• Discrepancias del Grupo sanguíneo ABO: Causas y resolución

Año 10
julio 2014
27
Comunicación Trimestral del Grupo de Diagnóstico Clínico (CDG) de Bio-Rad Latinoamérica Control de Calidad para el Laboratorio Clínico
• Discrepancias del Grupo sanguíneo ABO: Causas y resolución
• Determinación de la Viremia y de la Concentración de la Proteína No Estructural
1 (NS1) en Pacientes Infectados con el Virus del Dengue en México
• Detección, diagnóstico y control de la diabetes mellitus sobre la base de una
tabla de nueve campos: GBA,HBa1c, GPT
Discrepancias del Grupo sanguíneo ABO:
Causas y resolución
Extraido de la Indian Journal of Tranfusion Medicine
Por: Vijay Kumawat M.D. Neelam Marwaha M.D.FAMS,
Ratti Ram Sharma M.D
Extraido de la Indian Journal of Tranfusion Medicine
Con autorización de los autores y editores.
Introducción
El sistema ABO contiene cuatro fenotipos principales de ABO: A, B, O y AB. Los cuatro
fenotipos están determinados por la presencia o ausencia de dos antígenos (A y B)
en los eritrocitos. El sistema ABO también se caracteriza por la presencia o ausencia
de anticuerpos generados naturalmente y que son denominados isohemaglutininas,
dirigidos contra los antígenos A y B ausentes. Se cree que la fuente de inmunización
de dichos anticuerpos naturales está en el intestino y por bacterias ambientales que se
ha demostrado poseen estructuras como el ABO en sus paredes de lipopolisacárido1.
Las muestras de donadores se tipifican rutinariamente para ABO en el momento de la
donación. Las muestras de los receptores son tipificadas en ABO antes de la transfusión.
Para la realización del grupo ABO se requiere de ambos antígenos A y B (grupo directo)
y para la búsqueda de isoaglutininas Anti-A o Anti-B en suero o plasma (grupo inverso o
grupo en suero).
Tanto el grupo directo como el inverso son requeridos en pacientes y donadores debido
a que cada grupo sirve como una verificación del otro. Existe una discrepancia cuando
los resultados del tipaje de antígenos no concuerdan con el grupo sérico. La discrepancia
puede surgir debido a errores técnicos o condiciones clínicas del paciente. Todos los
factores técnicos que puedan haber dado lugar a una discrepancia ABO deberán ser
revisados y corregidos. También es esencial obtener información sobre la edad del
paciente, diagnóstico, antecedentes transfusionales, medicamentos y antecedente de
embarazo. Si existe una discrepancia puede ser debida a un error en la recolección o
identificación de la muestra, por lo que deberá obtenerse una nueva muestra del paciente
y repetir el grupo directo e inverso.
Fuentes comunes de errores técnicos derivados de discrepancias de ABO
• Identificación inadecuada de la muestra de sangre, tubos de ensayo
• Mezcla de muestras
• Error administrativo
• Suspensión celular demasiado concentrada o demasiada diluida
• Falla en la adición de reactivo
• Falla en seguir las instrucciones del fabricante
• Reactivo de mala calidad, contaminado
• Falta de observación de hemólisis
• Centrífuga sin calibrar
• Material de vidrio sucio/contaminado
Las discrepancias ABO pueden dividirse arbitrariamente en cuatro categorías
principales:
Grupo I Discrepancias
Estos se asocian con reacciones inesperadas en el grupo inverso debido a reacciones
débiles o falta de anticuerpos. Las discrepancias en este grupo incluyen:
I. Bebés menores de 4 a 6 meses de edad 2,3: Las aglutininas Anti-A y anti-B (IgM)
producidas por el bebé se pueden observar en los primeros 3 a 6 meses 1,4.
1
El Anti-A y anti-B que están presentes en el suero del
cordón son generalmente IgG de origen materno. El
grupo inverso ABO en los bebés no se garantiza antes
de los 6 meses de edad 2.
II. Pacientes ancianos 5,6: Estudios anteriores mostraron
una disminución progresiva de los títulos de las aglutininas anti-A y anti-B con la edad, con bajos niveles
(titulo de 4 o menos) siendo mas común en sujetos de
80 años de edad o más 5.7. Sin embargo en un estudio
realizado por Maur et al 8 la disminución de títulos no
fue observada.
III. Severa hipogamaglobulinemia: El Anti A y Anti B
están a menudo presentes en muy bajas concentraciones en pacientes con inmunodeficiencia hereditaria
y en el raro Síndrome de Wiskott – Aldrich ligado al
cromosoma X 9.
Anticuerpos anti-A y anti-B también pueden estar presentes en bajas concentraciones en pacientes inmunosuprimidos por terapia o enfermedad y en pacientes
sometidos a intercambios intensos de plasma.
IV. Transplante de HPC incompatible por ABO:
transplante de Células Hematopoyéticas (HPC) incompatible por ABO con inducción de tolerancia por ejemplo
un paciente de grupo A que recibe una médula ósea
tendrá en circulación eritrocitos del grupo O pero
únicamente producirá anticuerpos Anti B.
V. En quimerismo: es decir, una persona con doble
población de células de más de un cigoto. La presencia
de dos poblaciones de glóbulos rojos de diferente
grupo ABO puede llevar a la ausencia de anticuerpos1.
El Quimerismo de gemelos ocurre cuando las células
madre hematopoyéticas migran entre puentes vasculares los cuales permiten la mezcla de sangre entre
dos fetos. Los gemelos quiméricos tienen tolerancia
inmunológica; no generan anticuerpos contra antígenos A ni B que estén ausentes de sus propios glóbulos
rojos pero presentes en los eritrocitos del gemelo
implantado.
VI. Pacientes pediátricos recibiendo nutrición enteral
o parenteral a largo plazo que es estéril y libre de bacterias10. Se cree que la fuente inmunizante para que se
generen tales anticuerpos naturales esta en el intestino y
las bacterias ambientales que se sabe poseen estructuras como el ABO sobre sus capas de polisacáridos 1.
cido artificialmente. Transplante de células madre hematopoyéticas no compatibles con ABO (ejemplo, persona de grupo O trasplantada con médula ósea de
grupo A o B, persona de grupo A o B transplantada con médula ósea de grupo O).
