Comentarios a Informe CIAIAC sobre accidente MD

Comentarios al Informe de la CIAIAC sobre el accidente del MD-82 de Spanair
Revisando el informe elaborado por la Comisión de Investigación de Accidentes e
Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) y los System Schematic del Avión MD-82 se
pueden realizar los siguientes comentarios y las conclusiones que se describen al final.
COMENTARIOS:
El Informe describe que la tripulación detectó un aumento excesivo de la sonda de
temperatura (Ram Air Temperature, RAT) por lo cual procedió a volver a la
posición en la terminal y solicitar labor de mantenimiento.
Comentario:
La sonda de temperatura exterior (RAT Probe) provee de información de
temperatura total a los Digital Air Data Computers ( DADC) y al RAT & Thrust
Rating Indicador.
To Thrust Rating
To Air Data
Sensor Heating
To Nose
Landing Gear
To Air Data
Sensor Heating
To Thrust Rating
To DADC#1
Los DADC proporcionan información al TAS & SAT Indicador, situado en el
tablero de instrumentos del copiloto, para muestar la Static Air Temperature (SAT)
y la True Airspeed (TAS) También los DADC envían información de datos de aire a
la Flight Data Adquisition Unit (FDAU) y esta unidad reenvía esta información,
junto con muchas otras, al Digital Flight Data Recorder (DFDR) para su grabación.
To DADC#2

Figura 1. Ram Air Temperature Probe
Por otro lado en el RAT & Thrust Rating Indicador se muestra la RAT en 0º C con
la información suministrada por la RAT Probe.
En consecuencia los pilotos están en condiciones de detectar el aumento anormal de
temperatura en la RAT Probe, que además es grabado en DFDR, coincidiendo pues
con la información que apunta el piloto en el Logbook del avión con lo garbado en
el DFDR.
La RAT Probe esta calefactada mediante una resistencia. Esta resistencia se alimenta
desde el Interruptor Automático BI-62 definido como “Ram Air Temperature &
Probe Heater” conectado a la barra de 115 VAC C-R. Sin embargo la alimentación
a la resistencia de la RAT Probe pasa por dos contactos asociados cada uno a un relé
y que implementan una lógica. (Ver figura anterior)
Página 1 de 5
El primero es el relé R2-100 llamado “Right Stall Warn Vane & Static Port Heater
Relay” que está comandado por un interruptor rotativo llamado “Meeter Sel &
Heat”, situado en el tablero superior dentro del área de controles de Ice Protect, que
permite energizar todos los calefactores de sondas cuando se coloca en cualquier
posición distinta de OFF, excepto el de la RAT Probe por la razón que se describe
debajo. Además mediante sus posiciones discretas permite monitorizar en un
“Heater Ammeter Indicador”, situado junto al interruptor rotativo, la corriente
asociada a los distintos circuitos de calentamiento de sondas, entre ellos la sonda
RAT. Por tanto, este relé esta activado cuando el interruptor rotativo esta en
cualquier posición distinta de OFF.
El segundo relé, que de momento es donde está centrada la investigación, es el
conocido como R2-5 “Ground Sensing” y esta activado por el interruptor izquierdo,
situado en la pata del tren de morro, que detecta peso en ruedas y por tanto avión en
tierra. Cuando este relé se activa, o sea con peso en ruedas y por tanto avión en
tierra, su contacto C esta abierto y por tanto la energía hacia la resistencia de
calentamiento de la RAT Probe debe de estar desactivada.
Aquí cabe preguntarse: ¿Porqué la RAT Probe estaba calefactada? Deberían
cumplirse las siguientes condiciones:
-
El Interruptor Automático “Ram Air Temperature & Probe Heater” pulsado, que
es la condición normal.
El Interruptor rotativo “Meeter Sel & Heat” en la posición “Capt Pitot”, distinta
de OFF, que es la condición normal
El contacto C del relé R2-5 cerrado, que implicaría que o bien ha fallado este
contacto o ha fallado el propio relé y no ha basculado con peso en ruedas, lo que
sería una condición anormal
Si el fallo hubiese sido del propio relé, y ya que otro de sus contactos, el B, está
asociado a la inhibición en vuelo del sistema de Takeoff Warnning (TOWS) que
implementa la Central Aural Warnning Unit, se hubiesen inhibido en tierra todos
los avisos aurales relacionados con una configuración incorrecta de Takeoff, es
decir los avisos de Flaps, Slats, Brakes, Spoilers y Stabilizer (Elevador Trim)
que se activan cuando se avanzan cualquiera de las palancas de potencia de los
motores y existe una mala configuración de Takeoff, por ejemplo olvido de sacar
Flaps.

