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Alteraciones de la comunicación y del lenguaje en la lesión
cerebral: afasia
C . ECH ÁVARRI PÉREZ
Unidad de Rehabilitación. Fundación H ospital Alcorcón. Alcorcón (M adrid).
Resumen.—La alteración del lenguaje secundaria a una
lesión cerebral (afasia) ha sido considerada como el principal determinante de la calidad de vida del individuo. En la
actualidad se reconoce la necesidad de evaluar y tratar a los
pacientes con afasia tras un accidente cerebrovascular. La
valoración clínica informal puede completarse con pruebas
estándar. La valoración de la capacidad funcional de comunicación está adquiriendo cada vez mayor relevancia. El conocimiento de los factores pronósticos puede ayudar a los
médicos a determinar el curso evolutivo de la afasia y a ofrecer una expectativa individual de recuperación. Con respecto al tratamiento se han de establecer los objetivos del
mismo, las normas de actuación para las personas cercanas
al enfermo y orientar en las técnicas específicas de rehabilitación. Se consideran tres abordajes diferenciados de tratamiento: a) estrategias basadas en síndromes; b) estrategias compensatorias basadas en la discapacidad funcional
antes que en los síndromes; y c) métodos de comunicación
alternativa y aumentativa. La investigación ha de implicarse
en el estudio de la eficacia e indicación clara de las diferentes técnicas de tratamiento. El papel de la farmacoterapia en
el tratamiento de la afasia es aún incierto.
Palabras claves: Afasia. Disfasia. Accidente cerebrovascular. Evaluación. Pronóstico. Terapia del habla. Terapia del lenguaje. Rehabilitación.
CO MMU N ICAT IO N AN D LAN GUAGE IMPAIRMEN T S IN CEREBRAL IN JU RY: APH ASIA
Summary.—Language alteration secondary to a cerebral lesion (aphasia) has been considered as the principal determinant of the quality of life of the individual. At present,
the need to evaluate and treat patients with aphasia after a
cerebrovascular accident has been recognized. The informal
clinical evaluation can be completed with standard tests. Assessment of the functional capacity of communication is acquiring greater importance. Knowledge of the prognostic
factors can help the physicians to determine the evolutive
course of aphasia and to offer an individual expectation for
recovery. Regarding treatment, its objectives, action standards for the persons close to the patient and orientation in
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specific techniques of rehabilitation need to be established.
Three differentiated approaches to treatment have been
considered: a) strategies based on syndromes; b) using compensatory strategies that are based more on functional incapacity than on syndromes; and c) methods of alternative
and augmentative communication. The investigation should
enter into the study of the efficacy and clear indication of
the different techniques of treatment. The role of pharmacotherapy in the treatment of aphasia is still uncertain.
Key words: Aphasia. Dysphasia. Cerebrovascular accident. Evaluation. Prognosis. Speech therapy. Language therapy. Rehabilitation.
IN T RODU CCIÓN
D efinimos la afasia como las alteraciones del habla
y del lenguaje asociadas a lesión cerebral. Afasia y disfasia son términos sinónimos. Los accidentes cerebrovasculares (ACV) son la primera causa de afasia.
Aproximadamente el 30% de las personas que sobreviven a un ACV presentan afasia (1). La alteración del
lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido considerada como el principal determinante de la calidad
de vida del individuo (2).
En la actualidad se asume que cualquier persona que
presente alteraciones de la comunicación después de
un ACV: 1) debe ser evaluada en su discapacidad de lenguaje y de comunicación; 2) si se identifican metas factibles y se demuestra un progreso continuado, se debe
ofrecer tratamiento apropiado, con supervisión de sus
progresos; 3) ante un paciente con dificultades de comunicación, el equipo y sus familiares deben de estar
informados de las técnicas de comunicación específicas
para dicha alteración (3). El terapeuta del lenguaje, por
tanto, ha de formar parte del equipo de rehabilitación.
Los objetivos de este artículo son exponer las bases
para la valoración del paciente con afasia, y plantear el
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TABLA 1. Razones para evaluar la habilidad para la comunicación de las personas con afasia.
— Identificar síndromes clínicos y su posible causa principal.
