Enfermedades asociadas a la infección VIH

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Enfermedades asociadas
a la infección VIH
Dr. Koldo Aguirrebengoa Ibarguren
Unidad de Enfermedades Infecciosas
Hospital de Cruces
Bizkaia
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LA EPIDEMIA DEL SIDA EN EL AÑO 2004
En las puertas del 25º aniversario del inicio de la era del SIDA, el número de
pacientes que viven con la infección VIH continúa aumentando a nivel
mundial. A finales del año 2003, se calculaba una población entre 34,6 y 42,3
millones de habitantes infectados por VIH y que la cifra de fallecidos por
SIDA desde 1981 supera los 20 millones.
En el informe realizado en Junio del 2004 por la OMS para el programa
UNAIDS se recoge unas cifras preocupantes durante el año 2003, con una
estimación de 4,8 millones de nuevos infectados y de 2,9 millones de
fallecidos1,2 (Tabla 1).
Por otra parte la distribución de los pacientes infectados es muy desigual,
dado que en África se concentra el 70% de los adultos y el 80% de los niños
infectados por VIH y sin embargo, sólo tiene el 11% de la población mundial.
Hay más de 16 países con una prevalencia de infección VIH superior al 10%
entre los habitantes de 15-49 años. Por ejemplo Botswana, un país de dos
millones de habitantes y con una expectativa de vida de 45 años, tiene una
prevalencia de infección del 37,3%. Sudáfrica es el país con mayor número
de pacientes infectados de todo el mundo con 5,3 millones de afectados. En
1999 se calculaba que el 22% de las mujeres embarazadas de Sudáfrica
estaban infectadas.
[TABLA1] La epidemia del SIDA/VIH a finales del año 2003
Población con VIH
Prevalencia
de VIH (%)
Nuevos VIH en
2003
Muertes por Sida
en 2003
25.000.000
7,5
3.000.000
2.200.000
África Nor-Este
480.000
0,2
75.000
24.000
Asia Sudeste
6.500.000
0,6
850.000
460.000
África Sub-Sahara
94
Asia
1.300.000
0,6
360.000
49.000
USA
1.000.000
0,6
44.000
16.000
América Latina
1.600.000
0,6
200.000
84.000
Europa Occidental
5.80.000
0,3
20.000
6.000
Europa Centro-Este
1.300.000
0,6
360.000
49.000
Caribe
430.000
2,3
52.000
35.000
Oceanía
32.000
0,2
5.000
700
Total
37.800.000
1,1
4.800.000
2.900.000
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En la descripción inicial del SIDA, la transmisión se relacionaba con los
varones que realizaban sexo con varones y con los drogadictos que
compartían las jeringas, sin embargo, en los últimos años la transmisión del
VIH se realiza por vía heterosexual en un 80%. El riesgo de transmisión es
similar de hombre a mujer que de mujer a hombre y aproximadamente el
40% de la población mundial afectada son mujeres3.
Asia tiene la mitad de la población mundial y todavía está en las fases
iniciales de la expansión de la epidemia, sin embargo, tuvieron 500.000
fallecidos por SIDA en el año 2003. En la India se estiman unos tres millones
de pacientes infectados.
En los países occidentales, la transmisión sigue extendiéndose sobre todo en
los jóvenes. Las perspectivas cambian para los países de la ex-Unión Soviética,
en los que la tasa de infectados se ha duplicado entre el año 1997 y 2000.
En Europa en el año 2003 se han registrado 6.000 muertes en una población
de 500 millones. Es una consecuencia de la efectividad del tratamiento
antirretroviral.
En España se calcula que tenemos unos 140.000 pacientes con infección
VIH, de los cuales un 20-30% desconocen su estado de infectados por VIH.
Esto tiene una gran importancia (Fig 1). Por un lado posibilita la continua
expansión de la infección y por otro lado permite comprender que un 30%
de los pacientes diagnosticados de infección VIH de nuestro país presenten
una inmunosupresión severa y criterios de SIDA.
[ Figura 1] Situación de la infección en VIH en España en el año 2003
(“El País” 05-05-04)
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Desde el inicio del SIDA se calcula que se han infectado 5,7 millones de
niños, de los cuales han fallecido unos 4,3 millones. En la actualidad se
calcula que hay unos 2,1 millones de niños y jóvenes menores de 15 años
infectados, de los cuales el 90% se concentra en África. Todo esto conlleva
un futuro desolador, dado que UNAIDS estima que existirán más de 13
millones de huérfanos por la muerte de ambos padres.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN VIH
Los beneficios obtenidos tras la introducción de la terapia antirretroviral de
gran actividad (TARGA) en 1996 con una reducción de la mortalidad, de los
eventos de SIDA y de la necesidad de hospitalización de los pacientes en un
85%, ha revolucionado de forma evidente la historia natural de la infección
VIH. A pesar de ello, es interesante revisar la historia natural y conocer la
clasificación de la infección.
Los hallazgos clínicos esenciales de la infección VIH derivan de la
interacción entre la replicación viral y el sistema inmunitario del paciente.
Los factores que determinan la capacidad de transmisión de la infección no
están completamente definidos.
[ Figura 2] Diagrama de la historia natural de la infección VIH.
Fauci. 1996
96
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En los 6 meses siguientes a la infección, la elevada carga viral inicial es
controlada por la acción de los linfocitos CD8 con actividad citotóxica (CTL)
(Fig. 2). La carga viral se mantiene estable en los años siguientes, y sin
tratamiento antirretroviral. Cada paciente mantiene un nivel de actividad viral
e inmunológica denominada set-point y tiene un valor pronóstico4. Este
período es clínicamente asintomático, sin embargo, a nivel de los ganglios
linfáticos se desarrolla una gran actividad, con una elevada concentración de
viriones de VIH extracelulares que son procesados por las células dendríticas
a los centros germinales foliculares. El tejido linfoide constituye el mayor
reservorio del VIH.
Los estudios virológicos demuestran una gran actividad replicativa del VIH,
con una vida media de 1,2 días y aproximadamente un 30% de la carga viral
total sufre un turnover cada día y existe una gran destrucción de linfocitos
CD4, del orden de 109 diariamente, con un turnover diario del 7% de los
linfocitos CD4 y de toda la población CD4 cada 15 días. Esta dinámica de la
replicación viral y la respuesta inmunitaria se mantiene estable durante años,
con una pérdida anual de CD4 de 30-90/mm3 y que se correlaciona con la
carga viral5,6.
Teniendo en cuenta la dinámica viral, el SIDA primariamente es la
consecuencia de la elevada replicación viral que conduce a una destrucción
de la población CD47,8. Las manifestaciones de las infecciones oportunistas y
la muerte por SIDA (Fig. 2) aparecían en un 70-80% de los pacientes en un
período de 8-12 años (antes de la terapia TARGA). Existe un pequeño
porcentaje de paciente, denominados progresores rápidos, que desarrolla en
un período de 3-5 años, e incluso se ha descrito en 28 meses.
En la población infectada por VIH existe un subgrupo de pacientes (5%) que
mantiene de forma espontánea un contaje de CD4 superior a 500/mm3
durante un período de 8-10 años. Se les denomina chronic non-progressor
y constituye un grupo muy interesante para la investigación porque se
supone que mantienen una gran actividad citotóxica de los linfocitos CD8
(CTL)9.
