TEMA 5.

TEMA 5.Valoraciones subjetivas empleadas en el diagnóstico de las disfunciones de la
convergencia
–
Punto próximo de convergencia
–
Salto de la convergencia
–
Medida de forias con prismas de Risley
–
Reservas fusionales positivas y negativas
–
Luces de Worth
–
Varillas de Maddox
–
Cociente ACA: significado, valoración e importancia del mismo en los tratamientos
optométricos
Punto próximo de convergencia
– Punto más cercano en el que el paciente mantiene la visión simple.
valora todos los parámetros de la convergencia, porque no aísla la
acomodación:
• Paciente emetropizado. Luz columna media-baja
• Tomar tarjeta acomodativa, linterna puntual, objeto puntual, etc, e ir
acercándolo poco a poco, desde abajo
• Anotamos la distancia a la que el paciente ve doble (el ojo no fijador pierde
la fijación) = rotura (no importa la borrosidad), y a la que vuelve a ver simple
(recobro). Desde margen reborde orbitario temporal
Punto próximo de convergencia
– Podemos encontrarnos:
• No ve doble nunca
– No desvía: se anota HLN
– Desvía: se anota “suprime”
• Ve doble
– Anotamos la distancia en cm a la que se produce la rotura
Punto próximo de convergencia
– Precauciones:
• La medida se debe repetir diez veces (según estudios)
• Es mejor realizarla con estímulo acomodativo (una insuficiencia de acom puede simular
una insuf convergencia; estímulo grande = retrasa diplopia)
• Debemos mirar a los ojos del paciente mientras realiza la prueba, para ver posibles
mvtos.
• En caso de duda, emplear filtros anaglifos para evitar supresión (sobre todo en XF
altas)
Punto próximo de convergencia
– Valores esperados de rotura según la edad (Krimsky):
• 20 años = 5,4 cm
• 30 años = 7 cm
• 40 años = 8 cm
Salto de convergencia
– Se puede realizar con flippers prismáticos
– También con prismas sueltos
– En lejos y cerca
• El paciente debe mantener la visión simple
• Cuidado con supresiones
Salto de convergencia
– Al introducir el prisma la convergencia cambia, pero la acomodación se debe
mantener sin alterarse
– La inhibición del cambio acomodativo, induce cambio en convergencia, que debe
compensarse para no ver doble
– Se produce una reacción de la acomodación y la convergencia en bucle hasta
que llega el equilibrio y se mantiene la visión simple y nítida, o no se llega al
equilibrio y se produce visión doble
• Salto de convergencia
– Valores esperados:
•
Adultos
– 4 cpm 4 d.p. BN y 8 d.p. BT (lejos flippers)
– 6 cpm 6 d.p. BN y 12 d.p. BT (lejos p. sueltos)
– 6 cpm 12 d.p. BN y 14 d.p. BT (cerca p. sueltos)
•
Niños
– 9 cpm 4 d.p. BN y 16 d.p. BT (flippers)
Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe)
– Vamos a ver los prismas de Risley que se incorporan en el foróptero. Se miden
las forias habituales (con la corrección habitual del paciente) y las forias
asociadas (con la corrección nueva)
– Se miden en lejos y en cerca, así como la foria asociada a la adición en cerca
(valor de adición obtenida mediante el cilindro cruzado fusionado)
Medida de forias y tropias con prismas de Risley (Von Graeffe)
– Los prismas de Risley son dos prismas rotatorios que pueden girar de forma que
coincidan sus bases (máxima potencia) o que se opongan (potencia 0)
– Se pueden orientar en horizontal o vertical, y esto permite que se disocie la
visión (colocando prisma horizontal en un ojo y vertical en otro)
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos
» La iluminación depende de la distancia a la que se mida
» Se coloca un prisma vertical en un ojo (disociador en forias
horizontales y medidor en forias verticales) y un prisma horizontal en el
otro (disociador en forias verticales y medidor en forias horizontales)
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos
– Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero
– Iluminación alta
– Colocamos prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI)
– Emplear test con fila de letras aisladas, si es posible, de máxima AV
– Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a
la izquierda
– Si no es así, variar posición prismas o intentar que el paciente no
suprima (bajar iluminación, aumentar d.p. prisma vertical, ocluir y
desocluir, etc.)
