Información Médica Del Paciente Obstétrica

Información Médica
Del Paciente Obstétrica
Fecha de completar formulario _______________
Nombre del Paciente ____________________________________
Dirección _________________________________
Ciudad____________________ Código postal _______________
Teléfono en casa _______________Teléfono de día ___________
Ocupación_____________________________________________
Edad de paciente ___________Fecha de Nacimiento __________
El estado civil de paciente ________________________________
Numero de Seguridad Social ______________________________
Compañía de Seguranza__________________________________
El Hospital para el parto __________________
Pediatra _______________________________
Obstetra __________Seno ______ Botella____
Último Periodo Menstrual __________________
Nombre del padre de bebe _______Edad _____
Ocupación______________________________
Teléfono de Trabajo______________________
Fondo Racial de Ud.______________________
Fondo Racial del Padre de bebe ____________
Historia Médica Obstétrica
Para la oficina utiliza sólo: Vitals
Weight _________ Height ________
Pre-OB Wt ________ BP ____/_____
Historia Personal De La Salud
1. ¿Tiene alergia a alguna medicina?
Si
No
Favor de hacer una lista___________________________________________________________________________
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Favor de indicar cualquiera condición que Ud. tiene o ha tenido en el pasado:
Epilepsia
Alta Presión
Depresión
Enfermedad del corazón
Infecciones recurrentes del sistema urinario
Hepatitis
Enfermedad del riñón
Viruelas Locas, Varicela
Herpes
Dolor de Cabeza
Asma
Migrañas
Enfermedad del sangre
Diabetes
Enfermedad de
Trastorno de Tiroideo
Artritis o lupus
intestino
2. Favor de indicar cualquiera cirugía que ha tenido: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3. Favor de describir cual quiera problema de la salud o síntomas que tiene Ud. ahora mismo ____________________
______________________________________________________________________________________________
Exposiciones Afectando La Salud:
1. ¿Fuma Ud. cigarrillos?
Si
No ¿Cuántos paquetes por día? ____________________________________
2. ¿Toma bebidas alcohólicas?
Si
No ¿De cual frecuencia? _____________________________________
¿Cuáles tipos de bebidas? ________________________________________________________________________
3. Favor de hacer una lista de todas las medicinas que ha tomado desde su última regla: _________________________
______________________________________________________________________________________________
4. Favor de hacer una lista de todas las drogas ilícitas (por ejemplo: cocaína, marihuana, etc.) que ha tomado desde su
ultima regla _____________________________________________________________________________________
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5. ¿Tiene Ud. historia de transfusiones de la sangre, uso de drogas intravenosas, múltiples compañeros sexuales o
exposición a un hombre homosexual o bisexual o a un compañero que posiblemente ha tenido múltiples relaciones
sexuales? _____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
6. Favor de indicar cual quiera fuente exposición química o de radiación que se encuentra Ud.: ____________________
_____________________________________________________________________________________________
7. Si Ud. está a dieta restringida, favor de describirla:
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Nombre de paciente _________________________________
Historia Ginecológica De Salud:
1. ¿Cuándo se hizo su última prueba de Papanicolaou? ___________________________________________________
¿Ha tenido una Papanicolaou anormal?
Si
No
¿Cuándo y adónde recibió tratamiento? ______________________________________________________________
¿Qué era la diagnosis? ___________________________________________________________________________
2. ¿Ha tenido gonorrea, clamidia o enfermedad de inflamación pélvica?
Si
No
¿Cuándo y adónde recibió tratamiento? ______________________________________________________________
3. ¿Ha tenido herpes?
Si
No
4. ¿Ha usado un dispositivo intrauterino para el anticoncepcionismo?
Si
No
¿Cuándo? _____________ ¿Tenía problemas con el dispositivo intrauterino?
Si
No
Favor de describir: _______________________________________________________________________________
5. ¿Tiene Ud. historia de infertilidad?
Si
No
Favor de decir cuando y el tipo de tratamiento recibido: _________________________________________________
6. Favor de hacer una lista de todas otras preocupaciones que tiene en relación a su historia de salud: ______________
______________________________________________________________________________________________
7. ¿Tiene Ud. algún inconveniente religioso en que reciba alguna forma de tratamiento medico que nosotros sepamos
(Ejemplo: Rechaza transfusiones de la sangre.) ________________________________________________________
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Historia Familiar y Estudio Genético:
¿Ha tenido Ud. o el padre del bebe un niño nacido con un defecto de nacimiento?
Si ______ No _______
Favor de describir: _______________________________________________________________________________
¿Tuvo Ud. o el padre del bebe un defecto del nacimiento?
Si ______ No _______
Favor de describir:_______________________________________________________________________________
Favor de describir cualquiera anormalidades que han ocurrido en niños de su familia o en la familia del padre del
bebe: (Por ejemplo, un niño retrasado, defectos de nacimiento, deformidades o enfermedades heredadas como
hemofilia, distrofia muscular o fibrosis dística) _________________________________________________________
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¿Cómo esta emparentado el bebe/niño a Ud.? _________________________________________________________
¿Tiene Ud. o el padre del bebe historia de embarazados perdidos (aborto o nacido muerto)? Si _____ No _______
¿Ha tenido cualquiera de Uds. Consejo genético?
Si _____ No _______
¿Ha tenido cualquiera de Uds. estudios de cromosomas?
Si _____ No _______
¿Dónde y resultados?____________________________________________________________________________
Algunos problemas genéticos ocurren más en parejas de ciertos antecedentes ancestrales. Favor de marcar si Ud. o
el padre del bebe tiene alguno de estos antecedentes:
¿Ascendencia judía?
Si
No ¿Ha tenido estudio de Tay Sachs?
Si _____ No ______
Fecha de estudio _________ Resultado _______________
¿Raza Negra?
Si
No ¿Ha tenido estudios Depranocito?
Si _____ No _______
Fecha de estudio ___________ Resultado ______________
Favor de indicar si alguien en su familia o la familia del padre del bebe tiene:
Diabetes: Si _____ No _____
¿Cómo esta emparentado está persona a Ud.?__________________
Trastorno de sangre: Si _____ No _____
¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________
Alta presión: Si _____ No _____
¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________
Cáncer: Si_____ No _____
¿Cómo está emparentado esta persona a Ud.? __________________
Favor de hacer una lista de otras preocupaciones que tiene Ud. sobre defectos de nacimiento o trastornos heredados:
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¿Tendrá Ud. 35 anos o mas cuando nazca el bebe? Si _____ No _____
¿Y el padre tiene 50 anos o más? Si _____ No _____
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Firma de Paciente
Nombre Imprentado
Fecha