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[TABLA 2] Porcentaje de desarrollo de SIDA en función de CD4 y C. Viral
Categoría
N
CD4 < 200/mm3
A los 3 años
A los 6 años
A los 9 años
CV: 7.000-21.000
7
14
29
64
CV 21.000-55.000
10
50
75
90
CV > 55.000
70
86
98
100
CD4: 201-350/mm
CV: < 7.000
30
0
19
31
CV: 7.000-20.000
44
7
44
66
CV 20.000-55.000
53
36
72
85
CV: >55.000
104
64
89
93
CD4 > 350 mm3
CV: < 1.500
119
2
6
13
CV: 1.500-7.000
227
2
16
30
CV 7.000-20.000
342
7
30
54
CV: 20.000-55.000
323
15
51
74
CV: >55.000
262
40
72
85
CV: Carga viral. Adaptado de MMWR 2002; 51 (RR-7):37
La esperanza de vida de los pacientes infectados, antes de la era TARGA, era
aproximadamente de 10 años. La proporción de pacientes de las diferentes
cohortes estudiadas prospectivamente que desarrollaban SIDA, no tenían
relación con el sexo, raza, ni mecanismo de transmisión de la infección. Los
factores pronóstico más importantes, además de la edad, eran la carga viral
y el contaje de CD4.
98
El riesgo de progresión a SIDA en 5 años variaba de cero por ciento en el
grupo de pacientes con carga viral inferior a 500 copias/ml y con CD4
superior a 500 células/mm3 hasta el 81% en el grupo con una carga viral
superior a 10.000 c/ml y con CD4 inferior a 200/mm3. A este nivel el estudio
MACS (Multicenter AIDS Cohort Study) desarrolló una tabla con la
probabilidad de desarrollar el SIDA para un paciente determinado hasta los
siguientes 9 años, en relación con la carga viral y contaje de CD4 basales del
paciente8 (Tabla 2).
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Las cepas de VIH que se transmiten a través de la mucosa sexual tiene tropismo
por los macrófagos y utilizan el correceptor CCR5 en la unión de la glicoproteína
viral GP120 a la molécula CD4. Recientemente se ha descrito que la población
que presenta una delección homozigótica de CCR5 presenta una relativa
resistencia natural a ser infectado comparada a la población sin la delección.
Aunque pueden ser infectados por cepas linfotrópicas, que utilizan el correceptor
CXCR410. También los pacientes heterozigóticos para CCR5 y otros marcadores
genéticos pudieran tener un riesgo menor de progresión a SIDA o muerte11.
INFECCIÓN AGUDA POR VIH
Al inicio de la infección se produce una gran replicación y diseminación de
los viriones de VIH por toda la economía, incluido el sistema nervioso
central. Se demuestra mediante una elevada carga viral (100.000-1.000.000
c/ml)12. A medida que la respuesta inmune específica se va desarrollando,
mediante la respuesta CTL de los linfocitos CD8, la carga viral disminuye
rápidamente hasta niveles mínimos (Fig. 2, parte izquierda)13,14.
La infección aguda por VIH cursa de forma sintomática en el 50-90% de los
casos, sin diferencias entre los pacientes que adquieren la infección por
diferentes vías de transmisión. El período de incubación es de 2-4 semanas.
La sintomatología es muy poco específica y parece un síndrome
mononucleosis-like: Fiebre, molestias faríngeas, pequeñas adenopatías, rash
máculo-papular, artro-mialgias. Los síntomas neurológicos son poco
frecuentes, siendo la meningitis aséptica la manifestación neurológica más
frecuente. La infección VIH es raramente reconocida como tal en esta
situación. Los pacientes que presentan una infección aguda sintomática
prolongada tienen una probabilidad mayor de progresión a SIDA.
El diagnóstico se realiza, teniendo un alto índice de sospecha, con una
determinación de VIH-PCR-RNA cuantitativa elevada o una determinación
cualitativa de DNA-proviral junto a una serología negativa o indeterminada.
Se ha demostrado que un tratamiento TARGA en la infección aguda
contribuye a la disminución de la carga viral, proporcionando un mínimo
set-point y manteniendo una buena actividad CTL de los linfocitos CD8. Sin
embargo, no está determinada la duración del tratamiento y habitualmente
estos pacientes son tratados en protocolos de investigación.
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PROGRESIÓN A SIDA
La consecuencia del progresivo descenso de los linfocitos CD4 en la fase
asintomática de la enfermedad, conlleva la progresiva inmunodepresión y la
aparición de síntomas relacionados. Actualmente se denomiman síntomas B,
(Tablas 3 y 4), anteriormente constituían el denominado Complejo
Relacionado con SIDA. Aunque pueden aparecer relacionados con otras
patologías, cuando aparecen con la infección VIH son más frecuentes y más
severos. También constituyen una fuente de nuevos diagnósticos de
infección VIH.
[TABLA 3] Síntomas B asociados a la infección VIH
* Candidiasis orofaríngea
* Leucoplaquia vellosa
* Herpes zóster
* Vaginitis candidiásica recidivante
* Neuropatía periférica
* Listeriosis
* trombocitopenia (PTI)
* Angiomatosis bacilar
* Enfermedad pélvica inflamatoria
* Displasia cervical
* Carcinoma cérvix “in situ”
* Síntomas constitucionales
[TABLA 4] Definición de caso de SIDA en 1993 (MMWR 1992; 42:1)
Categoría clínica
Categoría inmunológica
CD4> 500/mm
3
CD4 200-500
CD4 <200/mm
100
3
Asintomático
Síntomas B
SIDA
A-1
B-1
C-1
A-2
B-2
C-2
A-3
B-3
C-3
A medida que se va produciendo el descenso de CD4 y una elevación de la
carga viral, pueden ir apareciendo las diferentes infecciones oportunistas, en
relación con el grado de inmunosupresión (Fig. 3). También existen
diferencias geográficas, en función de la prevalencia de diferentes
enfermedades. Así en África son más frecuentes las infecciones intestinales
Enfermedades asociadas a la infección VIH
en relación con los países occidentales. En España, con una alta endemia de
infección tuberculosa respecto a los países europeos circundantes, la
tuberculosis (TBC) era la infección oportunista más frecuente.
A lo largo de los años la definición de SIDA se fue ampliando con la
incorporación de nuevas entidades y en EEUU también se aceptó por
motivos socio-sanitarios como criterio de SIDA la presencia asintomática de
CD4 inferiores a 200/mm3 (criterio no útil en Europa)15,16 (Tabla 4).
[ Figura 3] Rango de CD4 en el momento del diagnóstico de las
diferentes infecciones oportunistas
En la pre-TARGA, el SIDA era una enfermedad mortal, en la que las
diferentes enfermedades podían aparecer de forma progresiva, en función
de la inmunosupresión17. La supervivencia con estados avanzados de
inmunosupresión (CD4 inferiores a 50/mm3) era de 12-18 meses. Las
infecciones oportunistas y los tumores eran las enfermedades más graves,
que aparecían en pacientes previamente deteriorados y con un tratamiento
no siempre eficaz y no exento de toxicidad. Casi todos los casos de muerte
por SIDA se producían en este rango18.