— Encontrar un camino a través del cual el afásico exprese sus sentimientos y dé a conocer sus necesidades,
sobre todo con respecto a su cuidado (ej. continencia
de esfínteres).
— Averiguar el grado de capacidad de entendimiento del
paciente y poder adecuar la información que se le dé.
— Encontrar un medio de comunicación útil para las personas cercanas al enfermo (familiares y terapeutas).
— Evaluar el pronóstico del paciente y poder establecer
objetivos razonables de rehabilitación.
— Protección del afásico ante la pérdida de control de sus
propios asuntos (ej. firma de documentos complejos).
abordaje terapéutico tanto en las normas de actuación
general como en las terapias específicas de rehabilitación. Por último se hará referencia a la utilidad de la
medicación en la afasia.
TABLA 2. Valoración por personal no especialista en lenguaje.
Asegurarse, en caso de necesidad, que el paciente tiene correctamente conectado su audífono y que sus gafas están
limpias.
• Comprensión:
• Preguntas simples al paciente:
• — ¿Cuál es su nombre y dirección?
• — ¿Cuál es o ha sido su trabajo? Explicar en qué consiste o ha consistido.
• — ¿D e dónde es usted?
• — Preguntas con sí/no como respuesta.
• Solicitud de acciones sencillas:
• — D ar órdenes verbales (sin gestos) de una, dos o tres
etapas. Se pueden utilizar objetos comunes (manipular tres lápices de colores), o comandos motores
simples (ej. «con su mano derecha tóquese la
nariz») y sucesivamente más complicados («con su
mano derecha tóquese la nariz y después la oreja izquierda»).
• H abla espontánea:
• Considerar la emisión de lenguaje (si es fluente o no
fluente) y si utiliza o no las palabras correctas (palabras
incorrectas: parafasia; palabras sin sentido: jergafasia).
• Repetición:
VALORACIÓN DE LA AFASIA
En las personas que han sufrido un ACV y presentan afasia hay muchas razones que justifican la
evaluación de sus habilidades para la comunicación
(tabla 1) (4). Aunque parezca una obviedad la primera actuación ante una alteración del lenguaje
debe ser la demostración de que realmente nos encontramos ante una afasia. Para ello hay que descartar otros síndromes asociados a lesiones cerebrales que pueden simularla, tales como estados de
confusión, disartria, apraxia del habla y alteraciones
intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo
(2). Cuando la afasia esté clínicamente confirmada
podrá ser valorada de dos maneras: 1) Valoración
clínica informal y 2) Valoración estándar clásica y
funcional del lenguaje.
• Pedir al paciente que repita una frase sencilla, para luego
ir incrementando la complejidad de las frases.
• D enominación:
• Pedirle que nombre objetos familiares que tenga a mano
(ej. reloj, sortija, corbata o botones). En caso de agnosia
visual utilizar presentaciones táctiles o auditivas (ej. un
manojo de llaves).
• Lectoescritura:
• Solicitar al paciente que:
• — Lea una frase.
• — O bedezca un comando escrito simple (ej. cierre los
ojos).
• — Escriba una frase, si no existen alteraciones motoras
que lo impidan.
• Articulación:
— p/p/p/p (test particular para el orbicular de la boca).
— t/t/t/t (test particular para la región anterior de la lengua).
— k/k/k/k (test particular para la región posterior de la
lengua y el paladar).
Valoración clínica informal
La valoración clínica informal es una valoración
simple que es posible realizar a los pies de la cama
del enfermo o de forma rápida en la consulta. Se
trata de explorar las características básicas del lenguaje afásico incluyendo: la comprensión, el lenguaje
espontáneo, la capacidad para encontrar palabras, la
denominación, la repetición, la lectura y la escritura.
La valoración simple que realizan W arlow (5) y Fuller (6) nos parece un ejemplo de sencillez y funcionalidad y por su utilidad práctica las exponemos con
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más detalle (tabla 2). D espués de aplicar esta valoración, es posible llegar, a través de un sencillo algoritmo diagnóstico, a una clasificación clínica simple
que nos permite «etiquetar» el tipo de afasia que
presenta el enfermo (Fig. 1) (6). N o debemos olvidar
que la afasia, al ser una expresión de una lesión cerebral, puede evolucionar y cambiar ; por ejemplo, de
una afasia de Broca inicial a una de conducción y de
ésta a una anómica. Esto nos recuerda la importancia de explorar a los pacientes afásicos periódicamente (2).