Resolución de discrepancias del Grupo I
V. Neutralización de reactivo anti A y anti B por altas concentraciones de
sustancias solubles de A o B en suero con glóbulos rojos suspendidos en suero
o plasma.
a. se puede resolver resaltando las reacciones débiles
o sin reacción mediante la incubación del suero del
paciente con células A1 y B a temperatura ambiente
durante 15-30 minutos.
b. si no hay todavía ninguna reacción después de la
centrifugación, la mezcla del suero-células se incuba
a 40° C durante 15-30 minutos.
Nota: un autocontrol y control celular O siempre deben probarse para detectar la reactividad de otras
aglutininas frías frecuentes ejemplo: anti I
Grupo II discrepancias
Estas se asocian con reacciones inesperadas en el tipaje
directo debido a reacciones débiles de un antígeno o
porque no esta presente. Las discrepancias en este
grupo incluyen:
I. Subgrupos de A o B11: subgrupos del antígeno A (Ax,
Am, Ay, Ael) que no aglutinan o aglutinan déblimente
por la mayoría de los anti A. Subgrupos del antígeno
B(Bx, Bm, Bel) que no son aglutinados o aglutinan
débilmente por la mayoría de los anti B. Ambos se
presentan como discrepancias del grupo II.
II. Leucemia puede debilitar un antígeno A o B12: en
la leucemia aguda, el antígeno A puede debilitarse 13.
A veces la sangre parece contener una mezcla de células del grupo A y Grupo O 14,15 ó de A1 y A débil14. En
otros casos los eritrocitos reaccionan débilmente con
anti-A, incluso comportándose como A3 o Am15. En un
paciente con eritroleucemia, del grupo B, el 60% de
las células no fueron aglutinadas por anti-B y parecían
ser grupo O, pero eran realmente un B débil cuando
se separó de las células B normales que absorben el
anti-B 12.
III. B Adquirido 16,17, fenotipos B(A) y A (B): El B’ adquirido resulta de la acción de la deacetilasa de bacterias
que convierte la N- acetilgalactosamina a ?-galactosamina, que es muy similar a la galactosa, el principal
determinante de B. El segundo tipo de B adquirido
que podría llamarse el ‘antígeno pasajero’ es causado
por adsorción de productos bacterianos tipo-B sobre
las células A u O pero ocurre solamente in vitro 18.
IV. Transfusión de grupo diferente o transplante de
HPC con diferencias de grupo ABO: transfusiones de
eritrocitos ABO compatibles pero no idénticos (ejemplo,
eritrocitos del grupo O transfundidos a una persona de
grupo A o B) dan como resultado un quimerismo indu-
VI. Quimerismo en gemelos fraternales, mosaicismo derivado de polispermia:
quimeras tetra-gaméticas o dispérmicas presentes con quimerismo en todos los
tejidos, se identifican más con frecuencia debido a infertilidad y raramente por
poblaciones mixtas de glóbulos rojos.
Resolución de Grupo II de discrepancias
a. Las reacciones débiles con antisueros pueden ser resueltas mejorando la reacción
del antígeno con su antisuero respectivo con incubación de la prueba a temperatura
ambiente durante 15-30 minutos.
b. Subgrupos que causan discrepancias de grupo pueden resolverse mediante
estudios de elución – adsorción.
c. El fenómeno de B adquirido puede resolverse mediante una disminución del PH
del antisuero monoclonal. El Anti B en el suero de la persona B adquirido no
aglutina con glóbulos rojos autólogos (autocontrol negativo).
El estado secretor de una persona puede resolver el B adquirido, la saliva de
una persona B adquirido contiene substancia A y no substancia B. El suero de
una persona B adquirido contiene sustancia A.
d. Alta concentración de sustancia A o sustancia B causante de discrepancias de
grupo puede resolverse mediante el lavado de los glóbulos rojos con solución
salina.
Grupo III discrepancias
Estos están asociados con anormalidades proteicas o de plasma, formación de
rouleaux y pseudoaglutinación. Las discrepancias en este grupo incluyen:
I. Elevado nivel de globulina de por ejemplo mieloma múltiple, macroglobulinemia
de Waldenstorm o Linfoma de Hodgkin.
II. Elevado nivel de fibrinógeno.
III. Pequeños coágulos de fibrina en plasma o suero parcialmente coagulado puede
ser confundido con aglutinaciones de eritrocitos en el grupo inverso. Muestra de
paciente con una concentración anormal de proteínas en suero, suero alterado en
el cociente de proteínas o expansores de volumen de alto peso molecular pueden
causar agregación de glóbulos rojos y aparentar una aglutinación. El Rouleaux
consiste en agregados de glóbulos rojos que se adhieren a lo largo de sus superficies planas, dando una apariencia al microscopio de monedas apiladas. Este
Rouleaux se dispersará cuando se resuspenda en solución salina.
Una aglutinación verdadera es estable en presencia de solución salina.
Grupo IV discrepancias
Estas discrepancias son debido a diversos problemas. Estos pueden ser debido a:
I. Transfusión reciente de plasma de grupo diferente que contiene componentes.
II. Aloanticuerpos fríos (Ej. anti M) o autoanticuerpos (Ej. anti I), autoanticuerpos
dependientes de pH, anticuerpo dependiente de reactivo (por ejemplo EDTA,
Parabenos) resultando en una reacción positiva inesperada.
III. Infusión reciente de Inmunoglobulina intravenosa (IvIg) que pueda contener
isoaglutininas ABO.
