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Detección y orientación diagnóstica de los nódulos tiroideos
mediante ecografía
Poster no.:
S-1108
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Nogales Montero, R. Mora Monago, J. P. Mora Encinas, T. M.
Zamorano Pozo, Á. E. Moreno Puertas, M. Á. FERNÁNDEZ GIL;
Badajoz/ES
Palabras clave:
Quiste, Neoplasia, Biopsia, Ultrasonidos-Doppler color,
Ultrasonidos, Tiroides / Paratiroides, Cabeza y cuello
DOI:
10.1594/seram2012/S-1108
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Objetivo docente
Concienciar al médico sobre la alta incidencia en la detección de nódulos tiroideos.
Conocer las principales etiologías de nódulos tiroideos.
Elaborar una guía diagnóstica mediante parámetros ecográficos que permita al radiólogo
orientar la naturaleza benigna o maligna de la lesión.
Revisión del tema
1. INTRODUCCIÓN
Los nódulos tiroideos (NT) podemos definirlos como lesiones focales, ecográficamente
distintas al parénquima circulante. Es una patología muy frecuente, palpándose éstos
en el 4-7% de la población general y encontrándose hasta en un 50% de las autopsias.
La prueba de imagen de elección para su estudio es la ecografía de alta resolución.
Pero muchas veces su hallazgo es incidental, mediante tomografía computerizada (TC)
de tórax, o resonancia magnética (RM) o Doppler de troncos supraaórticos. Por este
motivo, y por la alta sensibilidad que presenta la ecografía en su detección, en los últimos
años se ha producido lo que algunos autores denominan una "epidemia de nódulos
tiroideos".
El método indicado para una correcta evaluación de la beningnidad o malignidad del
NT es la punción-aspiración mediante aguja fina (PAAF). Pero, como es lógico,
es imposible pinchar todos los NT que se detectan, fundamentalmente porque se
sobrecargaría el sistema sanitario y se alarmaría a la población. Además, tan sólo el 7%
de los NT son malignos.
Por todo lo dicho anteriormente, el radiólogo tiene un papel fundamental en intentar
discriminar mediante ecografía que nódulos presentan una serie de signos sugestivos
de malignidad, para su posterior estudio mediante PAAF; y que nódulos por sus
características, son probablemente benignos.
En los siguientes apartados se detallará en qué características ecográficas debemos
de fijarnos cuando observamos un NT, y cuales son más específicas para diferenciar
benignidad o malignidad en la lesión. Antes, se ofrecerá una relación de las etiologías
benignas y malignas que pueden provocar nódulos en la glándula tiroidea, así como los
parámetros clínicos que hay que tener en cuenta a la hora de juzgar la lesión.
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Por último, hacer mención a una técnica cada vez más en desuso para la evaluación de
los NT, la gammagrafía. Esta prueba se suele usar sólo en pacientes con una supresión
de los niveles de la hormona tiroidea estimuladora (TSH), valorando la función tiroidea
del nódulo y del resto de la glándula. Clásicamente, los NT se han clasificado como
"calientes" cuando son funcionantes o "fríos", cuando no lo son. Cuando son calientes,
la probabilidad de que sean malignos es muy baja (<0,5%). Si son fríos, comúnmente se
decía que el riesgo de malignidad aumentaba. Pero se ha comprobado que el 77-94%
de los NT fríos son también benignos, presentando la prueba un valor predictivo positivo
muy bajo. Por lo tanto, la utilidad de la gammagrafía en la evaluación de los NT es
muy limitada.
2. ETIOLOGÍA DE LOS NT
2.1PATOLOGÍA BENIGNA
- Hiperplasia multinodular: Aumento difuso del tiroides con múltiples nódulos coloides
en su interior. Es la causa más frecuente de NT y de hipertiroidismo en el anciano. Son
nódulos con frecuente componente quístico y si tienen gran tamaño, se asocian a septos
internos.
- Adenoma folicular: Tumor benigno encapsulado, bien delimitado, que muestra
evidencias de diferenciación folicular. Si es tóxico, suele presentarse en ancianos y tener
un gran tamaño (> 3cm). Comprime el parénquima adyacente y puede presentar áreas
de hemorragia, fibrosis, calcificación y degeneración quística central.
- Tiroiditis de Hashimoto: Proceso inflamatorio crónico en el que intervienen factores
autoinmunitarios. Aparece con más frecuencia en mujeres de edad media. Se puede
asociar a otras enfermedades autoinmunes y existe un aumento de incidencia del linfoma
tiroideo Fig. 1 on page 8).
