las contingencias profesionales

Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
LAS PRESTACIONES ECONOMICAS POR
ENFERMEDAD PROFESIONAL Y SU
PROBLEMATICA
Emilio JARDON DATO
Subdirección General de Coordinación Unidades Medicas
DIRECCION GENERAL INSS
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL
PREVENTIVO
CURATIVO /
ASISTENCIAL
REPARADOR
2
ABORDAJE DE LA E. PROFESIONAL
•S. PREVENCION
•S. SALUD
LABORAL C.A.
•I. HIGIENE
•S. P. DE
SALUD
•MATEPSS
•E.
GESTORAS
•MATEPSS
3
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
CONCEPTO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL

Ley de 13/7/1936, de Enfermedades Profesionales.

Ley de Accidentes de Trabajo de 1956.

Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de Junio que
aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la
Seguridad Social.
4
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD PROFESIONAL
( Articulo 116 del R. D. Legislativo 1 / 1.994 por el que se aprueba la LGSSl)
“ La contraída a consecuencia del trabajo por cuenta
ajena en las actividades que se especifiquen, en el
cuadro que se apruebe por la aplicación de esta ley
y que esté provocada por la acción de los
elementos o sustancias que en dicho cuadro se
indique para cada enfermedad profesional ”
5
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
AMPLIACIÓN


Ley 53/2002, de 30 de diciembre, Ley de Medidas Fiscales y
Administrativas de Orden Social (Art. 40.4).
– Modifica la LGSS ( introduce D.a. 34ª):Trabajadores
Autónomos.
– Podrán mejorar voluntariamente la acción protectora
en AT y EP.
– Si prestación de Incapacidad Temporal.
R.D. 1273/2003 de 10 de octubre (BOE 22-10-03) regula la
cobertura de contingencias profesionales de trabajadores
autónomos y por cuenta propia.
6
COMPETENCIAS del INSS en MATERIA de
CONTINGENCIAS PROFESIONALES.
 Como ENTIDAD GESTORA de Prestaciones
 Como MUTUA
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA
 Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral
 Valoración
 Graduación
 Determinación CONTINGENCIA:
 En materia de I. Temporal
 En materia de I. Permanente
En materia de Muerte Y supervivencia
 Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
PRESTACIONES POR CONTINGENCIA PROFESIONAL
 Asistencia Sanitaria
 Prestaciones Económicas
 Prestaciones de Higiene y Seguridad
 Prestaciones Rehabilitadóras y Recuperadoras
 Prestaciones Sociales
9
9
CUESTIONES A VALORAR PARA DETERMINAR LA CUANTIA Y EL
DERECHO A LAS PRESTACIONES CONTRIBUTIVAS

