Virus de Chikungunya La fiebre chikungunya (CHIK) es una

Virus de Chikungunya
La fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida por mosquitos y causada
por un arbovirus, el virus chikungunya (CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por
los mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la transmision
del dengue.
Los síntomas comienzan, por lo general, 3 a 7 días después de la picadura de un mosquito infectado.
Síntomas comunes
Otros síntomas posibles
Fiebre
Estomatitis
Fotofobia
Artralgia
Úlceras orales
Dolor retroorbitario
Poliartritis
Hiperpigmentación
Vómito
Dolor de espalda
Mialgias
Diarrea
Cefalea
Dermatitis exfoliativa (niños) Síndrome meníngeo
Erupciones cutáneas
El dolor de las articulaciones es intenso y tiende a ser peor en la mañana, aliviado por el ejercicio
leve y agravado por los movimientos bruscos. Los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas
de la mano tienden a ser las más afectadas. También puede afectar articulaciones más grandes
como la rodilla, hombro y columna vertebral, que hace que los individuos caminen encorvados.
Tipos de diagnóstico
De laboratrio: La confirmación de la fiebre CHIK se realiza mediante
cualquiera de las siguientes pruebas:
Prueba
De laboratorio
Tiempo después de enfermedad
•
Cultivo vírico
Primeros 3 días de enfermedad
•
RT-PCR
Día 1- 8
•
Análisis de anticuerpos
IgM
•
IgG
o
análisis
de Día meses 4-2
anticuerpos
neutralizantes
muestre
Dos muestras separadas por 14
que días, desde el día 7
títulos
ascendentes
•
La fiebre CHIK puede no tener las manifestaciones características o
puede coexistir con otras enfermedades infecciosas o no.
Diferencial
•
El diagnóstico diferencial debe tener en cuenta las características
epidemiológicas como lugar de residencia, historia de viajes y
exposición.
Enfermedad o agente
Malaria
Presentación
Periodicidad de la fiebre y alteración de la conciencia.
Fiebre y dos o más de los siguientes signos o síntomas: dolor
Dengue
retro-orbital u ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones hemorrágicas.
Mialgia severa localizada en los músculos de la pantorrilla y
Leptospirosis
congestión conjuntival/ o hemorragia subconjuntival con o sin
ictericia u oliguria. Considerar antecedentes de contacto con
agua contaminada.
Infecciones por alfavirus (virus
Mayaro, Ross River, Barmah
Forest, O’nyong nyong y Sindbis)
Presentación clínica similar a CHIK; recurrir a antecedentes de
viajes y áreas conocidas de Mayaro en las Américas.
Artritis en una o más articulaciones, generalmente grandes,
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre reumática)
debido a enfermedad infecciosa como clamidia, shigella y
gonorrea. La fiebre reumática se presenta más comúnmente en
niños como poliartritis migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar título de antiestreptolisina O
(ASLO) y antecedentes de dolor de garganta junto con los
criterios de Jones para el diagnóstico de fiebre reumática.
Artritis reumatoidea juvenil
Comienzo abrupto de fiebre y compromiso articular
subsecuente en niños.
En las formas sintomáticas las manifestaciones clínicas pueden ser:
Forma
Manifestación
sintomática
•
•
Tratamiento
Fiebre alta de más de 39º C axilar, de comienzo brusco
Aguda
•
reposo y el uso de acetaminofén o paracetamol para
duración.
el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algún
Se acompaña de cefaleas, dolor de espalda difuso,
otro agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE)
mialgias,
para aliviar el componente artrítico de la enfermedad.
fatiga,
náuseas,
vómitos,
poliartritis
•
sangrado en un número reducido de pacientes y el
articular obliga a los pacientes a permanecer postrados
riesgo de desarrollar síndrome de Reye en niños
o caminar encorvados.
menores de 12 anos de edad.