Ahora el informe indica que el servicio de mantenimiento procedió a “abrir el
interruptor del circuito eléctrico que conecta la calefacción de la sonda RAT”
Comentario:
El informe no indica la designación de este “interruptor del circuito eléctrico” (a
diferencia del relé que posteriormente determina que es el R2-5) y por tanto
debemos de suponer que es el Interruptor Automático BI-62 definido como “Ram
Air Temperature & Probe Heater” conectado a la fase C de la barra de 115 VAC.
(Ver figura anterior)
Página 2 de 5
Con esta acción y sin comprobar nada más, obviamente se desactiva la calefacción
de la RAT Probe. Además deja de funcionar el RAT & Thrust Rating Indicador ya
que su Power Supply recibe alimentación desde este automático. Este indicador no
es fundamental ya que se utiliza para indicación de Limit Command del Engine
Power Rating (EPR) y Modos asociados, que es generada por los Digital Flight
Guidance Computers (DFGC), y para indicación de RAT en 0ºC. No constituye
pues el sistema primario de EPR, el cual mediante sus EPR Transmitters
proporciona lectura directa de EPR a los EPR Indicators e información directa de
EPR a la FDAU, así como a los DFGC’s para el calculo de limite de EPR según el
Modo asociado.
En este punto cabe preguntarse porqué el personal de mantenimiento, que debería
conocer perfectamente el circuito de calefacción de la RAT Probe, procedió
simplemente a desconectar el Interruptor Automático BI-62 en lugar de comprobar
si la lógica de avión en tierra o en vuelo, determinada por el comportamiento del relé
R2-5, era la adecuada.
Se podría haber comprobado fácilmente actuando sobre el Interruptor “Nose Gear
Down Switch”, situado en la pata de morro, para uso exclusivo por el personal de
mantenimiento ya que sirve para simular que el avión está en vuelo. Su activación
elimina una masa que desactiva una cadena de relés, entre ellos el R2-5, que
informan a los sistemas de que el avión esta en vuelo.
Si hubiese realizado esta comprobación habría visto que el relé R2-5 no basculaba
observando además que, cuando colocaba el interruptor de pata de tren en su
posición vuelo y el interruptor rotativo “Meter Sel & Heat” en su posición RAT
Probe, el “Heater Ammeter Indicador” indicaba corriente y cuando lo colocaba en su
posición tierra seguía indicando corriente, signo evidente del fallo de este relé.
Además y como hemos dicho antes, si este relé estaba fallado, cuando se avanzasen
las palancas de potencia de los motores NO sonaría el aviso de TOWS, con lo que el
piloto no habría sido advertido si hubiese cometido un error al fijar la configuración
de Takeoff, siendo esta otra posible comprobación si la experiencia inducía a
sospechar del relé R2-5.

En el informe se dice que el DFDR y el CVR graban las siguientes situaciones:
-
Las lecturas de EPR en tierra parecen correctas.
La tripulación informa de V1 y VR alcanzadas
Posición de Flaps 0º
El sistema TOWS no produce ningun tipo de aviso aural.
Comentario:
El motor parece comportarse bien y los testigos que relatan una carrera demasiado
larga puede achacarse a lo que sigue.
Si los datos registrados son correctos todo parece indicar que los pilotos no
colocaron los Flaps en la posición de takeoff correspondiente al Departure Plan, que
obviamente es distinta de cero. Esto es un grave error pues indica que no se ha
Página 3 de 5
seguido un procedimiento y además se ha actuado de “rutina” sin poner la adecuada
atención en operaciones tan críticas como el despegue. Esto justificaría la
aparentemente excesiva carrera de despegue observada por los testigos.
Además todo parece indicar que la labor de mantenimiento realizada fue incorrecta
ya que se eligió al camino más fácil desactivando el Interruptor Automático sin
realmente determinar la causa del fallo. Si fue así explicaría porqué no fueron
avisados los pilotos por el sistema de TOWS del enorme error cometido.

