RETINOPATIA DIABETICA Y NIVELES ELEVADOS DE PRESION

RETINOPATIA DIABETICA Y NIVELES ELEVADOS DE PRESION
INTRAOCULAR EN PACIENTES DIABETICOS TIPO II
Andrea Sanjurjo
Méd. Bárbara L. Ventura, Méd. Valeria A. Mambrin Lafuente
Instituto Oftalmológico A.C. Resistencia - Chaco
RESUMEN:
Introducción: La retinopatía diabética se encuentra entre las primeras causas de ceguera bilateral
en el mundo. Los diabéticos muestran una mayor prevalencia de glaucoma. Objetivos: Establecer la
frecuencia de retinopatía diabética de nuestra muestra en el Instituto Oftalmológico A.C. de la ciudad
de Resistencia; observar en estos pacientes cuales fueron los motivos de consulta más frecuentes, el
tiempo de evolución de su diabetes y si presentaron presión intraocular elevada al momento de la
consulta. Materiales y método: Estudio descriptivo y retrospectivo de 100 pacientes con diagnóstico
de Diabetes, recaudando información de las historias clínicas. Resultados: De 100 pacientes, 43
presentaban retinopatía diabética en la consulta, los cuales el 41,9% eran hombres y el 58,1% eran
mujeres. Los motivos de consulta más frecuentes fueron para control oftalmológico el 48,9% y por
disminución de la agudeza visual el 27,9%. De 43 pacientes con retinopatía, el 90,7% se los clasificó
en retinopatía diabética no proliferativa y el 9,3% en retinopatía diabética proliferativa. El 25,6% de
estos pacientes con retinopatía presentó niveles altos de presión intraocular. La frecuencia de
retinopatía fue mayor en pacientes con más años de diagnóstico de diabetes. Conclusión: En el
Instituto Oftalmológico A.C. la frecuencia de retinopatía diabética fue del 43%. Los motivos de
consulta médica de la mayoría de los pacientes fueron para control oftalmológico y por disminución
de la agudeza visual. Encontramos que la mayoría de nuestros pacientes presentaban 15 años o
más desde el diagnóstico de su diabetes. Se detectó en el 25,6% de los pacientes con retinopatía
diabética, niveles de presión intraocular elevados.
Palabras clave: Diabetes mellitus; retinopatía diabética; presión intraocular.
ABSTRACT:
Introduction: Diabetic retinopathy is among the leading causes of bilateral blindness in the world.
Diabetics show higher prevalence of glaucoma. Objectives: To determine the frequency of diabetic
retinopathy in our sample in AC Eye Institute city of Resistencia; observed in these patients which
were the most frequent reasons for consultation, the duration of diabetes and elevated intraocular
pressure if presented at the time of consultation. Materials and Methods: A descriptive, retrospective
study of 100 patients diagnosed with Diabetes, gathering information from the medical records.
Results: Of 100 patients, 43 had diabetic retinopathy in the consultation, of which 41.9% were male
and 58.1% were female. The most frequent reasons for consultation were for 48.9% ophthalmological
control and visual acuity decreased 27.9%. Of 43 patients with retinopathy, 90.7% were classified in
the non-proliferative diabetic retinopathy and 9.3% in proliferative diabetic retinopathy. 25.6% of
patients with retinopathy showed high levels of intraocular pressure. The frequency of retinopathy
was higher in patients with more years of diagnosis of diabetes. Conclusion: In the A.C. Eye Institute
frequency of diabetic retinopathy was 43%. Reasons for medical consultation most patients were
ophthalmological control and decreased visual acuity. We found that most of our patients had 15
years or more from diagnosis of diabetes. Was detected in 25.6% of patients with diabetic
retinopathy, elevated intraocular pressure levels.
Keywords: Diabetes mellitus, diabetic retinopathy, intraocular pressure.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una patología
frecuente. Es un problema de salud en
Argentina y el mundo. La incidencia global de
la enfermedad ha aumentado y se estima que
continuará aumentando debido a varios
factores como el aumento de la longevidad de
la población, la mayor fecundidad de mujeres
diabéticas, el aumento de la obesidad y el
aumento del consumo de azúcares refinados
entre otros.
