CUALIFICACIÓN: SEA028_2 Servicios para el control de plagas

Información para la Administración:
Remitir a la unidad orgánica: Centro Iturrondo
nº: 10003770
ANEXO 2G.1
SOLICITUD DE PREINSCRIPCIÓN EN EL PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN
DE LA COMPETENCIA
CUALIFICACIÓN: SEA028_2 Servicios para el control de plagas
1
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE :
DNI / NIE ………………………………………………………………
Hombre
Mujer
Apellidos ……………………………………….…………….. Nombre ……………………………………….
Dirección ……………………………………………….…………………. Nº ……………. Piso …………..
Localidad …………………………… C. postal ………….. Provincia ……………………………………..
Teléfono: …………………………… Correo electrónico: ……………………………………………………
SITUACIÓN LABORAL ACTUAL:
Empleado Empresa ………………………………………..
Desempleado
2
FORMACIÓN ACADÉMICA QUE POSEE :
Estudios primarios
Graduado escolar
Graduado en ESO o equivalente
Bachillerato o equivalente
Certificado de Profesionalidad ……………………………………………………….…………
Técnico de FP Especialidad ……………………………………………………….……………
Técnico auxiliar de FP Rama o Especialidad …………………………………….……………
Técnico Superior de FP Especialidad ……………………………………………….…………
Técnico Especialista de FP Rama o Especialidad ………………………….………..………
Diplomado universitario en ……………………………………………………….………………
Licenciado en ………………………………………………………………………………..……
Otros (especificar) ………………………………………………………………………..………
EXPONE
Que reúne los requisitos establecidos en la convocatoria del procedimiento para la evaluación
y acreditación de las competencias profesionales para las unidades de competencia que se solicitan
y, concretamente, que cumple los necesarios para acceder por la siguiente vía (márquese la casilla
que proceda):
Experiencia laboral
Experiencia como voluntario/a o becario/a
Formación
1
De conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos de
que los datos que usted facilite en el presente formulario serán incorporados a los ficheros del Departamento de Educación del
Gobierno de Navarra para su tratamiento estadístico y para la gestión de los derechos derivados del reconocimiento de su
solicitud. Se podrán ejercer los derechos de acceso, rectificación, oposición y cancelación de sus datos dirigiéndose a la
Dirección General de Formación Profesional y Universidades del Departamento de Educación o al Servicio Navarro de Empleo
2
Señalar todos los títulos que se posean. Durante el proceso, la Comisión evaluadora podría solicitar al candidato la
presentación de los documentos acreditativos de los mismos.
ANEXO 2G1
Publicado en el BON con el código de anuncio F1511397
Lo que acredita mediante la siguiente documentación:
(marcar las casillas de los documentos que se presenten)
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o Pasaporte o Permiso de Residencia en vigor
Certificado de vida laboral de la Tesorería de la Seguridad Social o de la Mutualidad Laboral
Certificado de cotización en el Régimen especial de Trabajadores Autónomos
Contrato(s) de trabajo o certificado(s) de empresa(s) acreditativo(s) de la experiencia laboral
Declaración jurada descriptiva de las actividades desarrolladas como trabajador asalariado,
autónomo o voluntario
Certificación de la organización en la que ha desarrollado actividad de voluntariado
Certificación de actividades de formación
Otra documentación (detallar) …………………………………………………………………………..
SOLICITA
Su admisión en el proceso de evaluación y acreditación de las unidades de competencia que
figuran en esta solicitud.
SEA028_2 Servicios para el control de plagas
UC0075_2: Adoptar las medidas de prevención de riesgos laborales en el puesto de trabajo.
UC0079_2: Aplicar medios y productos para el control de plagas.
UC0078_2: Preparar y transportar medios y productos para el control de plagas.
En …………………………………, a ……, ……………….., de 20……..
Firma de la persona interesada
………….......……
……….…….....…….
…………….………..
…………………….
................
D./Dña. ……………………………………………………… con DNI ……………………… ha solicitado su
preinscripción en el procedimiento de acreditación de competencias del ámbito profesional de
………………………………………………………………………………………………………………………
(Fecha y sello del centro oficial)
ANEXO 2G1
Publicado en el BON con el código de anuncio F1511397