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No
¿Puede oír?
Sí
Sordo
¿Entiende?
No
No
¿H abla con fluidez?
Sí
Afasia Global
Sí
No
¿Puede repetir?
Sí
Afasia de W ernicke
Afasia Transcortical Sensitiva
¿H abla con fluidez y utiliza
palabras correctas?
No
¿Puede repetir?
No
Afasia de Broca
Sí
Sí
Afasia Transcortical Motora
¿Puede repetir?
No
Afasia de Conducción
No
Afasia N ominal
Sí
¿Puede nombrar objetos?
Sí
H abla N ominal
Fig. 1 .— Algoritmo de síndromes de afasia, basado en una valoración clínica informal.
Valoración estándar mediante test
específicos de afasias
La valoración estándar consiste en exploraciones
regladas mediante baterías de pruebas que buscan diagnosticar de forma objetiva los distintos tipos de afasia,
cuantificar el grado de afectación en cada una de las
áreas del lenguaje, y mostrar los cambios en dichas
áreas de forma espontánea o después de un tratamiento (2, 7). Las pruebas y escalas específicas diseñadas para valorar las afasias se diferencian en pruebas
clásicas y pruebas de comunicación funcional (tabla 3).
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Las pruebas de valoración estándar clásicas están
específicamente diseñadas para objetivar los diferentes síndromes de afasia. D istinguimos las grandes baterías de pruebas y los test de despistaje (tabla 3). Las
grandes baterías de pruebas son las más estandarizadas, tienen una buena construcción teórica y hasta la
fecha han sido las más utilizadas; sin embargo requieren un tiempo prolongado de administración y un entrenamiento especial del administrador de la prueba
(2, 7-10). Las pruebas de despistaje son test breves y
aplicables por personal poco entrenado, proporcionan
una información limitada pero de utilidad, siendo una
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TABLA 3. Valoración sindrómica y funcional de la afasia mediante pruebas estándar.
Pruebas
D escripción de la valoración
1 ) Pruebas clásicas de valoración sindrómica
1 .1 ) Grandes baterías de pruebas:
Test de Boston para
Fluencia, denominación, riqueza de vocabulario, repetición,
el D iagnóstico de la Afasia * **
PIC A (Porch Index
of Communicate Ability) *
comprensión auditiva, lectura, escritura. El examinador juzga
el gramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación.
H abla espontánea, repetición, comprensión, denominación,
lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas
de colores de Raven.
Comprensión auditiva, comprensión visual, expresión escrita,
expresión verbal y pantomima.
1 .2 ) Pruebas de despistaje:
Frenchay Aphasia
screening test
Comprensión oral, expresión oral, comprensión de la lectura
y escritura.
Batería de Afasia W estern *
2 ) Pruebas de comunicación funcional
ASH A-FACS
(American Speech Language
H earing Association-Functional
Assessment of Communication
Skills for Adults) **
Índice Efectividad Comunicativa
Tiempo de
administración
1-4 horas
1-4 horas
1/2 - 2 horas
5 - 10 min
del lenguaje
Escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional:
comunicación social, de las necesidades diarias, lectura, escritura,
conceptos numéricos, y planificación diaria.
Test de 16 preguntas con contestación sobre escala analógica visual
que valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones
comunes.
15 min
5 - 10 min
En español, las pruebas traducidas disponibles comercialmente.
* Pruebas recomendadas en la guía de práctica clínica de rehabilitación del ictus de la AH CPR. ** Pruebas recomendadas en la AH A- Stroke outcome classification (1).
herramienta aceptable para sistematizar una valoración clínica (2, 7).
