equipos de presión positiva para la vía aérea (pap)

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EQUIPOS DE PRESIÓN POSITIVA PARA LA VÍA AÉREA (PAP):
INFORMACIÓN IMPORTANTE PAR ALE MEDICO QUE ORDENA. - DICIEMBRE 2008
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Respetado Doctor,
En Marzo 13 del 2008, CMS revisó la Determinación de Cobertura Nacional (NCD) para los equipos de Presión
Positiva Continua para la Vía Aérea (CPAP). En Septiembre del 2008, los Contratistas Administrativos de Equipo
Medico Duradero de Medicare (DMEMACs) publicaron la Determinación de Cobertura Local (LCD) revisada y la
carta “Dear Physician;” relacionadas con los criterios de cobertura de estos equipos, incluyendo Equipos de Presión
Positiva de la Vía Aérea “bi‐level” (Equipos de Asistencia Respiratoria, RADs) cuando estos se usan para el
tratamiento de la Apnea Obstructiva del Sueño (OSA).
Los Directores Médicos de los DME MAC, han actualizado la LCD de PAP y en consecuencia han publicado
información importante para los médicos que ordenan estos equipos. Adicionalmente hay una serie de Preguntas
Frecuentes (FAQs) en los sitios de Internet de las DME MAC, que específicamente tratan asuntos importantes para
los médicos que ordenan.
Los principales requisitos para la Cobertura del Equipo de PAP para OSA en lo que se refiere al Médico que
ordena son:
1.
Debe haber una evaluación Cara a Cara con el médico, antes de ordenar el estudio de sueño. Esta
generalmente debe incluir los siguientes elementos:
a.
Historia del Sueño y Sintomatología causada por la OSA
b.
Escala del Sueño de Epworth (es un cuestionario estandarizado que se le hace al paciente, el cual ayuda
a evaluar posibilidad de que presente apnea del sueño) u otro inventario del sueño validado
c.
Examen físico pertinente –ej. Índice de masa corporal, circunferencia del cuello, examen de la vía aérea
superior y examen cardiopulmonary
2.
El paciente debe tener un Polisomnograma realizado en una institución o un Estudio de Sueño en casa Tipo
II, III o IV. Los Estudios en casa Tipo IV son aceptados cuando se realizan con equipos que permitan de
calcular el Índice de Apnea‐Hipopnea (AHÍ) o el Índice de Trastorno Respiratorio (RDI), directa o
indirectamente. Los equipos que permiten el cálculo directo del AHÍ/RDI midiendo el flujo de aire o el
movimiento toraco abdominal, son aceptados. El único equipo Tipo IV actualmente aceptado para la
medición indirecta de la AHÍ/RDI , es el Equipo Watch‐PAT (Itamar Medical), efectivo para los estudios
realizados en Enero 1 del 2009 o posteriormente. Los equipos aceptados para la medición indirecta, están
enumerados en la LCD.
3.
Si se realiza un Estudio del Sueño en casa, debe ser interpretado por un médico que cumpla con alguno de
los siguientes requisitos:
a.
Certificación vigente en Medicina del Sueño otorgada por el American Board of Sleep
Medicine (ABSM); o
b.
Certificación vigente de la Sub Especialidad en Medicina del Sueño, otorgada por un miembro del
American Board of Sleep Medicine (ABSM); o
c.
Haber completado el entrenamiento de Residencia o de Sub Especialización con un Programa aprobado
por un miembro del ABSM y haber completado con todos los requisitos de la certificación de la
subespecialidad, excepto por el examen en si mismo y solo estar esperando por la fecha del primer
examen par el cual el medico es elegible; o
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d.
Ser un miembro activo de un Laboratorio de Medicina del Sueño o de un Centro del Sueño, acreditado
por el American Board of Sleep Medicine (ABSM) o por la Joint Commission.
NOTA: Se requiere que los Médicos que interpreten las Polisomnografías cumplan con estos requisitos para
la cobertura de los equipos de PAP, recetados el 1 de Enero del 2010 o posteriormente
4.