A los 2 o 3 días que desciende la fiebre, puede aparecer
exantema
máculo-papular
en
tronco
•
y
En pacientes con dolor articular grave que no se alivia
con AINEs se pueden utilizar analgésicos narcóticos
extremidades.
(por ej., morfina) o corticoesteroides a corto plazo
En los niños, se presentan ampollas similares a las
después de hacer una evaluación riesgo beneficio de
quemaduras. Pueden tener petequias y gingivorragias
estos tratamientos.
puntuales.
•
No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de
Los síntomas articulares son simétricos. Esta afectación
un
•
El tratamiento es sintomático y de soporte incluye
y dolores articulares severos, de 3 a 10 días de
migratoria y conjuntivitis.
•
•
•
Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes
En esta fase existe una ligera trombocitopenia
cantidades de líquidos para reponer el liquido perdido
(<100.000 mm3), leucopenia, así como enzimas
por la sudoración, los vómitos y otras perdidas
insensibles.
hepáticas, velocidad de eritrosedimentación y proteína
C elevadas.
•
La mayoría de los pacientes a los 10 días evolucionan a
•
ocasiones hasta un año o mas) y el dolor articular
síntomas pueden reaparecer y presentar síntomas
persistente puede requerir tratamiento analgésico,
reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del
incluyendo terapia antiinflamatoria prolongada.
en
huesos
previamente
lesionados
y
•
a persistir por meses, si es refractaria a otros agentes,
tobillos.
puede
Algunos pacientes pueden desarrollar trastornos
corticoesteroides a corto plazo.
•
•
ocasionalmente
responder
a
los
Para limitar el uso de corticoesteroides orales se
Raynaud), así como síntomas depresivos, fatiga general
pueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de
y debilidad.
corticoesteroides o terapia tópica con AINEs.
•
Crónica
La artritis periférica incapacitante que tiene tendencia
tenosinovitis hipertrófica subaguda de muñecas y
vasculares periféricos transitorios (Síndrome de
•
El periodo de convalecencia puede ser prolongado (en
la mejoría clínica. Sin embargo a los 2 o 3 meses los
dolor
Subaguda
•
En pacientes con síntomas articulares refractarios se
Los síntomas se mantienen por más de tres meses; y
pueden evaluar terapias alternativas como el
pueden permanecer durante un año o más.
metotrexato.
El síntoma más frecuente es la artralgia inflamatoria
•
Además de la farmacoterapia, los casos con artralgias
persistente en las articulaciones afectadas en la etapa
prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse
aguda. También los pacientes presentan fatiga y
con un programa progresivo de fisioterapia. El
depresión.
movimiento y el ejercicio moderado tienden a mejorar
•
Los factores de riesgo para las formas crónicas de la
la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso
enfermedad son: edad menor de 5 años y mayor a 65
puede exacerbar los síntomas.
años, cuadro agudo severo y enfermedades articulares
subyacentes.
•
Estudios realizados en Sudáfrica, reportan que 12 a
18% de los pacientes infectados persisten con síntomas
hasta 3 años después de contraer la enfermedad.
Prinicpios del manejo clínico
•
No hay ningún medicamento antivírico específico contra virus CHIK.
•
El tratamiento es sintomático.
•
El paracetamol es el medicamento de elección hasta otras etiologías como el dengue se descarten.
•
Se recomiendan formas leves de ejercicio y fisioterapia en la fase de recuperación.
•
Debe instituirse tratamiento en todos los casos presuntos sin esperar la confirmación serológica o vírica.
•
Durante una epidemia, no es necesario que se realicen pruebas virológicas/serológicas a todos los casos.
•
Todos los casos sospechosos deben mantenerse bajo mosquiteros durante el período febril.
•
Las comunidades en las zonas afectadas deben sensibilizarse sobre las medidas de control de mosquitos que deben ser adoptadas en el
hospital y el domicilio.
Atención del paciente
La atención de pacientes debe tener por objetivo prevenir casos graves y muertes, por ello debe
estar orientado a garantizar la detección temprana, identificación de signos de alarma y el
tratamiento adecuado y oportuno de los casos, independientemente de la patología
sospechada (dengue o chikungunya).
