FreedomCare: MVP

FreedomCare: MVP
Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Este es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los costos, puede obtener los términos de la póliza o los
documentos del plan en www.freedomcarebenefits.com o llamando al 1-800-589-6383.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué importa?
¿Cuál es el deducible
general?
$6,550 Individual/$13,100
Familia
No se aplica a cuidado
preventivo en la red.
Usted debe pagar todos los gastos hasta la cantidad del deducible antes de que este plan
comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utilice. Revise su póliza o
documento del plan para ver cuando el deducible vuelve a comenzar (generalmente, pero
no siempre, el 1 de enero). Vea la tabla en la página 2 para la cantidad que debe pagar por
los servicios cubiertos después de que usted alcance el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
No es necesario que alcance los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla
que comienza en la página 2 para otros costos de los servicios que cubre este plan.
¿Hay un límite para los
gastos de mi bolsillo?
Sí. $6,550 Individual/
$13,100 Familia
El límite de desembolso es lo máximo que podría pagar durante un periodo de cobertura
(generalmente un año) por su parte del costo de los servicios cubiertos. Este límite lo ayuda
a planear gastos médicos.
¿Cuáles son los gastos
que no se incluyen para
el límite de desembolso?
Primas y cuidado de la salud que
A pesar de que usted paga estos gastos, no cuentan hacia el límite de desembolso.
este plan no cubre.
¿Hay un límite anual
general para lo que paga
el plan?
No.
La tabla en la página 2 describe los límites de lo que el plan pagará por los servicios cubiertos
específicos, como consultas a la oficina del médico.
¿Este plan usa
proveedores dentro de la
red?
Sí. Para una lista de proveedores
preferidos, visite
www.redrockmanagementservice
s.com o llame a 1-844-657-1575.
Si usted usa un médico dentro de la red u otro proveedor de atención médica, este plan pagará
todos o algunos de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta, que su médico o el
hospital dentro de la red puede utilizar un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los
planes utilizan el término dentro de la red preferido y participante para proveedores en su red.
Vea la tabla en la página 2 para aprender cómo este plan paga por diferentes tipos de
proveedores.
¿Necesito una
derivación para ver a un
especialista?
No. No una derivación para ver
a un especialista dentro de la
red.
Puede consultar al especialista que usted desee sin necesidad de permiso de este plan.
¿Hay algún servicio que
el plan no cubra?
Sí.
Algunos de los servicios que este plan no cubre se enumeran en la página 6. Consulte la póliza
o los documentos del plan para más información sobre los servicios excluidos.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO


Copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al recibirlos.

La cantidad que el plan paga por los servicios cubiertos se basa en la cantidad permitida. Si un proveedor fuera de la red le cobra más de la cantidad
permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red le cobra por una hospitalización $1,500 y la cantidad aprobada
es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación).

Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para dicho servicio. Por
ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una hospitalización es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad, o sea $200. Esta cantidad
puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
Este plan lo alienta a usar proveedores dentro de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos.
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría necesitar
Consulta con su médico de cabecera para
tratar una condición o enfermedad
Si visita la
clínica o
consultorio del
proveedor médico
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor de la salud
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Si tiene que hacerse
una evaluación
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Imágenes (TAC/PET, resonancia
magnética)
Sus costos si
usted usa
proveedores
dentro de la red
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sus costos si
usted usa
proveedores
fuera de la red
Limitaciones y excepciones
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
Se recomienda autorización previa para
procedimientos de alta tecnología/alto
costo.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría necesitar
Medicamentos genéricos
Si necesita un
medicamento para
su enfermedad o
condición
Para más información
sobre la cobertura de
medicamentos visite
www.caremark.com
Medicamentos de marca preferida
Medicamentos de marca no preferida
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
dentro de la red
Sus costos si
usted usa
proveedores
fuera de la red
$0 para medicamentos
preventivos; para todos
los demás
medicamentos
cubiertos, el costo total
del medicamento es
responsabilidad de la
persona cubierta hasta
que se haya alcanzado
el deducible anual.
$0 para medicamentos
preventivos; para todos
los demás
medicamentos
cubiertos, el costo total
del medicamento es
responsabilidad de la
persona cubierta hasta
que se haya alcanzado
el deducible anual.
$0 para medicamentos
preventivos; para todos
los demás
medicamentos
cubiertos, el costo total
del medicamento es
responsabilidad de la
persona cubierta hasta
que se haya alcanzado
el deducible anual.
Pague 100% en la
farmacia de venta
por menor y
presente un
formulario de
reclamo completado
a Red Rock
Management
Services.
Pague 100% en la
farmacia de venta
por menor y
presente un
formulario de
reclamo completado
a Red Rock
Management
Services.
Pague 100% en la
farmacia de venta
por menor y
presente un
formulario de
reclamo completado
a Red Rock
Management
Services.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
Limitaciones y excepciones
Todos los medicamentos recetados no
pagados por el plan están disponibles
con descuento del precio de venta por
menor con el uso de la tarjeta
Caremark RX.
Todos los medicamentos recetados no
pagados por el plan están disponibles
con descuento del precio de venta por
menor con el uso de la tarjeta
Caremark RX
Todos los medicamentos recetados no
pagados por el plan están disponibles
con descuento del precio de venta por
menor con el uso de la tarjeta
Caremark RX
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Si tiene una cirugía
ambulatoria
Servicios que podría necesitar
Sus costos si
usted usa
proveedores
dentro de la red
Sus costos si
usted usa
proveedores
fuera de la red
Medicamentos especiales
$0 para medicamentos
preventivos; para todos
los demás
medicamentos
cubiertos, el costo total
del medicamento es
responsabilidad de la
persona cubierta hasta
que se haya alcanzado
el deducible anual.
Pague 100% en la
farmacia de venta
por menor y
presente un
formulario de
reclamo completado
a Red Rock
Management
Services.
Para más información, llame a
Caremark. La información de
contacto se encuentra en su tarjeta
Caremark RX.
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
Cuota del hospital (centro de cirugía
ambulatoria)
Tarifa del médico/cirujano
Servicios de la sala de emergencias
Si necesita atención
inmediata
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Transporte médico de emergencia
Cuidado urgente
Cuota del hospital (habitación)
Si lo admiten al
hospital
Tarifa del médico/cirujano
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
Limitaciones y excepciones
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría necesitar
Servicios ambulatorios de salud mental y de
conducta
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Servicios de hospitalización de salud mental
y de conducta
Servicios ambulatorios de abuso de
sustancias
Servicios de hospitalización de abuso de
sustancias
Cuidados prenatales y posparto
Si está embarazada
Parto y todos los servicios de hospitalización
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
dentro de la red
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sus costos si
usted usa
proveedores
fuera de la red
Limitaciones y excepciones
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Eventos médicos
comunes
Servicios que podría necesitar
Cuidado de la salud en el hogar
Servicios de rehabilitación
Servicios de habilitación
Si necesita servicios
de recuperación u
otras necesidades
especiales
Cuidado de enfermería especializada
Equipo médico duradero
Cuidado de hospicio
Consulta ocular
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Anteojos
Consulta dental
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Sus costos si
usted usa
proveedores
dentro de la red
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sin cargo después
de alcanzar el
deducible
Sus costos si
usted usa
proveedores
fuera de la red
Limitaciones y excepciones
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
No cubierto
---ninguno---
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para más servicios excluidos)

Acupuntura

Dispositivos auditivos

Cuidado rutinario de los pies

Cirugía cosmética

Atención a largo plazo

Programas de pérdida de peso

Cuidado dental (Adultos)

Cuidado rutinario ocular - Adultos
Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios)

Cirugía bariátrica

Infertilidad (algunos servicios excluidos)

