SINTOMAS GASTROINTESTINALES:

SINTOMAS
GASTROINTESTINALES:
DATOS DE ALARMA
B Espín Jaime
Hospital Infantil Virgen del Rocío
Síntomas gastrointestinales
Trastorno funcional gastrointestinal
Combinación de síntomas gastrointestinales, a
menudo dependientes de la edad, crónicos o
recurrentes, no explicados por anomalías
estructurales o bioquímicas
The Pediatric Rome Criteria. Gut 1999;45 (Suppl II): II60-II68
ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS
EDAD < 4
AÑOS
EDAD 4-18
AÑOS
Algunos acompañan al desarrollo normal del niño, otros
aparecen como respuesta de una mala adaptación del
comportamiento y otros remedan a los descritos para adultos
Se clasifican/definen en base al síntoma predominante
Criterios clínicos
Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006
Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006
Gut 1999; 45(Suppl II): II60-II68
Childhood functional gastrointestinal disorders
A Rasquin-Weber, PE Hyman, S Cucchiara, DR Fleisher, JS Hyams, PJ Milla, A Staiano
CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
Fisiopatología de los trastornos
NEUROGASTROENTEROLOGÍA
FARMACOLOGÍA
SEÑALES DE
ALARMA
Criterios de exclusión
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS
EDAD < 4 AÑOS
Alteraciones fisiológicas de maduración y
desarrollo afectivo
Niños sanos, con buena ganancia ponderal
Evolución natural a la desaparición
Tratamiento orientado a tratar de calmar la
ansiedad y a evitar intervenciones
innecesarias
Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006
ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS
EDAD 4-18 AÑOS
Presencia de un importante componente emocional
(desencadenante/mantenimiento/amplificador)
Abordaje desde el punto de vista bio-psico-social
Objetivo: normalizar la vida del paciente
Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006
ROMA III: TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS
REFLUJO GASTROESOFAGICO
RUMIACION
SD VOMITOS CICLICOS
RUMIACION
SD VOMITOS CICLICOS
AEROFAGIA
DIARREA FUNCIONAL
COLICO DEL LACTANTE
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
SD INTESTINO IRRITABLE
DISPEPSIA FUNCIONAL
DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL
MIGRAÑA FUNCIONAL
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
INCONTINENCIA FECAL
EPISODIO DE RGE
Paso retrógrado del contenido
gástrico hacia el esófago
Proceso fisiológico que ocurre varia veces al día.
< 3 minutos, periodo postprandial, pocos o ningún síntoma.
EPISODIO DE RGE
Paso retrógrado del contenido
gástrico hacia el esófago
VOMITO
Paso retrógrado del contenido gástrico
hacia la boca, siendo expulsado de forma
proyectiva
REGURGITACION
Paso retrógrado del contenido
gástrico a la faringe/boca, siendo
en ocasiones expulsado.
Sin esfuerzo
No proyectivo
RGE: entidades clínicas
RGE
FISIOLOGICO
RGE que no motiva perjuicio en el estado general
ni en el desarrollo del niño
Manifestaciones clínicas: digestivas
(vómitos/regurgitaciones)
No precisa pruebas complementarias
No precisa tratamiento farmacológico
Evolución a la curación espontánea
RGE: entidades clínicas
ENFERMEDAD
POR RGE
RGE que ocasiona síntomas molestos que
interfieren en el estado general o el desarrollo