Los resultados del Estudio de Sueño son:
a.
AHÍ o RDI mayor o igual a 15 eventos por hora, con un mínimo de 30 eventos; o
b.
AHÍ o RDI de 5 a 14 eventos por hora (mínimo de 10 eventos) con documentación de somnolencia
diurna excesiva, deterioro cognitivo, desórdenes del estado de ánimo, insomnio, hipertensión,
enfermedad cardiaca isquémica, o historia de accidente cerebro vascular.
(NOTA: Para efectos de esta política, el RDI incluye solamente apneas e hipopneas)
5.
6.
Para continuar con la cobertura del equipo de presión positiva de la vía aérea (PAP) (CPAP o RAD) mas allá
de los primeros tres meses del periodo inicial de prueba; debe haber:
a.
Una valoración del medico cara a cara durante el segundo o el tercer mes del periodo de prueba, en
donde se documente la mejoría en la sintomatología del beneficiario; y
b.
Un reporte de la información del equipo de PAP, que documente el uso del equipo de PAP por lo menos
por 4 horas por noche, en el 70% de las noches por un periodo de 30 días consecutivos, durante el
periodo de prueba.
Para los beneficiarios que recibieron el equipo de PAP antes de que se inscribieran al FFS de Medicare, y
ahora están inscritos en Medicare y están necesitando un nuevo PAP y/o sus accesorios, tiene que cumplirse
con los dos siguientes requisitos:
a.
Estudio de Sueño – Debe haber documentación de que el beneficiario ha tenido un studio de sueño
antes de que se inscribiera con Medicare, que cumple con los criterios de cobertura del FFS Medicare
respecto a la AHÍ/RDI , que estén vigentes en el momento en el que el beneficiario solicite el remplazo
del PAP y/o los accesorios; y
b.
Evaluación Clínica – Posterior a la inscripción con FFS Medicare, el beneficiario debe tener una
evaluación cara a cara con el medico tratante, quien debe documentar en el expediente medico del
beneficiario que:
i. El beneficiario tiene un diagnostico de apnea obstructiva del sueño; y
ii. El beneficiario continua usando el equipo de PAP
En la Determinación de Cobertura Local (LCD) del Contratista de Medicare Parte A o Parte B que corresponda,
encuentra información adicional de la cobertura y las reglas de pago para los Estudios de Sueño. Podría haber
diferencias entre esas LCDs y las LCD DME MAC. Para propósitos de la cobertura de la terapia de PAP, los criterios
de cobertura de DME MAC tienen prioridad.
La política médica completa puede verse en los sitios de Internet de cada DME MAC o en la Base de Datos de CMS
Medicare. La Escala de Sueño de Epworth puede encontrarse en la sección de anexos de la LCD. Tenga en cuenta que
el titulo de la política es Equipos de Presión Positiva para la Vía Aérea (PAP) para el tratamiento de la Apnea
Obstructiva del Sueño. La dirección de Internet de la base de datos de Cobertura de Medicare es:
http://www.cms.hhs.gov/med/search.asp
Se recuerda a los médicos que para que estos artículos sean pagos para sus pacientes, el proveedor de DME necesitara
recolectar documentación medica, incluyendo copias de su evaluación inicial, el reporte del estudio de sueño, su re
evaluación durante el periodo de prueba y el reporte de los datos de uso del equipo de PAP, indicando el
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cumplimiento del paciente con la terapia durante el periodo de prueba. Por favor coopere con el proveedor, para que
de esa manera pueda proporcionar el equipo que usted le ha ordenado a su paciente.
Sinceramente,
Paul J. Hughes, MD
Medical Director, DME MAC, Jurisdiction A
Robert D. Hoover, Jr., MD, MPH, FACP
Medical Director, DME MAC, Jurisdiction C
Adrian M. Oleck, MD
Medical Director, DME MAC, Jurisdiction B
Richard W. Whitten, MD, MBA, FACP
Medical Director, DME MAC, Jurisdiction D
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