calculado, no registra paciente controlado no
controlado.
No hay análisis de revisión por sistemas. No hay
análisis de examen físico. No hay remisión a
Medicina Interna. El registro de plan incompleto.
Registro de medicamentos incompleto.
Clasificación de riesgo incorrecta. Se evidencia
que hay registro de pte en control por Nutrición
pero no hay soporte de remisión o evidencia de
consulta con el profesional. El registro de los
compromisos del paciente no es claro.
No hay análisis de revisión por sistemas. No hay
análisis de examen físico. Registro de
medicamentos incompleto.
El registro de los
compromisos del paciente no es claro. El registro
de plan incompleto. No se observa remisión a Med.
Interna. Se evidencia fechas de consultas de
control no acordes con clasf. de riesgo.
No hay evolución. No hay análisis de revisión por
sistemas. No hay análisis de examen físico. El
registro de los compromisos del paciente no es
claro. El registro de plan no es completo. El
registro de los medicamentos no es completo. No
realiza clasificación de riesgo correctamente. No
se observa remisión a Med. Interna ni a Nutrición.
No se observa orden de laboratorios + de un año.
ANTONIA
SANTOS
LIBERTAD
Profesional 5
Profesional 6
90%
90%
85%
80%
No hay registro de evolución. No hay análisis de
revisión por sistemas. No hay análisis de examen
físico. No hay registro de si presenta o no
laboratorios. El registro de los compromisos no es
claro.
No ordena medicamentos. No registra
controlado y no controlado. La fecha de control no
es acorde con la clasificación.
No hay registro de evolución. No hay análisis de
revisión por sistemas. No hay análisis de examen
físico. IMC mal calculado. No hay registro de si
presenta o no laboratorios. Clasificación de riesgo
no es correcta. El registro de los compromisos no
es claro. El plan no está completo. El registro de
los medicamentos no es completo. Las fechas de
los controles no es acorde con la clasificación. No
se observa remisión a Med. Interna.
Nota: Evaluado por Coordinadora Programa RCV
Centro
Salud
Profesional
N°
HC
%
Cal % Adh
Adm Estricta Hallazgos no conformes
TOLEDO
MARTA MARIÑO
9
100%
88%
TOLEDO
DIVA HERNANDEZ
10
100%
99%
CAMBIA LA CLASIFICACION 3 VECES EN EL AÑO DE
ACUERDO A LA CIFRA DE TA. NO HAY REMISION A MD
INTERNA EN ULTIMOS 2 AÑOS. NO SE ORDENAN
AYUDAS DIAGNOSTICAS DE ACUERDO A LA GUIA. NO
HAY SOLICITUD DE PARACLINICOS Y VALORACIONES DE
ACUERDO A A GUIA. CAMBIA RIESGO MODERADO A
ALTO SIN JUSTIFICACION, OBESA SIN VALORACION POR
NUTRICION EN ULTIMO AÑO, EN MANEJO CRONICO
CON AINES POR DOLOR LUMBAR, NO HAY EVIDENCIA
DE SOLICITUD DE CREATININA EN ULTIMO AÑO, NI
RESTO DE PARACLINICOS
EXCELENTE. EN 1 HC NO SE EVIDENCIO SOLICITUD DE
VALORACION DE ACUERDO AL RIESGO SEGÚN LA GUIA
Nota: Evaluado por Auditor Medico Calidad
CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS
CONCEPTO
OPTIMO
(MAYOR 90%)
CONTROL DE HTA
33
ACEPTABLE
(ENTRE 80 Y
89 %)
25
DEFICIENTE
(MENOR DE
80%)
8
El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de
los programas revisados se calcula de la siguiente manera:
Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas.
De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes:
Indicador de evaluación estricta a la guía:
N° HC con cumplimiento > 90 % (33) X 100 = 50,0%
N° HC total evaluadas (66)
RECOMENDACIONES
Revisión en Comité de Historias Clínicas para plantear acciones de mejora en forma
conjunta, teniendo en cuenta que se debe socializar los componentes del programa y
la Guía Clínica de Riesgo Cardiovascular al 100% del personal, haciendo énfasis en el
manejo de situaciones clínicas y administrativas que se presentan con más frecuencia,
además revisar que todos los centros de salud cuenten con la Guia Clinica actualizada y
los formatos correspondientes.
Retroalimentar a los profesionales de los hallazgos de manera individual y/o grupal en
comités primarios de cada centro de salud.
Seguimiento por parte de los interventores para el cumplimiento
CONTROL GESTANTES BAJO RIESGO
Se evaluaron 45 historias clínicas de las cuales 29 correspondían a historias de ingreso
y 16 a historias de seguimiento.