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En los países occidentales las descripciones de las series de SIDA describen
las diferentes enfermedades por su frecuencia, con escasas diferencias en las
diferentes zonas geográficas, salvo la asociación de la TBC en los usuarios a
drogas por vía intravenosa de España y la cuenca mediterránea y la mayor
prevalencia del S. de Kaposi en los varones infectados por realizar sexo con
varones (Tabla 5).
[TABLA 5] Porcentaje de las enfermedades definitorias de SIDA en 1997
Tuberculosis (En USA)
(En España)
4,5%
Neumonía recurrente
30-40%
Pneumocystis
42,5%
Esofagitis por Candida
15%
3%
Toxoplasmosis
2,6%
Linfoma inmunoblástico
1,9%
Sínd. Constitucional
10,7%
Cryptosporidiasis
1,5%
S. de Kaposi
10,7%
Linfoma de Burkitt
1,5%
M. avium-intracelularae
4,8%
Histoplasmosis
1,0
Enfermedad por CMV
3,7%
Carcinoma cérvix
0,9
Demencia SIDA
3,6%
Herpes simplex
0,5
En el seguimiento de los pacientes, a lo largo de estas dos décadas, se ha
observado que además de la terapia TARGA, han existido algunos factores
importantes que han contribuido al aumento de la supervivencia. En los años
1988-1990 se estableció la ventaja de la profilaxis primaria con cotrimoxazol
para la neumonía por Pneumocystis carinii19, la profilaxis para Mycobacterium
avium en USA y en nuestro país la búsqueda sistemática de TBC20,21 y la
experiencia acumulada en los clínicos experimentados en el manejo de las
infecciones oportunistas relacionadas con la inmunosupresión22.
En 1994 se publicó el protocolo PACTG 076, que demostraba que el AZT
durante el embarazo, intraparto y en el recién nacido podía disminuir la
transmisión vertical de la infección VIH de un 25% a un 6-7%23.
102
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Fechas memorables a nivel clínico en la historia del SIDA/VIH
1987. AZT Mejoría de la supervivencia en pacientes con SIDA.
1989. Introducción de la profilaxis de las infecciones oportunistas en
pacientes con CD4<200/mm3.
1994. Protocolo 076: Reducción 67% de la transmisión vertical.
1995. Protocolos 175 y Delta: Mejoría de la supervivencia en pacientes
asintomáticos, con AZT+ddI ó AZT + ddC al inicio.
1996. Introducción de la carga viral y estudios sobre el riesgo de
progresión a SIDA (Estudio MACS).
1996/97. Introducción de los Inhibidores de la Proteasa y el inicio de las
terapias HAART.
MANIFESTACIONES PULMONARES
El tracto respiratorio es uno de los órganos que más frecuentemente se ve
afectado en los pacientes con infección VIH. El espectro clínico es amplio,
desde la neumonía por Pneumocystis carinii (NPc), que en los inicios del
SIDA afectaba al 60% de los pacientes, una mayor incidencia de las
neumonías bacterianas, sobre todo neumocócicas, la importancia de la
tuberculosis (TBC) como infección oportunista en los países con alta
endemia, las enfermedades tumorales, como linfomas no Hodgkin (LNH) y
sarcoma de Kaposi (SK) hasta enfermedades de difícil diagnóstico como la
afectación pulmonar por citomegalovirus (CMV)24,25.
En la valoración inicial de los pacientes se debe tener en cuenta el nivel de
inmunodepresión para valorar el riesgo de las diferentes infecciones (Tabla 6).
[TABLA 6] Infecciones relacionadas con el nivel de CD4
CD4 > 200 mm3
S. pneumoniae, H. influenzae, TBC, S. aureus (ADVP).
CD4 50-200/mm3
Las anteriores, NPc, M. Kansasii, Cryptococcosis,
Histoplasmosis, Nocardia, Pseudomonas, SK.
CD4 < 50/mm3
Las anteriores, CMV, MAI, Aspergillus
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Se debe de valorar la forma de presentación de la infección respiratoria. La
presentación es aguda, si la duración de los síntomas es inferior a 7 días y
la etiología más frecuente es de origen bacteriano. Si la duración de los
síntomas es superior a los 7 días, la presentación es subaguda o crónica, y
en ellas se incluyen la mayoría de las infecciones oportunistas.
También se debe valorar la imagen radiológica, pues contribuye a orientar
el diagnóstico y seleccionar las medidas diagnósticas necesarias (Tabla 7).
[TABLA 7] Características de las manifestaciones pulmonares en la
infección VIH
Imagen RX
ETIOLOGÍA COMÚN
Condensación
Bacterias, SK, cryptococcosis.
Infiltrado
retículo-nodular
Nódulos
P. carinii, TBC,
histoplasmosis.
TBC, cryptococcosis.
Nódulos hiliares
TBC, S. aureus, Nocardia,
P. aeruginosa, cryptococcosis,
histoplasmosis, aspergilosis.
TBC, histoplasmosis, LNH,SK.
Derrame pleural
Bacterias, TBC, SK
Cavitación
MENOS FRECUENTE
Nocardia, TBC, M. kansasii.
Legionella
NPc, S. de Kaposi,
toxoplasmosis, CMV.
S. de Kaposi, Nocardia.
M. kansasii, MAC, Legionella,
LNH, NPc, Klebsiella,
Rhodococcus equi.
M. kansasii, MAC.
LNH, anaerobios, Nocardia,
MAC, Cryptococcosis,
aspergilosis, histoplasmosis.
Se debe tener en cuenta que en las fases iniciales de algunas infecciones la
radiología puede ser normal y/o cuando se realiza un diagnóstico precoz. La
radiología podía ser normal en el 10-15% de NPC y en el 15-20% de TBC.
En relación con las pruebas diagnósticas, se debe valorar los cultivos de
esputo, antígenos en orina (Legionella, Neumococo) y las baciloscopias para
las infecciones bacterianas y la TBC. En las enfermedades con infiltrados
intersticiales la prueba de mayor rentabilidad diagnóstica es el lavado
bronco-alveolar (LBA). La biopsia trans-bronquial y transparietal se realizan
en las enfermedades infiltrativas y en las imágenes nodulares y masas.
104
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Neumonía por Pneumocystis carinii.
En la actualidad se denomina Pneumocystis jiroveci y ha sido la IO más
frecuente en los pacientes con infección VIH y habitualmente la primera
manifestación de SIDA. En una revisión de 1.100 pacientes, el 95% de los
pacientes con NPc tenía una cifra de CD4 inferior a 200/mm3 26. La
sintomatología era fiebre, tos y disnea progresiva. El diagnóstico de realiza
mediante el índice de sospecha clínica y radiológica, con la objetivación en
las muestras de esputo inducido o LBA del organismo mediante
inmunofluorescencia directa o tinciones de plata27. Durante muchos años,
incluso en la era HAART, era la principal causa de mortalidad en los
pacientes con SIDA28. Por ello hemos comentado anteriormente, que la
introducción precoz de la profilaxis primaria de NPc, con cotrimoxazol o
dapsona/pirimetamina o pentamidina en aerosol de forma alternativa, redujo
drásticamente la incidencia de NPc y consecuentemente la mortalidad19.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol a dosis elevadas y la asociación
precoz de corticoides disminuyó de forma significativa la aparición de
insuficiencia respiratoria29.