IV. Aglutinación de campo mixto con glóbulos rojos de más de un grupo ABO.
V. Poliaglutinación resultante de anormalidades heredadas o adquiridas de la
membrana de los glóbulos rojos con exposición de auto criptoantígeno 20 (Ej.
activación T). La determinante T esta cubierta normalmente por ácido Nacetilneuramínico y por lo tanto puede ser descrita como criptoantígeno. El antígeno
puede ser expuesto por la acción de neuraminidasas bacterianas o virales a Anti-T
y anti-Tn presentes en el suero de todos los sujetos excepto bebés, presumiblemente se forman como una reacción al T y Tn presente en muchas Vacunas y
bacterias gramnegativas 20. Muchos organismos, incluyendo los neumococos,
estreptococos, estafilococos, Clostridium, E. coli, Vibrio cholerae y el virus de
la influenza son capaces de producir este efecto in vitro. La activación T puede
ocurrir in vivo.
Generalmente, esta poliaglutinabilidad se presenta como un fenómeno transitorio,
desapareciendo dentro de pocas semanas o meses de la vez que se observó por
primera vez, la activación T casi siempre se detectada al encontrar discrepancias
entre los resultados de las pruebas de glóbulos rojos y los sueros durante el tipaje
ABO. En la actualidad, los antisueros monoclonales anti-A y -B son ampliamente
utilizados y así la activación T rara vez causa problemas durante un tipaje sanguíneo.
Resolución de discrepancias Grupo IV
a. Los autoanticuerpos fríos que causan reacciones falsas positivas en el tipaje directo pueden eliminarse mediante el lavado de eritrocitos con solución salina caliente. Si no se logra resolver con esto, se puede utilizar glicina ácida con EDTA o cloroquina para eliminar los autoanticuerpos.
b. Autoaglutinación causante de reacciones falsas positivas en la prueba inversa
pueden resolverse con la incubación a 37°C durante 30-60 minutos. También puede ser resuelto con la incubación de los eritrocitos en presencia de Ditiotreitol o 2- Mercaptoetanol.
c. Los aloanticuerpos inesperados en el suero del paciente aparte de las isoa-
glutininas causantes de discrepancias ABO se resuelve tan pronto sea iden-
tificado el anticuerpo (Ej. anti M), el grupo inverso debe ser repetido con células A1 y B que sean negativas para ese antígeno.
d. Isoaglutininas ABO inesperadas que producen discrepancias de grupo (Ej.anti
A1 en A2 o A2B) puede resolverse mediante la repetición del grupo inverso
usando al menos 3 células A1, A2, B, O junto con un autocontrol.
Los eritrocitos del paciente pueden ser tipificados con lectina anti A1 de dolichos
biflorus para determinar los subgrupos del antígeno A.
e. Un anticuerpo dependiente de reactivo (anticuerpo anti-acriflavina contra acriflavina utilizado en Anti B) causante de discrepancias de grupo deberá
resolverse mediante el lavado de los glóbulos rojos de la persona con solución
salina normal por lo menos 3 veces.
Conclusión
La principal razón de la importancia clínica del sistema sanguíneo ABO es la
presencia obligatoria de isoaglutininas, anticuerpos naturales potentes dirigidos
contra los Antígenos A y B ausentes en las membranas de los glóbulos rojos de
los propios individuos (RBC). Por lo tanto, el fenotipo ABO de un individuo deberá
ser determinado realizando tanto la prueba directa de los antígenos sobre la
membrana RBC y la prueba en suero para analizar la presencia de isoaglutininas.
Una discrepancia ocurre cuando los resultados de
los antígenos de los glóbulos rojos no coinciden con
el grupo en suero. Cuando una discrepancia es encontrada, los resultados deberán ser registrados, pero la
interpretación del tipaje ABO deberá ser postergado
hasta que se resuelva la discrepancia. Si la muestra
discrepante proviene de un receptor de transfusión
potencial y existiera una urgencia clínica, es mejor
emplear del grupo O Rh compatible a sus glóbulos
rojos en lo que la discrepancia se resuelve.
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Traducción realizada por la Q.F.B. Beatriz López López
4
Determinación de la Viremia y de la
Concentración de la Proteína No Estructural
1 (NS1), en Pacientes Infectados con el
Virus del Dengue en México
La infección por el virus del dengue (DENV) cursa con
3 formas clínicas diferentes, fiebre por dengue (FDy
las formas más severas de la enfermedad, fiebrehemorrágica por dengue (FHD) que puede progresar a síndrome de choque por dengue (SCD). Al no haber una
vacuna o terapia antiviral eficiente para combatir la
enfermedad por dengue, existe interés en identificar
indicadores de riesgo para FHD. A este respecto, se han
reportado niveles más elevados de NS1 en pacientes
con FHD que en pacientes con FD, sugiriendo que los
niveles de NS1 podrían funcionar como un indicador
de FHD. El objetivo de este trabajo fue comparar los
niveles de NS1 y carga viral en muestras de suero de
pacientes mexicanos diagnosticados con FD y FHD
y además, buscar correlaciones entre los niveles de
NS1 circulante, carga viral y estatus inmunológico del
paciente. La serotipificación y la carga viral se determinó
por qRT-PCR; mientras que los niveles de NS1 se
determinaron cuantitativamente por ensayos de ELISA,
utilizando “Platelia™” (BioRad) y una NS1 recombinante. Las muestras se clasificaron como FD y FHD
con base al criterio clínico y a su vez, se clasificaron
como infecciones primarias y secundarias mediante la
identificación de anticuerpos anti-dengue de tipo IgG,
utilizando “Dengue IgG Capture ELISA” (PanBio). Los
resultados muestran que de 225 muestras, 126 fueron
positivas a DENV1 y 99 positivas a DENV2. La carga
viral fue más baja en FHD que en FD; sin embargo,
los niveles de NS1 de DENV1 fueron más elevados en
FHD que en FD. La mayor parte de las infecciones por
DENV1 y DENV2 fueron primarias.
A este respecto en pacientes infectados con DENV2,
los niveles de NS1 y carga viral, fueron más elevados en
infecciones primarias que en secundarias. Los resultados
sugieren que los niveles de NS1 y carga viral en
muestras de suero de pacientes infectados con DENV,
varían de a cuerdo al cuadro clínico, al serotipo infectante
y al tipo de infección.
Resumen de los autores del artículo:
Determination of Viremia and Concentration of Circulating
Nonstructural Protein 1 in Patients Infected with Dengue
Virus in Mexico.