REGIMEN DE PERTENENCIA
 CONTINGENCIA
 COTIZACION
 GRADO INCAPACIDAD
 BASE REGULADORA
 REVERSIBILIDAD
RESUMEN BENEFICIOS
 Acceso a prestación (no se exige periodo previo cotización)
 Mayor cuantía de las prestaciones:
 Calculo mas beneficioso de la base reguladora.
 Recargo.
 Prestación Sanitaria a cargo de MATEPSS ( Tratamientos mas
Rápidos y Especificos).
 Prestación Farmacéutica => Libre de aportación
 Derecho a algunas prótesis que no se incluyen en P. Comunes
 Prestación de recuperación / readaptación profesional
 Mayor abanico de prestaciones
Temporales => Periodo de observación
Permanente => Cambio de Puesto / Lesiones Permanentes
 Programas de Prevención y Medidas Protección
 Acceso mas allá de la Edad de Jubilación
11
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
PRESTACIONES ECONOMICAS POR
CONTINGENCIA PROFESIONAL
 Subsidio de INCAPACIDAD TEMPORAL
 Subsidio de PERIODO OBSERVACIÓN (En la EP)
 Prestaciones de INCAPACIDAD PERMANENTE
12
12
INCAPACIDAD TEMPORAL
CONTINGENCIA
CUANTIA
Nace
derecho
Base
Reguladora
21º dia
Sobre base
cotización
1º dia
Sobre
salarios
reales
4º al 20ª dia = 60 %
E. COMÚN
> 21ª dia = 75 %
C. PROFESIONAL
75 %
13
13
Instituto Nacional de la
SE G U RID A D SO CIA
SUBSIDIO DE PERIODO DE OBSERVACIÓN POR
ENFERMEDAD PROFESIONAL
Periodo de tiempo destinado al estudio de una determinada
patología sugerente de etiología profesional
 Prestación del 75 % desde el primer día
 Posibilidad de delegación en MATEPSS
 Duración = 6 meses prorrogable a otros seis
 No es obligada la Incapacidad Laboral
 Finaliza con el alta o acceso a otra prestación
14
14
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
GRADOS de INCAPACIDAD en la LEGISLACION ESPAÑOLA
y PRESTACION ECONOMICA
o
I. PERMANENTE PARCIAL => Cantidad a tanto alzado de 24
mensualidades B.R.
o
INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL => Pensión del 55 % de B.R.
o
I. PERMANENTE TOTAL “cualificada” => Pensión del 75 %
o
I.PERMANENTE ABSOLUTA => Pensión del
o
GRAN INVALIDEZ => Incremento de la suma de:
o
o
100 %
de B.R.
de la B.R.
45 % Base mínima Cotización RG
30 % Base Cotización trabajador
15
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
CAMBIO de PUESTO de TRABAJO por ENFERMEDAD
PROFESIONAL
CONCEPTO: Situación del trabajador que, tras habérsele diagnosticado
una E. Profesional que no produce repercusión funcional o que
habiéndola producido esta se haya normalizado. Pero en el que la
reincorporación laboral podría implicar el agravamiento de su
situación anatómica o funcional.
PRESTACION => Dos posibilidades
1 PUESTO COMPATIBLE => Traslado a un puesto exento de riesgo,
manteniendo las mismas retribuciones salvo las ligadas a la
producción
2 NO PUESTO COMPATIBLE => Dos posibilidades
a ) I. Permanente TOTAL
b ) Pasa a desempleo
12 meses a cargo empresa + 6 meses a cargo Entidad + 12
meses INEM
16
Datos total
CONTINGENCIA
ESTATAL a 31 Diciembre 2.014
Nº PENSIONES
(*)
%
PENSIÓN MEDIA
C. COMUNES
817.253
89,45
985,46
A. de TRABAJO
83.847
9,18
1.079,84
E. PROFESIONAL
12.495
1,37
1.090,25
TOTAL
913.595
100
918,29
(*) => No incluye SOVI
Datos total
GALICIA a 31 Diciembre 2.014
CONTINGENCIA Nº PENSIONES
%
PENSIÓN MEDIA
C. COMUNES
60.334
88,02
788,28
A. de TRABAJO
6.958
10,15
971,95
E. PROFESIONAL
1.251
1,83
1.066,63
TOTAL
68.543
100
812,00
PENSIONES DE INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL
(Según GRADO INCAPACIDAD)
Nº
%
PENSION
MEDIA
(€uros / mes)
0
0,00
-
11.641
93,16
1.025,88
ABSOLUTA
837
6,70
1.956,44
GRAN
INVALIDEZ
17
0,14
2.521,47
12.495
100
1.090,25
GRADO
PARCIAL
TOTAL
TOTALES
Datos a 31 Diciembre 2.014
19
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
PENSIONISTAS INCAPACIDAD POR E. PROFESIONAL
(Según EDAD; SEXO)
EDAD
HOMBRE
%
MUJER
TOTAL
1
100
0
1
20 a 29
238
54,33
200
438
30 a 39
1.015
68,95
457
1.472
40 a 49
2.528
78,22
704
3.232
50 a 59
4.398
91,21
424
4.822
60 a 69
3.203
96,80
106
3.309
70 a 74
3
100
0
3
Mayor 75
2
100
0
2
11.388
85,76
1.891
13.279
Menor de 19
TOTALES
20
AÑO
PENSIONISTAS
E.P.
1.997
13.600
1.998
13.309
1.999
13.277
2.000
13.304
2.001
13.279
2.002
13.418
2.003
13.526
2.004
13.857
2.005
13.879
2.006
14.052
2.007
13.822
2.008
13.683
2.009
13.603
2.010
13.372
2.011
13.248
2.012
13.067
2.013
12.710
2.014
12.495
Instituto Nacional de la
SE G U RID A D SO CIA L
EVOLUCION PENSIONES E.
PROFESIONAL
14500
14000
13500
13000
12500
12000
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
11500
21
