manual del sistema de reporte y gestion de eventos relacionados

ESE HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA
CÓDIGO: OADS-CA-M-09
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MANUAL DEL SISTEMA DE
REPORTE Y GESTION DE
EVENTOS RELACIONADOS
CON LA ATENCION EN
SALUD
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MANUAL DEL SISTEMA DE REPORTE Y
GESTION DE EVENTOS RELACIONADOS
CON LA ATENCION EN SALUD
SEGURIDAD DEL PACIENTE
OFICINA CALIDAD
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EVENTOS RELACIONADOS
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Elaboró:
___________________
AIDA PATRICIA MEDINA
Auditora Médica
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Fecha:
_________________
Revisó:
Fecha:
_____________________
HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO
Asesor Desarrollo de Servicios
______________
Aprobó:
Fecha:
_________________
LYDA MARCELA PEREZ RAMIREZ
Gerente
________________
____
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CONTENIDO
1.
INTRODUCCION ................................................................................................................ 5
2.
. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 5
2.2 OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................................... 5
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................................. 5
3.
ALCANCE ........................................................................................................................... 5
4.
MARCO NORMATIVO ......................................................................................................... 6
5.
RESPONSABLES ................................................................................................................ 6
6.
POLITICA DE SEGURIDAD: ............................................................................................... 6
7.
CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE ................................. 7
Características de una cultura de seguridad ........................................................................... 9
Encuesta clima de seguridad ................................................................................................. 10
8.
PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y GESTIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE. .................................................................................................... 15
8.1 QUE HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO? ................................................ 16
8.2 QUE SE DEBE REPORTAR? .............................................................................................. 16
8.3 ¿QUIEN DEBE REPORTAR? ............................................................................................. 16
8.4 ¿CUANDO REPORTAR? ..................................................................................................... 16
8.5 ¿COMO REPORTAR? ......................................................................................................... 16
8.6 ¿A QUIEN SE REPORTA? .................................................................................................. 16
8.7 ¿COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE? ....................................... 17
8.8 ¿QUE HACER CON LOS REPORTES RECIBIDOS?.............................................................. 17
8.9 ¿CÓMO SE ANALIZA EL EVENTO? ................................................................................... 18
8.10 ¿QUE INFORMACION DEBEMOS TENER PARA EL ANALISIS? ...................................... 22
8.11 ¿QUIEN ANALIZA EL EVENTO? ...................................................................................... 23
8.12 ¿CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS
EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION EN SALUD NIVEL 3? ..................................... 24
8.13 ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO ........................................................................... 24
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9.
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NOTIFICACION DE LA NO OCURRENCIA DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DEL PACIENTE: .................................................................................................... 26
10.
COMO SE ESTIMULA EL REPORTE? ............................................................................. 26
11.
LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO: ...................................................................... 26
12.
¿QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VICTIMA Y SU EQUIPO CLINICO
ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO? ............................................................... 27
12.1 ¿CUANDO EDUCAR O CUANDO CASTIGAR?- CULTURA JUSTA: ..................................... 28
13.1 ¿PORQUE DEBEMOS COMUNICARNOS CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN
EVENTO ADVERSO? ................................................................................................................ 29
13.2 ¿QUIENES SUMINISTRARAN LA INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO AL PACIENTE
Y/O SU FAMILIA? .................................................................................................................. 30
13.3 ¿QUE INFORMACION SUMINISTRAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO
ADVERSO? .............................................................................................................................. 30
14.
EVALUACION DEL SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS RELACIONADOS
CON LA ATENCION EN SALUD ................................................................................................ 31
15. LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TÉCNICO
DE LA RESOLUCIÓN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGÚN LA TERMINOLOGÍA PROPUESTA
POR LOS LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE ............................................................................................................................... 31
16
BIBLIOGRAFIA ............................................................................................................ 34
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1. INTRODUCCION
La intencionalidad del mejoramiento continuo de la calidad en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud apunta más allá del desarrollo de acciones que cumplan en lo formal los requerimientos establecidos por los diversos componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud. Los eventos adversos son una de los principales elementos a través de los cuales los diversos
actores en los diferentes niveles del Sistema pueden verificar si los procesos estandarizados o las acciones de mejoramiento efectivamente se están traduciendo en resultados en la calidad de los servicios
que recibe el usuario.
La vigilancia de los eventos adversos se integra con los diversos componentes del SOGAS. El evento
adverso trazador se caracteriza por que las causas que lo originan pueden estar asociadas a deficiencias
en la calidad de la atención. Su existencia no indica con certeza fallas en la calidad, pero sí es señal de
que hay una alta probabilidad de que alguno o varios de los procesos de atención asociados a la ocurrencia del evento no estén funcionando correctamente.
El presente documento reúne los elementos definidos para prevenir, identificar, vigilar, reportar, analizar
y gestionar los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente.
2. . OBJETIVOS
2.2 OBJETIVO GENERAL:
Determinar las medidas y los mecanismos tendientes a reducir la probabilidad o el riesgo que se produzca o se repita de un incidente o un evento adverso relacionados con la atención del Paciente, evaluando y gestionando los problemas de seguridad que se presenten en la institución.
2.3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Cuantificar y calificar los eventos en cuanto a su severidad.
- Cuantificar y calificar los factores de riesgo y grupos de riesgo.
- Fomentar la cultura de reporte de incidentes y eventos adversos.
- Analizar todos los incidentes y eventos adversos reportados.
- Establecer las barreras de seguridad necesarias para prevenir la recurrencia de eventos e incidentes
adversos.
3.
ALCANCE
Este manual está dirigido a todo el personal asistencial para la identificación, notificación, registro y
gestión de todos los incidentes y eventos adversos relacionados con la atención del Paciente en la E.S.E.
Hospital San Rafael de Tunja.
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4. MARCO NORMATIVO
NORMA
Decreto 1011 de 3 de abril de
2006
Resolución 1446 de 8 de mayo
de 2006
Resolución 2003 del 28 de
mayo de 2014
Resolución 123
enero de 2012
de
26
de
DESCRIPCION
Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención de
Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud
por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se
adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención
Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción
de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios
de salud
Por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445 del 2006
5. RESPONSABLES:
El seguimiento a la aplicación del Manual de Sistema de Reporte de Eventos Adversos como
parte del Programa Institucional de Mejoramiento Continuo de la Seguridad Clínica será liderado
por el profesional designado como Medico Auditor del Programa Seguridad del Paciente de la
Institución, en acompañamiento permanente de los demás integrantes del Programa, la
ejecución del manual será responsabilidad de todo el cliente interno del Hospital San Rafael de
Tunja.
6. POLITICA DE SEGURIDAD:
La Empresa Social del Estado Hospital San Rafael De Tunja, por medio de la Resolución No. 284 del 01
de noviembre del 2013, adopta e implementa la Política de Seguridad del Paciente, dentro del proyecto
integrado de gestión de la calidad en la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, (Anexo 1. Resolución.) Que
a la letra dice:
ARTICULO PRIMERO. Adoptar e implementar la POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE para la
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA.
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE “En la E.S.E Hospital San Rafael Tunja, nos
comprometemos a brindar una atención segura que minimice los riesgos y prevenga la ocurrencia de
eventos adversos durante el proceso de atención en salud del paciente; a través de un programa de
seguridad basado en la gestión del riesgo, la promoción de la cultura justa de seguridad, la
implementación de prácticas seguras y la gestión de eventos relacionados con la seguridad del paciente,
que conlleve al aprendizaje organizacional y el mejoramiento continuo de los procesos; involucrando al
paciente y su familia en el autocuidado de su seguridad y dando cumplimiento a los requisitos
normativos”.
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7. CONCEPTOS RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social y Glosario de términos Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la
salud
El siguiente gráfico muestra el modelo conceptual en el cual se incluyen las definiciones utilizadas en la
política de seguridad del paciente del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en
salud. Integra la terminología internacional con las especificidades de los requerimientos terminológicos
identificados en el país.
Modelo conceptual
Fuente: Ministerio de Salud y Protección Social
Accidente: Suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución que puede o no estar
relacionado con la atención.
Acciones de reducción de riesgo: Todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en
procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un incidente o evento
adverso.
Acciones de mejora: Actividades realizadas o circunstancias modificadas para mejorar, minimizar y/o
compensar un daño luego de un incidente.
Alianza con el paciente y su familia: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente)
La política de seguridad debe contar con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de
mejora.
Alianza con el profesional de la salud: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente)
La política de seguridad parte del reconocimiento del carácter ético de la atención brindada por el
profesional de la salud y de la complejidad de estos procesos, por lo cual contará con la activa
participación de ellos y procurará defenderlo de señalamientos injustificados.
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Análisis de causa raíz: Proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores
que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los sucesos y
preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas raíz subyacentes.
Atención en salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener,
monitorizar o restaurar la salud.
Barrera de seguridad: Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del
incidente o evento adverso.
Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente: herramienta para incentivar, promover y gestionar la
implementación de prácticas seguras de la atención en salud.
Calidad: Grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la
probabilidad que se produzcan los efectos buscados en la salud y son coherentes con los conocimientos
profesionales del momento.
Casi error o Nearmiss: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde
una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño.
Cinco principios básicos que caracterizan una organización de alta confiabilidad (OAC):
Ser obsesivos con la falla: Significa que el personal involucrado en la atención del paciente consideren
previamente la posibilidad de error en cualquier acto que vayan a realizar a un paciente, independiente
de su nivel de complejidad, y se tomen las medidas necesarias para
prevenirlo.
Evitan simplificar: Mirar la situación presentada como un proceso integral sistémico y no solamente del
simple hecho de la actividad directamente relacionada con la falla o la que se está analizando.
Ser sensibles a las actividades relacionadas con la seguridad: Ser conscientes que existen fallas latentes
embebidas en los procesos y que la falta de supervisión, la falta de verificación y la falta de control propenden al error. Lo que implica la necesidad de discusión, análisis de casos, de la necesidad de planes
de mejoramiento y el cumplimiento de estos.
Ser comprometidos con el aprendizaje de los errores: En la cultura de seguridad del paciente los errores deben ser vistos como oportunidades de mejoramiento para entregar un cuidado médico más seguro.
Dar prioridad a la experticia: Las decisiones son tomadas a cualquier nivel por la persona con el mayor
conocimiento sobre el evento del cual se trata, independiente de su rango, y no por la persona con la
mayor experiencia.
Circunstancia: Cualquier factor relacionado con un evento, un agente o una persona o que influye en
ellos.
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Comité de Seguridad del Paciente y la Gestión Clínica: Instancia administrativa que actuará como
un comité de carácter consultivo y decisorio, en la adopción e implementación de lineamientos y
estrategias en materia de seguridad del paciente en la Institución.
Complicación: Es el daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud, sino a
la enfermedad o a las condiciones propias del paciente.
Condición de víctimas
El paciente como primera víctima del evento adverso. Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le haya
generado, pero dependerán también del tipo de personalidad que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran como caja de resonancia. El médico debe
tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus funciones como tal.
El médico como segunda víctima de su propio evento adverso: El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la primera víctima, incluidos
los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El sida o hepatitis. En su caso
también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve.
Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso: No cabe
duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso por el
cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del trauma.
Control: Medida tomada tendiente a modificar el riesgo.
Cultura de seguridad: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Se define cultura
de seguridad como un patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las
creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede
resultar de los procesos de atención en salud. Incluye temas como reclutamiento y entrenamiento con
el concepto de seguridad, compromiso organizacional para identificar, informar e investigar los
incidentes y tomar las medidas correctivas que mejoren el sistema de atención al paciente y reducir el
riesgo de recurrencia a través de una comunicación abierta y cultura justa.
El ambiente de despliegue de las acciones de seguridad del paciente debe darse en un entorno de
confidencialidad y de confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es deber
de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan dicho ambiente.
Características de una cultura de seguridad
a) Seguridad Psicológica. Las personas saben que sus preocupaciones acerca de la seguridad serán
recibidas de manera abierta y tratadas con respeto.
b) Liderazgo Activo. Los líderes crean un ambiente donde todas las personas se sienten cómodas
expresando sus preocupaciones de seguridad.
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c) Transparencia. Los problemas de seguridad del paciente no son ocultados. Al contrario, los
hacen visibles ya que los miembros del equipo confían en que la organización aprenderá de los
problemas y los usará para mejorar.
d) Justicia. Las personas saben que ellos no serán culpados o castigados por errores del sistema.
Daño: Alteración estructural o funcional del organismo y/o cualquier efecto perjudicial derivado de
aquella. Comprende los conceptos de enfermedad, lesión, sufrimiento, discapacidad y muerte.
Daño relacionado con la atención en salud: Daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas,
terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que
no se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
Detección: Acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
Discapacidad: Cualquier tipo de alteración estructural o funcional del organismo, limitación de
actividad y/o restricción de la participación en la sociedad, asociadas a un daño pasado o presente.
Efecto secundario: Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las
propiedades farmacológicas de un medicamento.
Encuesta clima de seguridad: herramienta para identificar las actitudes y comportamientos
relacionados con la seguridad del paciente en los colaboradores de la institución, con el fin de
fortalecerlos y estandarizarlos para de esta manera caracterizar oportunidades de mejora en la
cultura organizacional que permitan establecer acciones para garantizar la seguridad en el proceso de
atención en salud.
Enfermedad: Disfunción psicológica o fisiológica
Enfoque de atención centrado en el usuario: (principio orientador de la Política de Seguridad del
Paciente) Significa que lo importante son los resultados obtenidos en él y su seguridad, lo cual es el eje
alrededor del cual giran todas las acciones de seguridad del paciente.
Error: No realización de una acción prevista tal y como se pretendía, o aplicación de un plan incorrecto.
Evento Algo que le ocurre a un paciente o le atañe.
Evento adverso: Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo
daño.
El evento adverso se caracteriza por la presencia de una triada, es decir, se requieren de tres elementos
para que podamos hablar de un evento adverso, estos son:
1) Hay lesión.
2) Es atribuible a la atención en salud.
3) Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.
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Evento adverso prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado.
Evento adverso no prevenible: Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del
cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial.
Efecto Adverso Grave: Aquel que ocasiona muerte o incapacidad residual al alta hospitalaria o que
requirió intervención quirúrgica.
Efecto Adverso Moderado: Aquel que ocasiona prolongación de la estancia hospitalaria al menos de
1 día de duración.
Efecto Adverso Leve: Aquel que ocasiona lesión o complicación sin prolongación de la estancia
hospitalaria.
Evento adverso centinela: Es el evento en el cual se produce la muerte o una discapacidad
importante al paciente.
Evento adverso trazador: Es decir que para un mismo estándar de acreditación, habilitación o criterio
de auditoría pueden vigilarse diferentes eventos adversos y cuando analizamos las causas que
favorecieron u ocasionaron la ocurrencia del evento bajo vigilancia, nos hablan de fallas de la calidad
que afectan también a otras condiciones que no están siendo vigiladas pero que comparten los mismos
procesos
Evaluación del riesgo: Proceso de comparación de los resultados del análisis de riesgos con criterios
de riesgo para determinar si el riesgo y/o su magnitud es aceptable o tolerable
Factor atenuante: Acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la
provocación de un daño al paciente.
Factor contribuyente: Circunstancia, acción o influencia que se considera que ha desempeñado un
papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que este se
produzca.
Falla de la atención en salud: Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado
o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos
incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en
las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
Falla activa: Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el
proceso.
Falla latente: Fallas en los sistemas de soporte.
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Fomento de los Procesos Seguros: lo que se busca con esta estrategia es identificar y mitigar los
riesgos asociados a los procesos, con el fin de evitar lesiones en los pacientes, sus familiares y
colaboradores y/o pérdidas o gastos significativos para la Institución.
Fuente del riesgo: elemento que por sí solo o en combinación tiene la capacidad de
riesgo.
generar el
Gestión del riesgo: Actividades coordinadas para dirigir y controlar el riesgo de una organización. Éste
comprende: diseño, implementación, monitoreo, revisión y mejora continua.
Guía clínica de atención: Es el conjunto de recomendaciones sobre promoción, prevención,
detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento y/o rehabilitación de una patología o problemática de
salud específica. Esta debe contener como mínimo objetivos, población objeto, alcance,
recomendaciones y algoritmos de manejo y su metodología de realización debe ser explícita y con
actualizaciones periódicas no mayores a 5 años, debe permitir flexibilidad y adaptación a las
individualidades del paciente. Las guías deben tener mecanismos de difusión registrados, mecanismos
de capacitación, mecanismos de evaluación, mecanismos de retroalimentación y deben estar basadas
en la evidencia.
Grado del daño: Intensidad y duración del daño y sus eventuales repercusiones terapéuticas
derivadas de un incidente.
Identificación del riesgo: proceso para encontrar, reconocer y describir el riesgo.
Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención.
Indicio de atención insegura: Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del
incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso.
Integración con el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud:
(principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) La Política de Seguridad del Paciente es
parte integral del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud y es transversal a
todos sus componentes.
Lesión: Daño producido a los tejidos por un agente o una circunstancia.
Manejo del entorno legal: el marco regulatorio al interior de la institución debe dirigirse hacia
estimular el reporte y sancionar administrativa y éticamente el no reporte, sancionar la reincidencia en
las mismas fallas de atención, sin acciones de mejoramiento, proteger la confidencialidad del análisis del
reporte de eventos adversos, garantizar la confidencialidad del paciente y de la historia clínica.
Modelo ANCLA: método para la investigación y análisis de los eventos propuesto por ICONTEC donde
se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos adversos El
modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos inseguros, las
precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias organizacionales y
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la influencia de la legislación y el estado, como herramienta para definir las recomendaciones
adecuadas y su respectivo plan de acción.
Multicausalidad: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) El problema de la
seguridad del paciente es un problema sistémico y multicausal en el cual deben involucrarse las
diferentes áreas organizacionales y los diferentes actores.
Nearmiss o casi error: Evento o situación que pudo haber terminado en un accidente, pero donde
una intervención a tiempo (planificada o no), o la casualidad evitó que se produjera el daño.
Niveles de investigación del modelo ANCLA son:

Nivel 1. Acto Inseguro: Acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante la cual
bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño.

Nivel 2. Precondiciones para Actos Inseguros: Situaciones que impulsan o promueven la
aparición de Actos inseguros, y que se documentan como factores contribuyentes al evento.

Nivel 3. Supervisión: Factores propios de la organización o de las personas encargadas de
auditar o supervisar, quienes al cometer errores o falta de adherencia a normas, permiten o
contribuyen a la aparición del evento.

Nivel 4. Organización: Factores contribuyentes al evento, derivados de fallas en la
Organización, relacionadas con temas administrativos y de recursos.

Nivel 5. Legislación Estado y otros: Situaciones o factores que contribuyen al evento,
relacionados con fallas o ausencia de normatividad al respecto, o derivados de la imposibilidad
del Estado para regular y controlar el sistema de salud, o de otros actores intervinientes como
contratantes, que contribuyen a la aparición de eventos adversos o incidentes.
Nivel del riesgo: Magnitud de un riesgo, expresado en términos de las consecuencias y su
probabilidad.
No intencional: Implica un daño involuntario. Cualquier análisis de evento adverso debe partir de la
base de que nadie en el equipo de salud ni en la institución tiene la intención de hacerle daño al
paciente.
Política de Seguridad del Paciente: La formulación de una política sobre seguridad del paciente
conlleva algunas características clave como son el compromiso formal y explícito del equipo directivos
de la institución, que se encuentre articulada con la plataforma estratégica institucional y que se
constituya en el primer paso hacia la construcción de una cultura de seguridad.
Planeación Estratégica: es la elaboración, desarrollo y puesta en marcha de distintos planes
operativos por parte de las empresas u organizaciones con la intención de alcanzar objetivos y metas
planteadas.
Estos
planes
pueden
ser
a
corto,
mediano
o
largo
plazo
Prevenible: Aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
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Probabilidad: posibilidad que algo suceda
Programa de Seguridad del Paciente: herramienta institucional que permita incentivar la cultura de
seguridad del paciente, trabajar proactivamente en la prevención y detección de fallas para brindar
una atención en salud segura.
Principios orientadores de la Política de Seguridad del Paciente: Son principios transversales
que orientan todas las acciones a implementar en la Política De Seguridad del Paciente son:
Reacción adversa: Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del
procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
Reporte extrainstitucional: es voluntario y recogerá aquellos eventos adversos originados en
situaciones que ameriten acciones al nivel del sistema o coordinación entre diferentes actores
Riesgo: Es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra.
Clasificación del Riesgo:

Humanización: Son los riesgos asociados con el no cumplimiento de los atributos establecidos
en la política de humanización, relacionados con la gestión de necesidades de usuarios y
familias, colaboradores, estudiantes y aspectos estructurales.

Riesgos de Paciente y Familia: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente
derivados de la corresponsabilidad de la familia en la atención del paciente.

Riesgos de Seguridad Clínica: Son los riesgos asociados al daño potencial al paciente
derivados de la atención en salud.

Riesgos de Salud Ocupacional: Son los riesgos asociados a la probabilidad de que un objeto
material, sustancia o fenómeno pueda, potencialmente, desencadenar perturbaciones en la
salud o integridad física del trabajador.

Riesgos Ambiente Físico: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños o fallas
en infraestructura y medio ambiente.