Tuberculosis
En USA se diagnosticaban 6.000-9.000 casos de TBC anualmente en
pacientes con infección VIH30. Los pacientes con inmunosupresión más
severa pueden tener presentaciones clínicas y radiológicas atípicas, y
tendencia a tener enfermedad diseminada. La TBC pulmonar fue
incorporada como criterio de SIDA en 199316. La TBC debe ser sospechada
no sólo en los pacientes con clínica respiratoria, sino en los casos de fiebre
sin focalidad o ante un cuadro constitucional. Las localizaciones
extrapulmonares más frecuentes son ganglionares, médula ósea, sistema
génito-urinario y ocasionalmente en el sistema nervioso central (SNC). Es
frecuente observar adenopatías intratorácicas y derrame pleural. En los
pacientes se realizaban hemocultivos para micobacterias, con una
positividad para TBC aproximada del 20%-30% en algunas poblaciones.
El diagnóstico se realiza mediante las baciloscopias de esputo (31-81%) y
mediante el cultivo para micobacterias en esputo (85-100%). También se
deben procesar para micobacterias otras muestras de forma sistemática,
orina, hemocultivos, y otras muestras en caso de sospecha clínica (LCR...)31.
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La valoración de la prueba de la tuberculina (PPD) se valora como positiva
con una induración de 5 mm. Se debe recordar que es muy poco probable
obtener una prueba positiva en los pacientes con CD4 inferior a 200/mm32.
El riesgo de desarrollar TBC activa en los pacientes VIH con PPD positivo es
de 3,4-9,7% por año, comparado con el riesgo del 10% a lo largo de toda la
vida en los pacientes sin infección VIH. El tratamiento de la infección TBC
latente disminuye significativamente el riesgo de actividad y del riesgo
epidemiológico33.
Las pautas de tratamiento tuberculostático en los pacientes con infección
VIH con TBC, en zonas sin resistencia, son tan efectivas que en la población
general. Los pacientes VIH han presentado una proporción mayor de efectos
adversos33. Así mismo se debe tener en cuenta que la rifampicina presenta
interacciones con los antirretrovirales, sobre todo los inhibidores de la
proteasa34. La multirresistencia en la TBC se define como resistencia a
isoniaziada y rifampicina, pudiendo tener resistencia asociada a otros
fármacos antituberculosos. El tratamiento en estos casos es muy complicado
y la mortalidad ascendía hasta el 82%.
Neumonías bacterianas
Las neumonías de etiología bacteriana son más frecuentes en la población
con infección VIH con una incidencia anual de 5,5-29% comparada con la
población general (0,9%)35. Junto a la infección respiratoria aguda, eran la
causa más frecuente de ingreso hospitalario. La neumonía recurrente fue
incorporada como criterio de SIDA en 199316. Streptococcus pneumoniae,
Hemophilus influenzae y Staphylococcus aureus son las causas más
frecuentes y en pacientes con la infección VIH avanzada, Pseudomonas
aeruginosa es una causa de neumonía recurrente. También se han descrito
neumonías por Nocardia y Rodhococcus equi.
Center Disease Control (CDC) recomienda la vacunación antineumocócica
de forma precoz en la infección VIH.
Otras enfermedades pulmonares
106
Las infecciones causadas por Cryptococcus neoformans tienen su entrada por
vía respiratoria y es la segunda localización después del SNC.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
En los pacientes con trasplantes, CMV es un patógeno pulmonar
significativo, sin embargo, a pesar de su aislamiento en las muestras de
lavado bronco-alveolar y/o tisulares no está claramente determinado su
papel patogénico.
El sarcoma de Kaposi (SK) es la enfermedad neoplásica más frecuentemente
asociada al SIDA (6-20% de los pacientes). De ellos aproximadamente un
tercio tiene una afectación pulmonar evidente. La supervivencia era de 2-10
meses.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
La presencia de manifestaciones neurológicas precisa un ordenado abordaje.
En primer lugar valoraremos el tipo de sintomatología, buscando la
posibilidad de sintomatología focal, en relación con una posible masa
cerebral, o de tipo difuso, en relación con la encefalopatía VIH. Aunque en
los pacientes con infección VIH pueden coexistir ambos tipos de patología.
[ Figura 4] Manifestaciones del SNC asociadas a la infección VIH
107
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En los pacientes infectados por VIH, pero sin inmunodepresión, la presencia
de lesiones en el SNC, la etiología estará orientada a tumores primarios o
metastásicos, al igual que en la población sin infección VIH.
En los pacientes con CD4 inferiores a 200/mm3 que presenten una lesión
focal objetivada por una técnica de imagen (TAC o RNM) deberemos valorar
de inicio la presencia de edema y efecto masa sobre las estructuras
adyacentes a la propia masa. En los casos de serología anti-toxoplasma
positiva y ausencia de profilaxis primaria, la probabilidad de encefalitis por
Toxoplasma gondii (TE) era del 87% y si estaban en profilaxis la
probabilidad de Linfoma primario (LPSNC) era del 36%36.
En la mayoría de pacientes se realiza un tratamiento empírico para TE y en
caso de no respuesta se realiza la biopsia esterotáxica cerebral. Se alcanza un
diagnóstico en el 50-88%, con los diagnósticos más frecuentes: LPSNC (30%),
Leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) 25%, TE (16%) y otro tipo de
tumores37.
Encefalitis por Toxoplasma
Es la principal causa de lesiones focales cerebrales en el paciente VIH38. En
nuestro entorno la prevalencia de infección latente por Toxoplasma gondii
es del 60-70%. El riesgo de desarrollar TE en los pacientes con CD4 inferiores
a 100/mm3 es del 30% si no se recibe profilaxis primaria.
La sintomatología más frecuente es cefalea, confusión y fiebre. Es frecuente
la presentación con convulsiones o déficit focal. El diagnóstico se realiza
mediante la sospecha clínica. En las técnicas de imagen se objetivan múltiples
imágenes redondeadas, que captan contraste en anillo, localizados en los
ganglios de la base. Se debe instaurar el tratamiento con pirimetamina y
sulfadiazina de forma precoz con una respuesta favorable clínico-radiológica
en el 80% de los casos39. Aunque esta pauta es eficaz presenta frecuentes
efectos adversos. Otras pautas alternativas utilizadas son pirimetaminaclindamicina, pirimetamina-azitromizina y pirimetamina-atuovaquona.
Linfoma primario de SNC
108
En la población general LPSNC representa el 1% de todos los linfomas, sin
embargo, en la población infectada por VIH alcanza el 15% de los linfomas.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Afectaba al 2-6% de los pacientes con infección VIH, y en algunas series de
autopsias alcanzaba el 10%. También puede ocurrir de forma secundaria por
extensión al SNC de un linfoma sistémico. La histología más frecuente es
linfoma B de células grandes difuso (inmunoblástico), relacionado con el
virus de Epstein-Barr (EBV).