del niño o que motiva la aparición de
complicaciones
Manifestaciones clínicas:
Digestivas o extradigestivas
Es necesario realizar pruebas complementarias
Suele precisar tratamiento farmacológico
Evolución variable
RGE: entidades clínicas
RGE SECUNDARIO
RGE motivado por patologías digestivas o extradigestivas
que de forma secundaria inciden en una disfunción de la
unión esófago-gástrica
-HIPERTENSION INTRACRANEAL
-FARMACOS
-ALTERACIONES METABOLICAS
-ENFERMEDADES SISTEMICAS QUE
CAUSAN DISMOTILIDAD
-ENFERMEDAD PULMONAR CRONICA
-ALTERACIONES ANATOMICAS
-INFECCIONES
-ENFERMEDADES QUE CAUSAN ENTEROPATIA
-REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS
-ALTERACIONES RENALES
SEÑALES DE ALARMA:
sugestivas de RGE COMPLICADO
Posturas anómalas (sospecha de sd de Sandifer)
Fallo de medro
Rechazo de la alimentación
Pausas de apnea
Crisis de aspiración
Sangrado digestivo (sangre oculta en heces, melenas,
hematemesis)
Anemia
Pirosis
Disfagia
Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006
SEÑALES DE ALARMA:
Sugestivos de RGE 2º
Aparición tardía (> 6 meses)
Vomitos biliosos
Diarrea o estreñimiento
Distensión abdominal
Visceromegalias
Fiebre
Alt neurológicas: Convulsiones. Fontanela abombada.
Letargia. Micro o macrocefalia
Enf genética (riesgo aumentado de malformaciones)
Hyman P et al. Am J Gastroenterol 2006
CONCEPTO
DIARREA
Aumento del número y/o reducción en la consistencia de las
deposiciones en relación al patrón habitual del paciente que produce la
pérdida de agua, electrolitos y nutrientes en diferentes proporciones
Aumento del volumen fecal
> 10 g/kg/día (en lactantes)
> 200 g/m2/día (en niños mayores)
DIARREA PROLONGADA/PERSISTENTE: duración 14 días – 1 mes
DIARREA CRÓNICA
Duración > 30 días
Tres o mas episodios de diarrea de corta
duración en los últimos 2 meses
SD DE MALABSORCIÓN
Diarrea crónica con
déficits nutricionales
(globales o específicos)
Diarrea funcional (diarrea crónica inespecífica)
Causa más frecuente de diarrea crónica en el niño menor de 4 años
en nuestro medio
Edad de inicio entre los 6 meses y 3 años
-Deposiciones líquidas o semilíquidas, alternando
con otras normales
-Empeoran a lo largo del día
-Pueden tener restos alimenticios
No hay deposiciones por la noche
No es una diarrea sanguinolenta
No hay alteraciones en los parámetros
nutricionales si el aporte calórico es el adecuado
Evolución espontánea a la curación entre los 3-5 años
SEÑALES DE ALARMA:
Sugestivos de causa orgánica
•Existencia de diarrea nocturna
•Sangrado rectal
•Vómitos asociados
•Dolor y/o distensión abdominal
•Sintomatología extradigestiva: Fiebre, afectación
articular y/o cutánea
•Afectación nutricional (peso/talla)
•Signos de deshidratación
•Presencia de edemas
•Anomalías en la exploración física
(hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa abdominal,
enfermedad perianal …)
PR COMPLEMENTARIAS
En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse
pruebas de primer nivel
ESTADO NUTRICIONAL
SINTOMAS/SIGNOS DE ALARMA
Normal
PRUEBAS BASICAS
Normal
DIARREA FUNCIONAL
Patológico
ESTUDIO
ORIENTADO
PR COMPLEMENTARIAS
En TODO niño con diarrea crónica deben efectuarse
pruebas de primer nivel
ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL

Laboratorio:

Hemograma, metabolismo del hierro, ionograma, transaminasas

VSG, PCR, Proteinograma,

Inmunoglobulinas

Screening serológico de celiaquía (si procede)


Estudio microbiológico de las heces:
Bacterias, virus, parásitos
Estreñimiento: epidemiología
5-30% de la población infantil
25% de las consultas de Gastroenterología
5% de las visitas de Pediatría AP
Motivo frecuente de consulta en urgencias
Epidemiology of childhood constipation: a systematic review
Van den Berg M et al
Am J Gastroenterol 2006; 101: 2401-9
<1 año: 2,9%
2 años: 10,8%
6 años: 34%
SEÑALES DE ALARMA:
Sugestivos de causa orgánica
Retraso en la evacuación del meconio
Inicio del estreñimiento al nacimiento
Distensión abdominal persistente
Vómitos biliosos
Heces acintadas en menores de 1 año
Alteraciones en la columna
Alteraciones en región anal
Alteraciones neurológicas (sobretodo en MMII)
Fallo de medro
Ampolla rectal vacía
Roma III:Gastroenterology 2006; 130:1527-37
NASPGHAN: J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: e1-e13
Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585
Signos y síntomas sugestivos de
estreñimiento funcional
Exploración normal
Ausencia de signos y síntomas de alarma
Periodo libre
Antecedente de un factor precipitante
-Fisura
-Cambio en la dieta
-Retirada del pañal
-Infecciones
-Fármacos
-Escolarización
Posturas retentivas
Ensuciamiento por rebosamiento
Roma III:Gastroenterology 2006; 130:1527-37
Guias NICE: BMJ 2010; 340: c2585
Estreñimiento: Algoritmo
VALORACIÓN
ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL
Valoración
psicológica
TRATAMIENTO
Desimpactación
Tto no efectivo
Signos/síntomas de alarma
Sospecha patología orgánica
PRUEBAS DE PRIMER NIVEL
No cumple tto
Tto efectivo
Derivación al especialista
según hallazgos
6 meses
Aumento de dosis
Suspender tto
(gradual)
Protocolos diagnóstico terapéuticos SEGHNP-AEP. 2010
¿Recaidas
frecuentes?
Tto no
efectivo
Dolor abdominal
Frecuencia: 7-22% de la población escolar
Edad habitual de inicio 4-12 años
Ocasiona una alta demanda asistencial
Tendencia a cronificación
Fenómeno de amplificación
TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:
RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL
ENTIDADES CLINICAS
DOLOR ABDOMINAL
Dispepsia funcional
Síndrome del intestino irritable
Migraña abdominal
Dolor abdominal funcional
Rasquin A et al. Am J Gastroenterol 2006
TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:
RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL
ORIENTACION DIAGNOSTICA
1º DIAGNOSTICO CLINICO DE SOSPECHA
Entorno social/familiar/escolar
Identificar ENTIDADES CLINICAS
2º DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
SIGNOS DE ALARMA
Pr complementarias
3º TRATAMIENTO
Enfoque biopsicosocial
TRATAMIENTOS EMPIRICOS (según entidad
clínica)
4º EVOLUCION
SEÑALES DE ALARMA:
Sugestivos de causa orgánica
Dolor persistente en cuadrantes superior y/o inferior derechos
Dolor que despierta al niño
Disfagia, vómitos persistentes, pérdida de sangre gastrointestinal
Diarrea nocturna
Fiebre de origen desconocido
Retraso puberal
Disminución de la velocidad de crecimiento
Pérdida de peso involuntaria
Enfermedad perianal
Artritis
Hª familiar de enfermedad celiaca
Hª familiar de enfermedad ulcerosa péptica
Hª familiar de enfermedad inflamatoria intestinal
TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:
RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL
TRATAMIENTO EMPIRICO
DISPEPSIA
Antisecretor
(4-6 sem)
¿Dieta baja en
lactosa?
MIGRAÑA
ABDOMINAL
Pizotifeno
SII
Laxante
Fibra
Probiótico: LGG
¿Dieta baja en
lactosa?
DAF
¿Espasmolítico?
Analgésicos
TRASTORNOS FUNCIONALES
GASTROINTESTINALES PEDIATRICOS:
RELACIONADOS CON EL DOLOR ABDOMINAL
ESTUDIOS DE PRIMER NIVEL

Laboratorio:

Hemograma, metabolismo del hierro,

Amilasa, creatinina, glucesmia, ionograma, transaminasas

VSG, PCR, Proteinograma,

IgA total. IgA antitransglutaminasa






Estudio de las heces:
Parásitos en heces, sangre oculta
Estudio de orina:
Sedimento, índice calcio/creatinina
Estudio de imagen:
Ecografía abdominal (opcional)
DOLOR ABDOMINAL:
ORIENTACION DIAGNOSTICA
SINTOMAS DE ALARMA
SI
Sospecha causa
ORGANICA
NO
Sospecha TRASTORNO
FUNCIONAL
Tranquilizar
Tratamiento empírico
Exploraciones de
primer nivel
Buena
respuesta
Mala
respuesta
Tratamiento
especifico y/o consulta
a DIGESTIVO
Exploraciones de
primer nivel
SEGUIMIENTO
Normal
Alterado
Valorar SALUD MENTAL
Protocolos de derivación AP-AE. Distrito Sevilla-HUIVR