Las pruebas de comunicación funcional del lenguaje están adquiriendo cada vez mayor importancia
(tabla 3). Surgen para solventar los problemas de las
«evaluaciones de laboratorio» típicas de las pruebas
clásicas, con el espíritu de qué «la comunicación va
más halla del lenguaje». Valoran la utilidad de la comunicación del paciente con su medio, a través de diferentes métodos (2, 8-10). Pueden ser aplicados también a los familiares o cuidadores del paciente como
indicador de la capacidad de los afásicos para hacer
frente a los problemas reales del mundo (2, 7-9). Una
de las ventajas de estas pruebas es valorar el grado de
comunicación del paciente en situaciones comunes y
depende poco de pruebas lingüísticas (2, 7).
el paciente como para sus allegados, de manera que conocer el pronóstico de recuperación general y el específico para cada individuo, serán factores fundamentales tanto para planificar la rehabilitación como para
informar a la persona afásica y a su familia (11-13). En
la tabla 4 se resume una selección de los factores pronósticos que influyen en la recuperación de los pacientes afásicos (8, 11-15). El conocimiento que se tiene
sobre la relativa influencia de los factores aislados en el
perfil de recuperación, es mucho mayor que el que
existe sobre la influencia de las combinaciones de estos
factores entre sí. Esto abre un mundo de posibilidades
que aún quedan por estudiar y explorar. Por otro lado,
si el resultado del tratamiento parece depender de la
naturaleza de la causa, los síntomas y la gravedad individual de la lesión cerebral, no debemos olvidar que el
éxito del tratamiento también dependerá de las características de cada paciente antes de la lesión (9, 11).
CU RSO EVOLU T IVO Y FACTORES
PRON ÓST ICOS EN LA AFASIA
T RATAMIEN TO DE REH ABILITACIÓN
La afasia es un síntoma común en el ACV. Es considerada como una de los mayores problemas, tanto para
Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 1)
reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico
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TABLA 4. Factores pronósticos en la recuperación de la afasia.
— Gravedad inicial: D e forma aislada es el factor predictivo
más fiable.
— Localización y tamaño de la lesión en pruebas de neuroimagen: Menor probabilidad de recuperación en lesiones de
áreas corticales (ej. Broca o W ernicke) y subcorticales correspondientes a los núcleos (tálamo, caudado y putamen),
y cuanto más amplia sea la lesión.
— Etiología: Las lesiones traumáticas tienen mejor pronóstico que las afasias de origen vascular. N o claramente definida la diferencia entre las lesiones isquémicas y las hemorrágicas.
— Tipo de afasia: La global es la de peor pronóstico. Las
afasias de Broca y W ernicke muestran pronósticos variables.
Las recuperaciones completas, con o sin tratamiento, se
producen con más frecuencia, en las afasias anómicas, de
conducción y las trans-corticales.
— Situación previa a la lesión: El pronóstico empeora en personas que previamente presentaban pobre habilidad lingüística, alteraciones emocionales (depresión, ansiedad...),
apoyo familiar inestable y presentaban defectos perceptivos
(visual, auditivo...) y/o cognitivos (atención, memoria, agnosias...).
— Tiempo transcurrido para el inicio de tratamiento: Es un factor importante. Una temprana intervención mejora el pronóstico de recuperación.
— Otros factores: La edad no es relevante en la recuperación de la afasia. Las mujeres podrían presentar una mejor
recuperación en la expresión oral y en la comprensión auditiva. Existen algunas evidencias parciales de que los pacientes zurdos y los ambidiestros pueden tener un mejor
pronóstico de recuperación.
para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura;
2) ayudar al paciente a desarrollar estrategias que
compensen o minimicen los problemas del lenguaje; 3)
localizar los problemas psicológicos asociados que
comprometen la calidad de vida de la persona afásica
y de sus familiares; 4) ayudar a la familia y a los allegados a involucrarse en la comunicación con el paciente (16).
N ormas generales ante personas con
alteraciones de la comunicación
Es preciso que las personas cercanas al enfermo,
tanto familiares como personal de rehabilitación conozcan ciertas normas básicas de acercamiento al paciente con afasia. Q ue una persona no pueda hablar y
ser comprendida (o escuchar y comprender) no significa que no pueda comunicarse. Es un error aislar a
la persona afásica ya que mucha de la comunicación
diaria puede realizarse sin hablar (8, 17); a veces, el
habla puede, incluso, interferir con la comunicación
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(17). En otros casos, en los que no se espera una recuperación del habla por parte del afásico, es una
buena estrategia comunicarse por medio de gestos o
de pantomima (8). La clave para empezar a entender
la comunicación con una persona afásica comienza por
flexibilizar nuestro concepto de lo que es la «comunicación». Se impone un cambio en el modo de actuación de las personas cercanas al paciente y creemos
que las sugerencias dadas por la American H eart Association (17) pueden servir de ayuda (tabla 5).