En muy pocas ocasiones LPSNC es la enfermedad de debut del SIDA, y
aparece en estadios muy avanzados de la enfermedad (CD4<50/mm3). La
clínica de presentación puede tener síntomas focales, letargia, estado
confusional, convulsiones y síntomas constitucionales. La citología de LCR
puede ser positiva hasta un 25% y hasta un 80% tienen positiva la PCR-DNAEBV en LCR. El tratamiento se realiza con radioterapia holocraneal y
corticoides, pero la supervivencia era de 3-5 meses40,41.
Encefalopatía por VIH/ Complejo Demencia asociado a SIDA.
Las alteraciones neuropsiquiátricas son frecuentes en los pacientes con
infección VIH. Algunos pacientes pueden tener antecedentes psiquiátricos,
psico-sociales, y de politoxicomanías. Estos problemas pueden interferir la
adherencia al tratamiento y contribuir con la progresión de la enfermedad.
El complejo Demencia asociado a SIDA (CDS) era una patología frecuente,
con afectación clínica evidente hasta en el 15% de los pacientes y más
frecuente de forma subclínica. Se piensa que se produce por la activación de
los macrófagos o de la microglía con liberación de citoquinas que tienen
efectos tóxicos sobre las conexiones neuronales. En los estudios
histoquímicos cerebrales, no se objetiva invasión neuronal por el virus, sino
que se observan cambios en la sustancia blanca, con desmielinización,
nódulos de la microglía, células multinucleadas e infiltrados perivasculares.
La clínica típica presenta la tríada de la demencia subcortical, con pérdida de
memoria, alteración en la capacidad cognoscitiva, síntomas depresivos, y
alteración en los movimientos con torpeza y rigidez. En los estadios más
avanzados se observaba una demencia global, con dificultad para las tareas
mínimas, encamamiento y una progresión a la muerte42.
En los tiempos iniciales de la zidovudina (AZT) se observó una rápida
mejoría en los estadios iniciales de CDS y con el uso sistemático de AZT
disminuyó de forma significativa la incidencia de CDS. El tratamiento
consiste en una terapia TARGA.
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Leucoencefalopatía multifocal progresiva
LMP se caracteriza por presentar en TAC o RNM múltiples lesiones
bilaterales, asimétricas, de tipo parcheado, tendentes a confluir, no captan
contraste y no producen efecto masa. Se localizan en áreas periventriculares
y zonas subcorticales de la sustancia blanca43,44.
Los síntomas combinan déficit focales, alteraciones del nivel de conciencia,
pudiendo afectar diferentes áreas del SNC (córtex, cerebelo, tronco
encefálico) y con una progresión rápida. La supervivencia era de 6 meses
desde el diagnóstico.
Está producido por virus JVC, de la familia de polyomavirus, que puede ser
detectado por PCR en LCR y en las biopsias cerebrales. En las muestras
histológicas se observan múltiples focos asimétricos de desmielinización y
los cambios citopáticos en los núcleos de los oligodendrocitos.
Otras enfermedades neurológicas
La meningitis criptocócica es la infección fúngica más frecuente del SNC,
afectando al 6% de los pacientes con CD4<100/mm3. La clínica es subaguda.
El diagnóstico se realiza mediante la tinción de tinta china y cultivo en LCR
y en hemocultivo. El Ag criptocócico tiene una elevada sensibilidad y
especificidad. El tratamiento se realiza con Anfotericina B o fluconazol a
dosis altas y se recomienda tratamiento de mantenimiento con fluconazol
oral. Tiene una mortalidad global del 6%45.
Encefalitis por CMV es una ventriculoencefalitis de comienzo agudo con
letargia, confusión y afectación de pares craneales. Era de presentación tardía,
en pacientes con CD4<50/mm3, de difícil diagnóstico y elevada mortalidad. La
mielorradiculitis por CMV tiene un comienzo rápido con dolor y debilidad
ascendente en las extremidades inferiores con ausencia de reflejos46.
Enfermedades del sistema nervioso periférico
110
La neuropatía periférica es una enfermedad frecuente en los pacientes con
infección VIH, con gran repercusión en la calidad de vida. El diagnóstico y
tratamiento no difieren de las entidades descritas en la población general. La
polineuropatía distal simétrica es la más frecuente y los hallazgos
Enfermedades asociadas a la infección VIH
electrofisiológicos muestran una polineuropatía sensitivo-motora,
predominantemente axonal. Es indistinguible de la derivada de la toxicidad
de algunos antirretrovirales, sobre todo estavudina y didanosina47.
MANIFESTACIONES OCULARES EN LA INFECCIÓN POR VIH
El 70-80% de los pacientes presentan a lo largo de la evolución de su
infección VIH alguna manifestación ocular, relacionada con la
inmunodepresión (Tabla 8)48.
Retinitis por CMV
Es la complicación oftalmológica más frecuente y la primera causa de
ceguera en pacientes con SIDA. Los pacientes con CD4< 100/mm3 tenían el
riesgo anual de 20-30% de desarrollar retinitis por CMV.
[TABLA 8] Contaje de CD4 y riesgo ocular
Contaje de CD4
<500/mm
<250/mm3
<100/mm3
Enfermedad ocular
S K, LNH, TBC
Pneumocystis, Toxoplasma
CMV, VZV, MAI, Criptococ.,
Microsporidiasis, EncefalopatíaVIH, LMP,
Retinitis vascular, S. seco.
Los pacientes presentan fotopsias, alteración del campo visual. La mayoría
de los casos se presentan en la zona 2 y 3, por lo que podían afectarse zonas
amplias de la retina antes de tener síntomas (Fig 5). En el fondo de ojo se
observan unos exudados blanquecinos a menudo asociado a hemorragias
retinianas, de localización perivascular. El riesgo de desprendimiento de
retina es alto.
El tratamiento de la retinitis presentaba una mejoría temporal, con
inactivación del borde de la progresión, las imágenes de hemorragia pueden
persistir meses. Se recomendaba un seguimiento fotográfico del fondo de
ojo. El tratamiento se basaba en el ganciclovir iv y el implante de la lente de
ganciclovir49. En era post-TARGA disponemos de cidofovir y valganciclovir.
111
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[ Figura 5] Zonas de la retina
Retinitis por Virus Varicela-Zóster
La necrosis por VZV tiene una progresión más rápida, es multifocal y desde el
inicio afecta a las capas profundas de la retina. El riesgo de desprendimiento
y de afectación contralateral es elevado. Los resultados son pobres con pérdida
de la visión en el 67% de los ojos afectados en el plazo de 4 semanas.
Retinocoroiditis por Toxoplasma
En el 50% hay una afectación concomitante de SNC, aunque puede no
manifestarse al inicio de la retinocoroiditis. Se caracteriza por presentar una
inflamación importante en la cámara anterior y con inflamación vítrea
engrosada y una cicatriz pigmentada. En ocasiones se precisa de una biopsia
para distinguirla de la retinitis por CMV.
Retinitis microvascular (Exudados algodonosos)
112
Es la manifestación no infecciosa más frecuente a nivel ocular de la infección
VIH, sobre todo con CD4 < 100/mm3. Se observan exudados algodonosos,
hemorragias intrarretinianas y microaneurismas. No causan pérdidas de
visión. No se asocian con inflamación de la cámara anterior, ni de vítreo.