Por: Sergio I de la Cruz-Hernández,
Hilario Flores-Aguilar,
Silvia González-Mateos,
Irma López-Martínez,
Celia Alpuche-Aranda,
Juan E Ludert
y Rosa M del Angel.
Am J. Trop. Med. Hyg., 88(3), 2013, pp. 446-454.
Detección, diagnóstico y control
de la diabetes mellitus sobre la base
de una tabla de nueve campos: GBA,
actualizada del artículo publicado en la Revista Latinoamericana
HBa1c, GPT Versión
de Patólogía Clínica, Volúmen 59, Número 2, pp 69-79, Abril-Junio 2012
Por: Dr. Arturo M Terrés-Speziale
[email protected]
Resumen
Abstract
Antecedentes: Ha pasado medio siglo desde el descubrimiento
de HBa1 como un componente diabético en las subfracciones de
la hemoglobina. Grandes mejoras han ocurrido en los sistemas
diagnósticos desde 1977 cuando se introdujo HBa1 en los
laboratorios clínicos. Pasaron más de 30 años hasta que HBa1c%
fue estandarizado por el National Glycohemoglobin Standardization
Program, para que finalmente la Asociación Americana de Diabetes
lo aceptara en el año 2010 como el método de elección para el
diagnóstico de diabetes mellitus, siempre y cuando se utilicen
métodos certificados por NGSP.
Background: It’s been half a century since the discovery and confirmation
of HBa1 as a diabetic component in the subfractions of hemoglobin.
Major improvements have occurred in diagnostic systems since
1977 when HBa1 was introduced in clinical laboratories. It took
more than thirty years until HBa1c% was certified by the National
Glycohemoglobin Standardization Program until 2010 when the
American Diabetes Association accepted HBa1c% as the method
of choice for the diagnosis of diabetes mellitus as long as certified
methods are used in order to meet NGSP requirements.
Objetivo: Revisar la importancia de glicación de proteínas en la
fisiopatología de las enfermedades cronicodegenerativas asociadas
a la diabetes mellitus, además de la aplicabilidad y utilidad de
HBa1c% en el diagnóstico conforme a las recomendaciones de la
Asociación Americana de Diabetes 2010, aplicando una tabla de
contingencia de 3 x 3.
Material y métodos: Se trata de un artículo de revisión en el que
se recopila la información disponible en la literatura para establecer
metas analíticas específicas, medibles, alcanzables, retadoras, para
las pruebas fundamentales para la detección, diagnóstico y control
de diabetes mellitus, incluyendo a 1) HBa1c%, 2) Glicemia basal en
ayuno: GBA mg/dL y 3) Glicemia promedio trimestral: GPT mg/dL.
Resultados: HBa1c > 6.5% en combinación con GBA > 126 mg/dL
tiene una sensibilidad de 47% y una especificidad de 98% para la
detección de la diabetes, por lo que para incrementar la sensibilidad
diagnóstica es conveniente que la detección de la diabetes mellitus
se realice en todos los pacientes que tengan una GBA >100 mg/dL,
aun cuando no presenten las «4-P» del síndrome diabético: poliuria,
polidipsia, polifagia, pérdida de peso.
Discusión: La certificación de la trazabilidad analítica de los
sistemas de diagnóstico de la NGSP. permitió que HBa1c%
alcanzara los niveles de confiabilidad y aplicabilidad básicos para
permitir el uso de esta prueba en el diagnóstico clínico. La aplicación
de los nuevos criterios diagnósticos de la Asociación Americana de
Diabetes 2010 resultan relativamente simples, sobre todo cuando se
les compara con las pruebas de tolerancia a la glucosa en términos
de confiabilidad y aplicabilidad. Valdrá la pena vigilar y evaluar el
impacto en los pacientes y en el sistema de salud para valorar el
costo-beneficio a corto, mediano y largo plazo.
Objective: To review the importance of glycation of proteins
and specifically of HBa1c% in the pathophysiology of chronic
degenerative diseases associated with diabetes mellitus in addition
to its applicability and usefulness in the diagnosis and management
in accordance with the recommendations of the American Diabetes
Association 2010 using a table contingency of 3 x 3.
Material and methods: This paper is a review which collects the
information available in the literature in order to establish analytical,
specific, measurable, achievable, challenging goals for three
fundamental tests for the detection, diagnosis and control of diabetes
mellitus including 1) HBa1c%, 2) Basal Fasting Glucose: BFG mg/dL
and 3) QAG Quarterly Average Glucose mg/dL.
Results: HBa1c% > 6.5% in combination with BFG > 126 mg/dL
has a sensitivity of 47% and a specificity of 98% for diabetes mellitus
diagnosis. To improve diagnostic sensitivity detection of diabetes
mellitus should be performed in all patients who have a GBA >
100 mg/dL even when the diabetic syndrome: Polyuria, polydipsia,
polyphagia, and weight loss is absent.
Discussion: NGSP certification of analytical systems for diabetes
mellitus diagnosis of HBa1c% has allowed basic applicability in
order to recommend the use of this test in clinical grounds. The
implementation of the new diagnostic criteria of the American
Diabetes Association 2010 are relatively simple, especially when
compared with tests of glucose tolerance in terms of reliability and
applicability. It will be worth monitoring and evaluating the impact on
patients and the health systems to assess the cost / benefit in the
short, medium and long term.
Introducción
Patología Clínica es la disciplina médica a través de
la cual la ciencia y la tecnología del laboratorio se
aplican para la toma de decisiones médicas en tres
elementos bien definidos, incluyendo el diagnóstico,
el pronóstico y la vigilancia del tratamiento.10
El laboratorio es un elemento fundamental de los servicios
de salud ya que en éste se desarrollan labores
asistenciales, docentes y de investigación.
El motivo por el que el médico solicita apoyo del laboratorio
se puede resumir en uno solo. Necesita información
confiable y oportuna para tomar decisiones seguras
en beneficio del paciente en términos de efectividad,
eficiencia y eficacia. El médico observa en el paciente
una serie de manifestaciones de enfermedades,
incluyendo signos y síntomas, los cuales, para ser
objetivos y cuantitativos, requisito básico del método
científico, deben ser traducidos a datos cuantitativos.