2.2 PATOLOGÍA MALIGNA
- Carcinoma (Ca) papilar: Es el tumor tiroideo más frecuente (75%). Tiene una
frecuencia de presentación bimodal con dos picos: uno entre la segunda y tercera
década; y otro más tardío en la edad media de la vida. Posee un crecimiento lento
con extensión frecuente a las estructuras vecinas (ganglios linfáticos laterocervicales),
siendo infrecuente la diseminación hematógena. Su pronóstico es excelente (90-95% de
supervivencia en 20 años) (Fig. 2 on page 9 ).
- Ca folicular: Representa el 10% de los tumores tiroideos. Se presenta en pacientes
de edad avanzada. Es encapsulado y sólo se diferencia del adenoma folicular si hay
invasión de la cápsula o invasión vascular. De hecho, tiene más tendencia a diseminarse
vía hematógena. Su pronóstico también es favorable (75% de supervivencia en 20 años).
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Un subtipo del Ca folicular es el Ca de células de Hürthle, que tiende a ser más invasor
y menos radiosensible (Fig. 3 on page 10 ).
- Ca medular: Constituye el 5% del total de tumores tiroideos. Puede ser esporádico
(el 80% de los casos), o familiar (20%), como parte de una MEN (neoplasia endocrina
múltiple) tipo 2 o sin tumores asociados. En los casos esporádicos suele presentarse
en la sexta o séptima década de la vida. Normalmente se observan adenopatías en el
momento del diagnóstico, tiende a calcificarse y comúnmente provoca metástasis a - Ca
anaplásico: Representa menos del 5% de los tumores de la glándula tiroidea. Aunque
puede aparecer a cualquier edad, suele verse en la sexta y séptima década de la vida.
Es de crecimiento rápido, con invasión y compresión de estructuras vecinas. A pesar de
la cirugía radical, el pronóstico es muy pobre (supervivencia de 5% a los 5 años).
distancia. Es por lo tanto un tumor más agresivo, con un pronóstico de 42-90% de
supervivencia a los 10 años.
- Linfoma: Es infrecuente (< 5% de todos los tumores tiroideos), siendo normalmente
del tipo no Hodgkin. Pueden originarse como parte de un linfoma sistémico o como un
tumor primario, ocurriendo normalmente en el seno de una tiroiditis de Hashimoto.
- Sarcoma: Son casos excepcionales, constituyendo menos del 1% de los tumores. Son
muy agresivos, siendo a veces muy difícil diferenciarlos de los Ca anaplásicos. El periodo
de supervivencia más largo registrado en la literatura es de 11 años.
- Metástasis: Son raras y generalmente se originan de Ca de pulmón, mama y riñón.
Se debe sospechar cuando encontremos un nódulo sólido en un paciente con un tumor
primario conocido.
3. PARÁMETROS CLÍNICOS
Junto con las características ecográficas, a la hora de valorar si realizamos PAAF a un
NT, también debemos de tener en cuenta una serie de cuestiones:
•
•
•
La presentación clínica. Orientan a malignidad la palpación de un nódulo de
consistencia firme con márgenes mal definidos, con fijación a estructuras
adyacentes, un crecimiento reciente, presencia de adenopatías en el cuello
y la coexistencia de disfagia, disfonía, estridor laríngeo, disnea y tos.
La existencia de factores de riesgo: Edad menor de 20 y mayor de 70 años,
varón, historia de radiación en cabeza y cuello en la infancia e historia
familiar de Ca tiroideo.
Las pruebas de función tiroidea.
4. PARÁMETROS ECOGRÁFICOS
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El radiólogo debe de tener en cuenta cada vez que describa un NT las siguientes
características:
4.1 NÚMERO DE NÓDULOS
La presencia de múltiples nódulos no es sinónimo de benignidad. El riesgo de
malignidad es similar en una hiperplasia multinodular y en un nódulo solitario. De
hecho, el Ca folicular con frecuencia es encontrado en tiroides multinodulares, y el Ca
papilar es multifocal en el 20% de los casos.
En un paciente con múltiples NT, uno o más nódulos pueden ser seleccionados para
biopsia, en base a la exploración clínica, las características ecográficas y los factores
de riesgo. De hecho, si existen antecedentes de radiación de cuello en pacientes con
tiroides multinodular, esta indicada la tiroidectomía aunquela PAAFsea negativa, pues
existe una alta incidencia de malignización. De todas formas, hay que reseñar que en
un tiroides multinodular no complicado no esta indicada la cirugía.