El informe indica que la Minimum Equipment List (MEL) y la Master Minimum
Equipment List (MMEL) requiren que el TOWS esté operativo para el vuelo.
También indica que el Manual de Operaciones de Spanair y el del Fabricante Boeing
difieren en cuanto al requisito de comprobación del TOWS. El de Spanair lo
requiere el primer vuelo del día y en las escalas, si es que se ha cambiado la
tripulación que no era el caso. El de Boeing lo requiere tanto en el primer vuelo
como en todas las escalas.
Comentario:
Esto parece descargar a los pilotos de cierta responsabilidad al confiar en el sistema
de TOWS si no ponían la suficiente atención en fijar la configuración de Takeoff,
pero el Manual de Operación también exige adicionalmente las siguientes
comprobaciones a realizar antes de cualquier vuelo:
-
-
Antes de arrancar motores.
o ........
o 56. Verificar el correcto funcionamiento del TOWS avanzando las
palancas de gases sin estar en configuración de Takeoff (Esta
operación solamente esta requerida para todos los vuelos en el
Manual de Operación de Boeing )
o ......
o 58. Verificar que los Slats/Flaps están recogidos y arriba.
o 59. Verificar que la posición del mando de Flaps y el Indicador de
Flaps son coherentes
o 60. Comprobar que las luces de Slats estan apagadas.
o ....
Antes del Takeoff.
o .........
o 12. Colocar los Flaps en su posición de Despegue de acuerdo con la
hoja de Weight & Balance o como deseado, y
o 13. Verificar que los Slats están en su posición de Despegue
observando el indicador luminsos de Takeoff light.
o ........
Independientemente de la polémica respecto a la comprobación 56, las 58, 59, 60, 12
y 13 se incumplieron claramente por parte de la tripulación.
CONCLUSIONES:
Página 4 de 5
Del informe provisional que se ha filtrado a la prensa parece deducirse que el accidente
es consecuencia de una acumulación de errores, como normalmente sucede en este tipo
de accidentes.
Cuatro parecen ser los errores fundamentales cometidos, aparte de que se confirmen en
el informe definitivo y obviamente citados con todas las reservas que determina esta
provisionalidad y los pocos datos existentes:
1. Si el circuito eléctrico desactivado por el Personal de Mantenimiento se
corresponde con la desactivación del Interruptor Automático que se indica en los
comentarios anteriores, existe claramente una responsabilidad por no investigar
la causa de la avería y proceder al camino más corto que corresponde a su
desactivación. Si se hubiese tenido un mayor conocimiento probablemente se
hubiese sospechado del incorrecto funcionamiento del relé R2-5 y no se hubiese
despachado el avión.
2. Si los Pilotos hubiesen efectuado las comprobaciones y operaciones que
determina la Checklist habrían colocado los Flaps en su posición
correspondiente de Takeoff, con lo que al rotar y comenzar a ascender el avión
no habría entrado en pérdida. A tener en cuenta que el sistema de TOWS es solo
para indicar este “olvido” catastrófico, aunque parezca inexplicable que pilotos
experimentados puedan cometer este tipo de olvidos.
3. Es inexplicale que los Manuales de Operación y Checklist no estén actualizados
por la compañía operadora Spanair ya que esto implica que tampoco está
actualizada la formación, e incluso lleva a sospechar de otros incumplimientos.
4. Es inexplicable que la DGAC, garante de vigilar el cumplimiento de la
normativa aplicable por los operadores, no haya detectado estas anomalías y
hace sospechar en la aplicación de un cierto “relajo” en las inspecciones que
realiza o debería realizar.
Todo ello puede ser finalmente consecuencia de la presión a la que todos los actores
están sometidos en este tipo de negocio, donde los costes y la extrema competencia
están llevando a muchos operadores a la quiebra.
Quizás la enorme liberalización introducida en la explotación del espacio aéreo haya
fomentado la creación de muchos mini-operadores que, probablemente, no tengan la
infraestructura necesaria para operar aviones comerciales civiles con los estándares de
seguridad requeridos. Bien es verdad que todos deben de ser autorizados y “vigilados”
por la DGAC, pero su enorme proliferación puede haber desbordado la capacidad real
de ésta para ejercer las inspecciones regladas con eficacia.
Lo más importante es que la vida de las personas desgraciadamente fallecidas en este
accidente sirviese para corregir lo necesario con objeto de que este tipo de accidentes
nunca vuelva a ocurrir.
Página 5 de 5