Selección de Donantes de Órganos

Selección de Donantes de Órganos
La selección de Donantes de Órganos (DR) es la etapa del proceso de
donación donde se determinan los órganos y tejidos viables para ser utilizados en
el tratamiento de trasplante, y donde se realiza la búsqueda de patologías
potencialmente trasmisibles a los receptores, sobre todo de etiología infecciosa o
tumoral.
Esta fase del proceso comienza con la detección del Potencial Donante
(PD) y finaliza con el examen de los órganos en la cirugía de banco postextracción
y el examen histológico si está indicado. Como paradigma de la misma
se puede utilizar el concepto de que todos los órganos y tejidos que eran
funcionales para el PD pueden ser utilizados por un receptor.
En nuestro registros las contraindicaciones medicas (CM) constituyen el
15% de las Muertes Encefálicas (ME) detectadas y evaluadas.
La selección debe ser supervisada ajustadamente y conocida por el
personal sanitario. Tiene la importancia de determinar los órganos posibles de ser
trasplantados, evitar la transmisión de enfermedades y evitar la pérdida de PD por
las denominadas contraindicaciones inapropiadas para el trasplante, consecuencia
del desconocimiento de los criterios de aceptación para ser donante.
Para realizar la misma se debe seguir el ordenamiento de la historia clínica,
realizar determinaciones de laboratorio-bioquímicas, serológicas, microbiológicasy
estudios de morfología con imágenes- Rx tórax, ecosonido abdominal y
cardiaco- y evaluación durante la extracción.
Contraindicaciones para la donación
Los criterios de aceptación han sido progresivamente ampliados, lo que
permitió el incremento de cadáveres donantes de órganos. Esto es
fundamentalmente por dos razones:
1- La edad del donante de órganos pasó de 15 a 55 años en 1985 a no tener
límite superior en la actualidad, y en los donantes pediátricos se fijó en 16 Kg de
peso mínimo para la extracción renal.
2- Aceptación de cadáveres con patologías crónicas-hipertensión arterial,
diabetes, hepatopatías- y agudas-coagulación intravascular, infecciones
controladas, neoplasias localizadas- como PD.
Las contraindicaciones absolutas para la donación se pueden clasificar- con el
objetivo didáctico- en las de origen normativo y medico.
Normativas:
- Fallecidos de menos de 7 días de vida, en el caso de los nacidos prematuros se
debe esperar a que los mismos alcancen la edad mínima requerida por el
protocolo de evaluación neurológica.
- Fallecidos con expresión negativa para la donación.
- Fallecidos con antecedentes de internación en instituto neurosiquiátrico.
Medicas:
-Sin causa de muerte conocida
-Fallecidos con Gesta viable
-Anencefálicos, es una CM para ser incluidos en protocolo de evaluación
neurológica, pueden ser donantes de válvulas cardiacas posterior a la parada
cardiaca.
-Infección con HIV
-Infección por Tuberculosis activa
-Infección no controlada bacteriana, viral, micótica-sin tratamiento o inadecuado,
sin aislamiento de gérmenes o por germen resistente, disfunción orgánica múltiple
(DOMS)-Neoplasia con diseminación o no curada. Las Neoplasias de órganos sólidos no
son CM para donantes de corneas en cualquier estadio de la enfermedad.
Las contraindicaciones relativas a la donación, que pueden excluir a un
órgano o tejido determinado, no impiden la utilización de los otros órganos y
tejidos- son habitualmente las relacionadas con:
• traumatismo directo
• infección localizada
• alteración estructural
• alteraciones del pedículo vascular
• patologías de depósito
Se debe considerar aparte al fallecido no identificado, la imposibilidad de
averiguar los antecedentes, los convierte en donantes de órganos exclusivamente.
Aunque la posibilidad de transmitir una enfermedad es baja después de realizar
una selección adecuada no se asume el riesgo para realizar un trasplante de
tejidos.