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en lejos
– Procedimiento tradicional
• Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los
dos tests
• Pasarnos un poco y volver
• Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es BT
será EF (ó ET)
Medida de las Forias habituales y asociadas horizontales en lejos
– Método de Flashing
• Indicar al paciente que mantenga nítida la imagen de abajo
• Tapar OD, bajar las d.p. horizontales y destapar
• Preguntar al paciente si se han alineado. Repetir operación hasta que
alinee, pasarnos y volver
• Si ambos valores son =, ésta es su foria. Si no es así, repetir medida o
hacer media
• Anotamos la cantidad de d.p. en OD; si son BN = XF; si son BT = EF
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos
– Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular en el foróptero
– Colocar prismas de Risley (12 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI). en este caso el
prisma medidor es el vertical
– Preferiblemente test de línea de letras aisladas
– Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo
a la izda.
– Si no ve eso, idem que caso anterior
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos
– Procedimiento tradicional
• Disminuir d.p. BS en OI hasta que las imágenes se alineen en horizontal.
pasarnos un poco y volver
• Si coinciden los valores, esa es la foria. Si no es así, repetir medida o hacer
media
• Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. Si es BS = hiper del OD. Si es BI
= hiper del OI
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en lejos
– Método de Flashing
• Preguntar al paciente si ve dos imágenes, una arriba a la derecha y otra
abajo a la izquierda
• Tapar OI, disminuir d.p. BS y destapar. así hasta alineamiento, nos pasamos
y volvemos
• Anotar la foria según las d.p. que queden en OI: BS = hiper OD; BI = hiper
OI
• Las forias verticales no varían en lejos y cerca
Medida de las forias habituales y asociadas en lejos
– Precauciones
• El paciente debe tener el foróptero bien colocado, de forma que mire a través del c.o.
de la lente, para evitar efectos prismáticos. Comprobar con estenopeico
• En forias verticales, comprobar que el paciente no compensa la desviación con una
inclinación de cabeza, porque las infravaloramos
• Una mala posición de cabeza tb puede simular una desviación vertical
• La respuesta del paciente debe ser exacta
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca
– Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero
– Colocamos prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI)
– Emplear test a 40 cm con fila de letras aisladas, de máx AV
– Disminuir la iluminación de la columna
– Preguntar al paciente qué ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la
izquierda
– Si no es así, variar posición prismas, etc.
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca
– Procedimiento tradicional
• Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests
• Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es
así, repetir o hacer la media
• Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es NT será EF (ó
ET)
Medida de las forias habituales y asociadas horizontales en cerca
– Método de Flashing
• Preguntar al paciente qué ve, ocluir OD y bajar d.p. desocluir, así sucesivamente hasta
alineamiento vertical.
• Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es
así, repetir o hacer la media
• Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN será XF (ó XT); si es BT será EF (ó
ET)
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca
– Paciente con corrección habitual o subjetivo binocular de lejos en el foróptero
– Colocar prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI)
– Preferiblemente test de línea de letras aisladas, de máx. AV a 40 cm
– Iluminación media-baja
– Preguntar al paciente por lo que ve: una imagen arriba a la derecha y otra abajo
a la izda.
– Si no ve eso, variar potencia prismática, bajar luz, etc.
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca
– Procedimiento tradicional
• En este caso el prisma medidor es el vertical. disminuir d.p. BS en OI hasta que las
imágenes se alineen en horizontal. Pasarnos un poco y volver
• Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media.
Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI
Medida de las forias habituales y asociadas verticales en cerca
– Método Flashing
• Preguntar al paciente lo que ve. decirle que mantenga nítida imagen superior, ocluir OI,
bajar d.p., desocluir. Así hasta alineamiento horizontal
• Nos pasamos y volvemos, anotando las d.p.
• Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media.
Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI
Medida de las forias asociadas al subjetivo en cerca
– Su finalidad es valorar el efecto de la adición en la convergencia del paciente
– Se miden de la misma forma que las forias habituales o asociadas en cerca,
pero colocando en el foróptero la corrección del paciente en lejos más la adición
obtenida en el cilindro cruzado fusionado (subjetivo en cerca)
Medida de las forias con prismas de Risley
– Características e inconvenientes de este sistema de medida
• Al utilizar el foróptero la acomodación se altera en algunos pacientes, por lo que los
valores obtenidos no son fiables
• Sólo se pueden medir las desviaciones en PPM
• Si el paciente es estrábico, sólo valoramos el ángulo subjetivo de desviación (puede
existir CRA)
• Es posible que el paciente sólo vea una imagen = supresión. Hay que intentar impedirla
(disminuir iluminación, ocluir y desocluir, etc.; si no se consigue, pasar a otro método)
Medida de las forias con prismas de Risley
– Características e inconvenientes de este sistema de medida
• Si medimos desviaciones verticales deben tener igual valor en VP y VL. Si no ocurre
así = el paciente tuerce la cabeza, o el foróptero está inclinado
• Si el paciente no es muy exacto en su respuesta se nos pueden pasar desapercibidas
desviaciones de entre 0,5 y 1 d.p. verticales
Medida de las forias con varilla de Maddox
– Sirven para medir ángulo subjetivo de estrabismo, ciclodesviaciones y
heteroforias
– Varilla Maddox = conjunto hemicilindros planoconvexos que transforman punto
luminoso en línea luminosa perpendicular al eje de los cilindros (puede ser
accesorio suelto o formar parte del foróptero)
Medida de las forias con varilla de Maddox
– La varilla forma, a partir de un punto luminoso:
• Una franja luminosa paralela a la orientación de la varilla, que el paciente no ve, porque
está muy cercana
• Otra perpendicular a la misma, en la posición de la luz, que el paciente ve (MD
horizontal, línea vertical. MD vertical, línea horizontal)
Medida de las forias horizontales en lejos con varilla de Maddox
– Procedimiento de valoración:
– Paciente emetropizado
– Colocar varilla Maddox horizontal en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca,
perpendiculares entre sí, en los dos ojos). Para forias, normalmente una sola
varilla
– Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros
– Preguntar al paciente qué ve
Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox
– Pueden ocurrir diferentes cosas:
• Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay
desviación
• Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación
Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox
– Si ve diplopia:
• Si es cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que está puesta) = desviación exo
• Si es descruzada (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra = deviación endo
• Se puede medir la desviación con prismas de Risley, colocando prisma 12 d.p. BN en
ojo sin varilla, disminuyendo cantidad prismática hasta superposición
Medida de las forias horizontales con varilla de Maddox
EXO
(varilla OD)
ORTO
(varilla OD u OI)
ENDO
(varilla OD)
• Medida de las forias verticales con varilla de Maddox
– Procedimiento de valoración:
• Paciente emetropizado
• Colocar varilla Maddox vertical en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca,
perpendiculares entre sí en los dos ojos)
• Colocar luz puntual a 5 ó 6 metros
• Preguntar al paciente qué ve
Medida de las forias verticales con varilla de Maddox
– Pueden ocurrir diferentes cosas:
• Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay
desviación
• Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviación
Medida de las forias verticales con varilla de Maddox
– Si ve diplopia:
• Si la raya está por encima: hiper del ojo que no lleva varilla
• Si la raya está por debajo: hiper del ojo que lleva varilla
Medida de las forias verticales con varilla de Maddox
HIPER OI
(varilla OD)
ORTO
(varilla OD u OI)
HIPER OD
(varilla OD)
Medida de las desviaciones con varilla de Maddox
– Se emplean prismas de Risley como accesorio:
• En desviaciones horizontales, colocar prisma de 12 d.p. BN en ojo que no lleva varilla.