Atención quiropráctica

La mayoría de la cobertura fuera de los Estados
Unidos

Servicios de enfermería privada
Su derecho para continuar con la cobertura:
Si usted pierde la cobertura del plan, entonces, dependiendo de las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden ofrecer protecciones que le permitan mantener su
cobertura médica. Tales derechos pueden ser por duración limitada y requerirán el pago de una prima, que puede ser notablemente mayor que la prima que usted paga
mientras está cubierto por el plan. Además puede haber otras limitaciones en sus derechos de continuidad de cobertura.
Para obtener más información acerca de sus derechos de continuidad de la cobertura, comuníquese con el plan llamando al 1-844-657-1575. También puede ponerse en
contacto con su departamento de seguros estatal, con la Administración de seguridad para los beneficios de los empleados del departamento de trabajo de los EE. UU.
llamando al 1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa, o con el Departamento de salud y servicios humanos de los EE. UU. llamando al 1-877-267-2323, extensión
61565, o visitando www.cciio.cms.gov.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus
derechos, este aviso, o necesita ayuda, comuníquese con: Red Rock Management Services llamando al 1-844-657-1575 o visitando
www.redrockmanagementservices.com, o póngase en contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo llamando al
1-866-444-3272 o visitando www.dol.gov/ebsa/healthreform. Si usted es un participante o beneficiario en un plan de salud patrocinado por el empleador, póngase en
contacto con la Administración de seguridad de beneficios de empleados del Departamento de trabajo visitando www.askebsa.dol.gov o llame al 1-866-444-3272.
¿Esta cobertura proporciona una cobertura esencial mínima?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) requiere que la mayoría de las personas cuente con una cobertura de atención médica que califique como
“cobertura esencial mínima”. Este plan o póliza proporciona una cobertura esencial mínima.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios
Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
¿Esta cobertura cumple con el estándar de valor mínimo?
La Ley de Cuidado de Salud Asequible establece un estándar de valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuarial).
Esta cobertura médica cumple con el estándar de valor mínimo para los beneficios que ofrece.
Servicios en diferentes idiomas:
Spanish (Español) Para obtener asistencia en Español, llame al 1-844-657-1575.
––––––––––––––––Para leer ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, continúe a la siguiente página.–––––––––––––––––––––
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Ejemplos de cobertura
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo el plan
cubriría los servicios en diferentes situaciones.
Úselos para tener una idea de cuánta cobertura
económica podría obtener el paciente si
estuviera cubierto bajo los distintos planes.
Esta no es una
herramienta de
cálculo de
costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de su
plan. Los servicios médicos que
usted reciba y los precios pueden
ser distintos a los mencionados
en los ejemplos.
Para información importante
sobre estos ejemplos, consulte la
página siguiente.
Tener un bebé
Control de diabetes tipo 2
(parto normal)
(control rutinario de una condición bajo
control)
 Cantidad debida al proveedor: $7,540
 El plan paga $990
 El paciente paga $6,550
 Cantidad debida al proveedor: $5,400
 El plan paga $100
 El paciente paga $5,300
Ejemplos de los costos:
El costo del hospital (madre)
Atención obstetra rutinaria
El costo del hospital (bebé)
Anestesia
Análisis de laboratorio
Medicamentos
Radiografías
Vacunas y otros servicios
Total
Ejemplos de los costos:
Medicamentos
Equipo e insumos médicos
Visitas al consultorio y
procedimientos médicos
Educación
Análisis de laboratorio
Vacunas y otros servicios
Total
$300
$100
$100
$5,400
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$5,300
$0
$0
$0
$5,300
El paciente paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$2,700
$2,100
$900
$900
$500
$200
$200
$40
$7,540
$6,550
$0
$0
$0
$6,550
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
$2,900
$1,300
$700
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Periodo de cobertura: desde o después de 01/01/2016
Cobertura para: Individual y familia | Tipo de plan: EPO
Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura:
¿Qué conceptos se suponen de
estos ejemplos de cobertura?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos están basados en los
promedios nacionales provenientes del
Departamento de Salud y Servicios Humanos
de los EE. UU. y que no son específicos para
una zona geográfica o un plan en particular.
La condición del paciente no es una
condición excluida ni preexistente.
Todos los servicios y tratamientos empezaron y
terminaron en el mismo período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para ningún
miembro cubierto por este plan.
Los gastos de bolsillo están basados solamente
en el tratamiento de la condición mencionada
en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios de
proveedores dentro de la red del plan. Si el
paciente hubiese recibido servicios de
proveedores fuera de la red, los costos
hubieran sido más altos.
¿Qué muestra el ejemplo de
cobertura?
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los planes?
Para cada ejemplo de tratamiento, el Ejemplo de
cobertura muestra cómo se suman los
deducibles, copagos y coseguros. También
muestran cuáles son los gastos que tendrá que
pagar usted porque no están cubiertos o porque el
pago es limitado.
Sí. Al leer el Resumen de beneficios y
¿El ejemplo de cobertura predice mis
necesidades?
¿Debo considerar otros costos al
 No. Los tratamientos que mencionamos son
sólo ejemplos. El tratamiento que usted podría
recibir para esta condición puede ser distinto
según el consejo de su médico, su edad, la
gravedad de su caso y otros factores.
¿El ejemplo de cobertura predice mis
gastos futuros?
No. Los ejemplos de cobertura no son
cobertura para otros planes, vera los mismos
ejemplos de cobertura. Al comparar los planes,
marque la casilla de “El paciente paga” en cada
ejemplo. Cuanto más bajo sea el número,
mayor será la cobertura ofrecida por el plan.
comparar planes?
Sí. Un costo importante es la prima que usted
paga. Por lo general, cuanto más baja sea la
prima, mayores serán los gastos de su bolsillo,
como deducibles, copagos y coseguros.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos
de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de
Reembolsos Médicos (HRA) que lo ayudan
con los gastos de bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted no
puede usar el ejemplo para estimar el costo del
cuidado de una condición real. El ejemplo es
únicamente para fines comparativos. Sus
costos reales dependerán de los servicios que
reciba, del precio del proveedor y del
reembolso que autorice el plan.
Preguntas: Llame al 1-800-589-6383 o visite www.freedomcarebenefits.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados en este formulario, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario
en www.cciio.cms.gov o llamar a 1-844-657-1575 para solicitar una copia.
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