Eventos cardiovasculares en hipertensos de riesgo elevado en

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RESÚMENES
ficación y correcto registro de estos pacientes en
las bases de datos de nuestras consultas.
E. Vinyoles
Eventos cardiovasculares en
hipertensos de riesgo elevado
en función del filtrado glomerular.
Datos del estudio ALLHAT
Fundamento. La enfermedad renal crónica es
prevalente en pacientes hipertensos de edad
avanzada.
Objetivos. Comparar las tasas de enfermedad
coronaria (EC) y de enfermedad renal terminal
(ERT). Determinar si el filtrado glomerular (FG)
es un predictor independiente de EC. Y conocer
la eficacia del tratamiento inicial con un calcioantagonista (amlodipina) o con un inhibidor de
la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) (lisinopril), ambos comparados con un
diurético (clortalidona), para modificar la aparición de EC en hipertensos de riesgo elevado estratificados según el FG.
Diseño. Análisis de subgrupos post-hoc. Ensayo
clínico aleatorizado, doble ciego, multicéntrico,
controlado.
Participantes. Hipertensos de edad superior o
igual a 55 años con uno o más factores de riesgo de EC a los que se estratificó en 3 grupos
según su FG: con FG normal o incrementado
(≥ 90 ml/min por 1,73 m2; n = 8.126 pacientes),
con reducción ligera (60 a 89 ml/min por 1,73 m2;
n = 18.109) y con reducción moderada o grave
del FG (< 60 ml/min por 1,73 m2; n = 5.662).
Intervenciones. Asignación aleatoria a clortalidona, amlodipina o lisinopril.
Medidas. Incidencia de EC, ERT, ictus y de una
variable cardiovascular combinada (EC, revascularización coronaria, angor, ictus, insuficiencia cardíaca y arteriopatía periférica)
Resultados. En los sujetos con reducción moderada o severa del FG, la incidencia de EC a
6 años fue superior para EC que para ERT (15,4%
frente a 6%, respectivamente). Un FG basal inferior a 53 ml/min por 1,73 m2 (comparado con
un FG >104 ml/min por 1,73 m2) se asoció de
manera independiente a un incremento del
32% de riesgo de evento coronario. Amlodipina
fue similar a clortalidona en la reducción de EC
(16% frente a 15,2%, respectivamente; razón de
riesgo 1,06 [IC 95%: 0,89-1,27]), de ictus y de
la variable combinada, pero menos eficaz en la
prevención de insuficiencia cardíaca. Lisinopril
fue similar a la clortalidona en la prevención de
EC (15,1% frente a 15,2%, respectivamente; razón de riesgo 1,00 [IC 95%: 0,84-1,20]), pero fue
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menos efectivo en la reducción de ictus, de insuficiencia cardíaca y de la variable combinada.
Conclusiones. Los hipertensos de edad avanzada con FG reducido tienen una mayor probabilidad de desarrollar EC que de presentar una
ERT. Un FG reducido es un predictor independiente de riesgo para EC. Ni amlodipina, ni lisinopril son superiores a la clortalidona para prevenir insuficiencia cardíaca, independientemente
del nivel de función renal.
Rahman M, Pressel S, Davis BR, Nwachuku C, Wright JT Jr,
et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive
patients stratified by baseline glomerular filtration rate.
Ann Intern Med. 2006;144:172-80.
Comentario
En el estudio ALLHAT los autores demuestran,
una vez más, que la insuficiencia renal es un
factor de riesgo cardiovascular independiente y
los pacientes que la presentan deben ser considerados de muy alto riesgo cardiovascular. De
hecho, el riesgo de morbimortalidad cardiovascular en estos pacientes es muy superior al riesgo de insuficiencia renal crónica terminal.
Varias son las razones que pueden explicar este
exceso de riesgo: la mayor prevalencia de los factores de riesgo clásicos; la presencia de factores
de riesgo emergentes y, finalmente, factores propios de la insuficiencia renal crónica. Los pacientes con insuficiencia renal presentan asociados mayor número de factores de riesgo
cardiovascular cuanto peor es su función renal.
Sin embargo, a menudo los clínicos cuando encontramos creatininas elevadas o estimaciones
del FG inferiores a 60 ml/min nos limitamos a
abordar aspectos puramente de función renal y
olvidamos que estos parámetros también son
marcadores independientes de riesgo de evento
cardiovascular. Por tanto, habrá que individualizar el paciente con insuficiencia renal, y plantearse, en algunos casos, otros objetivos paralelos como antiagregar, añadir estatinas o intentar reducir
más la presión arterial. Además, los pacientes
con insuficiencia renal suelen presentar mayor
resistencia al control de los factores de riesgo. Por
ejemplo, presentan más frecuentemente hipertensión resistente, que precisa de tratamiento con
múltiples combinaciones antihipertensivas.
En el estudio ALLHAT, amlodipina, lisinopril y
clortalidona demostraron una eficacia similar
para prevenir eventos coronarios, aunque la
clortalidona parecía ser más eficaz en la prevención de insuficiencia cardíaca. Tal como reconocen los autores, algunas de las limitaciones
del estudio son no haber evaluado la microalbuminuria y la proteinuria de los pacientes y no
considerar el papel de la terapia de combinación de cada rama de tratamiento.
E. Vinyoles
Hipertensión. 2006;23(2):67-70