T écnicas específicas de rehabilitación de la
afasia
El tratamiento ha de ajustarse de manera particular a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el
resultado de: 1) una cuidada evaluación de las alteraciones del lenguaje y de la comunicación (2, 7-9); 2)
una valoración del grado cognitivo del paciente; 3) la
evaluación de las habilidades de comunicación de la familia y allegados. El tratamiento ha de administrarse
por personal especializado (terapeutas) que haya demostrado su capacidad para ajustar tratamientos específicos de forma individual y basándose en la combinación de estos factores (8).
La duración ideal de la terapia varía considerablemente. En algunos centros, en los que las decisiones
de tratamiento las realiza el clínico, sin consideraciones de costos, cada paciente se trata diariamente durante seis meses, siendo prioritaria la eficacia para el
paciente sobre cualquier otro tipo de decisión. Si se
demuestra una progresión, el tratamiento puede continuar en bloques de tres meses, hasta que se alcance
una estabilización del progreso. En otros centros, después de una cuidadosa selección de los pacientes, se
realizan tratamientos en grupo de nueve sesiones semanales durante seis a ocho semanas. En los Estados
Unidos las decisiones sobre el tratamiento no se
hacen sin haber considerado los costes, consecuentemente la duración de los tratamientos es mucho
menor (8).
Existen numerosos métodos específicos de tratamiento. H emos elegido algunos de los más conocidos
y utilizados, clasificándolos según su estrategia de actuación.
Estrategias basadas en síndromes
Se trata de métodos específicamente diseñados
para el tratamiento de subtipos de afasias. Recordemos que la afasia, en el ACV, es causada por una lesión en las áreas corticales del lenguaje. La afasia expresiva afecta al lenguaje oral o verbal (área de
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TABLA 5. N ormas útiles de actuación para las personas cercanas al enfermo.
• Las personas afásicas no tienen necesariamente menor capacidad para pensar claramente. Es probable que comprendan más de lo que expresan. N o decir cualquier cosa delante del enfermo como si no nos oyera. N o aislarlo de
las decisiones familiares, sobre todo aquellas que le conciernan.
• Preparar el área de la conversación. Un ambiente adecuado
ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones.
• H ablar directamente a la persona afásica. La posición del interlocutor debe estar dentro de la línea de visión del afásico, sobre todo si éste tiene una hemianopsia u otros
problemas de visión.
• Simplificar la comunicación. Utilizar frases cortas y concisas. Usar palabras familiares. H acer pausas entre las frases.
• N o asumir que el paciente tiene un problema de audición. N o
gritar al hablar con la persona afásica. Si se tienen dudas,
se pueden resolver a través de un test de audición.
• D ar un tiempo de respuesta a la persona afásica. Puede que
tenga que emplear 30 segundos o más para asimilar lo que
se le ha dicho y luego repetirlo. H ay que tener paciencia.
• N o ser condescendiente. N o caer en la tentación de usar
«voces especiales», hable en el mismo tono que utilizaría
con cualquier persona adulta no afásica. Tratar de escoger temas que le interesen.
• Enriquecer la experiencia de la comunicación. Puede utilizar
dibujos, fotos, gestos y sonidos para suplir los esfuerzos
de comunicación con él. Si el ictus no le ha afectado la capacidad de leer se puede intentar utilizar material escrito.
• Tener paciencia y darles ánimo. Es frecuente que la persona afásica presente períodos de enfado en el proceso de
readiestramiento de la comunicación. N o crea que es
nada personal. Si es posible, intentar identificar las causas
específicas de su frustración para poder manejarlas.
• Ser honesto si no se les llega a entender. Es adecuado decirle a la persona afásica que no se le entiende. Evitar decírselo de manera crítica, animándole a intentarlo de
nuevo.
• Utilizar otras alternativas de comunicación. La gesticulación,
señalando, escribiendo, usando tableros con palabras y
por otros medios. Un especialista en habla y lenguaje
puede determinar las alternativas más eficaces.
• N o instarle a que utilice la palabra «correcta». Puede ser útil
si utiliza una palabra inventada de forma consecuente con
un significado.