Instituto Nacional de la
SE G U RID A D SO CIA L
AÑO
ALTAS
BAJAS
2.000
1.029
228
2.001
1.074
255
2.002
1.068
226
2.003
1.205
240
2.004
1.239
189
2.005
1.085
214
2.006
971
177
2.007
803
167
2.008
847
142
2.009
828
154
2.010
750
173
2.011
667
153
2.012
618
172
2.013
490
177
2.014
519
153
MEDIA
880
188
MOVIMIENTOS PENSIONES
E. PROFESIONAL
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
22
C. AUTONOMA
I. PERMANENTE
E. PROF.
% EP / I. Pte
ANDALUCIA
202.537
2.062
1,02
ARAGÓN
23.949
358
1,49
ASTURIAS
31.870
801
2,51
I. BALEARES
17.804
145
0,81
CANARIAS
33.741
141
0,42
CANTABRIA
13.549
122
0,90
C. LEON
44.377
1.027
2,31
C. LA MANCHA
40.878
742
1,82
CATALUÑA
165.149
1.894
1,15
C. VALENCIANA
94.437
808
0,86
EXTREMADURA
24.118
248
1,03
GALICIA
58.543
1.251
2,14
MADRID
75.063
1.182
1,57
MURCIA
32.199
554
1,72
NAVARRA
11.052
280
2,53
P. VASCO
42.619
738
1,73
RIOJA
5.062
124
2,45
CEUTA
863
7
0,81
MELILLA
1.157
11
0,95
TOTAL
928.967
12.495
1,35
Instituto Nacional de la
SE G U RID A D SO CIA L
23
I.
PERMANENTE
E. PROF.
% EP /
I. Pte.
ANDALUCIA
173.303
3.675
2,12
ARAGÓN
21.127
325
1,54
ASTURIAS
30.711
1.290
4,20
I. BALEARES
18.062
150
0,83
CANARIAS
23.941
120
0,50
CANTABRIA
10.876
91
0,84
C. LEON
42.247
1.437
3,40
C. LA MANCHA
26.954
479
1,78
CATALUÑA
143.761
1.540
1,07
C. VALENCIANA
73.655
631
0,86
EXTREMADURA
17.975
139
0,77
GALICIA
57.574
624
1,08
MADRID
62.003
1.312
2,12
MURCIA
28.131
403
1,43
NAVARRA
9.809
187
1,91
2,43
P. VASCO
40.643
739
1,82
4
0,49
RIOJA
5.723
128
2,24
1.109
8
0,72
CEUTA
674
5
0,74
935.514
13.372
1,43
MELILLA
984
4
0,41
TOTAL
788.153
13.279
1,68
E. PROF.
% EP
/ i. Pte.
ANDALUCIA
207.245
2.460
1,19
ARAGÓN
23.732
386
1,63
ASTURIAS
34.420
972
2,82
I. BALEARES
18.858
155
0,82
CANARIAS
31.460
130
0,41
CANTABRIA
14.075
124
0,88
C. LEON
43.898
1.120
2,55
C. LA MANCHA
37.698
722
1,92
CATALUÑA
167.032
2.088
1,25
C. VALENCIANA
95.748
844
0,88
EXTREMADURA
22.470
247
1,10
GALICIA
69.503
1.103
1,59
MADRID
73.681
1.275
1,73
MURCIA
32.470
539
1,66
NAVARRA
11.340
277
2,44
P. VASCO
44.374
782
1,76
RIOJA
5.592
136
CEUTA
809
MELILLA
TOTAL
DATOS A FIN 2.001)
DATOS A FIN 2.010)
C. AUTONOMA
I.
PERMANENTE
C. AUTONOMA
EVOLUCION PENSIONES E. PROFESIONAL (2005  2014)
(C.A de GALICIA)
522
506
489
475
453
430
404
388
377
347
268
185
175
ORENSE
PONTEVEDRA
191
265
272
277
172
272
168
266
144
152
260
265
152
251
152
LUGO
270
259
137
167
192
210
241
263
231
SE G U RID A D SO CIA L
CORUÑA
128
124
148
Instituto Nacional de la
25
ENFERMEDAD
PROFESIONAL
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
M
.
I
D
E
M
N
I
Z
A
D
A
M
O
R
B
I
L
I
D
A
D
R
E
C
O
N
O
C
I
D
A
M
O
R
B
I
L
I
D
A
D
D
I
A
G
N
O
S
T
I
C
A
D
A
M
O
R
B
I
L
I
D
A
D
P
E
R
C
I
B
I
D
A
P
O
R
T
R
A
B
A
J
A
D
O
R
E
S
E
X
P
O
S
I
C
I
O
N
L
A
B
O
R
A
L
A
R
I
E
S
G
O
S
26
26
COMPETENCIA INSS COMO ENTIDAD GESTORA
 Calificación y RESOLUCIÓN INCAPACIDAD Laboral
 Valoración
 Graduación
 Determinación CONTINGENCIA:
 En materia de I. Temporal
 En materia de I. Permanente
En materia de Muerte Y supervivencia
 Determinación cuantía del RECARGO (si lo hubiera)
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
VALORACION INCAPACIDAD LABORAL POR E.P.
1.
Valoración etiológica (clínica) => Criterios de Enfermedad.
2.
Valoración contingencia (etiología administrativa)
1. Enfermedad / Agente => En el listado
2. Actividad de riesgo
3.
Valoración repercusión (secuelas)
1. Objetivar lesión
2. Graduar lesión
4.
Valoración Incapacidad
28
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
HERRAMIENTAS PARA UNIFICAR/FACILITAR
VALORACION
• Existencia de “Centros de Referencia” => Problemas de tiempo y
capacidad de respuesta.
• Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo)
• Manuales o guías de valoración multidisciplinar
•Protocolos de valoración
• Convenios con S.P.S. para el Asbestos.
• Papel de los SPRL =>Mejorar comunicación con SPRL
29
30
CONTINGENCIA
( Articulo 114º .. LGSS)
Encuadramiento que, en lenguaje de S.S., se hace de las
causas de la enfermedad o lesión
 CONTINGENCIAS COMUNES
 Enfermedad Común
 Accidente NO laboral
 CONTINGENCIAS PROFESIONALES
 Enfermedad Profesional
 Accidente de Trabajo
 Riesgo Embarazo y Lactancia
 OTRAS
 Síndrome Toxico
 Orfandad
 Maternidad y Paternidad
COMUN
ENFERMEDAD
E. del Anexo II
DUDOSA
E. del Trabajo
PROFESIONAL
(Listas de patologías y
actividades)
LABORAL
ACCIDENTE
Lesiones NO Traumáticas
NO LABORAL
Inicio:
DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PROFESIONAL




Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Servicio Nacional de Salud (*)
Servicio Médico Mutuas de AT y EP
Servicio Médico Empresas Colaboradoras
Servicios de Prevención (*)
NO PROCEDE IT
?PERIODO
OBSERVACION ¿
TRABAJANDO
SI PROCEDE IT
PARTE de
BAJA
•MATEPSS
•E. GESTORA
•E. COLABORADORA
D.G. Ordenación
de la Seg. Social
¿?
CEPROSS
M. de
SANIDAD
INSPECCIÓN DE
TRABAJO
ADMINISTRACIÓN
LABORAL
MINISTERIO
EMPLEO
SITUACION EN I. TEMPORAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
A. TRABAJO
PROCEDE
IT
DELTA
Cambio Contingencia
E.
PROFESIONAL
CEPROSS
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
Cambio Contingencia
TRABAJADOR
ACUDE
MEDICO
C. COMUNES
Periodo
Observación
NO PROCEDE
IT
SIGUE
TRABAJANDO
¿?
SITUACION EN I. PERMANENTE
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
TRAMITADO
COMO EP
TRAMITADO
COMO LPNI
TRAMITADO
COMO AT
Cambio
Contingencia
TRAMITADO
COMO AT
TRAMITE I.
PERMANENTE
TRAMITADO COMO
E. PROFESIONAL
TRAMITADO COMO
E. PROFESIONAL
TRAMITADO COMO
C. COMUN
Cambio
Contingencia
TRAMITADO COMO C. COMUN
CEPROSS
CEPROSS
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
EMPRESA
S. MEDICOS
S.P.S.
3 días
E. GESTORA
MATEPSS
INSS
ISM
Autoridad Laboral
10 días
+
5 días *
CEPROSS
D.G. Ordenación
3 días
S. MEDICOS
MATEPSS
M. de
Sanidad
S. SOCIAL
EUROSTAT
* 10 días parte inicial y 5 mas, para completar definitivo
36
ESTADO DE LA CUESTION
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
ACCIDENTES DE
TRABAJO
PATOLOGIAS RELACIONADAS
CON EL TRABAJO
ENFERMEDADES
PROFESIONALES
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
CRITERIOS PARA DECLARAR
UNA ENFERMEDAD
PROFESIONAL
 CRITERIO DE EXPOSICIÓN
 COMPATIBILIDAD CLINICA
 CORRELACIÓN TEMPORAL
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
SUSCEPTIBILIDAD
RIESGO
AGENTES
ENFERMEDAD
E. PROFESIONAL
TRABAJO
EXPOSICION
39
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
MODIFICACIONES NORMATIVAS