El diagnóstico oportuno, basado en evidencia, es la
piedra angular del manejo efectivo y eficaz de las
enfermedades, dentro del cual el laboratorio clínico
juega un rol fundamental. Se calcula que, en los países
desarrollados, más de 80% de las decisiones médicas
se toman sobre la base de las pruebas de laboratorio
con un costo de menos de 30% y que esta tendencia
se sigue incrementando.
Para utilizar el laboratorio de manera adecuada
es necesario:
• Saber específicamente qué estamos buscando:
¿detección, diagnóstico, pronóstico o control?
• Conocer el laboratorio al que solicitamos estudios:
¿con qué equipo cuentan? ¿Qué preparación tiene
el personal que labora en él? ¿Cómo es su programa
de control de calidad?
• Conocer los exámenes disponibles: en muchas ocasio- nes se emplean recursos rutinarios por desconocer
que se dispone de estudios especiales. Del mismo
modo, se pueden solicitar pruebas con las que no se cuenta y que podrían ser sustituidas por otras de- terminaciones igualmente útiles.
• Conocer los límites de referencia: éstos varían, de pendiendo del tipo de metodología que emplea el
laboratorio. Las cifras normales se deben establecer
con bases estadísticas en la población atendida.
• Conocer los niveles de decisión clínica: organismos
internacionales se reúnen periódicamente para establecer el riesgo de los diferentes niveles de
pruebas como glicemia, glicohemoglobina, colesterol,
triglicéridos, etcétera. Estableciendo recomendaciones
de tipo preventivo las cuales se esperan tengan un
impacto benéfico en el riesgo individual de los
pacientes y en la salud pública.24,25
7
• Conocer las limitaciones de las pruebas: debemos reconocer que el laboratorio
clínico no puede reemplazar a la buena clínica, ya que no existen pruebas
100% sensibles ni 100% específicas. Existen pruebas capaces de orientar hacia la etiología del padecimiento, mientras que otras pruebas evalúan los procesos fisiopatológicos.
• Prestar atención a los resultados: existe evidencia de que en muchos casos no se presta la atención debida a los datos de laboratorio.
• Solicitar aclaración oportuna sobre los datos que parezcan cuestionables: los médicos y los químicos del laboratorio clínico son las personas más indicadas para revisar los datos que requieran verificación.
En el contexto antes mencionado es oportuno señalar que en muchas instituciones de atención médica se desconoce o subestima la importancia de contar con
métodos avanzados para evaluar el estado bioquímico de los pacientes diabéticos
utilizando glicohemoglobina HBa1c%, una prueba que es capaz de reflejar el
estado de la glicemia promedio de varias semanas previas al estudio, por lo que
consideramos conveniente revisar, clarificar y difundir los conceptos sobre este
importante tema.1-4
Está plenamente demostrado que la diabetes mellitus representa un serio problema
de salud pública en México,15 donde es ya la primera causa de muerte en la
población general. Se calcula que en nuestro país hay más de cuatro millones
de pacientes, de los cuales más de un millón aún no han sido diagnosticados. Se
estima que existe intolerancia a la glucosa en 20% y que hay diabetes mellitus en
cerca de 10% de la población adulta mayor 40 años, y que por cada diabético
conocido existe uno desconocido, destacando que la frecuencia en las zonas
metropolitanas supera hasta en dos veces la de las zonas rurales.
Diabetes mellitus es un padecimiento conocido hace más de 3,000 años del cual
se encuentra descripción en el papiro egipcio de Smith que data de 1,500 a.C.
Es el trastorno metabólico más frecuente del ser humano; su frecuencia en la
población general es difícil de establecer ya que ha ido aumentando con el paso
del tiempo y con la edad, sin dejar de lado que los criterios diagnósticos también
han ido cambiando con el progreso de la medicina. Se considera que su frecuencia global es mayor de 1%. Está bien demostrado que la combinación de glicación
de proteínas, hiperlipidemia, inflamación subclínica y oxidación por radicales
libres representa en conjunto un riesgo aterogénico y coronario que debe ser
perfectamente identificado y controlado de manera temprana antes de que surjan
complicaciones cronicodegenerativas.5,8
Hoy sabemos que la diabetes mellitus es un trastorno metabólico caracterizado
por deficiencia real o relativa de insulina, hiperglicemia y alto riesgo para el
desarrollo de problemas sistémicos que se manifiestan preferentemente en ojos,
riñones, nervios periféricos, corazón y vasos sanguíneos. Diabetes mellitus es una
enfermedad que evoluciona silenciosamente durante más de 20 años, a través de
un síndrome de envejecimiento prematuro hasta producir una serie de problemas
y complicaciones que pueden llevar a la muerte a través de entidades:
• Neurológicas: neuropatía periférica y accidente vascular cerebral.
• Oftálmicas: retinopatía y cataratas.
• Cardiacas: arteriosclerosis e infarto.
La detección temprana y el diagnóstico confiable de la diabetes mellitus es un
reto prioritario en medicina preventiva y salud pública. La diabetes es un problema
que puede ser aparentemente silencioso por un lapso de 10 o más años. Esperar
a que se presenten signos neurológicos, ceguera, cardiopatía, insuficiencia renal,
insuficiencia vascular periférica, etcétera, es un error imperdonable desde el punto
de vista individual y de salud pública. Es necesario que los médicos y la población
en general estemos más y mejor informados ya que de seguir esperando a que
crezca la epidemia silenciosa de la diabetes mellitus, seguiremos propiciando que
en un futuro nuestro país caiga en una situación catastrófica que resulte incapaz
de cubrir los elevados costos inherentes al manejo médico y quirúrgico de las
complicaciones cronicodegenerativas.