La retinopatía diabética es la primera causa
de ceguera entre los 20 y 74 años en Estados
1
Unidos y se encuentra entre las primeras
8
2
causas de ceguera bilateral en el mundo . Es
una microangiopatía a nivel retiniano. Como
consecuencia de las lesiones en la
microcirculación, se produce una pérdida de
competencia de la barrera hematorretiniana
con exudación y hemorragias, una pérdida del
tono vascular con aparición de dilataciones
aneurismáticas, y una hipoxia retiniana que
estimula la proliferación de nuevos vasos
3
anómalos . Cuando aparecen lesiones en
retina se trata de manifestaciones habituales
2, 3, 4
pero de aparición tardía en la enfermedad
.
La importancia de este problema radica en que
los diabéticos tienen 25 veces más
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posibilidades de convertirse en sujetos
legalmente ciegos, que los que no padecen
diabetes. La ceguera es el resultado de la
retinopatía diabética progresiva y/o el edema
1
macular de importancia clínica . La prevalencia
de todos los tipos de retinopatía diabética
aumenta con la duración de la diabetes y con
la edad. Se estima que el 21% de los
pacientes diabéticos tipo II ya evidenciarán
patología retinal diabética al momento del
diagnóstico y el 60% manifestará retinopatía a
3
los 20 años .
La presencia de edema macular, alto valor
de hemoglobina glicosilada y proteinuria grave
son factores de alto riesgo para una severa
disminución de la agudeza visual. Las
glucemias normales pueden disminuir el daño
ocular en un 76% de los casos. Se recomienda
también un control adecuado de otros
parámetros como la tensión arterial y
3
lipidemias .
El glaucoma es una neuropatía óptica
insidiosa, crónica, evolutiva, multifactorial en
donde el factor más importante es el aumento
5
de la presión intraocular . En esta patología se
lesionan en primer lugar los axones que
penetran en las caras inferotemporal y
superotemporal del disco óptico, lo que
produce
los
característicos
escotomas
arqueados o de la capa de fibras nerviosas
1, 5
que se descubren en la perimetría .
La prevalencia del glaucoma en la
población general es del 2 al 3%, siendo mas
frecuente en mayores de 40 años y más aún
luego de los 70. De todos los tipos de
glaucomas, el más frecuente es el glaucoma
primario de ángulo abierto, también llamado
glaucoma crónico simple. Casi el 50% de las
personas que padecen esta enfermedad no
saben que lo tienen, sobretodo porque esta
enfermedad no tiene síntomas, muy pocas
veces se presentan molestias indefinidas o
cefaleas sin signos patognómicos que
5
identifiquen la enfermedad .
Los diabéticos muestran una mayor
prevalencia de glaucoma crónico de ángulo
abierto que se deberá manejar con los
tratamientos tópicos habituales. También
pueden ocurrir glaucomas secundarios que
pueden ser secundarios al tratamiento
3
quirúrgico o al proceso de neovascularización .
Éste
último
se
denomina
glaucoma
neovascular y se produce como consecuencia
de la formación de nuevos vasos sanguíneos
en el iris (rubeosis iridis). Estos nuevos vasos
acaban por provocar una obstrucción en la
circulación del humor acuoso a nivel del
trabeculado, lo cual desencadena una
hipertensión ocular. Se produce como
consecuencia de una falta de oxígeno crónica
y mantenida de la retina. En respuesta a la
hipoxia, el organismo produce una serie de
sustancias que estimulan la formación de
nuevos vasos sanguíneos, fenómeno al que se
llama neovascularización. La diabetes es una
enfermedad crónica que después de años de
evolución acaba por dañar los vasos de la
retina, quedando ésta con una deficiencia de
3, 6
oxígeno mantenida .
Los objetivos del trabajo son: establecer la
frecuencia de retinopatía diabética de nuestra
muestra en el Instituto Oftalmológico A.C. de la
ciudad de Resistencia; observar en estos
pacientes cuales fueron los motivos de
consulta más frecuentes, el tiempo de
evolución de su diabetes y si presentaron
presión intraocular elevada al momento de la
consulta.
MATERIALES Y METODO
Para el presente trabajo se realizó un
estudio descriptivo y retrospectivo en un
Instituto Oftalmológico Privado de la ciudad de
Resistencia, donde se incluyeron 100
pacientes, que consultaron durante los años
2010 y 2011, elegidos de manera aleatoria, de
ambos sexos, entre 50 y 85 años de edad, los
cuales
previamente
a
la
consulta
oftalmológica, ya presentaban diagnóstico de
Diabetes según Criterios de la American
1
Diabetes Association (ADA) .