Selección de Donantes
Se debe seguir la sistemática de la historia clínica.
-Enfermedad actual o causante del fallecimiento
Se debe revisar la patología que causó el fallecimiento, los antecedentes de la
misma y la evolución en la última internación. Hacer hincapié en la búsqueda de
intercurrencias infecciosas agudas, episodios de hipoperfusion, trastornos del la
osmolaridad, disfunción orgánica (DOMS), episodios de diarrea, alimentación
recibida.
-Antecedentes personales
Se incluyen antecedentes de enfermedades previas- buscar hipertensión arterial,
diabetes, colagenopatias, su evolución, duración y tratamiento recibido, hábitos
tóxicos, hábitos sexuales, antecedentes carcelarios.
-Examen físico
Se realiza el examen físico habitual, se debe hacer foco sobre lesiones dérmicas
sospechosas de malignidad e infección, examen de mamas y genitales, examen
de próstata, búsqueda de adenomegalias y visceromegalias, revisar el decúbito
dorsal del PD, realizar un fondo de ojo.
-Las medidas antropométricas y el grupo sanguíneo
Las consideramos dentro de la selección del PD, debido a que las mismas van a
ser determinantes en la asignación de los órganos. Se deben comunicar éstas por
vía escrita-Fax, electrónica- para evitar los errores de transcripción.
-Evaluación de la función de los órganos
Se realiza con las siguientes determinaciones bioquímicas:
• Hemograma
• Coagulograma, este sirve para evaluar además función hepática,
coagulación intravascular y coagulopatia por consumo.
• Urea, Creatinina, Sedimento urinario y Proteinuria. Hay que remarcar que la
función renal previa y la evaluación macroscopica e histológica (si está
indicada) de los riñones son considerados indispensables para determinar
su utilidad para trasplante.
En el algoritmo del Servicio de Procuración Provincial (SPP) se realiza la toma de
muestra para sedimento urinario y urocultivo intraoperatorio, de manera separada
de cada uno de los uréteres, para poder identificar lesiones localizadas en cada
uno de los órganos.
• Transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Bilirrubina, G-glutamiltraspeptidasa,
Láctico deshidrogenasa, sirven para determinar la función hepática. Para la
evaluación del hígado para trasplante debemos medir la Natremia-estados
hiperosmolares se relacionan con fallo primario del injerto- también en la
selección hepática es indispensable la evaluación macroscopica e
histológica (ante sospecha de hepatopatía o hígado graso)
• Amilasa, Lipasa, Glucemia. Se utilizan para evaluar la función del páncreas,
tanto la amilasa como la glucemia tienen correlación errática debido a que
se alteran por respuesta al estrés
• Creatinquinasa y su fracción cardiaca sirven para evaluar el corazón,
también son indispensables el electrocardiograma y la evaluación
macroscopica
• Nomograma, se debe realizar con fracción de O2 al 100% y PEEP de 5 cm,
con PaFiO >300 son considerados implantables. La evaluación se completa
con la Rx de tórax
• Gonadotrofina Corionica Humana, se debe realizar en mujeres de edad fértil
para descartar embarazo-CM absoluta-y es el único marcador tumoral
recomendado por el Consenso de Tumores para diagnosticar neoplasia
• Estudios Microbiológicos
En el algoritmo del SPP se realizan en forma rutinaria en los PD las muestras de
hemocultivos y urocultivos-se hizo mención previamente sobre la conveniencia de
realizar estos últimos en el intraoperatorio y en toma de cada uréter- se deben
realizar además el cultivo de los potenciales focos de infección. Se deben registrar
los cultivos realizados previamente, así como los gérmenes aislados, su
sensibilidad y el tratamiento realizado
-Evaluación de la morfología de los órganos
Se considera indispensable la realización de los siguientes métodos:
• Electrocardiograma
• Radiografía de Tórax
• Ecografía Abdominal, es de utilidad para descartar procesos expansivos,
determinar tamaño de los órganos, en el caso de la evaluación renal la
relación cortico medular y alteraciones del sistema excretor. En la
evaluación hepática el ecosonido no se debe realizar para diagnosticar
hígado graso-el diagnostico definitivo de esta patología es histológico y el
presuntivo es con la Tomografía computada y la visualización
macroscopica- Es de utilidad para evaluar morfología y estructura del
páncreas.