Glicación de proteínas, aterogénesis, oxidación e inflamación
La glicación de las proteínas es un proceso bioquímico que ocurre en todo el cuerpo
humano, dependiendo del nivel de la glicemia, y que puede ser fácilmente evaluado
en el torrente sanguíneo a través de la medición de los niveles de HBa1c. Ocurre en
forma pasiva por mecanismos no enzimáticos, de manera continua e irreversible,
influyendo decisivamente en el proceso de envejecimiento celular y tisular. El daño
producido por la glicación puede ser potenciado por otros cuatro mecanismos
asociados como son aterogénesis, oxidación, inflamación e hipercoagulabilidad,
los cuales son en gran medida dependientes de la hiperlipidemia, los niveles de
radicales libres y la presencia de diversos reactantes de fase aguda dentro de
los que destaca la proteína C reactiva, respectivamente. Los cuatro procesos en
conjunto condicionan daño y disminución progresiva del funcionamiento normal
de células y tejidos, empezando por el sistema microvascular, lo que repercute en
los sistemas nervioso, cardiovascular, renal y vascular periférico, lo que provoca
que diabetes mellitus sea la primera causa de muerte dentro de las enfermedades
cronicodegenerativas incluyendo, accidente vascular cerebral, infarto agudo del
miocardio, insuficiencia renal, etcétera.
El análisis de los datos de DCCT (Diabetes Clinical
Complications Trial)7,9 demostró, en una muestra de
1,439 casos, que existe correlación lineal de Pearson
de 0.82 con regresión lineal conforme la fórmula GPT
= (HBa1c% x 35.6) - 77 (cuadro I).
En tres estudios internacionales multicéntricos llevados a cabo en la última década del siglo XX en los
Estados Unidos (DCCT), Inglaterra (UKPDS) y Japón
(Kumamoto),18 claramente se demostró que el riesgo
para el desarrollo y la progresión de las complicaciones crónicas de diabetes mellitus está estrechamente
relacionado con el grado de control de la glicemia,
lo que se puede evaluar de manera confiable sobre
la base de determinaciones de la glicohemoglobina
HBa1c% en forma trimestral. En conjunto, en los tres
estudios quedó demostrado que por cada cambio
de 1% en HBa1c% ocurre un cambio de aproximadamente 30 mg/dL de glicemia promedio trimestral y
que la disminución de 1%
Cuadro I. Correlación de la glicohemoglobina HBa1c%
con la glicemia promedio trimestral utilizando la fórmula
simplificada GPT = (HBa1c% x 30) – 60.14
HBa1c%
G
PT mg/dL
10.00 240
9.50 225
9.00 210
Han pasado cinco décadas desde que en 1962 Huisman y colaboradores2
reportaron incremento en una de las fracciones menores de la hemoglobina en
cuatro pacientes con diabetes mellitus. En 1968, para detectar hemoglobinas
anormales en cerca de 1,200 pacientes de la Universidad de Cambridge, Samuel
Rahbar y su grupo3 se percataron que dos pacientes con antecedentes de
diabetes mellitus mostraban movimiento anormal en una de las fracciones de la
hemoglobina, esto los impulsó a estudiar a 47 personas con descontrol glucémico
por diabetes mellitus y les permitió describir una banda anormal a la que llamaron
«componente diabético» de la hemoglobina.4 Posteriormente se demostró que el
«componente diabético» tenía características cromatográficas muy similares a la
hemoglobina glicada HBa1c% que ya había sido descrita por Schnek y Schroeder
en 1961,1 quienes en ese entonces no sospecharon que existía relación
fisiopatológica con la hiperglicemia que le es característica.
8.50 195
8.00 180
7.50 165
7.00 150
6.50 135
6.40 132
6.30 129
6.20 126
6.10 123
6.00 120
En la actualidad está plenamente demostrado que la glicación de las proteínas
se puede evaluar de manera práctica y confiable a través de la cuantificación
de la glicohemoglobina HBa1c%. La glucosa, al estar irreversiblemente unida
la hemoglobina, genera las moléculas que denominamos «AGE» (Advanced
Glycated End Products), los cuales, por ser los productos avanzados y terminales
de la glicación no enzimática de las proteínas, permiten estimar el nivel promedio
de glicemia 90 a 120 días previos a la toma de la muestra.5 La cuantificación
porcentual de HBa1c permite una estimación rápida y confiable de la glicemia
promedio trimestral, utilizando la fórmula: GPT = (HBa1c% x 30) – 60.
5.50 105
5.00 90
4.50 75
4.00 60
3.50 45
GPT = (HBa1c% x 30) - 60
Hemoglobina glicada HBa1c
en HBa1c% produce una reducción promediada de
25% en la morbilidad y mortalidad.
De tal manera que ya no queda duda sobre la
importancia de la evaluación de la glicohemoglobina
HBa1c, la cual refleja la concentración promedio de
glucosa sanguínea de los últimos tres meses:
• Tiene un enorme potencial para el diagnóstico de diabetes mellitus.
• Refleja el grado de control de la glicemia en el paciente
con diabetes mellitus.
• Es el indicador temprano de enfermedades crónicas
degenerativas.
• Es un excelente marcador biológico para la vigilancia
epidemiológica.