HISTORIAS EVALUADAS
1ª VEZ
(29)
92,0%
SEGUIMIENTO
(16)
93,0%
TOTAL
(45)
92,5%
CALIDAD ADMINISTRATIVA
ADHERENCIA A LA GUIA
96,0%
91,3%
93,5%
CALIDAD DE LA HISTORIA CLINICA
94,0%
92,1%
93,05%
La ilegibilidad y el nombre incompleto en las historias clínicas son los principales
aspectos negativos en lo que tiene que ver con la calidad administrativa.
A continuación se detallan hallazgos de no conformidad detallado por profesional:
Centro
Salud
Profesional
N°
HC
%
Cal % Adh
Adm Estricta Hallazgos no conformes
LETRA CON LEGIBILIDAD DEFICIENTE, EXAMEN GENITAL
INCOMPLETO (SIN TACTO VAGINAL) HALLAZGO SIMILAR AL
REALIZADO EN AUDITORIA DE HACE 6 MESES. SOLICITUD DE
TEST O´SULLIVAN A LOS 11 SEMANAS DE GESTACION.
TOLEDO
PLATA
PROFESIONAL A
8
88%
95%
TOLEDO
PLATA
PROFESIONAL B
8
%
89%
8
90%
87%
6
90%
98%
HC FIRMADA POR MD INTERNO. NO ANOTA EL RESULTADO
DELABORTORIO QUE APARENTEMENTE ESTA ALTERADO
7
93%
94%
NO REALIZA TACTO VAGINAL EN PRIMERA COSULTA NI
DESCRIBE RAZON PARA NO HACERLO – TAMPOCO LO REALIZA
EN CONSULTA DE 38 SEMANAS.
TOLEDO
PLATA
PROFESIONAL C
TOLEDO
PLATA
PROFESIONAL D
PROFESIONAL E
PABLO VI
ANTONIA
SANTOS
LIBERTAD
PROFESIONAL F
PROFESIONAL G
LETRA ILEGIBLE, NO REMITE A ODONTOLOGIA, NUTRICION,
PSICOLOGIA. FORMULA OBSTETRICA INCOMPLETA
LETRA ILEGIBLE. NO DILIGENCIA % PESO-TALLA.. ESTA
RIGIENDOSE POR LA NORMA 412 PARA SOLICITUD DE
EXAMENES Y FORMULA DE SUPLEMENTOS NUTRICIONALES, Y
NO TIENE EN CUENTA EL MANUAL DE CPN DE BAJO RIESGO
QUE MANEJA EL ISABU. TAMPOCO REGISTRA FECHA DE
PROXIMO CONTROL Y CON QUIEN
7
90%
89,2%
NO REALIZA TACTO VAGINAL EN PRIMERA COSULTA NI
DESCRIBE RAZON PARA NO HACERLO. AU NO CONCORDANTE
Y NO HACE REFERENCIA A ELLO EN EL ANALISIS, NO REGISTRA
CURVA DE AU NI DE INCREMENTO DE PESO. OTRO CONTROL
NO REGISTRA AU. 1 HC SIN DILIGENCIAR CURVAS
7
98%
100
EXCELENTE
CUADRO DE HISTORIAS CLINICAS CON APLICACION ESTRICTA DE LAS GUIAS
CONCEPTO
CONTROL A LA GESTANTE
OPTIMO
40
ACEPTABLE
5
DEFICIENTE
0
El indicador de evaluación de aplicación estricta de guías de manejo, para cada uno de
los programas revisados se calcula de la siguiente manera:
Numero de guías de atención con calificación optima/número de guías revisadas.
De acuerdo con lo anterior, los indicadores obtenidos serían los siguientes:
Indicador de evaluación estricta a la guía:
N° HC con cumplimiento > 90 % (40) X 100 = 89,0%
N° HC total evaluadas (45)
ANALISIS Y RECOMENDACIONES
Persisten el hallazgos de examen fisco incompleto en la historia clínica de ingreso al no
evidenciase la realización del mismo ni las razones para obviarlo. No se presento
ningúna calificación deficiente y todos los resultados aceptables (5) corresponden a
historias de seguimiento.
Se realizo retroalimentación in situ a algunos medicos que se encontraban en el centro
de salud al terminar la auditoria
Se debe retroalimentar colectivamente en los comités de calidad de cada centro de
salud, dejando evidencia en acta e individualmente para los casos que se considere
pertinente firma de compromiso en caso de hallazgos reitrativos.
Se anexa en medio magnético, los instrumentos de evaluación diligenciados en donde
se consignaron las inconsistencias observadas, en las que puede observarse los datos
correspondientes a la historia clínica revisada, tales como número de identificación,
nombre del paciente, médico que realizó la consulta y los hallazgos realizados en cada
una de las historias
Cordialmente,
CRISTIAN OÑORO CONSUEGRA
Médico Auditor