Los criterios de exclusión fueron pacientes
embarazadas, enfermos menores de 50 años y
diabéticos tipo I.
Se recaudó información a partir de las
historias clínicas de los pacientes sobre: los
años desde el diagnóstico de diabetes,
referidos por el paciente; el motivo de consulta
de los pacientes; el valor de presión intraocular
con tonómetro de aplanación de Goldman,
considerando como nivel elevado de presión a
un valor mayor o igual a 21 mmHg.; la
descripción del fondo de ojo por evaluación
con oftalmoscopía indirecta y directa, donde se
observó la presencia de Retinopatía Diabética,
la cual a su vez fue clasificada en no
proliferativa y proliferativa según el Consejo
3
Argentino de Oftalmología .
7, 8, 9
Se confeccionó una base de datos
y se
analizó estadísticamente, utilizando la planilla
de cálculo del programa Microsoft Excel.
RESULTADOS
Se estudiaron 100 pacientes.
La edad promedio de los pacientes es de
69,5 años, con un desvío estándar de 11,8
años. De los 100 pacientes (38 hombres y 62
mujeres), 43 (43%) presentaban retinopatía
diabética en la consulta oftalmológica, de los
cuales el 41,9% (18 pacientes) eran hombres y
58,1% (25 pacientes) eran mujeres. (Figura 1)
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9
El grupo etáreo con mayor frecuencia de
retinopatía diabética era de 70 años a 80 años
(58,1%).
Figura 3
CLASIFICACION DE RETINOPATIA
Retinopatía
diabética
proliferativa;
9,3%
Figura 1
FRECUENCIA DE RETINOPATIA DIABETICA SEGUN SEXO
60,0%
Retinopatía
diabética no
proliferativa;
90,7%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Hombres
Mujeres
Fuente propia
De los 43 pacientes con retinopatía
diabética, el 25,6% (11 pacientes) presentó
además niveles
elevados de presión
intraocular al momento de la consulta. Estos
11 pacientes formaban parte del grupo de
retinopatía diabética no proliferativa (Figura 4).
Fuente propia
En cuanto al motivo de consulta de estos
pacientes, el 48,9% (21 pacientes) lo hizo para
control oftalmológico, el 27,9% (12 pacientes)
por disminución de la agudeza visual, el 7% (3
pacientes) por dolor ocular, el 7% (3 pacientes)
por lagrimeo, el 4,7% (2 pacientes) por
cefaleas, el 2,3% (1 paciente) por diplopía y el
2,3%
(1
paciente)
por
hemorragia
subconjuntival (Figura 2).
De 43 pacientes que presentaban
retinopatía diabética al momento de la
consulta, el 90,7% (39 pacientes) se los
clasificó en retinopatía diabética de tipo no
proliferativa y el 9,3% (4 pacientes) en
retinopatía diabética proliferativa (Figura 3).
Figura 4
NIVELES DE PRESION INTRAOCULAR
25,58%
74,42%
Niveles elevados de PIO
Niveles normales de PIO
Fuente propia
Figura 2
MOTIVOS DE CONSULTA
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Fuente propia
10
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La frecuencia de retinopatía diabética fue
mayor en pacientes con más años de
diagnóstico de diabetes, el 11,5% de la
pacientes con menos de 5 años de diabetes
presentaban retinopatía diabética, el 30,5% en
pacientes de 6 a 14 años desde el diagnóstico
y el 58% en 15 años o mas desde el
diagnóstico. (Figura 5)
Figura 5
RELACION ENTRE AÑOS DE DIAGNOSTICO DE
DIABETES Y PRESENCIA DE RETINOPATIA DIABETICA
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Menos de 5 añosEntre 6 a 14 años Mas de 15 años
Fuente propia
DISCUSION
Nuestros estudios apoyan la impresión de
que los pacientes con diagnóstico de diabetes
al momento de la consulta oftalmológica, en
un porcentaje considerable, ya presentan
retinopatía diabética. También observamos
que la frecuencia de retinopatía se asocia a
mayor tiempo de evolución de la enfermedad.
Sugerimos que el control oftalmológico
exhaustivo es importante porque la retinopatía
diabética pronto puede llegar a tener un rol
líder entre las causas de ceguera. También
hay que controlar las comorbilidades a fin de
disminuir las complicaciones producidas por
esta enfermedad crónica.
