POLÍTICA FINANCIERA Para proveerle a usted el mejor atención y

POLÍTICA FINANCIERA
Para proveerle a usted el mejor atención y los tratamientos más eficaces, ésta es la política financiera de ProActive Physical Therapy. Este
documento es un acuerdo entre ProActive Physical Therapy (PPT) y el Paciente/Persona Responsable que firma la forma. Por la ejecución de
éste acuerdo, usted está responsable por todas las cuentas médicas, y otros cargos resultantes por los servicios prestados por PPT.
Por favor acuerdese que el seguro se considera como un método para reembolsar el paciente por los cargos pagado al proveedor, y no se
sustituye por un pago. Independientemente de la cobertura del seguro, usted está responsable por todos los cargos incurridos. Algunas
compañías de seguros, pagan indemnizaciones por ciertos procedimientos, a veces referidos como "Cargos razonables y habituales". No
acceptamos indemnizaciones como pago completo, a menos que de otro modo designado legalmente o por un acuerdo contractual que
tenemos con la compañía de seguros. Muchas compañías de seguros pagan un porcentaje del cargo, dejando que usted está responsable para
pagar cualquier monto de deducible, monto del co-seguro (con cada visita) y cualquier balance de la cuenta no cubierto por la compañía de
seguros. Como cortesía, nuestra oficina, puede informarle a usted de los beneficios citado por su compañía de seguros.; sin embargo no es
garantía de su plan de beneficios actuales o el pago. Si tiene usted cualquiera otra pregunta, por favor póngase en contacto con su compañía
de seguros.
Hemos calculado la porción ESTIMADA de usted por cada visita y será $________. Este está basado en la información siguiente obtenida de
su compañía de seguros:
Monto de deducible: ____________
Monto de deducible alcanzado: __________
Limitaciones de visitas: __________
Autorización requirido: No
Monto del coseguro: __________
Sí: ________________________________________
HERIDAS DEL TRABAJO: En el evento de que su seguro de Industrial/Remuneración del Trabajador se determina que la enfermedad/herida
no es resulto de un caso de Remuneración del Trabajador, usted tiene que ser responsable para pagar los cargos usuales y habituales por los
servicios. Si no tiene usted la información consigo ahora, por favor se nos da la información a nosotros entre 48 horas.
ACCIDENTES DE TRAFICO: Reclamaciones de su compañía de seguro de automóviles, se van a mandar a SU compañía de seguro, no a los
seguros de los otros. Si se acaba su PIP de auto, que en muchos casos es verdad porque ya ha ido a emergencia, tenía una cirugia, etc.,
vamos a mandar la cuenta al seguro médico que usted tiene. Si no quiere usted que mandamus la cuenta a su seguro médico, usted va estar
responsable por todos los cargos. Si no tiene usted la información consigo ahora, por favor se nos da la información a nosotros entre
48 horas.
DANOS CORPORALES: Si se trata de una demanda, requirimos verificación por la parte de su abogado., un acuerdo de derecho de retención
que podemos guardar y el plan de pagos por mes. Por favor, acuerdese que aunque usted tiene un abogado, últimamente usted está
responsable por la cuenta. Es necesario que usted nos informe a nuestra oficina acerca del estado del caso legal frecuentemente. Si no tiene
usted la información consigo ahora, por favor se nos da la información a nosotros entre 48 horas.
CUENTAS VENCIDAS: Una cuenta se hace vencida 30 dias despúes de cuando se hace responsibilidad del paciente. Cada mes usted va a
recibir un estado de cuenta con el balance. Si su cuenta se hace vencida, tomamos los pasos necesarios para ponernos en contacto y
coleccionar la deuda. Si usted no responde a nuestros esfuerzos, puede ser que va a recibir los siguientes cargos por pago atrasado en su
cuenta : Cargos financieros (1.5%). Cargos de nuestro departamento de Colecciones, Cargos para una Agencia de Colecciones, y cargos
para pagar a un abogado.
CHEQUES DEVUELTOS: Si el banco nos devuelve su cheque, cobramos a su cuenta un cargo administrivo ($25), y también cualquier cargo
de nuestro banco por el regreso del cheque.
POLITICA DE CANCELACION O CITAS PERDIDAS: ProActive Physical Therapy quiere proveerle a usted lo mejor cuidadado posible. Es
necesario que usted asiste sus citas para progresar bién en el proceso de tratamiento. Citas que no asiste or que se cancela con menos de
24 horas de notificación, reciben un cargo de $25.00. Tiene que pagar el cargo antes de reprogramar su cita.
CUENTA DE AUTO-PAGOS: Si no tiene el seguro médico, tenemos otros planes para pagar por si mismo. Se paga los Auto-Pagos pagos
antes de la hora del servicio. Por favor hable usted con nuestro Director de la Clínica para recibir más información. Si usted no puede
proveernos el seguro médico, seguro de Trabajador o seguro de Herida Corporal entre 48 horas de la primera visita, su cuenta se puede hacer
"auto-pago". Aunque nos provee la información sobre el seguro, mantenemos el derecho de no dar la cuenta a su compañía de seguro
médico.
ESTADO DE CUENTA MENSUAL: Si usted tiene balance en su cuenta, le mandamos un estado de cuenta mensual. Si no tenemos otros
acuerdos escritos, el balance en el estado es debido y pagadero antes de la fecha específica en el estado, y es vencida si no está pagado en o
antes de la fecha. Cobramos interés (1.5%) en todas las cuentas vencidas; Interés empieza cuando la cuenta se hace 90 días pasado el
día debido.
Al firmar abajo - indica que he leido, entendido y estoy de acuerdo que voy a seguir la Política Financiera de ProActive y estoy de
acuerdo con todos los términos y condiciones y reconoce que el acuerdo va estar en efecto completo. (Si el paciente es bajo la edad
de 18 años, Padre/Guardian tiene que firmar abajo)
Firma del paciente: ______________________________________________________________
Fecha: ______________________________________
Imprima del nombre de paciente: __________________________________________________________________________________
Persona responsable (si paciente es menor de edad): ____________________________________________________
(Rev. 6/1/2013)