Broca), mientras que la afasia receptiva afecta a la interpretación del lenguaje y a la memoria (área de
W ernicke). La afasia global, o total, es la consecuencia de una amplia lesión en el área peri-silviana extendiéndose con profundidad hacia la sustancia blanca subyacente. La afasia transcortical motora es causada por una lesión en las áreas alrededor del área de
Broca, excepto algunos fascículos arqueados del área
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de W ernicke. La afasia transcortical sensitiva resulta
de la lesión de las áreas corticales que rodean el área
de W ernicke, salvo algunos fascículos arqueados del
área de Broca (18). El Boston Aphasia Center ha desarrollado distintas estrategias de tratamiento basadas
en síndromes y en la evaluación de los pacientes afásicos a través de test de Boston para el diagnóstico
de la afasia (2, 7-9).
El Método de entonación melódica ( M elodic Intonation Therapy — MIT— ), tiene su indicación principal
en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El
MIT es un método de terapia del lenguaje aprobado
por la American Academy of N eurology, desarrollado
por Albert, Sparks y H elm en 1973 (9). Fundamenta
su utilización en el hecho de que muchas de las afasias ocurren por una lesión en la región peri-silviana
izquierda de la corteza cerebral, región que es la primera responsable de la entonación y de los aspectos
melódicos del lenguaje y de los aspectos musicales.
Básicamente consiste en hablar con una simplificada y
exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exagerando su melodía, ritmo y acento (9, 16, 18, 19). La
mayoría de los autores reconocen mayor efectividad
si es administrada por terapeutas del lenguaje que
tengan experiencia en las técnicas de MIT. Es mejor
aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos
por sesión de tratamiento) a inter valos cortos, no
más allá de tres a seis semanas (16-18). H a demostrado su efectividad solamente en pacientes con afasia de Broca y con una precisa selección de criterios:
1) no tener evidencia de daño cerebral bilateral; 2)
buena comprensión auditiva; 3) producción verbal no
fluente con disminución de la agilidad articulatoria,
habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla
con relativa pérdida de inflexión en los morfemas; 4)
repetición pobre (incluso en palabras simples) y 5) pacientes con buena motivación y emocionalmente estables (8-9, 16, 18, 19). H a demostrado beneficios
cualitativos (con una calidad de evidencia tipo III)
pero únicamente a corto plazo, ya que no se han repetido estudios a largo plazo (19).
El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia basada en la comunicación gestual e indicada en las formas
más severas de afasia, en las que están alterados tanto
los sistemas de compresión como de expresión del
lenguaje, afasias globales (9, 16, 20). Los autores del
VAT basan el diseño de esta técnica, en cuatro fundamentos: 1) la independencia del gesto para la vocalización; 2) la escasa necesidad de control fino motor ;
3) la relativa unilateralidad cerebral para controlar el
gesto; y 4) su capacidad para ser monitorizado visualmente. El método enseña al paciente asociar gestos
manuales con objetos físicos y, por último, a ser capaz
de usar estos gestos comunicativamente, cuando los
objetos no están presentes (8, 9, 16, 20).
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Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad
funcional
M étodos de comunicación aumentativa y alternativa
(CAA)
Son técnicas de tratamiento indicadas en todo
tipo de pacientes afásicos, tanto agudos como crónicos, independientemente de la etiología, localización
de la lesión o síndrome de afasia (8). Basan su diseño en mejorar la efectividad de la comunicación
usando estrategias que compensen las discapacidades
funcionales de los afásicos (21, 22). Los afásicos son
evaluados a través de test de comunicación funcional
del lenguaje (2, 7-9) que mide las habilidades de la
comunicación. Son muchos los autores que han abogado por el uso del término habilidad de la comunicación, más que habilidad del lenguaje. El objetivo de
este movimiento de comunicación funcional, se centra en la práctica de aspectos de interacción entre
las personas (21-22).