Tecnología: Son los riesgos asociados a la pérdida potencial por daños, interrupción, alteración
o fallas derivadas del uso de los equipos biomédicos, hardware, software, sistemas,
aplicaciones, redes y cualquier otro canal de distribución de información que el Instituto dispone
para prestar sus servicios.

Riesgos Administrativos: Son los riesgos asociados al proceso de apoyo en la prestación de
servicios, en particular los riesgos financieros y de imagen generados por la operación del
hospital.
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Riesgos de Gestión Docencia y Servicio: Son los riesgos asociados al daño potencial al
paciente derivados de la actividad docencia - servicio.
Rondas De Calidad y Seguridad: reuniones periódicas y sistemáticas con los equipos clínicos de la
institución, para la discusión exclusivamente de temas relacionados con la seguridad del paciente.
Salud: Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades.
Seguridad del Paciente: Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y
metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Sistema de Gestión del evento adverso Se define como el conjunto de herramientas,
procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción
de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias.
Sufrimiento: La experiencia de algo subjetivamente desagradable.
Trabajo en equipo y comunicación interpersonal: Cuando el personal complementa sus
habilidades, establece sinergia positiva con las habilidades del otro y asume una responsabilidad mutua
para lograr el mejor resultado posible.
Tratamiento: Proceso para modificar el riesgo
Validez: (principio orientador de la Política de Seguridad del Paciente) Para impactar en la salud del
paciente, se requiere implementar metodologías y herramientas prácticas, soportadas en la evidencia
científica disponible.
Violación de la Seguridad de la atención en salud: Las violaciones de la seguridad de la atención
en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de
una norma de funcionamiento.
8. PROCEDIMIENTO PARA EL REPORTE Y GESTIÓN DE EVENTOS RELACIONADOS CON
LA ATENCIÓN DEL PACIENTE.
Una vez se detecta el incidente o evento adverso relacionado con la atención del paciente, el
personal del servicio debe tener en cuenta lo descrito en el procedimiento Reporte y gestión de
eventos relacionados con la atención del paciente código: OADS-CA-PR-17.
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8.1 QUE HACER ANTE UN INCIDENTE O EVENTO ADVERSO?
Una vez se presenta el evento relacionado con la atención en salud, el personal del servicio debe
brindar al paciente la atención médica a que haya lugar, registrando en la historia clínica los
tratamientos suministrados con ocasión de una posible falla en la atención.
NOTA: La historia clínica es el documento que ilustra paso a paso la atención clínica, es un
elemento de valor judicial, allí se debe consignar exactamente el suceso. Documentar el
cuidado dado al paciente después del EVENTO ADVERSO, consignando los puntos que se
discutieron con el paciente-familia.
8.2 QUE SE DEBE REPORTAR?