Certificación de la trazabilidad para la vigilancia
epidemiológica y el diagnóstico clínico
Establecer metas alcanzables y retadoras es el primer
paso en cualquier sistema de control. Contar con
métodos y herramientas adecuados es el siguiente:
Una disposición del Código de la Salud de la Ciudad
de Nueva York —donde los ancianos, los negros, los
hispanos y los miembros de algunos otros grupos
étnicos son desproporcionadamente afectados— entró
en efecto en enero de 2006, obligando a los laboratorios
clínicos a informar los resultados de HBa1c% al
Consejo de Salubridad de la ciudad como un método
para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica de
diabetes mellitus, utilizando métodos certificados por
el National Glycohemoglobin Standardization Program
(NGSP) www.ngsp.org 13,19
Grandes mejoras han ocurrido en los sistemas de
medición de HBa1c% desde que se introdujo en los
laboratorios clínicos, alrededor del año 1977. En aquel
entonces, los métodos utilizados mostraban imprecisión
y no existían calibradores o materiales adecuados para
realizar un buen control de calidad, por lo que pronto se
hizo aparente la diferencia significativa en los resultados
producidos por diferentes laboratorios. Era evidente
que la disparidad en los resultados se debía a la gran
gama de métodos utilizados; comparar los resultados
entre los distintos laboratorios era imposible. Por lo que
tuvieron que pasar más de tres décadas para que el
método fuera estandarizado por el NGSP para que
finalmente la Asociación Americana de Diabetes
(American Diabetes Association, ADA) lo aceptara
en enero del 2010 como el método diagnóstico de
elección, siempre y cuando los laboratorios utilicen
métodos certificados que cumplan los requisitos del
NGSP antes descritos.13,19,23,25
9
Sobre la base del impacto positivo que tendría la estandarización de las
determinaciones de HBa1c% en el cuidado de pacientes diabéticos, la
Asociación Americana de Química Clínica (AACC) estableció un subcomité para
la estandarización de HBa1c% en abril de 1993. La meta del subcomité fue la de
desarrollar un plan para la estandarización de HBa1c% que permitiera, en última
instancia, que los laboratorios clínicos individuales relacionen sus resultados del
análisis con las conclusiones de los Protocolos DCCT, donde se ha establecido
que la correlación de los valores de HBa1c% con los de la glicemia correlacionan
bien con el riesgo de desarrollar las complicaciones crónico-degenerativas que
acompañan a la diabetes mellitus.
El NGSP comenzó a mediados de 1996 y es patrocinado en parte por la ADA,
para estandarizar determinaciones de la prueba de HBa1c% a los valores de la
DCCT. Los fabricantes de sistemas para esta determinación deben obtener un
certificado anual (figura 1) que certifique su trazabilidad al método de referencia
de DCCT que es el método HPLC (figura 2). Este método, además de ser el de
mayor confiabilidad dada su precisión y exactitud, permite detectar y cuantificar
diversas fracciones de la hemoglobina, lo que con métodos menos confiables,
como son los inmunométricos y bioquímicos, puede causar errores diagnósticos
en pacientes con hemoglobinopatías (drepanocitosis y talasemias). Los resultados
de la HBa1c% en pacientes con HbSS, HbCC y HbSC se deben interpretar con
precaución cuando se utilizan métodos distintos al de referencia, que como se
mencionó es HPLC. Es claro que los métodos cromatográficos en los que se
pueden determinar todas las fracciones de la hemoglobina son más confiables
que aquellos en los que sólo se reporta HBa1c como una cifra porcentual.
Figura 2. Diagrama de trazabilidad y validación de la National Glycohemoglobin. Standardization Program (NGSP).
Para obtener el certificado anual de trazabilidad de la NGSP se debe cumplir con
los siguientes requisitos:
• Ser específico para HBa1c.
• Estar libre de interferencias.
• Rango de referencia 4.0 a 6.0%.
• CV de < 5.0%.
En la actualidad, para la vigilancia epidemiológica de la diabetes mellitus conforme
a las disposiciones del estado de Nueva York 2006 y para el diagnóstico de
diabetes mellitus clínico conforme a la Asociación Americana de Diabetes 2010,
se exige la utilización de métodos con trazabilidad certificadas por NGSP
Diagnóstico clínico
Desde la perspectiva de la Norma ISO15189:2003 «Requisitos Particulares para
la Calidad y la Competencia de los Laboratorios Clínicos»16,17 en la que se enfatiza
la importancia de la trazabilidad para los métodos de referencia, además de la
medición de la variabilidad biológica y analítica17,20,21 para alcanzar la relevancia
médica, el punto clave para lograr el control confiable y oportuno de la diabetes
mellitus se encuentra precisamente en el laboratorio clínico, donde es clara la
necesidad de contar con metas analíticas para el control de calidad que estén
basadas en la variabilidad biológica, ya que la relevancia médica de los resultados
depende no sólo de un buen control de calidad analítico,
sino sobre todo de la buena selección de la tecnología
y de métodos diagnósticos capaces de alcanzar las
metas analíticas hasta el nivel Six Sigma.12,20-22
Establecer metas analíticas alcanzables y retadoras
es el primer paso en cualquier sistema de control; es
importante reconocer que las metas no sólo son útiles
como herramientas de trabajo por los laboratorios
clínicos para reducir el nivel de incertidumbre de los
métodos diagnósticos, por lo que es indudable su
relevancia médica desde el punto de vista clínico
(cuadro II).
Para establecer las metas analíticas en el laboratorio
clínico es indispensable considerar a la variabilidad
biológica como el marco de referencia fundamental
sobre el cual se van a definir los requisitos de precisión.
Como se puede observar en el cuadro I, partiendo
de la base de los límites de referencia de las tres
pruebas fundamentales para el diagnóstico y control
de la diabetes mellitus, es posible establecer las metas
analíticas de todas ellas en conjunto. En este cuadro
10
Cuadro III. Metas analíticas para la glicemia basal en ayuno, HBa1c% y glicemia
promedio trimestral como requisitos para aplicar las tres pruebas en el diagnóstico
de la diabetes mellitus.
Metas analíticas para el diagnóstico de diabetes mellitus
Pruebas de laboratorio GBA Glicemia basal en ayuno
mg/dL Límites de referencia Máximo
Mínimo Variabilidad biológica grupal X
Rango Desv.estándar CV%:Tonks Variabilidad biológica individual Máximo Mínimo Metas analíticas Aspen Six sigma 100.0
70.0 85.0 30.0 7.5 8.8% 92.5 77.5 4.4% 1.5% HBa1c GPT = (HBa1c% x 30) - 60
Glicohemoglobina Glicemia promedio trimestral
%
mg/dL
6.0
4.0 5.5 2.0 0.5 9.1% 6.0 5.0 4.5% 1.5% 120.0
60.0
105.0
60.0
15.0
14.3%
120.0
90.0
7.1%
2.4%
se puede observar que el nivel que denominamos “Nivel Tonks” corresponde
a la variabilidad biológica grupal, la cual corresponde a 1/4 del rango normal,
mientras que la meta analítica del «Nivel Aspen» corresponde a 1/2 del Tonks
y la meta analítica del nivel Six Sigma equivale a 1/6 del mismo «Nivel Tonks».