4.2 ECOESTRUCTURA
Cuando describimos un NT, decimos que es Iso, hiper o hipoecogénico en comparación
con el resto del parénquima tiroideo.
Los nódulos malignos típicamente aparecen como hipoecogénicos. El problema es que
la mayoría de los nódulos benignos también son hipoecogénicos. Pero si observamos
un nódulo marcadamente hipoecogénico, incluso en comparación con los músculos
infrahioideos, la especificidad de detección de malignidad es del 94%. Por lo tanto, una
marcada hipoecogenicidad es sugestiva de malignidad (Fig. 3 on page 10b).
Si observamos un nódulo hiperecogénico, probablemente sea benigno, pues tan solo
el 0,4% de los NT malignos son hiperecogénicos (Fig. 4 on page 11 ).
4.3 NATURALEZA
Un componente quístico extenso constituye una fuerte evidencia de benignidad
(Fig. 5 on page 12 ). De hecho, una lesión quística menor de 3cm tiene menos del
1% de probabilidades de ser maligna.
Sin embargo, observar componente quístico en un nódulo no es sinónimo de benignidad,
ya que éste se puede encontrar en el 13-26% de todos los tiroides malignos (en
referencia fundamentalmente a la variante quística del Ca papilar).
Signos que sugieren fuertemente una hiperplasia nodular quística son como ya hemos
comentado un marcado componente quístico y la identificación de focos hiperecogénicos
adheridos a la pared (coloide espeso) (Fig. 6 on page 14 ,) con el llamado artefacto
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de reverberación "en cola de cometa" que surge del mismo al realizar el modo Doppler.
A favor de un Ca sería la demostración de componentes sólidos con vascularización,
excrecencias sólidas que protruyen hacia el quiste y microcalcificaciones.
4.4 HALO PERIFÉRICO
Un halo o un anillo hipoecogénico alrededor del nódulo puede representar vasos
sanguíneos, una pseudocápsula fibrosa de tejido conectivo o compresión o edema del
parénquima tiroideo.
Un halo completo, uniforme y fino alrededor del NT es un signo altamente
sugestivo de benignidad (especificidad del 95%) (Fig. 7 on page 14 .) Sin embargo,
hay que decir que la mitad de los nódulos benignos no presentan dicha característica.
En los nódulos malignos puede estar presente en el 15% de los casos, pero suele ser
incompleto, irregular y espeso.
4.5 CONTORNOS Y FORMA
Un NT se considera mal definido cuando más del 50% de sus bordes no se identifican
claramente. Además, los contornos pueden ser regulares y redondeados; o irregulares
y dentados.
Unos márgenes mal definidos e irregulares en un tumor tiroideo son sugestivos de
infiltración maligna del parénquima adyacente (Fig. 8 on page 15 .) Sin embargo, se
ha visto que algunos Ca papilares tienen márgenes bien definidos mediante ecografía.
Por lo tanto, a no ser que se demuestre una franca invasión del tejido circundante, la
apariencia de los márgenes de un nódulo por si sola no es un signo fiable para discriminar
benignidad de malignidad.
En cuanto a la forma, se ha comprobado que los NT en los que su diámetro
anteroposterior es mayor el transversal (son más altos que anchos) tienen un 93% de
malignidad. Se cree que es debido a la tendencia centrífuga del crecimiento del tumor.
4.6 CALCIFICACIONES
Presentes en el 10-15% de los NT, podemos dividirlas en tres tipos:
•
Las microcalcificaciones o también llamadas cuerpos de Psamoma
son una de las características más específicas de malignidad. Se
encuentran en el 29-59% de los tumores malignos, siendo comunes en los
Ca papilares (Fig. 8 on page 15 ). En la ecografía, las observamos como
hiperecogenicidades puntiformes sin sombra acústica posterior.
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•
•
Las calcificaciones groseras suelen ser secundarias a necrosis del tejido.
Se ven comúnmente en las hiperplasias multinodulares, pero cuando las
observamos en un nódulo solitario, el riesgo de malignidad alcanza el
75%. De hecho, es la calcificación más común del Ca medular y se puede
asociar con las microcalcificaciones en los Ca papilares. Mediante ecografía
observamos imágenes hiperecogénicas mayores de 2mm con sombra
acústica posterior (Fig. 9 on page 16 ).
La "calcificación periférica o en cáscara de huevo" es altamente
característica de benignidad, pero puede aparecer en tumores malignos
(Fig. 10 on page 17 y Fig. 11 on page 18 ).