Nueva Lista de E. Profesionales
– Real Decreto 1299 / 2006 de 10 noviembre

Sustituye a
– Real Decreto 1.995 / 78 de 12 mayo.
– Decreto 3.772 / 72. (Listado del R.E.A.)

Nuevo Sistema de Declaración de E.
Profesionales.




Declaración vía electrónica
Responsables E. Gestoras/Colaboradoras
Sustituye a Resolución 6 marzo 1973
Nuevo Manual de Síntomas y Patologías por los
Agentes
40
Instituto Nacional de la
SEG U RID A D SO CIA L
NOVEDADES NUEVO LISTADO





Estructura mas Didáctica y Lógica
Clasificación por Agentes
Nuevas E. Profesionales
Manejo con Codificación
Existencia de:
– Anexo I (EP Demostradas)
– Anexo II (EP Sospechosas)
41
“ ENFERMEDADES del TRABAJO “
Concepto : Enfermedades que
contraiga el trabajador con motivo
de la realización de su trabajo,
siempre que se pruebe que tuvo
causa exclusiva en el trabajo. =>
La carga de la prueba recae en el
trabajador
Como norma general => las E.T. son enfermedades
profesionales que NO se encuentran en el listado
42
OBJETIVO PANOTRATSS
(Nuevas E. Profesionales)
CONTINGENCIA
COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA
(RD 1300/1996)


ARTÍCULO 1.1 d) - Competencia del INSS para la
determinación de la Mutua de AT y EP o empresa
colaboradora responsable de las prestaciones que
resulten procedentes en materia de incapacidades
laborales.
ARTÍCULO 3.1 f) - Será función de los EVI la
determinación del carácter común o profesional de
la enfermedad que origina la situación de
incapacidad temporal o muerte del trabajador.
44
SENTENCIAS DEL TRIBUNAL SUPREMO . 1998


“El rango del INSS de entidad de base y papel rector para
la organización y vigilancia, y en su caso, dispensación de
las prestaciones, siendo el papel de las Mutuas y empresas
meramente auxiliar...”
“Negar al INSS la facultad de calificar unas dolencias como
constitutivas de accidente, reservando estas facultades a
las Mutuas, supone otorgar al INSS y Mutuas una posición
de total igualdad, susceptible de producir situaciones de
desprotección del beneficiario, cuando ellas se negaran a
asumir la responsabilidad por una contingencia”
45
CONTINGENCIA
COMPETENCIA DECLARACIÓN CONTINGENCIA
(RD 625/2.014)


ARTÍCULO 3 - Competencia del INSS para, en caso
de dudas, y a instancias de propia Entidad, del
Interesado, la MATEPSS o el S.P.S. Determinar la
Contingencias en caso de IT.
ARTÍCULO
3:
En
el
caso
anterior,
el
Procedimiento viene regulado por el Articulo 6 del
RD 1.430/2009 de 11 septiembre.
46
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS
(SOLICITUDES EN AÑO 2014)
I.
TEMPORAL
I.
PERMANENTE
MUERTE Y
SUPERVIVENCIA
TOTAL
PARTE
12.941
4.200
219
17.360
MCSS (Mutuas)
1.005
493
44
1.542
OFICIO INSS
1.599
3.879
32
5.510
15.545
8.572
295
24.412
SOLICITANTE
I.
TOTAL
47
EXPEDIENTES DE VALORACION DE CONTINGENCIAS
(RESUELTOS EN AÑO 2014)
I.
TEMPORAL
CONTINGENCIA
RESULTANTE
I. PERMANENTE
MUERTE Y
SUPERVIVENCIA
TOTAL
Nº
%
Nº
%
Nº
%
Nº
%
A. TRABAJO
4.458
27,77
616
7,78
65
22,97
5.139
21,19
A. NO LABORAL
1.146
7,14
354
4,47
22
7,77
1.522
6,28
648
4,03
88
1,11
142
50,18
878
3,62
9.801
61,05
6.857
86,63
54
19,08
16.712
68,91
16.053
100
7.915
100
283
100
24.251
100
E. PROFESIONAL
E. COMUN
TOTAL
48
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
USL
SPRL
TRABAJADOR
INSS
&
MATEPSS
A.
PRIMARIA
SISVEL
(Comunidad
Valenciana)
AFILIADOS AL INSS
(Contingencias Profesionales) (*)
R.
GENERAL
R. E.
AUTONOMOS
R. E.
AGRARIO
C. A.
R. E.
HOGAR
R. E. del
CARBON
TOTAL
454.323
64.386
9.722
285.096
1.499
815.026
(*) Afiliados todo el Estado a Diciembre 2014
51
INCAPACIDAD TEMPORAL en EP
(Diagnostico de procesos , Perceptores INSS)
CAPITULO
%
E. Infecciosas
7,97
T. Mentales
2,74
E. del SNC
4,48
E. Aparato Respiratorio
3,11
E. Piel
2,99
E. S. Osteomioarticular
Mal definido
Lesiones y Tóxicos
36.74
7,97
20,55
52
Instituto Nacional de la
SEGURIDAD SOCIAL
53