Cuando se presenta alguna duda diagnóstica con la retinitis por CMV, el
control evolutivo en 1-2 semanas permitirá distinguirlas, dado que la retinitis
por CMV progresará en ausencia de tratamiento. Estas lesiones se resuelven
espontáneamente, sin secuelas50.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
MANIFESTACIONES DIGESTIVAS
La mayor parte de los pacientes con SIDA evidencian algún trastorno del
aparato digestivo que alcanza importancia clínica entre el 50-90% de los
casos. Las manifestaciones más frecuentes son la odinofagia, la diarrea y la
pérdida de peso significativa secundaria a malabsorción (Tabla 9)51,52.
[TABLA 9] Manifestaciones del tracto digestivo asociadas a la infección VIH
Manifestaciones
oro- esofágicas
Candida
Leucoplaquia
vellosa
Aftas idiomáticas
Gingivitis/Estomatitis
HSV,
CMV
SK
Linfoma
Manifestaciones intestinales
Bacterianas:
Salmonella,
Campylobacter
Shigella,
Aeromonas,
Yersinia,
E coli
C. difficile,
TBC, MAI
Virus:
CMV, HSV
Hongos:
Candida, Histoplasma
Tumor:
SK, LNH
Enteropatía por VIH
Toxicidad por
fármacos
Manifestaciones
Hepáticas
Virus: VHA, VHB,
VHC, VHD, EBV,
CMV, HSV, VVZ,
Adenovirus.
Bacterias: Bartonella,
TBC, MAI.
Hongos: Candida,
Histoplasma,
Coccidioides.
Parásitos:
Cryptosporidium,
Toxo Microsporidium,
Schistosoma.
Tumor:
LNH, SK, Carcinoma
Fármacos: NVP, EFZ,
Inhibidores de
Proteasa, Análogos,
Macrólidos, Isoniazida,
Rifampicina,
Fluconazol,
Cotrimoxazol
Manifestaciones orales y esofágicas
La candidiasis esofágica es de diagóstico clínico. En caso de no respuesta o
de sospecha de esofagitis vírica (CMV, HSV) que cursan con ulceraciones
debería realizarse la exploración endoscópica.
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Manifestaciones intestinales
Los episodios diarreicos pueden ser específicos (Tabla 9), o pueden estar
incluidos en el síndrome constitucional por VIH, sobre todo si son
subagudos e intermitentes. En los estadios avanzados hay que valorar las
diarreas crónicas (cryptosporidiasis, microsporidiasis), que producían un
cuadro malabsotivo que incrementaba la desregulación metabólica y la
caquexia final.
Manifestaciones hepáticas
A nivel hepático tenemos enfermedades específicas como la peliosis
hepática, causada por Bartonella sp y las enfermedades virales. También
podemos encontrar afectación de tipo metastático, tanto de tumores (LNH,
SK) o enfermedades infecciosas diseminadas (TBC, MAI, Histoplasmosis,
CMV) o localizadas secundarias a colangitis esclerosante (Cryptosporidium).
En estos momentos la patológica más importante es la coinfección VHC-VIH
que es la principal causa de cirrosis y enfermedad terminal hepática. En la era
post-TARGA es una de las principales causas de fallecimiento. En la actualidad
el trasplante hepático constituye una alternativa para estos pacientes, con la
misma supervivencia a los tres años que los pacientes sin infección VIH53.
Un aspecto ligado al anterior, teniendo en cuenta que la prevalencia de
coinfección es del 60%, es la toxicidad medicamentosa, que en ocasiones
precisa la suspensión de la terapia TARGA.
MANIFESTACIONES RENALES
Las personas infectadas por VIH presentan riesgo elevado de manifestar
alteraciones renales debido a estados como diarrea, depleción de volumen,
malnutrición, pérdida de masa muscular, infecciones oportunistas y fármacos
potencialmente nefrotóxicos. En la mayoría se producen episodios de
insuficiencia renal reversible.
114
Las dos alteraciones hidroelectrolíticas más frecuentes son la hiponatremia y
la hiperkaliemia. La hiponatremia se relaciona con el aumento de morbimortalidad de estos pacientes y está relacionada con las situaciones de
Enfermedades asociadas a la infección VIH
depleción volumétrica (diarrea y vómito) y Síndrome de secreción
inadecuada de ADH observado en estos pacientes en relación a TBC, NPc y
toxoplasmosis SNC. La hiperkaliemia se ha observado en la administración
de sulfametoxazol o pentamidina intravenosa así como en las situaciones de
deficiencia adrenal o hipoaldosteronismo hiporeninémico.
[TABLA 10] Indicaciones para analizar el ac. láctico en pacientes VIH
y TARGA
Sintomatología sugestiva
Astenia significativa
Pérdida de peso
Disnea / Náuseas
Fallo hepático
Alteraciones bioquímicas
Descenso bicarbonato
Hipoalbuminemia
Anion gap elevado
Elevación inesperada de enzimas hepáticas
Embarazo
Acidosis previa
Las alteraciones del sistema ácido-base en estos pacientes se relacionan con
las infecciones secundarias o medicaciones administradas. La situación más
característica corresponde a la acidosis láctica relacionada con toxicidad
mitocondrial, originada por los análogos de nucleósidos, sobre todo la
asociación de estavudina y didanosina (Tabla 10). Ocasionalmente puede
originar situaciones graves, con una mortalidad de 30-40%.
La nefropatía asociada al VIH se caracteriza por un síndrome nefrótico que
progresa rápidamente hacia la insuficiencia renal asociada con
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, es la causa más común de nefropatía
crónica en estos pacientes y en más del 90% de los casos, ocurre en pacientes
de raza negra. La terapia TARGA, los esteroides y los derivados de la enzima
convertidora de la angiotensina han mejorado notablemente su pronóstico54.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La infección VIH se asocia a numerosas alteraciones hematológicas,
observadas en todos los estadios de la enfermedad. La anemia se observa en
el 70-80% de los pacientes, la neutropenia en el 50% de los pacientes en
estadios avanzados y la trombocitopenia aparece en el 40% y es la primera
manifestación en el 10%55.
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[TABLA 11] Fármacos causantes de mielosupresión en la infección VIH
Antirretrovirales
Antivirales
Anti-pneumocystis
Antineoplásicos
Inmunomoduladores
AZT, 3TC
ddI, ddC, d4T
Ganciclovir
Foscarnet
Cidofovir
Ribavirina
Trimetropim
Sulfonamidas
Pirimetamina
Pentamidina
Ciclofosfamida
Doxorrubicina
Daunorrubicina
Metrotexate
Paclitaxel
Vinblastina
Interferon-α
Anemia
En un estudio prospectivo de una cohorte de 32.867 pacientes, se observó que
la incidencia de anemia en un año de seguimiento fue de 37% en los pacientes
con SIDA, 12% con CD4<200/mm3 y 3% en pacientes en estadios precoces.
La mayoría de los pacientes presentan anemia crónica normocrómica
normocítica con bajos niveles de reticulocitos y eritropoyetina (EPO) y con
bloqueo de la incorporación de Fe++.
