Fisiopatología de la dislipidemia en el síndrome

Resumen: Fisiopatología de la dislipidemia en el síndrome metabólico
La resistencia a la insulina y el síndrome metabólico (SM) se caracteriza por la
coexistencia variable de hiperinsulinemia, obesidad, dislipidemia e hipertensión,
también estados proinflamatorios, microalbuminuria y la hipercoagulabilidad. Los
componentes del síndrome han variado mucho, y tienen múltiples orígenes:
La obesidad y el sedentarismo, junto con la dieta, así como los factores genéticos aún
desconocidos, y en gran medida, la interacción con los demás. Dislipidemia, es
característica del síndrome, además de aumentar el flujo de ácidos grasos libres,
triglicéridos elevados, la apolipoproteína B, y pequeñas las lipoproteínas de baja
densidad densa, y disminución de colesterol de lipoproteínas de alta densidad,
volviendo muy importante su diagnóstico y tratamiento. Se ha definido el síndrome
metabólico como una nueva diana para la terapia de reducción del riesgo
cardiovascular, recomendando tanto la modificación de estilo de vida y el tratamiento
de factores de riesgo individuales.

PREVALENCIA
Se estima actualmente en 24% y aumenta a 44% en adultos mayores de 60 años.
La prevalencia de dos o más componentes de SM es un 43,9%, demostrando que un
grupo grande de componentes es el riesgo para su desarrollo. Existe un riesgo relativo
de 3,2 eventos coronarios agudos en pacientes con características del síndrome
metabólico (índice de masa corporal> 25,0 kg/m2 y cintura cadera> 0,91). En estudios
publicados recientemente se determinó que la prevalencia de la SM varía del 7% al 84%.
Los criterios involucrados en el síndrome metabólico, especialmente diabetes mellitus
tipo 2, así como otros parámetros como la edad, el sexo, las poblaciones de estudio, y
las diferencias étnicas pueden explicar estas diferencias. Por ejemplo, la prevalencia
entre los adultos estadounidenses parece ser más alto en mujeres México –
estadounidenses (33%) y menor en las mujeres blancas estadounidenses (21%). La
prevalencia de enfermedad coronaria o enfermedad cardiovascular también varía,
sugirendo que algunas personas tienen una predisposición genética que los hace más
susceptibles al desarrollo de los trastornos metabólicos producidos por el estilo de vida
occidental. Un ejemplo de esto puede encontrarse en los indios Pima. El grupo que se
mudó a Arizona hace 700 - 1000 años y progresivamente ha adoptado una dieta
occidental, para los 35 años han desarrollado la obesidad en 0,85% y la diabetes en
0,50% en contraste con el grupo que aún vive en México y se caracteriza por un estilo de
vida tradicional, donde la obesidad y la diabetes no parecen ser un problema de salud
importante. Las mutaciones y polimorfismos en los genes asociados con resistencia a la
insulina, alteraciones de los adipocitos, la hipertensión, las dislipemias pueden ser la
base la base etiológica de los Mets.
Dislipidemia en los Mets
Dislipidemia, el sello de la SM, se resume como: (a) aumento en el flujo de ácidos
grasos libres, (b) elevación los valores de TAG, (c) de lipoproteínas de baja densidad alta
(HDL) los valores de colesterol, (d) aumento de los valores de la lipoproteína de baja
densidad, pequeña y densa (LDL), , y (e) aumentó los valores de la apolipoproteína (apo)
B. La hipercolesterolemia es ampliamente establecida como un factor de riesgo
independiente de enfermedad cardiovascular. Colesterol, HDL bajo e
hipertrigliceridemia se han encontrado de forma independiente y significativamente
relacionados con el infarto de miocardio / accidente cerebrovascular en pacientes con
MetS. Además, una combinación de glucosa alta en ayunas y colesterol HDL bajo
demostraron ser capaces de predecir la enfermedad de las arterias coronarias, y
también fue apoyado el papel de los valores de colesterol y HDL como importante factor
de riesgo modificable del derrame cerebral.
La dislipemia en pacientes con SM puede ser causada por una combinación de
sobreproducción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) apo B-100, disminución
del catabolismo de partículas que contengan apo B, y el aumento de catabolismo de las
partículas de HDL-apo AI. Estas anomalías pueden ser la consecuencia de un efecto
global del metabolismo de la resistencia a la insulina. Aunque los mecanismos
subyacentes de este patrón no se entienden completamente, una cascada de eventos se
ha propuesto para el fenotipo observado, que enlaza con todas las anomalías presentes
en estos trastornos.