El 25,6% de nuestros pacientes presentó,
además de retinopatía diabética, altos niveles
de presión intraocular. Pero debemos aclarar
que la inclusión en la muestra de pacientes se
hizo con edades entre 50 a 85 años y el riesgo
de desarrollar el glaucoma comienza desde
los 40 años. Encontramos bibliografía que
demuestra que la presión intraocular aumenta
3, 5
con la edad . Sin embargo, otros trabajos de
12, 14
investigación
no encontraron alguna
correlación significativa entre el aumento de
presión intraocular y la edad.
Tanto el glaucoma y la retinopatía diabética
son las principales causas de ceguera
1, 6, 10
.
irreversible pero prevenibles en el mundo
Se sabe que la diabetes mellitus causa una
microangiopatía y puede afectar los vasos
sanguíneos de la retina y el nervio óptico. La
diabetes puede asociarse con valores de
presión intraocular elevada y por ello puede
ser considera como un posible factor de riesgo
para el glaucoma, sobre todo el glaucoma de
11, 12
ángulo abierto y el neovascular
.
Sin embargo, existen estudios que están a
favor y otros en contra de esta postura.
Existen varios trabajos que afirman que la
presión intraocular es mayor en pacientes
12, 13, 14, 15
. Otro
diabéticos que en no diabéticos
trabajo reconocía a la diabetes y la
hipertensión arterial como factores de riesgo
importantes para el aumento de la presión
12
intraocular .
Un estudio informó que la prevalencia de
glaucoma es similar en personas con diabetes
que en personas sanas. Además, éste trabajo
concluye que, a pesar de que la diabetes y
otras
patologías
metabólicas
pueden
asociarse a un leve aumento de presión
intraocular, no son consideradas factores de
riesgo
para
adquirir
una
neuropatía
14
glaucomatosa .
Sin
embargo,
numerosos
estudios
transversales
han
documentado
una
correlación significativa entre los niveles de
glucosa en sangre o los niveles de
hemoglobina glicosilada
y la presión
13,
intraocular elevada en pacientes diabéticos
14, 15
. También se encontró que la presión
intraocular se correlacionó significativamente
con los niveles de hemoglobina glicosilada en
pacientes con retinopatía diabética, aunque la
etapa de la retinopatía diabética no se asoció
con la presión intraocular. Niveles de glucemia
elevados o algunos aspectos del metabolismo
de la glucosa puede afectar la presión
intraocular. Pero la manera en que se produce
esto, no esta claramente definido aún.
CONCLUSIÓN
En el Instituto Oftalmológico A.C. de la
ciudad de Resistencia la frecuencia de
retinopatía diabética en nuestra muestra fue
del 43%.
Observamos que los motivos que llevaron
a la consulta médica de la mayoría de
nuestros pacientes fueron para control
oftalmológico y por disminución de la agudeza
visual.
Encontramos que la mayoría de nuestros
pacientes presentaban 15 años o más desde
el diagnóstico de su diabetes.
Además se detectó en el 25,6% de los
pacientes con retinopatía diabética, niveles de
presión intraocular elevados.
Cuando no se diagnostican una retinopatía
diabética o glaucoma a tiempo ambas pueden
provocar una ceguera irreversible, por lo que
es un reto también del médico no
especializado, realizar un diagnóstico precoz.
Los ojos que desarrollarán retinopatía
diabética tienen al menos un riesgo del 50%
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11
de quedarse ciegos a los 5 años sin
tratamiento. Sin embargo con el tratamiento
adecuado, especialmente la implementación
de la fotocoagulación con láser a tiempo y
correctamente
realizada,
este
riesgo
disminuye a menos del 5%. Estos valores
pueden disminuir aún más con el control
3
estricto de la glucemia .
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complementarios. 4ª Edición. Buenos Aires: Consejo
Argentino de Oftalmología; 2008. 17-97.
10. Manaviat M, Rashidi M, Afkhami-Ardekani M, Shoja
12
Ante todo lo observado, sugerimos que la
mejor manera de prevenir las complicaciones
de la retinopatía diabética y el glaucoma es
informando a los pacientes, educando acerca
de su enfermedad, promoviendo una consulta
periódica y señalando la importancia de la
toma de medicación si está prescripto.
11.
12.
13.
14.
15.
M. Prevalence of dry eye syndrome and diabetic
retinopathy in type 2 diabetic patients. BMC
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