Considerando las diferencias clínicas de ambas patologías, se recomienda que todo paciente (en
particular los niños), sea manejado como caso de dengue mientras no se demuestre lo contrario
por diagnóstico de laboratorio o, en el caso de chikungunya por clínica, cuando las
manifestaciones sean muy sugestivas.
Para ello, se propone reforzar las estrategias de educación sanitaria, para brindar al paciente y
a los familiares la información que necesitan para identificar la enfermedad y signos de alarma,
para que, ante los primeros síntomas, acudan al servicio de salud más cercano.
Se debe distinguir la chikungunya del dengue. Si bien en ambas enfermedades los pacientes
pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho más intenso y localizado en las
articulaciones y tendones en la chikungunya que en el dengue.
No hay medicamentos específicos para tratar esta enfermedad. El tratamiento se dirige
principalmente a aliviar los síntomas, incluyendo el dolor en las articulaciones. No existe una
vacuna disponible para prevenir la infección por este virus.
En relación al manejo de pacientes en el contexto de la circulación simultánea de dengue y
chikungunya, se propone revisar y adaptar el manejo clínico de casos de dengue con lo
siguiente:
•
Ambas enfermedades deben ser evaluadas y manejadas inicialmente por el primer nivel de
atención: El adecuado manejo en este nivel garantizará que el nivel hospitalario se reserve
para el manejo de pacientes con signos de alarma de dengue y dengue grave; y para los
casos atípicos o graves de chikungunya que son muy poco frecuentes.
•
El trabajo de tamizaje (triage), en los servicios de guardia médica, emergencias y consultas
médicas, es fundamental para dar prioridad al paciente que más necesita atención: En
escenario de transmisión simultánea de ambos virus, se debe prestar atención a la presencia
de los signos de alarma de dengue, los cuales no están presentes en chikungunya. Estos
signos de alarma indican la necesidad de un monitoreo estrecho y atención especializada, y
son decisivos para salvar vidas en el caso de dengue.
•
En los niveles de atención secundaria (usualmente hospitalarios), es importante que cuando
se reordenen los servicios, se asegure que los pacientes con signos de alarma de dengue
sean atendidos en salas específicas: Este es un elemento clave para el tratamiento oportuno
y para evitar la evolución a la gravedad y la muerte.
No es necesario esperar u obtener el resultado diagnóstico de laboratorio de dengue o
chikungunya, para iniciar el manejo clínico y tratamiento de los pacientes sospechosos de
cualquiera de estas enfermedades. El diagnóstico clínico inicial, es suficiente para ofrecer
tratamiento y atención médica oportuna y de calidad.
Los pacientes infectados por el virus de dengue o chikungunya son el reservorio de la infección
para otras personas tanto en el hogar como en la comunidad. Por consiguiente, las medidas de
salud pública para reducir al mínimo la exposición de los pacientes a mosquitos se convierten
en imperativas para prevenir la diseminación del virus y por ende de la enfermedad.
Es necesario educar al paciente y a otros miembros del hogar y a la comunidad afectada acerca
del riesgo de transmisión y las maneras de reducir al mínimo este riesgo al disminuir la población
de vectores y el contacto entre el vector y las personas.
Para reducir al mínimo el contacto del vector-paciente se recomienda:
•
El paciente debe descansar bajo mosquiteros, impregnados o no con insecticida.
•
El paciente, así como otros miembros del hogar, han de llevar mangas largas para cubrir las
extremidades.
•
Los repelentes que contienen DEET, IR3535 o Icaridina, se pueden aplicar en la piel expuesta
o en ropa de vestir, y su uso debe estar en estricta conformidad con las instrucciones de la
etiqueta del producto.
•
Emplear alambre-malla/redes en puertas y ventanas.
