DATOS INSTITUCIONALES DEL ESTUDIANTE DATOS

DATOS INSTITUCIONALES DEL ESTUDIANTE
NIVEL EDUCATIVO: SALA/GRADO/CURSO:
TURNO
MAÑANA
TARDE
PASE EDUCATIVO: ¿EL ESTUDIANTE POSEE PASE DE OTRA ESCUELA? SI
NO
NOMBRE DE LA ESCUELA DE LA QUE PROVIENE:
CAUSAL DEL PASE EDUCATIVO
INTEGRACION: EL ESTUDIANTE HA SIDO INTEGRADO EN LA ESCUELA ANTERIOR?
SI
NO
¿EL ESTUDIANTE NECESITARÁ INTEGRADOR, Y/O ADECUACIONES DE ACCESO Y/O SIGNIFICATIVAS PARA EL
CURSADO DEL/ DE LA SALA/GRADO/CURSO?____________________________________________________________
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
APELLIDOS Y NOMBRES (en letras mayúsculas de imprenta)
APELLIDO/S
NOMBRE/S
SEXO: FEMENINO
MASCULINO
DOCUMENTO: TIPO
Nº
FECHA DE NACIMIENTO: _______/________/________
LUGAR DE NACIMIENTO
PROVINCIA
PAIS
NACIONALIDAD
DOMICILIO
PISO
LOCALIDAD
TELÉFONOS
CALLE
DPTO.
Nº
BARRIO/ PARAJE
C. P.
LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. EN CASO DE CONSTATAR LA
INEXACTITUD Y/O FALSEDAD EN CUALQUIERA DE LOS MISMOS, LA RESERVA DE VACANTE QUEDARÁ SIN EFECTO SIN
DERECHO A DEVOLUCIÓN DEL MONTO ABONADO EN TAL CONCEPTO.
FIRMA Y ACLARACIÓN
DATOS PERSONALES DE LOS TUTORES
APELLIDOS Y NOMBRES
DE LA MADRE/TUTORA
DNI
TELÉFONO PERSONAL
OCUPACIÓN
APELLIDOS Y NOMBRES
DEL PADRE/TUTOR
DNI
TELÉFONO PERSONAL
OCUPACIÓN
En caso de separación legal o de hecho de los progenitores
especifique el apellido y nombre de quién detenta la tenencia
del menor. *

En caso de separación legal, adjuntar resolución judicial correspondiente. En caso de separación de
hecho adjuntar declaración ante la policía con la firma de dos testigos que acrediten la convivencia
del menor con el progenitor declarante. Al igual que en caso de adopción o guarda judicial.
DESEMPEÑO ESCOLAR DEL ESTUDIANTE
Repitencia o abandono escolar
El estudiante ha repetido o abandonado algún grado / curso?
SI
NO
SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA INDICAR QUE GRADO/CURSO Y CANTIDAD DE VECES______________
_____________________________________________________________________________________________
Causa de repitencia o abandono escolar
En caso de respuesta afirmativa indicar causa principal – marcar hasta 3 (tres). Deberá adjuntar la
documentación correspondiente
S4 S5
1º
2º
3º
4º
5º
6º
Dificultad en el aprendizaje
Problemas de salud del estudiante o grupo fliar.
Actividad laboral
Dificultades de convivencia escolar
Cambio de domicilio
LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA PRESENTE REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA. EN CASO DE CONSTATAR LA
INEXACTITUD Y/O FALSEDAD EN CUALQUIERA DE LOS MISMOS, LA RESERVA DE VACANTE QUEDARÁ SIN EFECTO SIN
DERECHO A DEVOLUCIÓN DEL MONTO ABONADO EN TAL CONCEPTO.
FIRMA ADULTO RESPONSABLE: ___________________________________________________
ACLARACIÓN: APELLIDO Y NOMBRE: _____________________________________________________________