El aumento de los ácidos grasos libres
El defecto principal se centró en la imposibilidad de incorporar los ácidos grasos
libres a TAG por el tejido adiposo (esterificación inadecuada). Esto se traduce en
reducción de captura de ácidos grasos y la consiguiente retención por el tejido adiposo.
La resistencia a la insulina también causa la retención de reducción de los ácidos grasos
libres por los adipocitos. Ambas anomalías conducen a aumento en el flujo de ácidos
grasos libres de nuevo al hígado. Sin embargo, algunos estudios han demostrado que el
metabolismo hepático de ácidos grasos es necesario para el desarrollo de la resistencia
a la insulina. El tejido adiposo, por un largo tiempo, fue considerado como una parte
relativamente pasiva de almacenamiento de energía (acumulado en forma de TAG),
pero se ha demostrado que es un órgano endocrino por producir varias proteínas
(adipocitoquinas), éstas adipocinas incluyen leptina, angiotensinógeno, factor de
necrosis tumoral alfa, interleuquina 6, inhibidor del activador del plasminógeno-1, la
transformación de b del factor de crecimiento, adipsina, adiponectina, y la resistina.
Estas proteínas incrementan (con la excepción de la adiponectina, que disminuye) en la
obesidad y, por lo menos bajo condiciones experimentales, posiblemente, la obesidad
puede inducir resistencia a la insulina relacionada o diabetes. Además, el tejido adiposo
es una fuente importante de proteína transferasa de ésteres de colesterol. La proteína
colesterolester transferasa es un determinante importante de la composición de las
lipoproteínas por su capacidad para mediar la transferencia de ésteres de colesterol de
lipoproteínas ricas en ésteres de colesterol a lipoproteínas ricas en TAG a cambio de
TAG. En individuos obesos, actividad y la masa de la proteína colestorester transferasa
están incrementadas.
El aumento de TAG
El aumento del flujo de ácidos grasos libres desde la periferia hacia el hígado en
el estado de resistencia a la insulina estimula la síntesis hepática de TAG, que a su vez
promueve el ensamblaje y la secreción de VLDL que contienen TAG, así como la
producción de apo B en el hígado. En condiciones normolipémicas en los seres
humanos, la secreción de VLDL se ve afectada por TAG y disponibilidad de colesterol y se
sugiere una asociación entre la síntesis del colesterol y la producción de partículas de
VLDL pequeñas (VLDL2). Si bien la insulina suprime la formación de partículas de VLDL
grandes (VLDL1) no tiene ningún impacto en la producción de los VLDL2. Cuando la
resistencia a la insulina se produce, los valores altos de insulina hacen al hígado
resistente a los efectos inhibitorios de la insulina en la secreción de VLDL. La obesidad
visceral y el aumento de grasa intra-abdominal preceden el desarrollo de la resistencia
a la insulina. Se propone el aumento de la resistencia a la insulina como el precursor de
dos eventos: primero, en la presencia de resistencia a la insulina, el adipocito visceral es
más sensible a los efectos metabólicos de las hormonas lipolíticas glucocorticoides y
catecolaminas. Esta actividad lipolítica hormonal produce una mayor liberación de
ácidos grasos libres en el sistema portal, que sirve como sustrato hepático para
ensamblar TAG y VLDL ricos en TAG. Segundo, la creciente resistencia de insulina
conduce a una mayor producción de apo B, la principal proteína de las LDL, y como
consecuencia de la mayor síntesis y secreción de VLDL que contengan TAG y colesterol.
Experimentos en cultivos celulares sugieren que el ensamblaje de VLDL es compleja y
conlleva un proceso de dos pasos. Primero, una partícula de lipoproteínas pequeñas que
contengan poco TAG se forma en el retículo endoplasmático rugoso, y en segundo, la
mayor parte del núcleo de TAG se añade a ésta en el cruce del retículo endoplasmático
rugoso y liso. Es posible que la liberación de VLDL pequeñas sigue a la adición de una
cantidad relativamente pequeña de TAG (o de ésteres de colesterol) a la partícula
naciente, mientras que las VLDL grandes está formada por la adición de un núcleo
sustancial de TAG. En sujetos con una baja concentración circulante de TAG, el hígado
tiene insuficientes TAG para ensamblar una partícula de VLDL2 y entonces la
lipoproteína de densidad intermedia / LDL es secretada. La disminución sustancial de las
tasas de liquidación de los VLDL1 y VLDL2 aparece como TAG en plasma se eleva lleva a
la acumulación de partículas grandes de VLDL. Esta caída de los índices de liquidación es
probable que refleje la tasa de lipólisis y podría ser atribuible a un cambio en la actividad
de la lipoproteína lipasa (disminución en el estado de resistencia a la insulina) y de otros
factores como el contenido de apoC-II o el tipo específico de ratio CIII (moduladores de
la actividad de la lipoproteína lipasa) en VLDL. Es probable que las causas de los valores
de TAG planteadas en la SM sean multifactoriales y no simplemente una función de
mayor flujo de ácidos grasos libres al hígado.
