Solicitud de Certificado.

F01.03
Uso exclusivo de Achilles
ENVÍO PRESENCIAL
1
ENVÍO POR CORREO PRIVADO
SOLICITUD PARA CERTIFICAR CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y
PREVISIONALES (Ley de Subcontratación) - DECLARACIÓN JURADA
1.-DATOS DEL SOLICITANTE (Contratista/Subcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
2
RUT REPRESENTANTE
LEGAL
3
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
4
5
DOMICILIO LEGAL (Casa Matriz)
CALLE
NÚMERO
TELÉFONO
11
CÓD. ACTIV.
ECON.
N°TOTAL TRAB
EMPRESA
12
7
SUBCONTRATISTA
CONTRATISTA
14
REGION
8
9
SI
10
ADHERIDO A MUTUAL
ADHERIDO A C.C.A.F.
MARCAR CON“X” LO QUE CORRESPONDA
13
COMUNA
DEPTO
6
15
NO
SI
16
NO
2.-DATOS DEL ENCARGADO DEL TRÁMITE ANTE ACHILLES
NOMBRE ENCARGADO
1
TELEFONO Y FAX
ENCARGADO
2
CORREO ELECTRONICO
3
3.-DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL (Información referida al dueño de la empresa, obra o faena, en donde se
desarrollan los servicios o ejecutan las obras contratadas. A llenar por el contratista o subcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
1
RUT REPRESENTANTE
LEGAL
2
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
4
3
DOMICILIO (Se refiere al domicilio de la empresa principal que se consigna en el contrato civil).
CALLE
NÚMERO
5
COMUNA
TELÉFONO
6
7
8
4.-DATOS DEL CONTRATISTA (A llenar sólo en el caso que el solicitante del certificado sea subcontratista)
RUT
RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES
1
RUT REPRESENTANTE
LEGAL
2
REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)
3
4
DOMICILIO (Domicilio de la casa matriz de la empresa contratista que ha contratado al subcontratista)
CALLE
NUMERO
5
COMUNA
6
TELÉFONO
7
8
5.-DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO
NOMBRE DE LA OBRA, FAENA, EMPRESA O SERVICIO SEGÚN CONTRATO CIVIL
N°CONTRATO
1
N° TOTAL DE TRABAJADORES A
CERTIFICAR
2
DOMICILIO DE LA OBRA OBJETO DEL CERTIFICADO
CALLE
NÚMERO
3
REGIÓN
COMUNA
5
F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO
Nº DE CENTRO DE COSTO
(SI PAGA IMPOSICIONES
ELECTRÓNICAMENTE Y TIENE MÁS DE UN CENTRO DE COSTO)
CIUDAD
6
7
REV 04: 29/08/2011
4
8
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6.-MESES A CERTIFICAR (El máximo de meses a verificar es de seis meses)
MES/MESES A
CERTIFICAR
DESDE
1
HASTA
MOVIMIENTO DEL PERSONAL EN EL PERÍODO A
CERTIFICAR
N°
CONTRATADOS
2
N° DESVINCULADOS
a)POR
ART.161
7.-
b)OTRAS
CAUSALES
MONTOS REMUNERACIONES LÍQUIDAS
PAGADAS POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR
3
1
4
N/A
4
2
N/A
3
N/A
5
N/A
6
N/A
OBJETO DEL CERTIFICADO
CURSAR ESTADO DE PAGO
DEVOLUCIÓN DE GARANTÍA
CUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES LABORALES Y PREVISIONALES
OTROS (ESPECIFICAR)__________________________________
8.-DECLARACIÓN JURADA
El solicitante declara, bajo juramento, que la información y los antecedentes que está proporcionando, tanto en esta solicitud
como en los documentos que se adjuntan, son veraces y completos; el Representante Legal de la Empresa asume toda la
responsabilidad penal que se genere en caso de falsedad , de acuerdo a lo tipificado en los artículos 193, 197 y 198 del Código
Penal.
Emisión del certificado
El plazo máximo para la emisión del certificado de cumplimiento de obligaciones laborales y previsionales para solicitudes, será de
7 días hábiles contados desde el día hábil siguiente a la fecha de recepción de la solicitud y documentación respectiva.
Suspensión del plazo de Emisión del Certificado
En caso de detectarse documentación incompleta durante la revisión, se suspenderá el plazo de emisión del certificado otorgando
una prorroga máxima de 5 días hábiles contados desde el día hábil siguiente a la fecha de la notificación de la documentación
faltante, quedando pendiente los días hábiles restantes producto de la suspensión del plazo de la emisión del certificado. en cuanto
a los días hábiles restantes seguirán corriendo el día hábil siguiente de haber recepcionado la documentación solicitada, o bien
cumplida la prorroga máxima, bajo el apercibimiento de emitir el certificado con los antecedentes que obran en poder de ACHILLES
CHILE SpA.
Nota: La firma de esta solicitud, implica la aceptación de las condiciones establecidas en el
documento general DG 04.00 - INSTRUCTIVO DOCUMENTACIÓN.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL
F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL
REV 04: 29/08/2011
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Instrucciones Generales
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Formulario único de uso de Contratista/Subcontratista para la solicitud del “Certificado de Cumplimiento de Obligaciones Laborales y Previsionales”, tiene carácter
de Declaración Jurada.
Se confecciona sólo en Original, sin copias.
Anote en el formulario todos los datos solicitados.
Escriba a máquina o en forma manual con letra imprenta y lápiz tinta o pasta, respetando los casilleros disponibles para este efecto.
El formulario debe contener toda la información que se solicita. Si así no se hiciere, esta declaración se considerará falsa, incompleta o errónea.