Signos y síntomas
Zica es una infección viral con cuadro clínico semejante al de dengue y chikungunya no grave. El
período de incubación se considera de 2 a 7 días después de la picadura del mosquito. Se
considera una infección leve, auto- limitada en alrededor de una semana. El 80% de las
infecciones son asintomáticas.
Aunque el 80% de las infecciones son asintomáticas, se pueden presentar los siguientes signos
y síntomas:
•
Fiebre de inicio agudo,
•
Exantema maculopapular,
•
Dolor articular y muscular,
•
Mal estar general y
•
Conjuntivitis no purulenta.
Criterios diagnósticos
•
El diagnóstico inicia con la sospecha clínica
•
La prueba diagnóstica de elección en la actualidad es el PCR en tiempo real (PRT-PCR) ) en
la fase aguda de la enfermedad (primeros 5 días de fiebre).
•
La detección de IgM contra virus Zika o IgG neutralizantes (PRNT) deben ser realizadas
después de cuatro días de fiebre.
•
Las pruebas serológicos son difíciles de interpretar porque han demostrado reacción
cruzada con otros Flavivirus como Dengue, Virus del Oeste del Nilo y Fiebre Amarilla, por lo
que no son utilizadas como pruebas confirmatorias.
•
No están disponibles estuches comerciales de diagnóstico de virus Zika y los diagnósticos se
realizan siguiendo las técnicas descritas por instituciones internacionales como los Centros
de Control de Enfermedades y la Organización Mundial de la Salud.
•
No existen pruebas de laboratorio estándar, aceptadas internacionalmente, para
diagnóstico de infección por virus Zika congénito. Los Centros de Control de Enfermedades
de Estados Unidos recomiendan pruebas moleculares (RT-PCR) y pruebas serológicas en los
recién nacidos con sospecha de esta infección.
•
En México el laboratorio de Referencia es el InDRE y algunos de los Laboratorios Estatales
de Salud Pública.
Diagnóstico diferencial
El Dengue, Chikungunya y Zika son tres Enfermedades Transmitidas por Vector (ETV) con
características comunes, por ejemplo:
•
Las producen arbovirus
•
Se transmiten por el mismo género de mosquitos Aedes.
•
Los casos son más frecuentes en meses cálidos y zonas tropicales.
•
Evitar los criaderos de mosquitos es una forma eficaz de prevenir las infecciones por estos
virus.
Por ello, es difícil poder diferenciar entre estas enfermedades que se transmiten por el mismo
mosquitos Aedes en mismas regiones geográficas y que pueden coincidir.
La infección por virus de Dengue, Chikungunya y Zika, producen manifestaciones clínicas muy
parecidas con síntomas como fiebre, sarpullido, dolores musculares, malestar general y
conjuntivitis.
Algunas diferencias clínicas predominantes en una u otra infección viral se describen en la siguiente
tabla:
Características clínicas y de Infección por virus Infección por virus Infección por virus
laboratorio
del dengue
CHIK
Zika
Fiebre (>39°C)
+++
++++
+
Mialgias
++
+
+
Artralgias
++
++++
+
Cefalea
+++ (retrocular)
++
+/-
Conjuntivitis
++
+++
+++
Shock
+
-
-
Síndrome hemorrágico
+
+/-
-
Tratamiento
Desafortunadamente, no existe tratamiento específico ni vacuna.
Se recomienda tratamiento de sostén como reposo, analgésicos (paracetamol) en caso de dolores
considerables y mantener estado de hidratación.
IMPORTANTE: Evitar aspirina o analgésicos no esteroideos hasta no descartar dengue por los
riesgos de dengue hemorrágico.
La infección por virus Zika se considera una infección febril viral leve auto- limitada y son raros los
casos reportados de hospitalizaciones.
Existen algunas complicaciones y riesgos que deben tomarse en la atención de pacientes afectados:
•
Complicaciones y riesgos de complicaciones neurológicas: En el brote de 2013 en la
Polinesia Francesa se reportaron ceca de 70 casos de complicaciones neurológicas
predominando el síndrome de Guillain-Barré, y una muerte en una paciente con anemia de
células falciformes.