LDL pequeñas y densas
En el estado de resistencia a la insulina, los niveles de LDL son por lo general
dentro de los límites normales o sólo ligeramente levantado, sin embargo la partícula
LDL, tiene a menudo una composición anormal (LDL pequeñas y densas). La anormalidad
subyacente que causa LDL pequeñas y densas es la hipertrigliceridemia. Las LDL
pequeñas y densas no se ven hasta que los niveles plasmáticos de TAG sean superiores a
1,5 mmol/L. En estas condiciones, las moléculas de VLDL grandes (VLDL1) ricas en TAG
se acumulan. Cuando VLDL1 es lipolizada por la lipoproteína lipasa, se produce una
población de partículas LDL con apo B de conformación cambiada. Estas partículas no se
unen eficientemente a los receptores de LDL y así tienen una residencia prolongada en
la circulación. Por la acción de la proteína colesterolesterasa transferasa, los ésteres de
colesterol se sustituyen por TAG en partículas de LDL y HDL. Las LDL ricas en TAG es un
buen sustrato para la lipasa hepática que finalmente genera LDL pequeñas y densas, que
se asocia con un aumento de riesgo cardiovascular. Muchos estudios han demostrado
que las partículas de LDL pequeñas y densas son proaterogénicas y tienen propiedades
tales como: (a) reducción del receptor de LDL mediada por liquidación, (b) aumento de
la retención de la pared arterial, (c) aumento de la susceptibilidad a oxidación. La
heterogeneidad de las LDL se basa en el contenido variable de las moléculas de ésteres
de colesterol en el núcleo de las LDL, mientras que la cantidad absoluta de apo B en la
superficie permanece invariable. Así las LDL no son sólo pequeñas y densas, sino que
están enriquecidas de moléculas apo B en comparación con las LDL normales. En el
estado de TAG incrementados, es más probable que se formen LDL pequeñas y densas
con hiperapolipoproteína B. El aumento de los niveles de apo B predice la enfermedad
coronaria mejor que hizo las LDL ricas en colesterol. La hiperapobetalipoproteinaemia
fue el fenotipo de lipoproteína más frecuente en la enfermedad de arterias coronarias y
se encuentra en alrededor del 33% de los pacientes con enfermedad de cardiopatía
coronaria prematura. Bajo colesterol en las HDL en pacientes con el síndrome
metabólico es a menudo considerado como secundario aumento de TAG. En presencia
del aumento de los niveles plasmáticos de TAG, la proteína de transferasa de ésteres de
colesterol media de cambio TAG – ésteres de colesterol entre LDL y VLDL, como ya se
mencionó anteriormente. Un intercambio de lípidos similar está teniendo lugar entre las
VLDL y las HDL, formando HDL ricos en TAG. Estas HDL ricas en TAG empobrecido en
colesterol son más propensas a ser catabolizadas. Se someten a hidrólisis de su
componente de TAG y la disociación de su componente proteico, apo A (la principal
proteína de HDL). Hay otros mecanismos que contribuyen a los niveles bajas de
colesterol en HDL. Es posible que el flujo de lípidos cambiado en el hígado, atribuible a la
resistencia a la insulina, pueda reducir la producción hepática de apo A. Sin embargo,
hay estudios que demuestran que el diámetro de HDL se ve afectada por resistencia a la
insulina. Por otra parte, la resistencia a la insulina puede causar la desestabilización de la
proteína transportadora ATP binding cassette A1, una molécula clave que interviene en
la transferencia de fosfolípidos y colesterol celular de apo A para la formación de
partículas HDL adultas y funcionales. Las mutaciones en el transportador ATP binding A1
se asocian con la enfermedad de Tánger, que se caracteriza por niveles muy bajos de
colesterol en las HDL. A falta de reflujo de colesterol suficiente, apo A se elimina
rápidamente de la circulación por los riñones. La consecuencia es HDL de bajo colesterol
en
plasma,
cuyos
efectos
pleiotrópicos
(antioxidante,
anti-inflamatorios, y otros) además de los efectos del transporte inverso del colesterol,
han sido recientemente establecidos. Además, el aumento de los niveles de colesterol
en las HDL con medicamentos hipolipemiantes se ha demostrado beneficial. Otra
posibilidad es que las personas con el síndrome metabólico, incluso con niveles
normales de TAG en ayunas, tienen con frecuencia respuestas postprandiales
anormales a las grasas de la dieta. Este aumento transitorio de los TAG aumento el
intercambio lipídico mediado por la proteína transferasa de ésteres de colesterol la
formación de partículas de HDL.
