Preservación de gametos por motivos sociales

PRESERVACION DE GAMETOS POR
MOTIVOS
SOCIALES
¿REALIDAD
O
FICCIÓN?
Definición y situación actual de la mujer
La sociedad actual experimenta un cambio de tendencia preocupante en
la edad a la cual las parejas se inician en la maternidad. La incorporación de la
mujer al mercado laboral, la dificultad para encontrar una estabilidad
profesional,
el uso de métodos anticonceptivos seguros y fiables, y
actualmente, la crisis económica, hacen que la edad para ser madre en España
a día de hoy sea 31.5 años y con tendencia al alza.
El problema es que la fertilidad femenina disminuye con la edad, ya que
la reserva ovárica es limitada y la afectación de la edad sobre la calidad
ovocitaria comienza a partir de los 30, haciéndose más significativa por encima
de los 35 y cayendo muy drásticamente a partir de los 401. Esta tendencia da
lugar a una mayor demanda de técnicas de reproducción asistida. Según datos
de la SART (Society for Assited Reproductive Technologies) el número de
ciclos de Fecundación in Vitro (FIV) en mujeres menores de 35 años se ha
incrementado un 9.08% entre 2003-2009 en Estados Unidos, mientras que los
ciclos en mujeres por encima de 41 años o más han aumentado un 41%. Por
otro lado, los resultados de recién nacido vivo (RNV) en mujeres por encima
de 42 años son del 4.2%, frente a un 41.4% de RNV en las menores de 35
años2.
Aunque las mujeres conozcan las implicaciones de la edad en el
descenso de la fertilidad, su percepción sobre el éxito de las técnicas de
reproducción asistida las conduce erróneamente a pensar que los avances de
la ciencia podrán resolver el factor edad3.
Desde que la criopreservación de ovocitos se ha convertido en los
últimos años en un procedimiento con buenos resultados gracias a la técnica
de vitrificación, aumenta la demanda de este tipo de tratamiento, y surge la
necesidad de establecer pautas de actuación entre los profesionales, guías
clínicas con recomendaciones no exentas de amplio debate entre lo social y lo
médico de estas indicaciones. La Sociedad Española de Fertilidad (SEF),
elabora un documento con su grupo de trabajo donde se exponen las
consideraciones y recomendaciones a este respecto, adoptando la definición
de “Preservación de la fertilidad sin indicación médica”, en lugar de
“Preservación de la fertilidad social”4. En otro documento elaborado por la
ESHRE Task Force on Ethics and Law en 2012, la definen como
“Crioconservación de ovocitos por pérdida de la fertilidad relacionada con la
edad”5
Aunque la criopreservación de embriones es una técnica habitual en el
transcurso de una fecundación in vitro, una de las grandes ventajas de la
vitrificación de ovocitos es que ofrece a las mujeres la oportunidad de
prescindir de la utilización del semen de una pareja o de un donante. La
vitrificación con fines sociales es objeto de debate, a pesar que muchos centros
de reproducción asistida en todo el mundo la ofrecen.
Aunque ha ganado notoriedad en los últimos años, las mujeres tienden a
acudir a los centros para criopreservar ovocitos a una edad subóptima desde el
punto de vista médico, por encima de los 35 y 38 años, cuando la cantidad y
calidad de sus ovocitos comienza a decaer, y por lo tanto tendrán peor
pronóstico reproductivo.
Stoop et al publican en 2011 un estudio en Human Reproduction sobre
la actitud de las mujeres en edad reproductiva ante la criopreservación de
ovocitos. Encuestaron a 1049 mujeres entre 21 y 40 años en Bélgica acerca de
su conocimiento del declive de la fertilidad causado por la edad y sus opiniones
e intenciones de criopreservar ovocitos. Un 31.5% de las encuestadas se
planteaba la técnica y un 3% estaban decididas a realizarla. La no afectación
de su fertilidad por la técnica y la seguridad en la salud de los niños nacidos
bajo este procedimiento fueron condiciones que consideraban necesarias para
decidirse a realizar el tratamiento.
Efectividad de la criopreservación
Hasta la implementación de la vitrificación de ovocitos, la técnica
anteriormente disponible (congelación lenta) no ofrecía resultados eficaces
para generalizar la congelación de ovocitos. Se necesitaban 100 ovocitos para
obtener un recién nacido vivo. La introducción de la vitrificación ha mejorado
significativamente los resultados y en grupos con amplia experiencia son
comparables a aquellos obtenidos con ovocitos frescos. Cobo et al en 2010
demuestran en un ensayo clínico randomizado con 600 receptoras tasas de
gestación evolutiva comparables en ciclos con ovocitos vitrificados vs frescos
en un programa de donación. Según estos datos parece evidente que la
vitrificación es más eficaz que la congelación lenta.
Existen
ciertos
factores
que
determinan
la
viabilidad
en
la
criopreservación de ovocitos, entre ellos, la arquitectura del ovocito. Se trata de
una célula redondeada y grande (150 u), con un gran contenido de agua, esto
hace que el intercambio entre los crioprotectores (CPA) y agua a través de la
membrana sea más complejo que en células más pequeñas. Además tras la
ovulación, presenta el huso de la segunda división meiótica, formado por
tubulina, estructura muy lábil a cambios de temperatura y agentes químicos.
El segundo factor determinante en los resultados es el tipo de técnica de
criopreservación:
Congelación lenta:
Consiste en la transformación de un líquido en un sólido con formación
de hielo. El efecto de la formación de hielo en el interior de la célula actúa como
una “cuchilla”. Para que no se forme hielo en los protocolos de congelación
lenta, se requiere la utilización de crioprotectores (CPAs) a una concentración
relativamente baja (1,5M) y una velocidad de congelación extremadamente
lenta (0,3ºC/min). Durante este tiempo ocurre un intercambio entre el agua del
citoplasma y el crioptotector permeable (se sustituye CPA por agua).