Es claro que mientras más precisa sea la prueba analítica más confiable será el
diagnóstico clínico, por lo que resulta fundamental hacer una buena comparación
de los sistemas disponibles para elegir el mejor en términos de confiabilidad y
aplicabilidad, dejando el costo en segundo término porque lo «barato» puede salir
«caro» a la larga.
Como se puede observar, el requisito de precisión analítica la NGSP para HBa1c%,
que es de menos de 5.0%, corresponde con la variabilidad biológica individual,
que también es de 5.0%; por lo que la meta analítica del nivel Aspen, que es de
4.5%, aunque más exigente, resulta más conveniente.
Sobre la base de las metas analíticas se debe exigir que las pruebas para determinar
glucosa mg/ dL y HBa1c% sean capaces de lograr el nivel Aspen, lo que significa
que deben ser capaces de alcanzar coeficientes de variación analítico de menos de
5.0% cuando se estén midiendo niveles dentro del rango normal, porque sólo de
esta manera se podrá estimar una glicemia promedio trimestral con una precisión
de menos de 8.0%.
mg/ dL tiene sensibilidad de 47% y especificidad de
98% para la detección de la diabetes (Diabetes Online,
Sept. 2010), por lo que para incrementar la sensibilidad
diagnóstica es conveniente que la detección de la
diabetes mellitus se realice en todos los pacientes
que tengan glicemia basal en ayuno (GBA) mayor
de 100 mg/dL, aun cuando no presenten las «4-P»
del síndrome diabético: poliuria, polidipsia, polifagia,
pérdida de peso.
Etapa 1. Detección:
Clínica 4-P: Presente o ausente
GBA: Glicemia basal en ayuno > 100 mg/dL
Etapa 2. Confirmación:
Clínica 4-P: Presente
GBA: Glicemia basal en ayuno > 126 mg/dL
HBa1c: Hemoglobina glicada > 6.5%
GPT: Glicemia promedio trimestral mg/dL > 135 mg/dL
Para el diagnóstico diferencial sobre la base de los niveles
de decisión clínica conforme al método descrito por
Statland,6,11 referimos al lector al cuadro III y a la figura 3.
Cuadro III. Niveles de decisión clínica para el
diagnóstico diferencial de la diabetes mellitus.
Límites de referencia para tres pruebas:
GBA mg/dL, HBa1c%, GPT mg/dL.
Diagnóstico GBA mg/dL HBa1c% GPTmg/dL
Diabetes mellitus > 125 > 6.5 > 135
Prediabetes intolerancia
a la glucosa
100-125 6.0-6.5 120-135
Sano < 100 < 6.0 < 120
Abreviaturas: GBA = Glicemia basal en ayuno.
GPT = Glicemia promedio trimestral: (HBa1c% x 30) – 60.
Diagnóstico de diabetes mellitus: la tabla de los nueve campos
El incremento en los costos de la atención médica obliga a valorar el costo/
beneficio de los estudios que se realizan a los pacientes. Dado que no siempre
se cuenta con recursos económicos suficientes para aplicar todas las pruebas a
todas las personas, es conveniente establecer una estrategia que permita obtener
el máximo de información posible con lo que se dispone para hacer el diagnóstico
en dos etapas, utilizando las pruebas más sensibles en la etapa de detección y
dejando las pruebas más específicas para confirmar el diagnóstico.
Resultados de los análisis poblacionales realizados en la Escuela de Salud Publica
de John Hopkins en Baltimore, Maryland, Estados Unidos, indican que un nivel
de HBa1c < 6.5% en combinación con una glicemia basal en ayuno (GBA) > 126
11
Figura 3. Tabla de los nueve campos para el diagnóstico diferencial
de la diabetes mellitus.
Conclusiones
Referencias
La certificación de la trazabilidad analítica de los sistemas de diagnóstico de la NGSP permitió que HBa1c%
alcanzara los niveles de confiabilidad y aplicabilidad
básicos para permitir el uso de esta prueba en el
diagnóstico clínico.
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Diabetes Mellitus.
25. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010; 33
(suppl 1).
La aplicación de los nuevos criterios diagnósticos de
la Asociación Americana de Diabetes 2010 resultan
relativamente simples, sobre todo cuando se les
compara con las pruebas de tolerancia a la glucosa
en términos de confiabilidad y aplicabilidad.
Es indispensable que los métodos del laboratorio
seleccionados para el diagnóstico, control y vigilancia
médica cumplan los requisitos de las metas analíticas
en el nivel Aspen para que las decisiones médicas sean
confiables y seguras en beneficio de los pacientes.
Es necesario establecer programas que permitan vigilar
y evaluar el impacto de las recomendaciones en el
sistema de salud, pero sobre todo en los pacientes
para valorar el costo-beneficio a corto,mediano y
largo plazo.
Retos
1. Diagnóstico más confiable y oportuno:
• En los laboratorios clínicos se debe mejorar la
estandarización diagnóstica.
• Eficiencia en la detección y referencia de pacientes.
• Accesibilidad a exámenes de laboratorio.
• Equipamiento adecuado en las unidades de salud.
• Es importante que en cada institución de salud se
realicen estudios para validar valor predictivo de
la prueba desde el nivel del tamizaje incluyendo:
a) Índice de falsos positivos: GBA > 125 mg/ dL con HBa1c% < 6.0%
b) Índice de falsos negativos: GBA < 100 mg/ dL
con HBa1c% > 6.5 %
2. Prevenir complicaciones:
Los médicos deben realizar un mejor control para reducir
la frecuencia y la gravedad de las enfermedades
crónico-degenerativas.
• Promoción de actividad física en escuelas, fábricas,
empresas, etcétera.
• Supervisión y control de calidad en los servicios.
• Abasto de medicamentos.
• Grupos de apoyo psicológico y nutricional.
• Educación a los pacientes.
• Automonitoreo efectivo.
• Alcanzar la adherencia terapéutica.
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