Solicitud de Certificación - Instituto Nacional de Tecnología Industrial

Instituto Nacional de Tecnología Industrial
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Organismo de Certificación
Certificación de Personal en Ensayos no destructivos
Solicitud de Certificación
INICIAL
RENOVACIÓN
RE-CERTIFICACIÓN
MÉTODO: .......................................................................................................................................
NIVEL: ......................
Según normas MERCOSUR NM ISO 9712:vigente, e IRAM 710:vigente
Alcance: Sector Industrial - Ensayos previos y durante el servicio, incluyendo los de fabricación
APLICACIÓN LIMITADA A MEDICIÓN DE ESPESORES POR ULTRASONIDOS:
Alcance: Equipos con representación digital
Equipos con representación Pantalla Tipo “A”
Completar para solicitar Renovación / re-Certificación
Sin examen
Con examen
Con crédito
(sólo para Niveles 3)
Organismo Calificador: ...............................................
Certificado Nº.............................................. Fecha de vencimiento: ...../..... / .....
Nota: El sistema de créditos sólo es aplicable para los candidatos que solicitan la Recertificación
1
Datos personales:
Apellido y Nombres: ...............................................................................................................................................
Documento: DNI / LE / LC: .......................................CI: ..….................................. Policía: ..................................
Fecha de Nacimiento: ..... / ..... /..... Lugar: .........................................................................................................
País:............................................... Nacionalidad: ............................................................. ………….
Domicilio Particular:
Dirección: ................................................................................................................................................................
Localidad: ................................................................ Pcia.: ................................................ C.P.: ...........................
Teléfono/s: ................................................................................................. Fax: ....................................................
E-mail: .......................................................
Estudios Cursados:
Primarios:
Completo
……… Secundarios : Completo
Incompleto
En Curso
Establecimiento: ....................................................................................................................................................
Título Obtenido / a Obtener: .................................................................................................................................
Terciarios o Universitarios:
Completo:
Incompleto:
En Curso:
Año: ………..
Establecimiento: ....................................................................................................................................................
Título Obtenido / a Obtener: .................................................................................................................................
Empresa en la cual presta servicios:
Nombre: ................................................................................................................................................................
CUIT/L N°: …...……….....………………..………. Dirección: .................................................................................
Localidad: .............................................................. Pcia.: ................................................ C.P.: ...........................
Teléfono/s: .................................................................................................Fax: ....................................................
E-mail: ....................................................
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FPE-END-01-06 Solicitud de Certificación. Rev.003
Instituto Nacional de Tecnología Industrial
Organismo de Certificación
Certificación de Personal en Ensayos no destructivos
2
¿Tiene alguna necesidad especial a considerar en el momento de rendir el examen?
NO
SI
En caso de responder SI, describir la necesidad especial (visión, locomoción, audición, idioma, etc):
……………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….………………………………………………
3
Documentación que debe acompañarse a la
presente:
Curriculum
Certificado de agudeza visual (FPE-END-01-02) *
Certificado de trabajo
Certificado de estudios cursados
Certificado de curso de END
Autorización para el uso de RX
Autorización para el uso de radioisótopos y radiaciones ionizantes
Copia del certificado de nivel a renovar /re-Certificar
Certificación
Renovación
Re-Certificación
x
x
x
x
x
RI
RI
NA
NA
x
x
CC
NA
RI
RI
x
NA
x
x
CC
NA
RI
RI
x
x: Presentación obligatoria
NA: No aplicable
* ó Certificado de médico oftalmólogo con exactamente la misma información que el formulario que se encuentra en la pág. web
CC: Cuando corresponda
RI: Exclusivamente para la Certificación en el Método Radiografía Industrial. No es obligatorio presentarlo, pero si es conveniente.
4
Observaciones: ………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
5
Declaro que los datos consignados aquí son veraces, así como también conocer, aceptar y acatar lo dispuesto en
el Instructivo de Certificación de Personal en Ensayos no destructivos, el Código de Ética correspondiente, y las
disposiciones establecidas en el Reglamento de Certificación de Personas del Organismo de Certificación de INTI,
disponibles en página Web: www.inti.gob.ar/certificaciones
..........................................................
..............................................................
Lugar y fecha
6
Firma y aclaración
A completar por los Organismos de Certificación y Calificación
Organismo de Certificación: Aprobación de la recepción de la documentación: SÍ
NO
Fecha: …../…../…..
…………………………………
Responsable
Área de Certificación de Personas
Organismo de Certificación INTI
Organismo de Calificación: Admisión técnica para presentarse a los exámenes: SÍ
NO
Fecha: …../…../…..
………………………………….
Responsable
Organismo de Calificación Autorizado
INTI-Mecánica
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FPE-END-01-06 Solicitud de Certificación. Rev.003