Congelación ultra-rápida (vitrificación):
La clave es la transformación de un líquido en un sólido muy viscoso de
consistencia vidriosa, sin pasar por la fase de cristalización y evitando el efecto
“chilling”. Esto se consigue pasando el ovocito
a medios con cantidades
crecientes de crioprotectores en un tiempo determinado. Posteriormente se
colocan los ovocitos en los dispositivos de congelación. Uno de los métodos
de mínimo volumen es el cryotop diseñado por el profesor Kuwayama, que
consiste en una fina lengüeta de polipropileno que permite vitrificar ovocitos en
volúmenes menores a 0,1µl, 10 veces inferior al que utilizan otros sistemas de
mínimo volumen. Este dispositivo permite el almacenamiento de unos 4
ovocitos con cantidades mínimas de solución, lo cual facilita la velocidad de
vitrificación. Posteriormente se sumergen los cryotops en un recipiente con
nitrógeno líquido. Con este dispositivo, se consiguen velocidades de
congelación de -43 000ºC/min y además, la concentración total de CPA se
reduce al 30%. Esto permite que la formación de hielo sea prácticamente
imposible, evitando el daño por congelación y el riesgo de lesión de la zona
pelúcida.
Seguridad de la vitrificación de ovocitos
Al ser una técnica con corto recorrido, no hay seguimiento a largo plazo
de los niños nacidos tras vitrificación de ovocitos. Encontramos en la literatura
la serie de Chian et al en 2008, no encontrando mayor riesgo de resultados
obstétricos y perinatales adversos tras vitrificación. En 2009 Noyes et al no
encuentra mayor tasa de anomalías congénitas en 900 recién nacidos vivos
utilizando ovocitos vitrificados vs la población general.
Debate ético y recomendaciones
Después de desarrollar un amplio debate sobre principios generales de
la ética médica así como otros puntos específicos, la ESHRE Task Force on
Ethics and Law, edita un documento en 2012 donde recoge una serie de
recomendaciones para los centros y profesionales que nos dedicamos a la
medicina reproductiva sobre el tema que nos ocupa, que se exponen a
continuación de manera resumida5:
1. La criopreservación de ovocitos no debería estar disponible solo
para mujeres con riesgo de pérdida iatrogénica o patogénica de
su fertilidad, sino también a aquellas que quieran proteger su
potencial reproductivo del efecto del paso del tiempo.
2. Los centros que tengan disponible este tipo de tratamiento deben
disponer de experiencia y buenos resultados en la técnica y
contribuir a la recolección de datos sobre seguridad del
tratamiento a largo plazo.
3. Los especialistas en reproducción asistida deben ser cuidadosos
en la información que facilitan y no generar falsas expectativas a
las
mujeres
que
soliciten
este
tipo
de
procedimiento,
informándoles que las mejores posibilidades para ser madre son
mediante la concepción natural y que esta se ve afectada por la
edad. La preservación de la fertilidad debe entenderse como una
medida preventiva pero que no ofrece garantías de éxito.
4. Informar a la mujer del número de ovocitos y ciclos que precisarán
de manera personalizada en función de los resultados del centro.
No recomendarla a mujeres por encima de 38 años.
5. Informar sobre el procedimiento de obtención de ovocitos,
condiciones de mantenimiento y usos futuros por parte de la
mujer.
6. Informar a las mujeres interesadas que al ser una técnica
relativamente nueva, no hay disponible datos de seguimiento a
largo plazo sobre seguridad en los niños nacidos de estas
técnicas.
7. Los profesionales en el campo de la medicina reproductiva deben
promover y contribuir a aumentar el grado de conocimiento que la
sociedad tiene acerca de los efectos negativos de la edad en la
fertilidad.
Por su parte la SEF en su documento “Preservación de la Fertilidad sin
indicación médica” aconseja realizar la preservación de la fertilidad antes de
los 35-38 años, cuando todavía exista una adecuada reserva ovárica4.
Conclusiones
La demora en la edad de inicio en la maternidad se retrasa cada vez
más. La reserva ovárica es limitada y la calidad de los ovocitos disminuye con
la edad. Las técnicas de reproducción asistida no son la panacea para resolver
este retraso en la maternidad, en ocasiones, tan sólo la donación de ovocitos
será la técnica que posibilite conseguir la gestación. Las actuales técnicas de
vitrificación han demostrado ser eficaces, aunque se requieran más estudios a
largo plazo en los nacidos vivos para confirmar su seguridad. Es importante
explicar con detenimiento a las pacientes en qué consiste el proceso y
ayudarlas a entender las expectativas reales, a la vez que colaborar a disminuir
el desconocimiento sobre la disminución de la fertilidad causada por la edad en
la sociedad.
BIBLIOGRAFIA
1. Leridon H. Can assisted reproduction technology compensate for the natural
decline in fertility with age? A model assessment. Hum Reprod 2004;19:
1548–53.
2. Nichole Wyndham, B.A. A persistent misperception: assisted reproductive
technology can reverse the ‘‘aged biological clock’’. Fertil Steril 2012;97:
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3. Maheshwari A, Porter M, Shetty A, Bhattacharya S. Women's awareness
and perceptions of delay in childbearing. Fertil Steril 2008;90:1036–42.
4. Preservación
Fertilidad
sin
Indicación
Médica
para
profesionales.
http://nuevo.sefertilidad.com/socios/info-profesionales-gpreservacion-sef.pdf
5. ESHRE Task Force on Ethics and Law. Oocyte cryopreservation for agerelated fertility loss Human Reprod 2012; 27: 1231–1237