Lipemia postprandial
En condiciones de resistencia a la insulina, el efecto antilipolítico de la insulina en
el tejido adiposo es débil. Esto puede explicar el aumento de los niveles de ácidos grasos
libres prospandiales. Hay un aumento progresivo de los niveles plasmáticos de ácidos
grasos libres, que se traduce en un plasma de ocho horas sin la concentración de ácidos
grasos que se mantiene por encima de los niveles de ayuno. Además, resistencia a la
insulina tiene dos posibles efectos sobre el metabolismo de los quilomicrones
remanentes, la principal lipoproteína formada postprandial. En primer lugar, reduce la
expresión del receptor de LDL, y en segundo lugar, aumenta la síntesis hepática de
colesterol y secreción de VLDL. Estos efectos aumentan la competencia entre los
remanentes de quilomicrones y VLDL por los receptores hepáticos, lo que dificulta la
absorción de los remanentes de quilomicrones por esta vía. Otra posible explicación es
que los disturbios en TAG postprandial puede estar relacionado con
la homeostasis del colesterol. La síntesis hepática de colesterol y la absorción intestinal
del colesterol son responsables por el contenido de colesterol en el hígado. El aumento
de la absorción intestinal del colesterol reduce la síntesis hepática de colesterol y como
consecuencia disminuye la secreción de VLDL y los receptores de LDL son
sobreregulados. La sobreregulación de los receptores de LDL puede aumentar la
eliminación de los restos de quilomicrones y VLDL. En el estado postprandial de sujetos
con el SM, el aumento de la síntesis hepática de colesterol y la disminución del resultado
de la absorción intestinal de colesterol no decrece el catabolismo de los remanentes de
TAG. Los estudios han demostrado que la lipemia postprandial anormal se encuentra en
pacientes con enfermedad coronaria, y otras condiciones relacionadas con un mayor
riesgo
de
enfermedades
cardiovasculares.

DIABETES TIPO 2, la hiperlipidemia familiar combinada, y los Mets
La diabetes tipo 2
La fisiopatología del desarrollo de la diabetes mellitus tipo 2 es compleja, multifactorial,
y se desarrolla durante un período prolongado de tiempo. La resistencia a la acción de la
insulina se presenta en primer lugar. Se cree que la obesidad conduce a la resistencia a
la insulina y el aumento de las concentraciones circulantes de insulina con el tiempo. La
hiperglicemia se produce más tarde, como la secreción de insulina del páncreas con el
tiempo no proporciona suficiente insulina para satisfacer las necesidades metabólicas
del cuerpo. Parece que en algún momento una pérdida de control de glucosa en la
sangre comienza a surgir, dando lugar a intolerancia a la glucosa dietética. El resultado
final es de tipo 2 diabetes. Las personas obesas pueden desarrollar diferentes grados de
resistencia a la insulina, y no todas las personas desarrollan intolerancia a la glucosa; y
los factores que hacen que algunas personas sean más propensas a desarrollar diabetes
mellitus tipo 2 no se conocen bien, aunque existe fuerte predisposición familiar. La
Diabetes mellitus tipo 2 ha sido considerada una enfermedad de adultos. Durante los
últimos 10 años, sin embargo, se ha informado un aumento de la frecuencia en la
aparición de la diabetes mellitus tipo 2 en adolescentes. Las alteraciones de lípidos y
lipoproteínas que se ven en la diabetes tipo 2 son similares a los encontrados en el SM,
pero más severa. El aumento de lipoproteínas ricas en TAG es atribuible al aumento de
la disponibilidad de ácidos grasos libres en el hígado. Los niveles elevados de ácidos
grasos libres producen lipotoxicidad, lo que dificulta la secreción de insulina inducidad
por la glucosa y empeora resistencia a la insulina. Además, el aumento de TAG causa la
formación de pequeñas partículas de LDL densas y la reducción del colesterol de las
HDL. Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de eventos
cardiovasculares en comparación con aquellos sin diabetes mellitus. Alrededor del 80%
de las muertes de los pacientes con diabetes mellitus se deben a enfermedades
cardiovasculares. Estos datos apoyan las directrices del ATP III para el tratamiento de
pacientes con diabetes mellitus tan agresivamente como los pacientes sin diabetes pero
con infarto de miocardio.