•
Riesgos y prevención en embarazadas: Las mujeres embarazadas pueden infectarse por
virus Zika en cualquier momento del embarazo. Por lo pronto, se desconoce cual es la
incidencia de esta infección en embarazadas (aún en las zonas con epidemias), pues no se
ha documentado mayor susceptibilidad a la infección por Zika o incremento de gravedad de
la enfermedad durante el embarazo. Sin embargo, si se reconoce que la transmisión
materno-fetal de virus Zika puede suceder en cualquier momento del embarazo y al
momento del parto. Durante el brote actual de infección por virus Zika en Brasil, se ha
identificado RNA de virus Zika en tejidos (cerebral, placenta y líquido amniótico) de varios
recién nacidos con microcefalia y fetos muertos, pero no se ha podido demostrar que la
muerte de los fetos se deba a esta infección. También, se ha identificado RNA viral de Zika
en leche materna pero no se ha documentado transmisión por esta vía. Ante los datos
descritos en Brasil y la incertidumbre de la asociación con virus Zika, Instituciones
internacionales (OMS y CDC) y la Secretaria de Salud de México han emitido guías de
recomendación para mujeres embarazadas durante epidemias de infección. Por lo anterior,
una mujer embarazada que haya visitado algún área con transmisión de Zika debe consultar
a un médico. Aquellas quienes hayan tenido síntomas de infección como exantema
maculopapular, dolor articular y muscular, mal estar general y conjuntivitis no purulenta
durante su viaje o a lo largo de las primeras dos semanas del regreso, deberá tener una
prueba de sangre para detectar el virus. Según el algoritmo del CDC, las mujeres
embarazadas quienes hayan estado en las regiones afectadas, tengan o no síntomas, o
hayan tenido un resultado negativo en las pruebas de laboratorio, se deberán realizar un
ultrasonido para asegurarse que sus fetos no esténn desarrollando microcefalia o
calcificaciones del cráneo.
*Desafortunadamente, un ultrasonido normal no puede detectar microcefacia antes del final
del segundo trimestre.
•
Diagnóstico de infección congénita: Deberán ser sometidos a pruebas por infección de virus
Zika aquellos recién nacidos, cuyas madres hayan visitado o vivido en alguna zona que haya
experimentado un brote. También si la madre presentó una prueba positiva o inconclusa.
Lo anterior, debido a que la infección con el virus podría estar ligada a defectos de visión y
oído, entre otras anormalidades aún cuando el recién nacido no sufra de microcefalia. Si se
piensa en infección congénita por virus Zika se debe realizar:
1. RT-PCR en el suero de sangre de cordón umbilical o directamente en sangre del recién
nacido dentro de los dos primeros días del nacimiento (se puede realizar RT-PCR de
líquido cefalorraquídeo obtenido para otros estudios en caso de cuadro neurológico y
de tejido placentario).
2. Se puede realizar detección de anticuerpo IgM por ELISA para virus Zika en el suero de
la sangre del recién nacido y de la madre; sin embargo la reactividad cruzada con otros
flavivirus puede llevar a un diagnóstico falso positivo.
3. La detección de IgG por microneutralización por reducción en placa (PRNT) es una
opción para discriminar entre anticuerpos de reactividad cruzada.
4. También se puede detectar virus Zika por inmunohistoquímica de tejidos de placenta y
de cordón umbilical.
•
Importante: Un recién nacido será considerado con diagnóstico de infección
congénita por virus Zika, solo si se detecta antígeno viral en las muestras de
placenta, líquido amniótico o cordón umbilical. Además de la detección de virus Zika
en el suero de recién nacido por RT-PCR o anticuerpos IgM con confirmación de
detección de incremento de cuatro veces los títulos de anticuerpos neutralizantes
de fase aguda a convalecencia.