Indicio de Atención Insegura
Evento Adverso
Evento Centinela
Incidente
8.3 ¿QUIEN DEBE REPORTAR?
Cualquier profesional o/no de la salud que identifique un incidente o evento adverso en un paciente.
8.4 ¿CUANDO REPORTAR?
Todos los incidentes o eventos adversos deben ser reportados al Líder del Programa de Seguridad del
Paciente en un tiempo máximo de 24 horas.
8.5 ¿COMO REPORTAR?
Se debe diligenciar el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DEL PACIENTE, Dicho formato se encuentra disponible en la red (herramienta dispuesta por
la oficina de calidad) o en medio físico en todos los servicios asistenciales y/o en la oficina de calidad y
en el servicio farmacéutico.
8.6 ¿A QUIEN SE REPORTA?
Una vez diligenciado el formato, se debe entregar el reporte en la oficina de Calidad al Lider del Programa de Seguridad del Paciente. Quien será en encargado de guardar los reportes recibidos en medio
físico, de acuerdo como lo establece el procedimiento de gestión Documental
El reporte puede ser presentado en medio físico o al correo electrónico del líder del Programa de Seguridad: [email protected]
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En caso que el líder del Programa de Seguridad del Paciente no se encuentre se presentará al jefe
inmediato y/o a la Coordinación del área respectiva. Posteriormente la persona que recibe el reporte
debe entregarlo al líder del Programa de Seguridad a primera hora del día hábil siguiente.
8.7 ¿COMO SE ASEGURA LA CONFIDENCIALIDAD DEL REPORTE?
Todos los documentos y la información relacionada con un incidente o evento adverso, son manejados y
custodiados por el líder del Programa de Seguridad y son conocidos únicamente por el grupo investigador y las personas implicadas en el hecho.
8.8 ¿QUE HACER CON LOS REPORTES RECIBIDOS?
El líder del programa de seguridad del paciente clasificará el evento reportado para determinar el nivel
de Análisis y el equipo que realizará la Unidad de Análisis.
Una vez se reporta al líder del Programa de Seguridad del Paciente de la Institución, el evento
relacionado con la seguridad en el formato establecido, se ingresarán el reporte en la base de datos de
eventos relacionados con la atención del paciente reportados OADS-CA-F-77 y se somete a clasificación
y priorización de eventos teniendo en cuenta las variables frecuencia, severidad y posibilidad de
prevención. De esta manera se califica de 1 a 3 y el total se obtiene de la sumatoria de las anteriores
variables, conforme al siguiente formato, Código OADS-CA-F-76:
Tabla 3. Clasificación y priorización de eventos.
EVENTO
FRECUENCIA
MEDIA
BAJA
ALTA
3
2
SEVERO
1
SEVERIDAD
MODERADO LEVE
3
2
POSIBILIDAD DE PREVENCION
PREVENIBLE
NO PREVENIBLE
1
3
SUMATORIA
1
Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente
Según los resultados de la sumatoria se clasifica el evento en tres niveles conforme la siguiente tabla:
Tabla 4. Nivel de Clasificación de eventos.
NIVEL
1
2
3
RANGO
DESDE HASTA
3
4
5
6
7
9
Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente
Una vez se realiza la clasificación se procede a determinar el nivel de análisis y gestión de los eventos
relacionados con la atención en salud, así:
Si el evento es clasificado en nivel 1 o 2: El equipo conformado por el coordinador de proceso o servicio,
personal del servicio involucrado con el evento y en caso de ser necesario los líderes de procesos
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(farmacovigilancia, tecnovigilancia, biomédica, etc.), establecerán las acciones de mejoramiento
(correctivas y preventivas), en el Formato de Reporte de eventos relacionados con la atención del
paciente Código OADS-CA-F-62
Si el evento es clasificado como nivel 3 se conformará el equipo para la unidad de análisis que estará
integrado por el líder del Programa de Seguridad del paciente, coordinadora de enfermería, coordinador
de proceso o servicio, personal relacionado con el evento, líderes de procesos (farmacovigilancia,
tecnovigilancia, biomédica, etc.) en caso de ser necesario según el evento. El análisis y gestión del
evento se realizará aplicando la metodología ANCLA diligenciando el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD
DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64.
Figura 1. Nivel de análisis y gestión de los eventos relacionados con la atención en salud
Fuente: Organización latinoamericana para la seguridad del paciente
8.9 ¿CÓMO SE ANALIZA EL EVENTO?
Para el análisis del evento, se tomará como referencia el modelo ANCLA propuesto por ICONTEC,
donde se logra determinar los factores contribuyentes para la ocurrencia de incidentes y eventos
adversos. El modelo contempla cinco niveles de investigación que permiten identificar los actos
inseguros, las precondiciones para actos inseguros (Modelo SHELL), la supervisión, las influencias
organizacionales y la influencia de la legislación y el estado, como herramienta para definir las
recomendaciones adecuadas y su respectivo plan de acción.
Dicha metodología fue aprobada mediante sesión del Comité de seguridad del paciente y gestión
Clínica del Hospital San Rafael de Tunja vigencia 2013, como método de investigación y análisis de los
eventos.
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El registro del análisis de eventos relacionados con la atención en salud, en el Hospital San Rafael de
Tunja se efectuará en el FORMATO COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE Y GESTIÓN CLÍNICA
UNIDAD DE ANÁLISIS OADS-CA-F-64.
Para la realizar la investigación de un evento, se debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
vo final, que el evento no se repita
incluyendo la interpretación exacta de los testimonios y conceptos recibidos.
Los niveles de investigación de la metodología de análisis son los siguientes:
Nivel 1.-Acto Inseguro: Se refiere a las acciones u omisiones por parte del equipo tratante, mediante
la cual bien sea por error o por falta de adherencia a normas, el paciente sufre un daño. En este se
analizan los siguientes aspectos:
Figura 2. Nivel 1.-Acto Inseguro
Acto Inseguro
Errores de decisión
Procedimiento
Escogencia
Resolver problemas
Errores
Errores de Habilidad
Fallas de atención
Fallas de memoria
Errores de técnica
Errores de Percepción
Estado real del paciente
Paciente subvalorado
Falta Adherencia normas
Rutinarias
Excepcionales
No seguimiento de
normas o protocolos
Permisividad ante actos
inseguros
No adherencia a
normas de
entrenamiento
Fuente. Icontec Internacional.
Nivel 2.-Precondiciones para Actos Inseguros: Es decir las situaciones que impulsan o promueven
la aparición de Actos inseguros, y que se documentan como factores contribuyentes al evento.
Figura 3. -Precondiciones para Actos Inseguros:
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Ambiente
físico
Ambiente
tecnológico
Iluminación
Ruido
Temperatura
Contaminación
Infraestructura
Otros
Falta de
insumos
Mantenimiento
inadecuado
Falta de
capacitación
Tecnovigilancia
Otros
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Precondiciones para Acto Inseguro
Documentación
Estados mentales o
fisiológicos/adversos
Historia clínica
Falta de
protocolos
Ordenes
inadecuadas
otros
Permisividad
Falta de motivación
Stress
Confusión
Problemas personales
Inexperiencia
Exceso de confianza
Distracción
Perdida del alerta
situacional
Problemas psicológicos
Enfermedades comunes
/resfriados/otros
guayabo
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Limitaciones
físicas/mentales
Problemas
visuales, auditivos
Discapacidades
Bajo nivel
académico
Falta de calificación
para la tarea
Actitudes
peligrosas
Comunicación
Trabajo
en equipo
Otros
Fallas en
briefing,
debriefing,
NOGO
Falta de
trabajo en
equipo
Falta de
liderazgo
Comunicación
inadecuada
Condiciones
del paciente o
su familia
Procedimiento
no indicado
Fuente. Icontec Internacional.
Nivel 3.-Supervision: Son los factores propios de la organización o de las personas encargadas de
auditar o supervisar, quienes al cometer errores o falta de adherencia a normas, permiten o contribuyen
a la aparición del evento.
Figura 4. Supervisión
Fuente. Icontec Internacional.
Nivel 4.-Organización: Son los factores contribuyentes al evento,
Organización, relacionadas con temas administrativos y de recursos.
derivados de fallas en la
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Figura5.Organizacion
Fuente. Icontec Internacional.
Nivel 5.-:Legislación, Estado y otros: Situaciones o factores que contribuyen al evento, relacionados
con fallas o ausencia de normatividad al respecto, o derivados de la imposibilidad del Estado para
regular y controlar el sistema de salud, o de otros actores intervinientes como contratantes, que
contribuyen a la aparición de eventos adversos o incidentes.
Figura 6. Legislación, Estado.
Fuente. Icontec Internacional.
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8.10 ¿QUE INFORMACION DEBEMOS TENER PARA EL ANALISIS?
Para el análisis del evento relacionado con la atención en salud, es necesario contar con información
del evento, para lo cual se debe tener en cuenta la siguiente lista de chequeo:
Tabla 5. Lista chequeo. Herramientas de información para análisis de eventos
No.
1
Acción a Realizar
Reunión inicial de los integrantes del equipo
investigador
2
Entrevista a las personas participantes en el
evento
3
Revisión completa de la Historia Clínica
4
Revisión de nuevos datos, implementos, guías
o protocolos pertinentes
5
Entrevistas con expertos (si aplica)
Características
BriefingPresentación del caso
Revisión completa de la documentación
Briefing a los participantes
Lugar privado , solamente a título informativo
Revisión de historia clínica en todos
componentes.
Los investigadores se reparten funciones
sus
Fuente: metodología ANCLA

REUNION INICIAL
En un escenario donde el equipo interdisciplinario calificado en donde participa la segunda víctima, su
equipo clínico relacionado con la atención del paciente, se reúnen para ser escuchada ante sus pares,
ante los miembros del Comité de Ética Hospitalaria (en caso de ser necesario) y/o ante un delegado del
organismo de asesoría jurídica (en caso de ser necesario).
Ante los eventos adversos sucedidos en la prestación del servicio, son victimas no solo los pacientes.
También lo son los médicos y su equipo clínico, sus familias, las familias de los pacientes y la institución.
Para el adecuado manejo es necesario que el médico como segunda victima, abandone su papel de
victima y se convierta en parte de la solución del problema. Se debe tener en cuenta que esta “segunda
víctima” es un ser humano que debe ser respetado y apoyado para que de manera profesional asuma
su responsabilidad y sepa ayudar a las otras víctimas. El Trabajo en equipo protege al médico y a la
institución.
A menudo reaccionan ante el evento adverso con rabia y proyección de la culpa y pueden actuar defensiva y duramente, culpando e increpando al paciente o a otros miembros de su equipo. El malestar se
acrecienta cuando es demandado por mala práctica.
El manejo del evento adverso debe comenzar por prevenirlo. Sin embargo, cuando ocurre su abordaje
no se debe olvidar a la segunda víctima para que salga de ese nivel y se ubique en uno en el cual se
convierta en parte de la solución, habiendo sido parte del problema. Es entonces cuando tienen esperanza de alivio las otras víctimas. Si el médico es acogido por sus pares, quienes por lógica son quienes
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mejor pueden ayudarle, se sentirá reafirmado en su papel de médico y podrá sincerarse con los pacientes, sus familias y la comunidad en general. La respuesta es asombrosa ante un médico sensible y
transparente, porque ello estimula la inagotable capacidad humana del perdón.