Hiperlipidemia familiar combinada
Las anormalidades metabólicas asociadas con el Mets también están presentes
en pacientes con hiperlipidemia familiar combinada. Ésta se caracteriza por una
expresión variada de la hipertrigliceridemia y la hipercolesterolemia. Es un trastorno
muy aterogénico que afecta a 1% - 2% del mundo occidental y se encuentra hasta en el
10% de los pacientes con infarto de miocardio prematuro. Fue descrito originalmente en
las familias de los supervivientes de infarto de miocardio por la presencia de
hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, o ambos, en los miembros afectados de la
familia como un desorden monogénico. Sin embargo, la herencia de la hiperlipidemia
familiar combinada asociada a fenotipo ha demostrado ser complejo. Las tres
principales anomalías observadas en las lipoproteínas de la SM (aumento de
lipoproteínas ricas en TAG en ayuno y postprandial, disminución de HDL, y un cambio a
las partículas de LDL pequeñas y densas, ha demostrado contribuir a la patogénesis de la
aterosclerosis) son probablemente la misma en la hiperlipidemia familiar combinada. La
resistencia a la insulina se ve a menudo en pacientes con hiperlipidemia familiar
combinada y se asocia con supresión de deterioro de la lipólisis por la lipasa sensible a
hormona en los adipocitos, produciendo un aumento en el flujo de ácidos grasos libres a
los hepatocitos, que culmina con aumento de la síntesis de VLDL. La resistencia a la
insulina, que también disminuye la actividad de la lipoproteína lipasa, como se
mencionó
antes,
amplificaría
el
alcance
de la hipertrigliceridemia. La obesidad se observa en pacientes con hiperlipidemia
familiar combinada, independientemente de la resistencia a la insulina, que podría
contribuir a la hiperlipidemia. El aumento de las concentraciones de insulina está
asociado con el fenotipo de menor diámetro de partículas de HDL, pero no con las
concentraciones de apo AI y apo A-II (proteínas principales de la partícula de HDL). Esto
sugiere la existencia de genes, que pleiotropicalmente influenciaría la variación, tanto
en los niveles de HDL como los de la insulina, contribuyendo a la agrupación de los
rasgos proaterogénicos de los estados de resistencia a la insulina.
Hipertrigliceridemia y LDL pequeñas y densas se caracterizar como los defectos
metabólicos subyacentes. La hipertrigliceridemia en la hiperlipidemia familiar
combinada puede atribuirse a múltiples factores. Muchos pacientes presentan una
reducción significativa de la lipoproteína lipasa, responsable de la hidrólisis de TAG en
los quilomicrones y las VLDL y los demás una sobreproducción de apo B. Esta
sobreproducción de apo B no puede explicarse sólo por el fenotipo de síndrome
metabólico, pero probablemente genes específicos están involucrados. Además, los
pacientes con hiperlipidemia familiar combinada también manifiesta mayor cantidad de
ácidos grasos libres en plasma que acompañan a la eliminación retardada de las
lipoproteínas postprandiales.

TRATAMIENTO DE LA DISLIPIDEMIA DE LOS METS
Hay varias intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, que pueden
aumentar la sensibilidad a la insulina y por lo tanto mejorar anomalías de las
lipoproteínas.
Cambios de estilo de vida
La reducción de peso, aumento de la actividad física y el consumo moderado de
alcohol son tratamientos de primera línea para mejorar las dislipemias (de hecho,
reducir la TAG en plasma y el colesterol LDL y aumentar el colesterol HDL) en el
síndrome metabólico. En obesidad visceral, la pérdida de peso reduce la secreción de
VLDL-apoB y, recíprocamente, regula el incremento del catabolismo de LDL-apoB,
probablemente debido a la reducción de la masa grasa visceral, el aumento de
sensibilidad a la insulina y la disminución hepática de lipogénesis. Aunque, incluso una
reducción del 10% del peso corporal puede mejorar la sensibilidad a la insulina, que
generalmente es deseable reducir el peso al nivel ideal, un índice de masa corporal de
25 kg / m 2. De acuerdo con la cantidad de ejercicio, incluso los bajos niveles de ejercicio
(caminar durante 30-45 minutos tres o más veces a la semana) son útiles en la mejora
de sensibilidad a la insulina. La fundación para el tratamiento de la dislipidemia es la
modificación de la dieta como la reducción de grasa saturada, colesterol, y la ingesta
calórica total. A pesar del interés general en el SM, comparativamente pocos estudios se
han centrado en la influencia de la resistencia a la insulina sobre la respuesta de los
lípidos y las lipoproteínas de la intervención dietética. Se encontró una disminución de
la respuesta de colesterol LDL a una dieta baja en grasa en sujetos con marcadores de
resistencia a la insulina, aunque los mecanismos subyacentes todavía no están muy
dilucidados.