Otras causas son: De origen farmacológico, sobre todo por AZT que en los
pacientes con SIDA causaba anemias severas en el 20-30% y en estadios
precoces en el 1%. De origen vírico (parvovirus B-19). De origen
gastroduodenal (infiltración por SK y LNH) y déficit nutricionales (vit B-12 y
a. fólico). Las anemias hemolíticas son raras. La anemia en la era post-TARGA
es factor independiente de mortalidad56 .
Neutropenia
116
En los pacientes con infección VIH el riesgo de infección asociado a la
neutropenia es inferior a la observada en los pacientes con cáncer y
quimioterapia.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Trombocitopenia
A pesar de las trombocitopenias severas observadas (<10.000/mm3), la
incidencia de complicaciones hemorrágicas es escasa. La causa principal es
la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Existe una reactividad cruzada
entre los Ac anti gp120/160 y las glicoproteínas plaquetarias gpIIb y IIIa.
El tratamiento con AZT producía respuesta de la trombocitopenia no severa,
lo mismo ocurre con la terapia HAART. Los corticoides son la terapia de
elección en los casos de PTI con una respuesta de 80-90%.
Coagulopatías
El riesgo de trombosis fue de 2,6%/1.000 pacientes/año, que es superior a la
población general. También se han descrito casos de púrpura trombótica
trombocitopénica (PTT) con una mortalidad elevada.
MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS
Las enfermedades cutáneas son muy frecuentes, afectan al 90% de los
pacientes con infección VIH. El tipo de enfermedad cutánea está relacionada
con el estado de inmunosupresión (Tabla 12)57,58.
En la infección aguda por VIH, el 70% presenta un rash en tronco y en
palmas plantas y lesiones orofaríngeas, con aftas y enantema, junto al cuadro
sistémico.
En la infección bacteriana S. aureus es la causa más frecuente de las
infecciones cutáneas y sistémicas. En la infección VIH, la foliculitis es la
forma más frecuente, junto a otras manifestaciones como impétigo, ectima,
abscesos, hidrosadenitis y celulitis.
Sífilis: En la infección VIH hay mayor probabilidad de afectación ocular y
neurológica, también de progresión a sífilis terciaria y de fracaso del
tratamiento.
Angiomatosis bacilar: Presentan lesiones vasculares y nodulares, sugestivas
de S. de Kaposi y pueden asociarse con manifestaciones sistémicas a nivel de
hígado, bazo, hueso, ganglios linfáticos. Están causadas por Bartonella sp.
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[TABLA 12] Enfermedades cutáneas frecuentes en la infección VIH
Entidad
Foliculitis
S.aureus
Morfología
Pústulas pápulas
Localización
Cara, tronco, ingles
Tratamiento
Duración
Cloxacilina
7-21 días
Angiomatosis bacilar Pápulas vasculares Piel, hígado, bazo, hueso
Eritromicina
Doxiciclina
12 semanas
Herpes zóster
Vesículas eritema
Dermatomas, Diseminado
Aciclovir oral
Aciclovir iv
7-10 días
curación
Herpes simplex
Úlceras necrosis
Cara, mano, genital
Aciclovir vo/ iv
Foscarnet
7-10 días
curación
Molluscum
contagiosum
Pápulas umbilicada Cara, ano-genital
Curetaje
Crioterapia
Fotosensibilidad
Eczema
Zonas expuestas
Stop droga
Proteger del sol
Dematitis seborreica
Placa eritema
descamativa
Nasolabial, frente, scalp
Hidrocortisona 2,5%
Antifúngico tóp.
2 semanas
curación
Foliculitis eosinofílica
Pápulas
urticariales
Cara, tronco,
extremidades
Esteroide tópico
Antifúngico tóp.
2 semanas
curación
Psoriasis
Placa eritroide
descamativa
Codos, rodilla sacro.
Triamcinolona 2% Continua
Sarna
Eritema urticarial
Dedos, axila, ingle
Permethrina 5%
(Ivermectina)
Repetir en 1
semana
Infección por HSV: En la infección VIH avanzada la lesión herpética se
vuelve necrótica y con úlceras crónicas. La localización más frecuente es orolabial, genital y anorectal, y también son frecuentes los panadizos.
Infección por VVZ: El herpes zóster se presenta en el 8% de los pacientes,
puede ser la primera manifestación de la infección VIH, e incluso en la era
HAART.
118
Sarcoma de Kaposi: Tiene una incidencia 20.000 superior en los pacientes
con infección VIH. Recientemente se ha establecido la relación etiológica
con VHH-8. La piel está afectada en el 95% de los casos, cavidad oral 30%,
tracto gastro-intestinal 40% y pulmones en el 20-50%. La histología muestra
una proliferación de spindle cells a nivel perivascular con extravasación de
hematíes e infiltración linfo-plasmocitaria. Con la terapia HAART los casos de
afectación cutánea han presentado una regresión y la incidencia ha
disminuido de forma espectacular.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
Foliculitis eosinofílica: Es una dermatitis de etiología desconocida que
presenta pápulas y con menor frecuencia pequeñas pústulas, intensamente
pruriginosas.
Erupciones por fármacos: Las lesiones son maculopapulares y con
síntomas sistémicos en el 20%. El S. de Stevens-Johnson y la Necrolisis
tóxico-epidérmica (S. de Lyell) se han descrito en pocos casos y casi siempre
por sulfonamidas.
La fotosensibilidad está producida por dapsona, sulfonamidas y AINEs.
Psoriasis: No parece existir un aumento significativo de casos en la infección
VIH. Con el descenso de CD4 se observa una tendencia confluente de las
placas y pueden producirse formas severas eritrodérmicas y pustulosas. Hay
descripciones aisladas de respuesta a la terapia antirretroviral.
Dermatitis seborreica. Afecta al 85% de los pacientes, se localiza en la cara
(encima de los párpados, zona nasogegiana), cuero cabelludo, tórax, espalda
y nalgas.
MANIFESTACIONES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS
Lipodistrofia
Fundamentada en la alteración en la distribución de la grasa corporal con un
aumento de la grasa del tronco (intra-abdominal, dorsocervical y mamaria)
y disminución de la grasa subcutánea más evidente en cara y extremidades.
Las alteraciones metabólicas observadas son: aumento de triglicéridos con o
sin aumento del colesterol y resistencia a la insulina con o sin diabetes
mellitus59,60. El TARGA prolongado (fundamentalmente inhibidores de las
proteasas) parece una causa necesaria pero no suficiente y con la asociación
de otros factores de riesgo (edad, sexo femenino, genéticos) para explicar la
compleja variabilidad de esta entidad. El 5% de los pacientes en el primer
año de tratamiento y el 25% en el segundo cumplen condiciones de
lipodistrofia.
La repercusión metabólica de la entidad se hace patente en la presencia de
hipertrigliceridemia, alta tasa de LDL-colesterol, y resistencia a la insulina
que unido al alto porcentaje de tabaquismo conforma una asociación de
esperable agresión vascular. Esta situación obliga, de una parte a tenerlo en
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[ Figura 6] Lipodistrofia en la infección VIH
cuenta antes de comenzar el tratamiento de alta efectividad para conocer el
estado de riesgo ateroesclerótico basal del paciente y de otra al seguimiento
de estos factores de riesgo con el fin de intentar ajustarlo mediante la
recomendación de hábitos saludables (dieta, ejercicio aeróbico y dejar el
tabaco), de la selección del tratamiento antirretroviral, de hipolipemiantes
según los casos y del control continuado en un intento de prevenir las
manifestaciones clínicas de afectación vascular (Tabla 13).