ACTIVIDADES DE LA REUNION INICIAL
1. Crear un escenario adecuado
2. Designar las personas indicadas para participar en la reunión, lideradas por una de ellas.
3. Crear un ambiente en el que el médico pueda expresar con confianza ante sus pares, sus emociones (catarsis) frente al evento adverso y explorar los mecanismos con que cuenta para superar la situación.
4. Animar al profesional (o profesionales) involucrados en el evento adverso, a describir lo ocurrido.
5. Aceptar y respetar su versión porque es su vivencia de la experiencia, sin minimizar la importancia del evento adverso.
6. Establecer un diálogo y no un interrogatorio en el cual se puedan compartir las experiencias que
han tenido los participantes con sus propios eventos adversos y la forma como los han resuelto,
con el objetivo de disminuir la sensación de aislamiento del médico.
7. Discutir la conveniencia o no de comentar el evento adverso con el paciente o su familia, así no
se hayan percatado del mismo.
8. El médico tiene una responsabilidad ética de comentar con el paciente y su familia, el evento
adverso, especialmente si ha habido daño y con mayor razón si ha habido muerte.
9. Ofrecer acompañamiento institucional y jurídico al médico.
8.11 ¿QUIEN ANALIZA EL EVENTO?
Una vez clasificado y notificado el reporte, el equipo de la Unidad de Análisis responsable de acuerdo
con el nivel de clasificación y priorización realizan la investigación, análisis y proyección del plan de
mejoramiento.
Los eventos adversos ocurridos y el análisis que se hace de ellos, se dan a conocer a todo el personal
periódicamente, como estrategia para prevenir la ocurrencia de errores en la atención y evitar que se
repitan los que ya han ocurrido, pero sin mencionar los nombres de los trabajadores involucrados.
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8.12 ¿CUALES SON LOS ROLES Y RESPONSABILIDADES DEL EQUIPO UNIDAD DE ANALISIS
EVENTOS RELACIONADOS CON LA ATENCION EN SALUD NIVEL 3?
La seguridad del paciente es obligación de cada uno de los trabajadores de la salud en su puesto de
trabajo. El desarrollo de un liderazgo que lleve a la institución a comprometerse con la realización de
actos clínicos más seguros en donde quiera que un paciente se encuentre, será posible cuando ese liderazgo sea ejercido no solo por el director de la institución, sino por todos aquellos que tienen bajo su
mando colaboradores que están en contacto directo con los pacientes.
A continuación se describen los roles y funciones de los integrantes del equipo de unidad de análisis de
eventos relacionados con la atención del paciente:
Cargo Institucional
Coordinador de proceso o
servicio, personal relacionado
con el evento
Rol
Líder del equipo
investigador
Unidad de Análisis
Coordinadora de enfermería
Integrante equipo
investigador
Integrante equipo
investigador
Líderes y/o coordinadores de
procesos
(epidemiologia,
archivo
historias
Clinicas,
fármaco-tecnovigilancia,
biomédica, etc.)
Líder
del
Programa
Seguridad del Paciente
de
Asesor del equipo
Unidad de Análisis
Función en la Unidad de análisis
Revisión de historia clínica en todos sus componentes.
Revisión de nuevos datos, implementos, guías o protocolos
pertinentes
Entrevista a las personas participantes en el evento
Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la
recopilación de la información relacionada con el evento
Apoyo al Líder del equipo Unidad de Análisis en la
recopilación de la información relacionada con el evento
Validación de la información (historia clínica, datos de
entrevistas a las personas participantes del evento, guías,
protocolos.
Participar en la investigación de los eventos.
Asesoría y acompañamiento en la realización de la unidad
de análisis.
Estimular, promover y apoyar al equipo en la
implementación de planes para minimizar los eventos
adversos
Seguimiento a la ejecución del plan de mejoramiento
8.13 ELABORAR PLAN DE MEJORAMIENTO
Para los eventos nivel 1 y nivel 2: las acciones de mejoramiento preventivas y correctivas se
consignarán en el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DEL PACIENTE
Para los eventos nivel 3: el equipo que realiza la unidad de análisis establecerá el plan de mejora en
el Formato Cód.: OADS-CA-F-12 FORMATO INSTITUCIONAL PARA ELABORACIÓN Y SEGUIMIENTO DE
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PLANES DE MEJORAMIENTO POR PROCESOS, diligenciando la totalidad de las casillas contenidas en el
formato.
El plan de mejoramiento se implementará para mitigar el riesgo de que el evento adverso o incidente
vuelva a presentarse.
El plan de mejoramiento será revisado y aprobado por el Líder del Programa de Seguridad del paciente.
Cuando las acciones de mejoramiento impliquen la gestión de recursos (humanos, económicos, entre
otros) deberá ser aprobado por la gerencia y la Subgerencia de Servicios de Salud.
COMPONENTES DE UN PLAN DE MEJORAMIENTO?
HALLAZGOS: Debe expresarse con claridad y sencillez en qué consiste. Ejemplo “ausencia de
protocolo”, “falta de capacitación”, “no adherencia a guía de manejo”, etc.
EVIDENCIADA A TRAVES DE: se debe referenciar la fuente de los hallazgos: auditoria interna,
auditoria externa, autoevaluación, buzones, etc.
ACCION DE MEJORAMIENTO: Son las actividades y tareas que permitirán reducir la brecha entre la
situación actual y la situación deseada. Las acciones de mejora planteadas deben ser evidenciadas y
soportadas físicamente.
RESPONSABLE: En este se debe detallar los responsables de cada una de las acciones o actividades
del plan a realizar.
CUANDO: Cada acción planteada en el Plan de Mejoramiento debe establecer un intervalo de tiempo
determinado para su realización, por tanto, es necesario definir cuándo comienza y cuándo termina la
actividad.
SEGUIMIENTO: El Seguimiento corresponde a una revisión constante y periódica, de la ejecución de
cada una o del conjunto de las actividades establecidas en el Plan de Mejoramiento. Se requiere establecer fechas de control
El seguimiento a las acciones relacionadas con el Reporte de Fallas en la Atención, y análisis de eventos
relacionados con la atención del paciente serán efectuadas de manera mensual a través del Comité de
Seguridad del Paciente y gestión Clínica, según lo descrito en el Procedimiento reporte y gestión de
eventos relacionados con la atención del paciente de la Institución.
Ningún plan de mejoramiento tendrá vigencia mayor a un año.
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9. NOTIFICACION DE LA NO OCURRENCIA DE EVENTOS RELACIONADOS CON LA
ATENCION DEL PACIENTE:
Para los servicios en los cuales no se detectan y/o reportan eventos relacionados con la atención del
paciente durante el mes, se diligencia el formato Cód.: OADS-CA-F-62 REPORTE DE EVENTOS
RELACIONADOS CON LA ATENCION DEL PACIENTE, en la casilla correspondiente a la Notificación de No
ocurrencia de eventos relacionados con la atención del paciente consignando los nombres en letra
legible del médico hospitalario y enfermero coordinador del servicio que notifica