La absorción del colesterol y la síntesis representa dos mecanismos importantes,
relacionados entre sí de reglamentación en la homeostasis del colesterol, y ambos se
ven afectados por la dieta en general. Los cambios en una de las vías puede resultar en
cambios compensatorios en la otra, como un aumento en la síntesis de colesterol
hepático visto durante la inhibición selectiva de absorción de colesterol. Además, la
inhibición de estas dos vías por la combinación de los inhibidores de la síntesis del
colesterol (3-hidroxi-metil-glutaril CoA reductasa (mediante estatinas), y el bloqueo de
la absorción del colesterol recientemente disponibles (mediante ezetimiba), ha
demostrado ser sinérgica en la reducción de los niveles de colesterol de las LDL. Sólo un
número limitado de estudios han evaluado una posible relación entre la absorción de
colesterol y resistencia a la insulina en humanos. Durante la reducción de peso,
aumenta de la absorción de colesterol en paralelo con las mejoras en los parámetros de
metabolismo de la glucosa, lo que sugiere que la absorción del colesterol bajo podría ser
una característica adicional de la MetS.
Se informó una relación entre la absorción del colesterol y el peso corporal en
pacientes con diabetes tipo 2, y también en sujetos no diabéticos, la obesidad se asoció
con disminución de la absorción del colesterol dietético, posiblemente a causa de una
secreción biliar de colesterol aumentadada. Por otra parte, los pacientes con el
síndrome metabólico tenían una baja proporción de campesterol/colesterol, indicativo
de la absorción de colesterol reducido. Esta relación fue inversamente correlacionada
con los niveles plasmáticos de triglicéridos, colesterol remanente, y apo B48. Otra
herramienta útil en la reducción de los niveles de TAG en suero son los ácidos grasos v3. Dosis elevadas de los ácidos grasos v-3 (de 6 a 12 g / día) aportará el 40 % a 80% de
reducción en los niveles de TAG en suero. Mediante un mecanismo desconocido. A
pesar de la ingesta alimentaria de 9 a 12 oz de salmón por día puede proporcionar este
beneficio, es más fácil de lograr por los suplementos de aceite de pescado concentrado.
Lípidos de cambiar de fármaco
Mejoras terapéuticas en los perfiles de lípidos y lipoproteínas en el síndrome
metabólico se pueden conseguir por varios mecanismos de acción, incluyendo
disminución de la secreción y aumento del catabolismo de la apo B, así como aumento
de la secreción y la disminución del catabolismo de apo AI. Existe evidencia que apoya el
uso de tres grupos principales de lípidos de cambiar de fármaco, el ácido nicotínico
(niacina), derivados del ácido fíbrico (fibratos), y las estatinas para el tratamiento de
síndrome metabólico.