• Ecocardiograma, se debe realizar con las indicaciones del Protocolo de
Manejo del Donante Torácico:
Muerte encefálica diagnosticada al menos una hora previa a su realización (lo
ideal sería diferir la realización del mismo el máximo tiempo posible). Situación
metabólica corregida (alteraciones electrolíticas y de equilibrio ácido-base)
• El ecocardiograma se realizará preferentemente sin adrenalina ni
dobutamina para evitar un mayor sesgo en la valoración de la función
sistólica. Es preferible que la realización de esta prueba sea llevada a cabo
por personal con experiencia
• Dosis de Noradrenalina (evitando otras drogas inotrópicas en la medida de
lo posible) suficiente para mantener PAM entre 70-90 mmHg
• Presión venosa central entre 3-8 mmHg (si el donante es Cardiaco y
pulmonar. Si existe alguna contraindicación para la donación pulmonar,
podrán utilizarse PVC algo más elevadas (3-10 mmHg)
Se sugiere realizar los métodos complementarios que sean adecuados para la
evaluación del PD, según la sospecha diagnostica que se esté evaluando y las
posibilidades de realizarlos que tenga la institución. Utilizar los métodos
necesarios para completar el estudio del PD, como Tomografía, Resonancia,
Arteriografía, etc. Siempre se debe considerar que se puede hacer la evaluación
macroscopica e histológica después de la cirugía de extracción de órganos, y
obviamente, previo al implante de los mismos. Esto debe ser evaluado en cada PD
en particular.
-Estudios Serológicos
Realizar muestras para estudios serológicos con anterioridad a posible
hemodilución.
La infusión de cristaloides/coloides en ausencia de hemorragia no modifica las
serologías posteriores.
Cuando exista pérdida de sangre con infusión de coloides/cristaloides debe
valorarse el grado de hemodilución de acuerdo a las siguientes relaciones
-Cálculo propuesto por FDA
a) Volumen de coloides en 48 hs. + Volumen de cristaloides en 1 hora
b) Vol. de sangre en 48 hs. + Vol. de coloides en 48 hs. + Vol. de cristaloides en 1 h
Volumen plasmático: Peso de donante (Kg) / 0.025
Volumen sanguíneo: Peso de donante (Kg) / 0.015
Si el volumen plasmático no es superado por a) y el volumen sanguíneo no es superado
por b), no existe hemodilución y las muestras pueden ser extraídas y procesadas.
De lo contrario el potencial donante debería rechazarse
Las determinaciones serológicas que se realizan en SPP son las siguientes: HIV 1 y 2,
VHB, VHC, CMV, Toxoplasmosis, Chagas, HTLV 1 y 2, Sífilis, Brucelosis
Son CM absolutas la serología positiva para HIV, HTLV, VHB con Antígeno de Superficie
positivo
El resto de las serologías deben ser evaluadas por PD, por ejemplo una serología
positiva para Chagas no contraindica el trasplante renal, el hígado puede ser
utilizado, pero es CM absoluta para trasplante cardiaco. Serología VHB con Ac
anti Superficie y Ac anti Core positivo no presenta CM para la donación incluida de
córneas.
Consideraciones en la selección
Considerando que la edad no es una limitación para la donación de órganos y
tejidos, debemos hacer foco en las patologías neoplasicas e infecciosas que se
pueden transmitir del donante al receptor.
Neoplasias
Se considera CM para la donación de órganos las neoplasias diseminadas,
considerar los siguientes puntos básicos:
- Antecedentes de tratamiento previo de neoplasias o tumores extirpados sin
diagnostico histológico.