Debe ver el punto luminoso en el mismo lado que lleva el prisma. Si no es así,
aumentar d.p. BN
• Ir rebajando d.p. BN hasta que se superpongan el punto y la raya
• Se anota el valor de d.p. que queda. BN = XF; BT = EF
Medida de las desviaciones con varilla de Maddox
– Se emplean prismas de Risley como accesorio:
• En desviaciones verticales se utiliza prisma vertical, de 6 d.p. BS en ojo que no lleva
varilla
• Debe ver abajo la imagen del ojo que no lleva varilla
• Ir rebajando d.p. hasta alineamiento. Anotar la cantidad de BS (hiper del otro ojo) o BI
(hiper de ese ojo) que quedan
• Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox
– Procedimiento de valoración:
• Colocar las dos varillas a 180°en los dos ojos (en gafa de prueba)
• Se coloca luz a 5 metros
• El paciente ve una sola raya
• Se induce diplopia con prisma BN
• Si las dos rayas luminosas no son paralelas, existe ciclodesviación
Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox
ENCICLOFORIA
EXCICLOFORIA
• Medida de las ciclodesviaciones con varilla de Maddox
– Medida:
• Se hace con la varilla de Maddox en gafa de prueba (si en foróptero las varillas son
fijas)
• Girar varilla del ojo que muestra la desviación hasta que ambas rayas sean paralelas
Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox
– Igual que las de lejos, pero con linterna a 40 cm e iluminación baja
– Es menos exacto que otros procedimientos =acomodación no totalmente activa;
controversia = el paciente fija en la imagen del cilindro y no en la fuente
luminosa
– Modificación de Thorington = tarjeta con letras y en el centro la linterna; escala
para medir directamente la desviación (4mm = 1 d.p.). ¿Deslumbramiento?
– Útil para valorar posibles efectos prismáticos en posición mirada inferior en
anisometropías
Medida de las forias en cerca con varilla de Maddox
Medida de las reservas fusionales
– Sirven para conocer la capacidad del sistema visual del paciente para converger
o divergir sin tocar la acomodación
– Las reservas fusionales son, realmente, la capacidad que le queda al paciente
para converger o divergir tras haber compensado su heteroforia horizontal
– En vertical también se miden (cuando existe alguna heteroforia vertical), y se
puede aplicar la misma definición
Medida de las reservas fusionales positivas
– Reservas fusionales positivas en cerca y lejos:
• Capacidad máxima para converger tras haber compensado su heteroforia
• Se introducen prismas BT para obligar a los ojos a converger, aunque el test no cambia
de lugar
• En principio convergen por vergencia fusional positiva, hasta que se agota
• Una vez agotada, para ver simple tiene que activar convergencia acomodativa =
borrosidad = límite reserva fusional positiva
• Cuando se agota la convergencia acomodativa = rotura = visión doble
• El valor es más alto en cerca que en lejos
Medida de las reservas fusionales en lejos
– Procedimiento de medida de RPF:
• Paciente emetropizado
• Luz sala alta
• Test de línea de letras aisladas
• Colocar prismas de Risley horizontales
• Ir introduciendo d.p. BT hasta borrosidad, rotura, pasar un poco y volver hasta recobro
• Apuntar RPF como suma de d.p. BT en ambos ojos
• Si recobro BN, apuntar negativo
Medida de las reservas fusionales en cerca
– Procedimiento de medida de RFP:
• Paciente emetropizado
• Luz columna media-baja
• Test de línea de letras aisladas a 40 cm
• Colocar prismas de Risley horizontales
• Ir introduciendo d.p. BT hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro
• Apuntar rfp como suma de d.p. BT en ambos ojos
• Si recobro es BN apuntar negativo
Medida de las reservas fusionales negativas
– Reservas fusionales negativas en lejos y cerca:
• Capacidad máxima para divergir tras haber compensado su heteroforia
• Se introducen prismas BN para obligar a los ojos a diverger, aunque el test no cambia
de lugar
• En principio divergen por vergencia fusional negativa, hasta que se agota
• Una vez agotada, para ver simple tiene que activar divergencia acomodativa =
relajación acomodativa = borrosidad = límite reserva fusional negativa
• Cuando se agota la divergencia acomodativa = rotura = visión doble