La niacina trata con eficacia cada una de las alteraciones lipídicas comunes que
se encuentran en el SM, y mucho progreso se ha hecho recientemente en la
comprensión de sus mecanismos de acción. Se sabe que los niveles de colesterol en
plasma y TAG, la reducción de las VLDL y LDL colesterol. La niacina es también eficaz en
el aumento de colesterol de las HDL. Hasta hace poco, el mecanismo de su acción no ha
sido completamente aclarado. Sin embargo, se especuló que la niacina reduce la
producción de ácidos grasos libres por inhibición de la lipólisis en el tejido adiposo, lo
que resulta en una menor disponibilidad de sustrato para la síntesis de VLDL en el
hígado. Últimamente, esta especulación fue confirmada por la identificación de una
proteína G acoplada al receptor que está altamente expresada en el tejido adiposo y
que la niacina es un ligando de alta afinidad. La unión de niacina a su receptor activa una
señal de la proteína G, lo que reduce las concentraciones de AMPc y por lo tanto inhibe
la lipólisis. Sin embargo, un rebote del aumento de los ácidos grasos libres se ha
descrito. Se sugiere que el efecto de la niacina se encuentra en la regulación de la baja
de la actividad de la lipasa sensible a hormona. La reducción de los resultados de la
concentración de ácido grasos libres a una reducción de TAG, que a su vez conduce a un
aumento del colesterol de las HDL. Otro posible mecanismo por el cual eleva los niveles
de colesterol HDL niacina es a través de la estimulación de la transferencia colesterol
mediada por el transportador ATP binding cassette A1. También se ha sugerido que la
niacina inhibe directamente la síntesis de apo B lipoproteínas que contenidos en el
hígado. Los fibratos son una clase de fármacos hipolipemiantes utilizados para tratar la
hipertrigliceridemia y la hiperlipidemia mixta. Los fibratos plasmáticas son efectivos para
reducir los triglicéridos y aumentar los niveles de colesterol de las HDL. Estos
medicamentos también reducen el colesterol de las LDL, LDL densas y en particular las
pequeñas, que se asocia con un mayor riesgo de aterosclerosis. La actividad reductora
de TAG de los fibratos se ha atribuido tanto a la inhibición de la síntesis hepática de
ácidos grasos como al aumento del catabolismo de las lipoproteínas ricas en TAG. Este
aumento en los resultados de catabolismo de las VLDL de regulación de la expresión
lipoproteína lipasa y aumento de la actividad lipoproteína lipasa, debido a una reducción
en el suero de los niveles de apo C-III. El aumento del colesterol de las HDL visto y
fibratos se correlaciona con una mayor expresión de apo AI y apo A-II. Varios estudios
realizados en modelos animales y cultivos celulares han demostrado que los efectos
normolipémicos de fibratos se producen principalmente a través de la modulación
transcripcional de los genes implicados específicamente en ácidos grasos, metabolismo
de los TAG, y colesterol, y también en la formación de las lipoproteínas y el remodelado.
La regulación transcripcional mediada por este fibrato es causada por la unión y la
activación de un receptor nuclear específico llamado peroxisoma receptor activado por
proliferadores. Los receptor proliferadores de peroxisomas son activados por una
manifiesta, principalmente, en los tejidos que exhiben altas tasas de Beta oxidación b
como el hígado, los riñones, el corazón y músculo. Considerando que, el papel de los
fibratos en la regulación de los niveles plasmáticos de HDL ricos en colesterol a través de
cambios en la expresión de apo AI en plasma, la apo A-II, la proteína de transferencia de
fosfolípidos, la lipoproteína lipasa, y macrófagos transportador ATP vinculante
transportador cassette A1 ha sido estudiado extensamente, y mucho menos se sabe
acerca de la regulación depende fibrato de carroñero del receptor tipo de clase IB
Recientemente, se ha demostrado que la activación del receptor activado por
proliferadores de peroxisomas incrementando los receptores scavenger clase B tipo I,
los niveles de proteína en los cultivos de monocitos humanos, así como en la plena
diferenciadas macrófagos. Estos hallazgos sugieren que los fibratos pueden modular el
metabolismo de HDL mediante el aumento de expresión de los receptores scavenger
clase B tipo I expresión en los tejidos periféricos. Los fibratos parecen ser
particularmente efectiva en pacientes en los que una alteración del eje TAG-HDL, que es
el principal trastorno de los lípidos. Los fibratos también parecen influir en una serie de
factores de riesgo emergentes, incluidos los marcadores hemostáticos y de inflamación
y mejora de los indicadores de la biología de la pared vascular, lo que puede contribuir a
sus efectos cardioprotectores. Las estatinas se usan comúnmente para controlar los
desórdenes de lípidos en sangre. Después de su ingestión, la lactona inactiva se hidroliza
en ácido beta hidroxil e inhibe la coenzima metil 3-hidroxi-3 glutaril reductasa. El papel
de la enzima reguladora 3 - hidroxi-3 metil glutaril coenzima A reductasa esencialmente
los límites de la vía del mevalonato a través del cual las células sintetizan el colesterol.