No se aceptarán aquellos formularios que contengan errores o enmendaduras.
El formulario debe ser firmado por el Contratista/Subcontratista o su representante legal.
Las cifras se deben registrar con puntos y sin decimales.
Instrucciones de Llenado
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Casillero 1, ENVÌO PRESENCIAL / ENVIÍO POR CORREO PRIVADO: De uso exclusivo de ACHILLES CHILE SpA.
1.- DATOS DEL SOLICITANTE
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Casillero 2, RUT: Se anota el Rut del Contratista/Subcontratista, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 3, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurí dica, se
anota la razón social.
Casillero 4, RUT: (obligatorio para contratista persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 5, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres
Casillero 6, DOMICILIO: Se anota la dirección completa del Contratista/Subcontratista, Avenida o Calle; casillero 7, número oficina; casillero 8, número
departamento; casillero 9, nombre comuna; casillero 10, indicar con números arábigos la región; casillero 11, teléfono.
Casillero 12, CÓD. ACTIVIDAD ECONÓMICA: Se anota el número del código que corresponde a la actividad económica que se desarrolla el
Contratista/Subcontratista. Este dato debe ser único por cada solicitud
Casillero 13, Nº TOTAL TRABAJADORES: Se anota el número total de trabajadores vigentes correspondiente al último período a certificar, considerando todos los
centros de costos que maneja el solicitante.
Casillero 14, MARCAR CON “X”: Se debe marcar un solo casillero de acuerdo a su condición de Contratista o Subcontratista.
Casillero 15, ADHERIDO A CCAF: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Caja de
Compensación.
Casillero 16, ADHERIDO A MUTUAL: Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda, si el empleador se encuentra adherido o no a una Mutual de
Empleadores.
2.- DATOS DEL ENCARGADO DEL TRAMITE ANTE ACHILLES
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Casillero 1, NOMBRE ENCARGADO: Se anota el nombre del encargado del proceso de certificación
Casillero 2, TELEFONO Y FAX ENCARGADO: Se anota el número de télefono y fax.
Casillero 3, CORREO ELECTRONICO: Se anota el mail del encargado del proceso de certificación.
3.- DATOS DE LA EMPRESA PRINCIPAL
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Casillero 1, RUT: Se anota el Rut de la Empresa Principal, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 2, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurí dica, se
anota la razón social.
Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Principal persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres.
Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la dirección completa de la Empresa Principal, Avenida o Calle; casillero 6, número oficina; casillero 7, nombre comuna;
casillero 8, teléfono.
4.- DATOS DEL CONTRATISTA
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Casillero 1, RUT: Se anota el Rut del Contratista, sea éste persona natural o jurídica, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 2, RAZÓN SOCIAL: Si es persona natural el nombre se registra en el siguiente orden: Apellidos Paterno, Materno y Nombres. Si es persona Jurídica, se
anota la razón social.
Casillero 3, RUT: (obligatorio para Empresa Contratista persona jurídica) Se anota el Rut del representante legal, con puntos y guión para digito verificador.
Casillero 4, REPRESENTANTE: Se anota el nombre completo del representante legal, en el siguiente orden: Apellido Paterno, Materno y Nombres.
Casillero 5, DOMICILIO: Se anota la dirección completa del Contratista, Avenida o Calle; casillero 6, número oficina; casillero 7, nombre comuna; casillero 8,
teléfono.
5.- DATOS DE LA OBRA, EMPRESA O FAENA POR EL QUE SOLICITA EL CERTIFICADO
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Casillero 1, NOMBRE DE LA OBRA: Se anota el nombre de la obra, faena, empresa o servicio según contrato civil entre Contratista/Empresa Principal o
Contratista/Subcontratista, Nº CONTRATO: Se anota el número de contrato declarado.
Casillero 2, Nº TOTAL DE TRABAJADORES VIGENTES: Se anota el número vigente de trabajadores correspondiente al último período a certificar incluyendo solo
el centro de costo involucrado a la obra, faena o servicio.
Casillero 3, DOMICILIO DE LA OBRA: Se anota la dirección completa, Avenida o calle de la obra, faena, empresa o servicio según contrato civil entre
Contratista/Empresa Principal o Contratista/Subcontratista; Casillero 4, número oficina; Casillero 5, indicar con números arábigos la región; Casillero 6, nombre
comuna;
Casillero
7,
nombre
ciudad;
Casillero
8
, Se anota en forma numérica solo el centro de costo relacionado con el Contrato Civil.
6.- MESES A CERTIFICAR
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Casillero 1, MES/MESES A CERTIFICAR: Se anota, en forma numérica, el período desde-hasta, del o los meses a certificar.
Casillero 2, Nº CONTRATADOS: Se anota, en forma numérica, la cantidad de trabajadores contratados en el período a certificar.
Casillero 3, Nº DESVINCULADOS: Se anota, en forma numérica, la cantidad de trabajadores despidos en el período a certificar, indicando en el recuadro a) sólo
los finiquitos por Art, 161, y en recuadro b) los finiquitos por cualquier causal distinta al Art. 161.
Casillero 4, MONTO REMUNERACIONES LÍQUIDAS PAGADAS POR CADA PERÍODO A CERTIFICAR: Se registran los montos por cada mes a certificar, con
puntos y sin decimales. Registrar ordenado desde el último periodo hacia atrás. (máximo seis períodos)
7.- OBJETO DEL CERTIFICADO
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Se debe marcar con una equis(X), el casillero que corresponda.
8.- DECLARACIÓN JURADA
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El Representante Legal declara lo descrito en párrafo dando consentimiento del mismo a través de su firma.
F01.03 - SOLICITUD DE CERTIFICADO
REV 04: 29/08/2011
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