• En lejos no debe existir rotura, y el valor es muy bajo. En cerca el valor normal es
inferior a la RFP
Medida de las reservas fusionales negativas en lejos
– Procedimiento de medida de RFN:
• Paciente emetropizado
• Luz sala alta
• Test de línea de letras aisladas a 6m
• Colocar prismas de Risley horizontales
• Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro
• Puntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos
• Si recobro es BT apuntar negativo
Medida de las reservas fusionales en cerca
– Procedimiento de medida de RFN:
• Paciente emetropizado
• Luz columna media-baja
• Test de línea de letras aisladas a 40 cm
• Colocar prismas de Risley horizontales
• Ir introduciendo d.p. BN hasta rotura, pasar un poco y volver hasta recobro
• Apuntar RFP como suma de d.p. BN en ambos ojos
• Si recobro es BT apuntar negativo
Medida de las reservas fusionales verticales
– Sólo si existe foria vertical:
• Paciente emetropizado
• Luz columna media-baja
• Test de línea de letras aisladas a 40 cm
• Colocar prismas de Risley verticales
• Ir introduciendo d.p. BI en un ojo primero hasta rotura, pasar un poco y volver hasta
recobro. Luego idem con el otro ojo (se evita adaptación prism)
• Supravergencia de un ojo = infravergencia del otro y viceversa
Medida de las reservas fusionales en lejos
MEDIDA DE LA RFP EN LEJOS
MEDIDA DE LA RFN EN LEJOS
Medida de las reservas fusionales
– Problemas en la medida:
• Que el paciente no vea dos imágenes: ocluir y desocluir ambos ojos. Medir con barra
• Que vea borrosidad en la RFN en lejos: le faltan positivos. Volver a refraccionar
• Que no vea doble, pero perciba movimiento de la imagen: cuando empieza el mov, se
considera diplopia (es por supresión)
• Que no vea doble pero que perciba que un test se mete en otro: también es diplopia
Medida de las reservas fusionales
– En cuanto a la medida de barra de prismas:
• Se usa cuando no se puede medir con prismas de Risley
• Tiene el inconveniente de que siempre da más baja porque es un procedimiento a
saltos, no poco a poco
• Es común que no exista borrosidad, por los saltos prismáticos
Criterios de Sheard y Percival
– Para calcular prisma en casos de foria mal compensada
– CRITERIO DE SHEARD:
PRISMA = 2XFORIA-VERGENCIA COMPENS
3
– CRITERIO DE PERCIVAL:
PRISMA = VERGENCIA ALTA – 2XVERGENCIA BAJA
3
– FORIAS VERTICALES:
PRISMA = ROTURA BINF – ROTURA BSUP
2
+= NECES PRISMA
0 Ó - = NO NECES PRISMA
Cociente ACA
– Definición:
• Cantidad de dioptrias prismáticas (convergencia o divergencia) que se ponen en juego
por cada dioptría de acomodación que se estimula o relaja
– Utilidades:
• Diagnóstico de disfunciones binoculares
• Predecir el efecto de las lentes en el sistema visual del paciente (decidir tratamiento)
• Prescripción
Cociente aca: procedimientos de medida
– Método calculado
• Medir la distancia interpupilar
• Medir las forias de lejos y cerca (emetropizado) con Cover Test
• Aplicar fórmula:
ACA = DIP (CM) + HFc-HFl
Ac-Al
Donde HFc/l = heteroforia en cerca/lejos
Ac/l = acomodación cerca/lejos
XF = negativa; EF = positiva
Cociente ACA: procedimientos de medida
– Método del gradiente:
• Paciente emetropizado
• Añadir +1,00 d binocularmente sobre su corrección
• Calcular la foria a 40 cm
• Quitar la adición y añadir -1,00 d binocularmente sobre su corrección
• Valorar la foria a 40 cm
• Cociente ACA = mitad del rango de variación de forias
Cociente ACA: procedimientos de medida
– Diferencia entre ambos métodos:
• En el método del gradiente se anula la convergencia proximal, ya que siempre se
valora en cerca. Por eso su valor es diferente al método calculado
• Si se sabe hacer bien el CT, es más exacto el método calculado
Valores esperados
VALOR ESTÁNDAR
VALOR
ÓPTIMO
FORIA H. LEJOS
1XF±2 D.P.
ORTO-0,5XF
FORIA H. CERCA
3XF±3 D.P.
2-4 XF’
COCIENTE ACA
4/1±2 D.P.
3/1-5/1
RFP LEJOS
9/19/10
±4/±8/±4
9/19/10
RFN LEJOS
7/4 ±3/±2
9/5
RFP CERCA
17/21/11
±5/±6/±7
15/21/15
RFN CERCA
13/21/13
±4/±4/±5
14/22/18
18,5 – 1/3 EDAD
18,5-1/3 EDAD
CCF
+0,50±0,50
+0,50
ARN
+2,00±0,50
+2,25/+2,75
ARP
-2,37±0,50
-3,50/-4,00
TEST
A. ACOMODACIÓN