Aunque la farmacocinética y la vía metabólica de las estatinas son complejos,
que básicamente reducen la síntesis de colesterol LDL en el hígado y otras células y
aumentar su catabolismo. En la actualidad, el efecto de las estatinas sobre el
metabolismo de las HDL está en estudio. Las HDL y apo A I promueven la eliminación y la
transferencia de colesterol de las paredes de las arterias de nuevo al hígado. Las
estatinas han demostrado aumentar el colesterol HDL y apo A I. Este incremento puede
deberse a la disminución de la tasa catabólica fraccionaria de apo AI y / o aumento de la
producción de apo AI a través de la acción de su promotor, el receptor de la
proliferación de peroxisoma activado. Además, las estatinas no tienen efecto
hipolipemiante pleiotrópicos como una influencia sobre los parámetros de trombosis,
sobre los marcadores inflamatorios, y en el endotelio que no se discuten aquí. Dos
potentes fármacos adicionales proliferadores de peroxisoma activado C agonistas de los
receptores y de transferencia de ésteres de colesterol inhibidores de la proteína.
Combinación de tratamiento
La terapia de combinación para la dislipidemia puede tener ventajas sobre la
monoterapia para mejorar los factores de riesgo cuando las lipoproteínas de
monoterapia no responen. Esta incluye la terapia de combinación con estatinas /
fibratos, estatinas niacina /, y una estatina / aceites de pescado. Aunque el tratamiento
con estatinas / estatinas con fibratos, / niacina se ha informado que aumentan el riesgo
de miopatía y rabdomiolisis inducida por fármacos, terapias de combinación se
consideran seguras. Una dosis baja o intermedia de estatinas (10-40 mg / día) con
fenofibrato (200 mg / día) o bezafibrato (400 mg / día) se consideran eficaces y seguros
para el tratamiento aterogénico de la dislipidemia. Parece ser que la relativa seguridad
de la terapia combinada puede depender de estatinas con dosis bajas o moderadas. En
general, factores de riesgo que predisponen a los pacientes con miopatía causada por
las combinaciones anteriores incluyen el aumento de la edad, el sexo femenino,
enfermedad renal o hepática, diabetes, hipotiroidismo, debilidad, cirugía, traumatismo,
consumo excesivo de alcohol, el ejercicio intenso, la dosis de niacina o no controlada de
fibratos y el uso de medicamentos adicionales (ciclosporina, los inhibidores de la
proteasa, o de las drogas metabolizadas por el citocromo P-450). La educación del
paciente acerca de las señales de advertencia de miopatía es de gran importancia. Los
tratamientos más nuevos, como los inhibidores de la absorción de colesterol,
antagonistas de colesterol de las proteínas transferasas de ésteres, también puede ser
utilizado solo o en combinación con otros agentes para optimizar el tratamiento.
¿Es el tratamiento de síndrome metabólico asociado con un menor riesgo
cardiovascular? Debido a que el síndrome metabólico se definió hace relativamente
poco tiempo, parte de la evidencia de que los lípidos de cambiar de fármaco puede
reducir el riesgo de enfermedad vascular coronaria en el síndrome metabólico proviene
de los datos de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en el SM es muy común. Los
análisis de subgrupos de pacientes con diabetes en los ensayos de prevención primaria y
secundaria muestran que el tratamiento con drogas de lípidos cambiantes pueden
reducir el riesgo de enfermedad vascular coronaria.

CONCLUSIONES
La constelación de las características del llamado síndrome metabólico es un
factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular prematura. La
dislipidemia, el componente principal del síndrome metabólico, se caracteriza por ser un
aumento de los ácidos grasos libres, TAG, LDL pequeñas y densas y apo B, y los niveles
bajos de colesterol de las HDL. La naturaleza muy extensa de la SM destaca la
importancia de su diagnóstico y tratamiento. La reducción de peso, aumento de la
actividad física y el consumo moderado de alcohol son tratamientos de primera línea
para mejorar alteraciones de lípidos en el síndrome metabólico. Hay tres grupos
principales de lípidos de cambiar de fármaco, tales como la niacina, fibratos y estatinas,
que han proporcionado evidencia que apoya su uso para el tratamiento del síndrome
metabólico. Los análisis de subgrupos de pacientes con diabetes (en SM es muy común)
o de síndrome metabólico en los ensayos de prevención primaria y secundaria muestran
que el tratamiento con los lípidos de cambiar de fármaco puede reducir el riesgo de
enfermedad coronaria vascular. Más investigaciones prospectivas en los ensayos que se
requieren grandes para confirmar estos hallazgos. Sin embargo, el tratamiento de la
dislipidemia es sólo un componente. La gestión del síndrome metabólico es un factor de
riesgo de múltiples enfoques en el que, a excepción de las enfermedades
cardiovasculares, la diabetes mellitus se debe impedir también.