4.7 TAMAÑO
Se ha demostrado que el tamaño del nódulo no es útil para predecir malignidad
o benignidad. De hecho, es común que en pacientes con hiperplasia multinodular en
los que se va a realizar PAAF se elija erróneamente para pinchar el nódulo de mayor
tamaño.La Sociedad de Radiólogos en Ultrasonidos recomienda que esta elección se
base en las características ecográficas y no en el tamaño.
4.8 VASCULARIZACIÓN
Básicamente, podemos distinguir tres tipos de patrones:
•
•
•
Vascularidad intrínseca, cuando la vascularización observada mediante
Doppler es mayor en el centro del tumor que en el parénquima tiroideo de
alrededor. Este es el típico patrón de malignidad, pero se ha comprobado
que más de la mitad de las lesiones tiroideas benignas también lo
presentan. Por lo tanto, no es específico de malignidad.
Vascularidad perinodular, que se define como la presencia de
vascularización alrededor de al menos el 25% del nódulo. Es más
característico de lesiones benignas, pero puede encontrarse en el 22% de
los tumores malignos (Fig. 12 on page 19 ).
Avascularidad. Una completa avascularidad es un signo útil, pues es muy
poco probable de que sea maligna la lesión.
4.9 ESTUDIO DE ADENOPATÍAS
Es importante siempre la exploración de los ganglios linfáticos cervicales, sobre todo los
del mismo lado de la lesión tiroidea. Las características ecográficas que nos orientan a
una diseminación linfática de la neoplasia son la identificación de ganglios aumentados
de tamaño, con remplazamiento del hilio graso, márgenes irregulares, ecoestructura
heterogénea, calcificaciones, áreas quísticas y vascularización generalizada del todo el
ganglio linfático en vez de la vascularización hiliar central.
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4.10 PATRONES MORFOLÓGICOS
Existen determinados NT, que por su aspecto y el conjunto de todas sus características,
se pueden encasillar en unos determinados "patrones morfológicos". Esta herramienta
es muy útil, pues se ha comprobado que de todos estos patrones, en cuatro de
ellos, el resultado de la biopsia invariablemente es benigno. Por lo tanto, si
conseguimos encasillar el nódulo que estamos estudiando en uno de ellos, podemos
estar prácticamente seguros de que no es maligno. Estos grupos son los siguientes:
•
•
•
•
Patrón espongiforme o en panal de abeja: se trata de un nódulo con
múltiples quistes en su interior, adoptando la forma de esponja o panal
de abeja (Fig. 13 on page 20 ). Este patrón es característico de los
nódulos coloides. Es importante que la lesión sea avascular o isovascular
con respecto al parénquima adyacente.
Nódulo quístico con zona de coloide espeso avascular: Todos estos
nódulos también son característicos de nódulos coloides. Es importante que
la parte de coloide sea avascular. El tamaño de la lesión no es significante
para agruparlo en este patrón (Fig. 6 on page 14 ).
Patrón de Jirafa: se observa en el interior del nódulo áreas globulares
hiperecogénicas separadas por zonas lineales delgadas hipoecogénicas. En
conjunto simula el aspecto de la piel de una jirafa. Este tipo de NT es muy
característico de la tiroiditis de Hashimoto (Fig. 1 on page 8 ).
Patrón del caballero blanco (White Knight): se trata de nódulos
hiperecogénicos y homogéneos. Se trata normalmente de nódulos de
regeneración en tiroiditis de Hashimoto (Fig. 4 on page 11 ).
5. INDICACIONES DE PAAF
La Sociedadde Radiólogos en Ecografía se basa fundamentalmente en el tamaño y las
características ecográficas del nódulo.
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•
•
Microcalcificaciones en un nódulo de un diámetro igual o mayor a 1cm.
Calcificaciones groseras en un nódulo igual o mayor a 1,5cm
Naturaleza sólida en un nódulo igual o mayor a 1,5cm.
Nódulo de naturaleza mixta quístico y sólido con un tamaño igual o mayor a
2cm.
Presencia de ganglios linfáticos anormales sugestivos de afectación
metastásica.
Images for this section:
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Fig. 1: Ecografía transversal del lóbulo tiroideo izuiqerdo donde se observa un nódulo
de bordes bien definidos con una ecoestructura heterogénea, con áreas globulares
hiperecogénicas separadas por zonas hipoecogénicas lineales (patrón de jirafa). Esta
imagen corresponde a un paciente con tiroiditis de Hashimoto.
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Fig. 2: Imágenes transversal (A) y longuitudinal (B) de un Carcinoma papilar.
Presenta un nódulo de márgenes irregulares, halo hipoecogénico espeso e incompleto,
microcalcificaciones y galcificaciones groseras en su interior. En la imagen longitudinal
se observa anterior y craneal otro nódulo de menor tamaño y similares características.