Son estrategias y opciones de comunicación distintas al «habla natural». Surgen para proporcionar un
medio que cubra las necesidades diarias de comunicación de las personas con alteraciones severas. N ormalmente, las estrategias de C AA siguen un proceso
en cuatro fases: 1) se realiza un cuidadoso análisis de
las necesidades de comunicación con la participación
del paciente, sus cuidadores y allegados; 2) se selecciona el sistema de C AA; 3) se adiestra al paciente en
la utilización eficiente del sistema C AA elegido; y 4)
se realiza un seguimiento para modificar el sistema
según las necesidades de comunicación del paciente o
cambios en sus capacidades (24). D entro de las opciones de C AA se encuentran los llamados «tableros
alfabéticos» que pueden ser utilizados para deletrear,
de forma básica (letra por letra) o como suplementos
del habla utilizando iconos y símbolos. N ormalmente
se requiere un mínimo entrenamiento para el clínico
o las personas que utilicen el tablero como sistema.
D escribimos a continuación algunas de las modalidades de C AA en pacientes afásicos.
El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness
(PAC E) es un método que busca mejorar la «efectividad de la comunicación» (8, 16, 22), poniendo
al paciente afásico en situaciones de comunicación
reales con otras personas, en vez de limitarse al entorno de paciente-terapeuta. D esarrollado por
D avis y W ilcox (21) este método otorga gran impor tancia a los aspectos «pragmáticos» de las habilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la
mirada, formulación de preguntas per tinentes). El
«pragmatismo» se define como el estudio de las
conexiones entre el lenguaje y el contexto en el
que este lenguaje es utilizado (8). El PAC E es un
ejemplo de técnica de tratamiento funcional en la
que se enfatiza más en el contexto del lenguaje que
en el contenido del mismo (8, 16, 21-23). U tiliza diferentes modos de estímulo, objetos, dibujos, preguntas, conversación... permitiendo plantear diferentes estrategias según las necesidades del paciente, estimulándole para que ponga en práctica
todas sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar
otros modos de comunicación (gestos, si la verbalización del mensaje pretendido es imposible). El
PAC E, más que inventar un intercambio de información, intenta una forma de terapia con una estructura de conversación natural en la que los pacientes estén satisfechos al emitir y recibir mensajes prácticos con acier to (21, 23). Este método
puede ser combinado con otras técnicas de tratamiento y ha demostrado su utilidad en pacientes
con procesos degenerativos focales que afectan al
lóbulo temporal izquierdo y a la ínsula, así como en
pacientes con ictus y con Alzheimer (23). Es un método que está adquiriendo gran popularidad (22) y
está siendo comúnmente utilizado en todo el
mundo para el tratamiento funcional de la comunicación en afásicos (8).
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El Visual Communication (ViC) es un sistema de iconos que se ha utilizado, de manera experimental, en
protocolos de tratamiento en afasias globales severas,
en los que se ha demostrado su beneficio para la comunicación (8). El ViC , utiliza una lista de tarjetas que
contienen diferentes tipos de figuras representativas.
Consiste en seleccionar las tarjetas de manera apropiada (siguiendo cierta combinación de reglas según la
«gramática ViC») para crear una expresión con iconos. A pesar de que este método no ha tenido mucha
utilización en el ámbito clínico, un sistema informatizado basado en ViC , llamado Computerized-Visual Communication (C-ViC), ha liderado la comercialización de
los productos informáticos de comunicación con iconos (8, 16).
H ay muchas razones para creer que la tecnología
informática va a tener un importante papel, tanto en
el tratamiento de la afasia, como en los métodos de
comunicación aumentativa (8, 16). La principal característica de estos métodos es el fácil acceso y la gran
variedad de tareas posibles con un ordenador. Se
puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una
tarea (con el ánimo de reacondicionar el lenguaje en
los pacientes) hasta la creación de sistemas imaginativos de comunicación como es el C-ViC que ofrece,
en pacientes con afasia severa, un sistema informatizado de símbolos como alternativa al lenguaje hablado (25). El sistema se basa en la noción de que, a pesar
del deterioro en la memoria verbal y del procesamiento de símbolos verbales, muchos pacientes con
afasia han mantenido la habilidad para poder procesar
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imágenes visuales (8). Los pacientes son capaces de
comprender el programa informático y de utilizar el
sistema para producir expresiones con vocabulario de
iconos y con la gramática de C-ViC . (8). H an aparecido adaptaciones del sistema C-ViC , el programa CSpeak Aphasia, que se ha diseñado como una ayuda de
comunicación aumentativa para adultos con afasia no
fluente. Los primeros resultados de investigación con
este programa se muestran prometedores (26).