[TABLA 13] Guías de tratamiento de Hipercolesterolemia según LDL-C
(mg/ml)
Estado del paciente Objetivo de LDL-C
120
Dieta de fármacos
No EC
No Riesgo Equivalente
< 2FR
< 160
> 190
EC presente
Riesgo equivalente
> 2FR
< 130
< 130
EC: enfermedad coronaria; Riesgo equivalente de EC se considera la diabetes mellitus, otras formas
de enfermedad ateroesclerótica (arterial periférica, aneurisma aórtico abdominal, enfermedad
sintomática de arteria carótida), múltiples factores de riesgo que confieran riesgo de EC > 20% a los
10 años. FR; factores de riesgo que modifican los objetivos del LDL colesterol (edad de varones > 45
años y de mujeres > 55 años), historia familiar de enfermedad coronaria prematura (familiar en
primer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años y mujeres antes de los 65 años),
fumador activo, hipertensión (> 140 mmHg o recibir tratamiento antihipertensivo), colesterol HDL
< 40 mg/dl. La presencia de colesterol HDL > 60 mg/dl constituye factor protector y permite restar
un factor de riesgo.
Enfermedades asociadas a la infección VIH
El tratamiento medicamentoso en relación a colesterol LDL se recomienda
con pravastatina o atorvastatina. En la hipertrigliceridemia (> 500 mg/dl) los
fibratos son el tratamiento de elección.
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
La afectación cardíaca del VIH se ha cifrado en un 6-10% de los casos
respecto a morbilidad y en 1-9% respecto a mortalidad dependiendo del tipo
de población estudiada (Tabla 14)61.
[TABLA 14] Manifestaciones cardíacas de la infección VIH
Enfermedad miocárdica
Enfermedad pericárdica
Enfermedad endocárdica
Miocarditis: VIH, CMV,
EBV,
Coxackie
Toxoplasma
Neoplasia: SK, LNH
Fármacos: antirretrovirales,
pentamidina, IFNα
Virus: CMV, HSV, VIH,
coxackie.
Bacterias: TBC, MAI,
Klebsiella Nocardia,
S. aureus.
Hongos: Histoplasma,
cryptococo
Tumor: SK, LNH
Otros: Idiopática, urémico
Endocarditis bacteriana:
S. aureus, Neumococo
Hemophilus
Endocarditis fúngica:
Candida, Aspergillus,
Cryptococo
Endocarditis trombótica no
bacteriana.
Miocardiopatía dilatada: Antes de la introducción del TARGA, esta entidad
estaba estimada en un 16%00 de los pacientes VIH. Los factores que
influyen en su conformación son multifactoriales. Se manifiesta como
insuficiencia cardíaca congestiva con disfunción ventricular izquierda
predominante. El tratamiento es similar al de pacientes no VIH con la misma
alteración funcional.
Derrame pericárdico: Tiene una prevalencia del 11% antes de la
instauración del TARGA, con un amplio abanico de posibilidades de origen
infeccioso o tumoral, en muchas ocasiones queda sin diagnóstico cierto. La
resolución espontánea ocurre en aproximadamente el 40% de los casos.
Endocarditis: La prevalencia es amplia y varía entre 6-34% de los pacientes
relacionándose fundamentalmente con la adicción a drogas por vía parenteral,
existiendo por ello predominio de localización en válvula tricúspide y pulmonar.
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Enfermedad Coronaria: Los pacientes con riesgo cardiovascular previo e
historia familiar de enfermedad coronaria pueden tener un riesgo elevado de
desarrollar enfermedad coronaria aguda. Aunque pendientes de confirmación
tras unos años de experiencia con TARGA, se ha observado hasta un aumento
de cuatro veces en la frecuencia de infarto de miocardio en pacientes en
tratamiento prolongado con desarrollo de lipodistrofia.
Hipertensión pulmonar asociada a infecciónVIH: Muy poco frecuente y
de patogenia no bien conocida. Puede beneficiarse del control de la función
cardíaca, anticoagulación y fármacos específicos: epoprosterenol y bosentan.
Se desconoce la influencia del TARGA en su evolución.
BENEFICIOS OBSERVADOS CON TARGA
Los inhibidores de la proteasa se introdujeron en 1996 y se estableció el
concepto de TARGA. En el período 1996-2000 disminuyó en un 60-80% la
mortalidad, la incidencia de IO y de los ingresos hospitalarios (Fig 7)62,63.
[ Figura 7] Disminución de la mortalidad e IO con TARGA. Palella.
N Engl J Med 1998
122
Enfermedades asociadas a la infección VIH
La mortalidad disminuyó en USA de 50.876 fallecidos en 1995 hasta 16.371 en
2002. En Europa, en un estudio prospectivo durante 1994-1998, la incidencia
de SIDA disminuyó de 30,7 a 2,5 por 100 pacientes/año. Un paciente que
inicia TARGA con un nivel de CD4 entre 200-300/mm3 tiene un riesgo de
desarrollar el SIDA en tres años de 6% frente a un 67% en la pre-TARGA.
A pesar del elevado coste económico del TARGA, se han publicado estudios
en los que se demuestra que TARGA es coste-efectivo64. En relación a los años
de vida ganados, TARGA es comparable con la terapia trombolítica en el
infarto agudo de miocardio. También se ha observado una disminución del
gasto por hospitalización.
[ Figura 8] Recomendaciones GESIDA [ Figura 9] Recomendaciones GESIDA
2004 para el inicio de
tratamiento antirretroviral
CD4
< 200
200-350
> 350
Pacientes asintomáticos
Recomendar siempre
Recomendar casi siempre
Diferir
Pacientes sin tratamiento
previo
Combinación
Preferente
Combinación
Alternativa
2 ITIAN+1 ITINAN 3 ITIAN
2 ITIAN+1-2IPs
En la actualidad en todos los países occidentales se revisa periódicamente la
guías de tratamiento antirretroviral (Fig 8 y 9)65. Se ha establecido una clara
correlación entre los objetivos del TARGA (CV indetectable) y la adherencia
correcta al mismo. Al mismo tiempo que se mantiene la efectividad del
TARGA a largo plazo, disminuimos el riesgo de desarrollo de resistencia a
los diferentes fármacos.
Tenemos que recordar que a pesar de mantener a los pacientes tratados con
TARGA y con CV indetectables (< 50 c/ml), existe una replicación residual y un
pool de viriones competentes en los reservorios66. Por ello, se debe mantener
una prudencia en relación con las expectativas futuras y evitar triunfalismos.
CONCLUSIONES
En la actualidad África soporta el 70% de los pacientes de SIDA y en los
próximos años se extenderá a los países como India y otros países de Asia.
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La transmisión heterosexual es la predominante en todo el mundo.
Es preciso reforzar las medidas preventivas sobre todo entre los jóvenes.
El TARGA es coste-efectivo.
El TARGA se debe extender a los países en desarrollo.
La primera pauta de TARGA es primordial.
La adherencia es fundamental.
El seguimiento de los pacientes a largo plazo es necesario.
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