10. COMO SE ESTIMULA EL REPORTE?
Las Directivas y Coordinadores de área del hospital deben demostrar y ser explícitos en el compromiso
con la seguridad del paciente como estrategia indispensable para un entorno seguro y promover una
transformación hacia una cultura de seguridad.
Es necesario promover una cultura que anime la discusión y la comunicación de aquellas situaciones y
circunstancias que puedan suponer una amenaza para la seguridad de los pacientes; y que vea en la
aparición de errores y sucesos adversos una oportunidad de mejora.
Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente.
Garantizar la confidencialidad de los análisis y sensibilizar al personal acerca de la importancia de reportar errores y eventos adversos, resaltando que no se denuncia a las personas sino los hechos.
11. LAS VICTIMAS DEL EVENTO ADVERSO:
LA CONDICIÓN DE VÍCTIMAS
Por la índole social y humana del ejercicio de la medicina, cuando se produce un evento adverso surge
una cascada de víctimas. Por definición, víctima es quien sufre la adversidad del entorno bio-sociocultural en el cual desarrolla su existencia.
¿QUIÉNES SON LAS VÍCTIMAS DEL EVENTO ADVERSO?
El paciente como primera víctima del evento adverso.
Si sobrevive al evento adverso, sus trastornos psicológicos, espirituales y socio-culturales serán proporcionales a la incapacidad que se le halla generado, pero dependerán también del tipo de personalidad
que tenga, del tipo de familia a que pertenezca y del entorno social en que se mueva, que actuaran
como caja de resonancia. El médico debe tener en cuenta todos estos factores en el ejercicio de sus
funciones como tal.
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El médico como segunda víctima de su propio evento adverso.
El médico es también una segunda víctima porque puede tener los mismos daños que se observan en la
primera víctima, incluidos los físicos si como resultado de su operar adquiere una infección, por Ej.: El
sida o hepatitis. En su caso también juegan papel su personalidad, la de su familia y la índole del entorno en el cual se mueve.
Las familias y el equipo del médico como víctimas terciarias del evento adverso.
No cabe duda que las familias del paciente y del médico se constituyen en víctimas del evento adverso
por el cúmulo de pérdidas que se les vienen encima y por la depresión y angustia que aparecen posteriormente. Ven cambiada su existencia y requieren ayuda psicológica para superar los estragos del
trauma.
El equipo del médico es también damnificado porque el evento adverso puede lesionar la imagen que
tienen de su líder, imagen alrededor de la cual han ido construyendo una confianza y una autoestima
profesionales.
Las instituciones de salud como terceras víctimas del evento adverso
Las instituciones que cuentan en su nómina al médico son también victimas. En efecto uno de los problemas que se observan es lo caro que resulta perder a un profesional y lograr poner en su puesto a
otro que efectivamente lo reemplace.
12. ¿QUE ACCIONES DE MEJORA ASUME LA SEGUNDA VICTIMA Y SU EQUIPO CLINICO
ANTE LA OCURRENCIA DE UN EVENTO ADVERSO?
1. Socialización del evento adverso al equipo de la especialidad par fortaleciendo la Política de
seguridad del Paciente
2. Diseño e implementación de nuevas prácticas seguras, en caso de requerirse.
3. Desarrollo de acciones educativas, entre ellas:
Revisión, socialización de protocolos, procedimientos y/o guías clínicas relacionadas con el
evento.
Campañas de sensibilización a su equipo clínico y a la Institución.
Circulares informativas recordando la adherencia y cumplimiento a procedimientos, protocolos
y/o guías clínicas.
4. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso
5. Acompañamiento Institucional por Asesoría jurídica si el evento adverso es centinela.
En caso de eventos adversos repetitivos donde se encuentra involucrado el factor humano
especialmente por el mismo personal de salud se tomarán acciones relacionadas en la evaluación
de desempeño institucional.
Para aprender de las fallas es necesario trabajar en un ambiente educativo no punitivo pero a la vez de
responsabilidad y no de ocultamiento
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El objetivo de la notificación y el análisis del evento es el aprendizaje a partir de la información
recibida, la mayoría de los eventos adversos atribuibles a la atención en salud no deberían ser
tributarios de acciones legales, ya que en sus causas no se puede identificar intencionalidad o
negligencia.
Es importante tener en cuenta las siguientes características del sistema de reporte de eventos adversos:
NO PUNITIVO: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo como
resultado del reporte.
CONFIDENCIALIDAD: la identificación del paciente, el notificador y la institución nunca deben ser
reveladas a terceras personas.
INDEPENDIENTE: el sistema es independiente de cualquier autoridad con poder de castigar a la
institución o al reportante.
ANALISIS POR EXPERTOS: los informes son evaluado por expertos que conocen las circunstancias
Clinicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.
ANALISIS A TIEMPO: los informes son analizados pronto y las recomendaciones rapidamente
difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos graves.
ORIENTACION SISTEMICA: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el sistema mas
que hacia la persona.
12.1 ¿CUANDO EDUCAR O CUANDO CASTIGAR?- CULTURA JUSTA:
Para obtener cultura en seguridad del paciente es fundamental lograr un medio ambiente institucional
libre de culpa, donde las personas sientan confianza de comentar libremente sus errores porque no
serán objeto de castigo, pero a la vez llena de responsabilidad y compromiso con el mejoramiento continuo.
En la E.S.E Hospital San Rafael de Tunja en caso de ser eventos repetitivos en más de dos veces se
opta por la cultura justa en el cual se harán llamados de atención a su hoja de vida, asistencia a capacitaciones con el ánimo de motivar su enriquecimiento profesional y evitar ser partícipe de nuevos eventos.
Los esfuerzos que se hacen en educación del personal tienen que verse reflejados en una disminución
real de los eventos adversos o en la no repetición de los ya producidos y analizados. Para esto se hace
necesario que la institución defina claramente las normas y los procesos, y haga su despliegue a cada
puesto de trabajo, de tal manera que quede claro para todas las personas que los procesos y estándares fueron definidos.
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En la siguiente figura se describen 3 zonas las cuales ayudan a la institución a tomar la decisión de
cuando educar o cuando castigar:
13. COMO ABORDAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO ADVERSO:
Ante un evento adverso el no ofrecer una explicación oportuna, ha sido un factor que ha contribuido a
que los pacientes y sus familias inicien un proceso legal que generalmente se da por una o más de las
siguientes razones:





No están conformes con el resultado del proceso de atención
No ha habido una comunicación efectiva medico paciente
Quieren evitar que el evento se repita
Desean que alguien sea castigado
Buscan tener un beneficio económico
13.1 ¿PORQUE DEBEMOS COMUNICARNOS CON EL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN
EVENTO ADVERSO?


Porque ser honestos es uno de nuestros valores
Porque hace parte de la política de seguridad del paciente
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Porque la comunicación efectiva médico-paciente-institución genera confianza
Porque el compartir el evento permite al médico-paciente tomar futuras decisiones en el
cuidado de la salud
Porque le ayuda al médico-paciente manejar su sentimiento de frustración
Porque el análisis de un evento adverso ofrece la oportunidad de aprender y afianzar la
cultura de seguridad
13.2 ¿QUIENES SUMINISTRARAN LA INFORMACION DEL EVENTO ADVERSO AL PACIENTE Y/O SU
FAMILIA?
El médico tratante y/o la segunda víctima, con su equipo clínico o el equipo interdisciplinario involucrado
en la atención del paciente (según sea el caso), con el apoyo de un profesional en psicología (en caso
de ser necesario)
13.3 ¿QUE INFORMACION SUMINISTRAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA ANTE UN EVENTO
ADVERSO?
Una vez efectuada la revisión del caso con la segunda víctima y su equipo clínico y definida la necesidad
de informar el evento adverso al paciente y su familia, se procede a dar la información, para lo cual
debemos tener en cuenta las siguientes recomendaciones:
1. Establezca con el paciente y/o su familia una comunicación asertiva y efectiva, esta practica le
ofrece al paciente seguridad y confianza, cumpliendo con el respeto a los derechos de los
pacientes.
2. Utilice lenguaje común: recordemos que estamos hablando con pacientes, ellos usualmente no
entienden términos médicos.
3. Exprese compasión por el sufrimiento ajeno: decir “siento mucho lo que ustedes están
sintiendo” no es lo mismo que decir “fue mi culpa”.
4. Siempre de una explicación sobre lo que paso y porqué pasó. Su silencio puede ser interpretado
por el paciente y/o su familia como una falta de compasión con su dolor.
5. Recuerde que decir lo siento no significa que usted esté aceptando culpabilidad.
6. Diferentes estudios han mostrado que para los pacientes es muy importante asegurarse de que
el error sucedido con ellos no volverá a pasar, por lo tanto confírmeles que la institución tomará
acciones en este sentido.
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7. Brinde información sobre las opciones terapéuticas para el tratamiento oportuno y efectivo de
las consecuencias del evento adverso sucedido.
8. Por ningún motivo prometa lo que no puede cumplir ni se comprometa con información sobre
indemnización o conciliación financiera.
9. Acompañamiento al paciente y su familia hasta la resolución del evento adverso
14. EVALUACION DEL SISTEMA DE REPORTE Y GESTION DE EVENTOS RELACIONADOS
CON LA ATENCION EN SALUD
Para la evaluación del sistema se han definido los siguientes indicadores:
 Indicador de Impacto
NOMBRE: Frecuencia de reportes de Eventos e Incidentes adversos.
OBJETIVO: Fortalecer la cultura de reporte de eventos e incidentes adversos.
FORMULA PARA CÁLCULO: No. de Reportes de Eventos e Incidentes adversos relacionados con la atención en salud
PERIODICIDAD: Mensual
RESPONSABLE: Líder del Programa de seguridad del Paciente.
FUENTE: Todos los Reportes Recibidos.
 Indicador de Gestión y Cumplimiento
NOMBRE: No. de Eventos e Incidentes adversos analizados y gestionados.
OBJETIVO: Gestionar los incidentes y eventos adversos reportados relacionados con la atención en salud.
FORMULA PARA CÁLCULO: No. de Eventos e Incidentes Adversos Analizados y Gestionados / No. de
Eventos e Incidentes Adversos Reportados *100
META >80%
PERIODICIDAD: Mensual.
RESPONSABLE: Líder del Programa de seguridad del Paciente.
FUENTE: Todos los Reportes Recibidos y Analizados.
15. LISTADO DE REFERENCIA DE EVENTOS ADVERSOS TRAZADORES DEL ANEXO TÉCNICO
DE LA RESOLUCIÓN 1446 DE 2006 CLASIFICADOS SEGÚN LA TERMINOLOGÍA PROPUESTA
POR LOS LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
El listado de eventos relacionados con la atención del paciente que aparece a continuación es un listado
de referencia obtenido a partir de la revisión de la literatura internacional y de varias reuniones de
consenso realizadas con prestadores, aseguradores y exponentes de instituciones académicas. No es
exhaustivo y no es obligatorio circunscribirse únicamente a los eventos aquí descritos.
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1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño de la organización o de
los profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control de pruebas de
coagulación
3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la administración de anestesia
4. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal
5. Pacientes con úlceras de posición
6. Distocia inadvertida (se realizará unidad de análisis para los casos asociados a distocia que conlleve
a daño materno-fetal).
7. Shock hipovolémico post – parto (Se efectúa unidad de análisis en el programa de Morbilidad
Materna Extrema y de código rojo donde se proyectan planes de mejora según el caso. Por lo anterior
no son objeto de reporte y análisis a través de seguridad del paciente).
8. Maternas con convulsión intrahospitalaria (se efectúa unidad de análisis a través de morbilidad
materna extrema).
9. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
10. Pacientes con hipotensión severa en post – quirúrgico
11. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico
12. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
13. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
14. Entrega equivocada de un neonato
15. Robo intra – institucional de niños
16. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
17. Suicidio de pacientes internados
18. Consumo intra - institucional de Psicoactivos
19. Lesiones causadas por caídas institucional
20. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
21. Quemaduras por EQUIPOS BIOMEDICOS
22. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos
23. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
24. Flebitis mecánica
25. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida (se revisaran en unidad de análisis de
seguridad del paciente son aquellos con diagnóstico de Corioamnionitis sea ingresado a la unidad de
neonatos).
26. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
27. Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío de la rehabilitación
28. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
29. Accidentes postransfusionales
30. Asalto sexual en la institución
31. Neumotórax por ventilación mecánica o asociado a paso de catéter venoso central.
32. Asfixia perinatal (los casos para unidad de análisis serán capturados con base a los diagnósticos de
egreso de la unidad de recién nacido, es decir aquellos paciente con diagnóstico de asfixia neonatal u
otros diagnósticos relacionados).
33. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin tratamiento
34. Secuelas post – reanimación
35. Pérdida de pertenencias de usuarios
36. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12 horas de realizado
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el diagnóstico
37. Eventos asociados a la administración de medicamentos
38. Eventos asociados al uso de dispositivos médicos y equipos biomédicos
Tomado del Anexo Técnico Resolución Número 1446 De 8 Mayo De 2006 “Por la cual se define el Sistema de Información para la
Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud”
Otros eventos que serán reportados que no se encuentran en el listado:
1. Consecuencias de inmovilización
2. Lesiones dérmicas por apósitos
3. Lesiones de piel asociadas a dispositivos de oxigenoterapia
4. Retiro accidental o autoretiro de dispositivos invasivos
5. Extubación o decanulación no programada
6. Obstrucción de tubo orotraqueal o traqueostomia
7. Prúrito, rash o lesiones dérmicas por fármacos
8. Hemorragia por anticoagulación
9. Deterioro de función renal por medicamentos
10. Retraso en el tratamiento
11. Tratamiento ineficaz
12. Hemorragia digestiva en paciente critico
15. Error en registro de medicamentos
24. Hemorragia y/o hematoma secundario a procedimiento
25. Lesión de órgano secundario a procedimiento
26. Eventración o evisceración o dehiscencia de sutura
27. Error en el diagnostico
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16 BIBLIOGRAFIA
1. Herramientas para promover la estrategia de seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio
de Garantía de Calidad de la Atención en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social.
2. Lineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente del Ministerio de
Salud y Protección Social.
3. Listado de términos del marco conceptual de la clasificación internacional para la seguridad del
paciente de la OMS.
4. Resolución 1446 de 2006, Sistema de Información para la Calidad del Ministerio de Salud y Protección Social.
5. Guía Técnica de Buenas Prácticas de Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud y Protección
Social y paquetes instruccionales.
6. Seguridad del paciente: un modelo organizacional para el control sistemático de los riesgos en
la atención en salud. Del Centro de Gestión Hospitalaria.
7. Libro Fundamentos en Seguridad al Paciente para la Disminución de los errores médicos. Dr. Astolfo Franco.
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