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Fig. 3: A) Paciente varón de 71 años con disnea. En la placa de tórax PA se observa
un ensanchamiento mediastínico en el lado derecho y una desviación contralateral de
la tráquea. B)En la ecografía se aprecia en el lóbulo tiroideo derecho un nódulo sólido
de gran tamaño, con bordes mal definidos y predominantemente hiopecogénico. Tras la
PAAF se comprueba que es un carcinoma de Hürthle. C) En la TC se identifica una gran
masa tiroidea heterogénea que desplaza y comprime la tráquea.
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Fig. 4: Ecografía tiroidea de un paciente con un bocio multinodular. Tanto en la
imagen transversal como longuitudinal se identifica en lóbulo tiroideo derecho un nódulo
dominante, de bordes regulares y bien definido y macadamente hiperecogénico, signo
sugestivo de benignidad.
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Fig. 5: Imágenes transversal(A) y longuitudinal(B) de una ecografía tiroidea en un
paciente con un bocio multinodular. Se observa un nódulo de gran tamaño en el lóbulo
tiroideo derecho, con un marcado componente quístico, y septos internos en su porción
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más inferior. B) En el corte longuitudinal se aprecia otro nódulo caudal al anterior, de
menor tamaño y también de naturaleza quística.
Fig. 6: Ecografía tiroidea de un paciente con un bocio multinodular. A) En la imagen
longuitudinal se observa un nódulo de gran tamaño, de bordes regulares y bien definidos,
isoecogénico y de naturaleza quística. B) En un corte transversal se puede apreciar en
su porción más anterior varios coloides espesos adheridos a su pared (signo sugestivo
de benignidad).
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Fig. 7: Ecografía tiroidea transversal en el que se visualiza un nódulo benigno de
pequeño tamaño situado en el lóbulo tiroideo derecho. Llama la atención sus bordes
definidos y su halo hipoecogénico fino, completo y uniforme.
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Fig. 8: Ca papilar en una mujer de 37 años. Se observa en este corte transversal del
lóbulo tiroideo izquierdo un nódulo de bordes imprecisos, hipoecogénico y con pequeñas
hiperecogenicidades puntiformes sin sombra acústica posterior correspondientes a
micorcalcificaciones.
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Fig. 9: Nódulo coloide de gran tamaño situado en el lóbulo tiroideo izquierdo. Presenta
una ecoestrucutra heterogènea, con calcificaciones groseras en su interior.
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Fig. 10: Corte longuitudinal del lóbulo tiroideo izuiqerdo de una mujer de 46 años.
Presenta un su oprción más craneal un nódulo con calcificación periférica "en cáscara
de huevo", con una gran sombra acústica posterior.
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Fig. 11: TC de tórax con ventana ósea en un paciente con un bocio intratorácico. LLama
la atención una imagen nodular con calcificación periféria en el lóbulo tiroideo izquierdo.
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Fig. 12: Ca papilar en una mujer de 40 años. Se observa un nódulo de gran tamaño, de
bordes mal definidos, con componente quístico y microcalcificaciones. Mediante Doppler
se aprecia una vascularización predominantemente perinodular.
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Fig. 13: Nódulo coloide de naturaleza quística, con un patrón espongiforme típico de
benignidad.
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Conclusiones
En los últimos años ha existido una alta detección de NT, sobre todo incidentalmente.
La ecografía constituye una importante herramienta para poder discernir malignidad o
benignidad en función del conjunto de características ecográficas de la lesión.
La presencia de microcalcificaciones, invasión local, afectación linfática adyacente,
un nódulo más alto que ancho y una marcada hipoecogenicidad son muy sugestivas
de malignidad. Otras características como márgenes irregulares y mal definidos,
composición sólida y una vascularidad intrínseca son menos específicos de malignidad,
pero también pueden ser útiles en conjunto con otras características ecográficas.
Si observamos un componente marcadamente quístico con coloide espeso en sus
márgenes, artefactos en cola de cometa, hiperecogenicidad homogénea, un halo
hipoecogénico completo y regular, calcificación periférica o avascularidad de la lesión,
deberemos pensar en un nódulo benigno. Existen NT que podemos encasillar en
determinados patrones morfológicos, pudiendo en estos casos certificar con bastante
seguridad la benignidad de la lesión.
Finalmente, será mediante PAAF como evaluaremos de forma más precisa los nódulos
sugestivos de malignidad, guiando así la actitud terapéutica del enfermo.
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