-Historia de irregularidades menstruales después de embarazos y/o abortos en
mujeres de edad fértil, como manifestación clínica de un coriocarcinoma
metastático.
-Donantes con diagnostico de hemorragia intracraneal, principalmente si no
existe evidencia de hipertensión o malformación arteriovenosa, en los que debe
excluirse siempre un origen tumoral.
El consenso de tumores de la Organización Nacional de Trasplantes.Mayo
2006. establece conceptos:
-Neoplasia Localizada, tumores in situ de baja posibilidad metastásica- tumor
basocelular, espinocelular, tumor de cuello uterino y tumor renal sin compromiso
de capsula, hasta 4 cm-Neoplasia Curada, se consideran curadas las neoplasias con intervalo de tiempo
mayor a 5 años, con seguimiento evolutivo. Quedan exceptuados los Melanomas,
Sarcomas de Partes Blandas y Mamas
-Neoplasias Primarias del sistema nervioso central (SNC), deben ser considerados
PD a referencia del resultado del estudio histológico
Infecciones
Son CM para la donación las infecciones con DOMS o Shock séptico, con
gérmenes resistentes a los antimicrobianos, infecciones agudas virales, por
tuberculosis activa, micosis sistémicas, episodios bacteriemia con hemocultivos +
y persistentes para gérmenes de adherencia endotelial, con menos de 48 hs de
tratamiento
Son considerados PD las bacteriemias, con germen documentado, con
estabilidad hemodinámica, sin DOMS, con tratamiento efectivo y dirigido según
antibiograma en el donante, durante 48 hs. como mínimo.
Son CM las infecciones del SNC con aislamiento de Listeria
monocytogenes, TBC, hongos, virus y parásitos. Las infecciones del SNC con
germen aislado, sensible y tratamiento por más de 48 hs, sin foco infeccioso
extrameningeo deben considerarse como PD.
Son PD con alto riesgo de infección oculta los que sufren ahogamiento por
inmersión y grandes quemados, las guías no lo recomiendan como PD
Se sugiere utilizar como guía clínica las Recomendaciones del “Grupo de trabajo
de infecciones en trasplante de órganos sólidos” SADI
Indicación de estudio histológico
-Lesiones expansivas o sospechosas de neoplasia e inflamación de cualquier sitio
-De los riñones de PD de más de 60 años de edad, de menos de 50 años de edad
debe ser realizadas cuando co-existe patología sistémica (hipertensión, diabetes),
causa de muerte cardiovascular o elevación de la Creatinina (> 1,5 mg)
Se debe tener en cuenta que las recomendaciones son dinámicas y
evolucionan según se pueden realizar diagnósticos con más certeza, que
ante la duda sobre la utilidad como PD de un fallecido se debe realizar la
interconsulta con el especialista en la obtención de órganos y tejidos para
trasplante. De esta manera se evitarán las pérdidas de PD por
contraindicaciones inapropiadas.
Bibliografía:
-Nucleic Acid Testing (NAT) of Organ Donors:Is the ‘Best’ Test the Right Test? A
Consensus Conference Report.American Journal of Transplantation 2010; 10:
889–899
-Care of the Potential Organ Donor.N Engl J Med 2004;351:2730-9.
-workshop chagas versión 14 de enero 2008
-Selección de Donante de Órganos y Tejidos. Dr. Chamorro. Coordinador Clínica
Puerta de Hierro. Madrid.
-El Donante de Órganos y Tejidos. Evaluación y manejo. A.Lopez-Navidad
1997;cap 2:12-19
-Manual de Selección y Tratamiento Potencial Donante-INCUCAI- Pagina WEB
-El consenso de tumores de la Organización Nacional de Trasplantes.Mayo 2006
-Recomendaciones del “Grupo de trabajo de infecciones en trasplante de órganos
sólidos” SADI
- Protocolo de Manejo del Donante Torácico. ONT