Evaluación de la eficacia del tratamiento en
la afasia
D os meta-análisis (27, 28) concluyen que la terapia
del lenguaje en personas afásicas es eficaz, y que la recuperación es superior en los que reciben tratamiento administrado por un logoterapeuta. Sin embargo,
ambos meta-análisis (27, 28) incluyen una mayoría de
estudios observacionales, por lo que bien pudiera ser
que la recuperación espontánea de la lesión cerebral
tras ACV fuera la responsable, en gran medida, de la
mejora de la función del lenguaje. Recientemente se
ha publicado una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia del tratamiento formal por logoterapeutas respecto del apoyo o asistencia informal efectuado por no profesionales (voluntarios, familiares) en los afásicos (29). En esta revisión
únicamente se pudieron seleccionar doce ensayos y
todos ellos con defectos metodológicos, por lo que
concluyen que no se puede identificar la superioridad
de una forma de tratamiento sobre la otra.
Actualmente se admite que algún tipo de terapia en
personas con afasia es más eficaz que la ausencia de
tratamiento (12). D e hecho, parece éticamente reprobable la inclusión en ensayos clínicos de grupos
control con personas afásicas que no reciban ningún
tratamiento. La investigación, mediante ensayos metodológicamente rigurosos, tiene un campo abierto en
el estudio de la eficacia de las diversas terapias de lenguaje (12, 29). Es necesario comparar la terapia formal respecto de la asistencia informal. Si se demuestra que la evolución de los pacientes es mejor con la
terapia formal, sería oportuno comparar las diferentes técnicas de terapia formal entre sí, o su realización
individual o en grupos, o el tratamiento con asistencia de ordenador respecto del clásico «cara a cara»,
etcétera Además es preciso recoger más información
sobre los tipos de pacientes que pueden beneficiarse
de las diferentes técnicas o formas de tratamiento.
FARMACOT ERAPIA
Se han utilizado diversas drogas para mejorar la función del lenguaje en personas con ACV. N o obstante
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491
el papel de la farmacoterapia es incierto (30, 31). Experimentos con animales con ictus corticales mostraban un descenso en los niveles de catecolaminas, y su
recuperación tras ictus era más rápida al aumentar los
niveles de norepinefrina y dopamina cerebral (32). Este
supuesto teórico ha sido la base para administrar LD opa o bromocriptina (agentes dopaminérgicos) a pacientes afásicos. Los ensayos clínicos con estas sustancias no objetivaron beneficios (3). Recientemente se ha
desarrollado un mayor interés por la utilización del piracetam, sustancia neurotrópica que podría mejorar
las funciones de integración cerebral. Algunos estudios
sugieren que el piracetam a dosis de 4,8 g/día reduce
los niveles de afasia (33) y es superior al placebo (34);
si bien los ensayos son demasiado pequeños para llegar a conclusiones firmes (3). En la actualidad está en
curso un protocolo de revisión sistemática de ensayos
clínicos sobre el tratamiento farmacológico de la afasia tras ACV, cuyos objetivos son valorar la eficacia del
tratamiento farmacológico por sí mismo y en comparación con la logoterapia (35). Actualmente no se
justifica la indicación de medicación específica para
mejorar el lenguaje y el rendimiento cognitivo de los
pacientes con ictus excepto en el contexto de ensayos clínicos (3). La farmacoterapia no debe usarse
como un sustituto de la terapia del habla. (32).
CON CLU SIÓN
Existen aún muchas preguntas en el aire respecto a
la eficacia de la terapia en personas afásicas tras un
ACV. N o obstante se ha de involucrar en los Servicios
de Rehabilitación a personal especializado del habla y
de la comunicación en el cuidado de los afásicos. Los
terapeutas pueden completar la evaluación de los problemas de comunicación del paciente, así como idear
estrategias a seguir para afrontar la comunicación alterada, utilizar otras vías alternativas de comunicación
y ofrecer diferentes tipos de ayudas.
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Correspondencia:
Carmen Echávarri
C/ Sangenjo, 14-13 D
28034 Madrid
E-mail: cechavarri@ fhalcorcon.es