Puntos dolorosos miofasciales
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841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 841 CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 841 – 851 SAUNDERS DE NORTEAMÉRICA Puntos dolorosos miofasciales Elizabeth Demers Lavelle, MDa; William Lavelle, MDb,*, y Howard S. Smith, MD, FACPa aDepartment of Anesthesiology, Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany, NY 12208, USA bDepartment of Orthopaedic Surgery, 1367 Washington Avenue, Albany Medical Center, Albany, NY 12206, USA Un punto doloroso miofascial es un punto hiperirritable en el músculo esquelético que se asocia con un nódulo palpable hipersensible [1]. Aproximadamente 23 millones de norteamericanos padecen trastornos crónicos del sistema músculoesquelético [2]. Los procesos dolorosos de este sistema, como el síndrome de dolor miofascial, constituyen algunos de los problemas crónicos más importantes a los que nos podemos enfrentar en nuestra práctica clínica diaria. Definiciones El síndrome de dolor miofascial se define por una serie de síntomas sensitivos, motores y autónomos que están causados por puntos dolorosos miofasciales o «puntos gatillo». Los trastornos sensitivos consisten en disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Entre las manifestaciones autónomas del dolor miofascial están la coriza, el lagrimeo, la salivación, los cambios en la temperatura de la piel, la sudoración, la piloerección, los trastornos propioceptivos y el eritema de la piel que recubre la zona. Travell y Simons [1] definieron el punto doloroso miofascial como «una zona hiperirritable, que normalmente duele al comprimirla y que puede suscitar la aparición de un dolor referido característico, disfunción motora y fenómenos autónomos» [1]. Cuando se presiona este punto «gatillo» se genera dolor, produciendo efectos en una diana, la zona de referencia o referida [3,4]. Esta zona de dolor referido es el rasgo que distingue el síndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. Este dolor puede reproducirse de un modo fiable al palpar el punto «gatillo», a pesar del hecho de situarse a cierta distancia de su origen. Este dolor referido rara vez coincide con distribuciones dermatológicas o neuronales, pero sigue un patrón coherente [5]. Una versión de este artículo apareció originalmente en el volumen 91:2 de Clínicas Médicas de Norteamérica. *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: [email protected] (W. Lavelle). 841 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 842 Página 842 ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL Etiología Los puntos dolorosos pueden desarrollarse después de una lesión inicial inflingida a las fibras musculares. Esta lesión puede consistir en un incidente traumático o en microtraumatismos repetitivos de los músculos. El punto «gatillo» provoca dolor y estrés en el músculo o en las fibras musculares. A medida que aumenta el estrés, los músculos se van fatigando y se vuelven más susceptibles a la activación de otros puntos «gatillo» adicionales. La activación de uno de estos puntos dolorosos se produce cuando se combina una serie de factores predisponentes con un incidente desencadenante. Esta teoría se conoce como «teoría de la asociación lesiva» [1]. Fisiopatología No existe ninguna prueba analítica o anatomopatológica que sirva para identificar los puntos dolorosos. Por tanto, gran parte de las investigaciones anatomofisiológicas se han dirigido a verificar las teorías habituales de su formación. En la figura 1 se proporciona un ejemplo de la teoría que intenta explicar la formación de los puntos dolorosos miofasciales. La respuesta de fasciculación local (RFL) se ha descrito como una respuesta característica de los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en una contracción viva de las fibras musculares en y alrededor de una banda tensa que se desencadena mediante golpecitos o mediante la inserción rápida de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. El foco sensible en el que se localiza la RFL ha recibido el nombre de «núcleo sensible». Se propuso un modelo con varios núcleos sensibles en una región de puntos dolorosos Banda tensa Núcleo sensible Placa motora normal Núcleo activo Placa motora Núcleo del punto doloroso Fig. 1. Núcleos de puntos dolorosos miofasciales. Punto doloroso 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 843 PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES 843 basándose en las observaciones recabadas durante las infiltraciones satisfactorias de los puntos dolorosos [6]. En un estudio histológico reciente, los núcleos sensibles guardaban relación con los receptores sensitivos [7,8]. En un estudio de Hubbard y Berkoff se demostraba la existencia de actividad eléctrica espontánea en focos en una región de un punto gatillo, mientras que no se apreciaba una actividad similar en focos insensibles adyacentes [6]. El foco en el que se registraba la actividad eléctrica espontánea se denominaba «núcleo activo». Para desencadenar y registrar una actividad eléctrica espontánea deben emplearse registros de alta sensibilidad, además de utilizar una técnica de inserción suave en el punto doloroso [6]. Las ondas de la actividad eléctrica espontánea guardan una relación estrecha con los informes publicados previamente del ruido de la placa motora [9,10]. Por tanto, es probable que la actividad eléctrica espontánea sea un tipo de potencial de la placa motora, y los núcleos activos probablemente estén relacionados íntimamente con las placas motoras. Se planteó la hipótesis de que el núcleo del punto doloroso miofascial se formase cuando coincidiesen un núcleo sensible, el nociceptor, y un núcleo activo, la placa motora. Es posible que los núcleos sensibles se distribuyan ampliamente por la totalidad del músculo, si bien se concentran en la región del punto gatillo. Esto explica el hecho de que se evoque un dolor referido cuando se inserta una aguja o cuando se aplica una presión elevada sobre un tejido muscular «normal» (fig. 2). Diagnóstico La mejor manera de establecer el diagnóstico de dolor miofascial es mediante un análisis cuidadoso de la historia del dolor junto con una exploración física coherente [11]. Según Simons et al [12], el diagnóstico del síndrome de dolor miofascial se fundamenta en ocho características clínicas (cuadro 1). La identificación de la distribución del dolor es uno de los elementos más cruciales para distinguir y tratar un dolor miofascial. El médico debería solicitar al paciente que le indicase la zona de dolor más intensa señalándola a punta de dedo. Existe también un patrón de dolor referido característico y coherente asociado al palpar este punto doloroso. Con frecuencia, el dolor no se localiza en la proximidad del punto gatillo, si bien se encuentra con frecuencia en forma de patrones predecibles. Estos patrones están descritos claramente en el Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puede proyectarse en un patrón referido periférico, un patrón referido central o un patrón de dolor local (fig. 3). Una vez que se identifica una zona de dolor hiperintenso, hay que distinguir su zona de dolor referido [4]. La presencia de una banda palpable se considera crucial para identificar el punto gatillo. Se han identificado tres métodos para palpar los puntos dolorosos: la palpación uniforme, la palpación con pinza y la palpación profunda. La palpación uniforme se refiere al deslizamiento de las puntas de los dedos a través de las fibras musculares del grupo muscular afectado. La piel se presiona hacia un lado y el dedo se arrastra a través de las fibras musculares. Este proceso se repite presionando la piel hacia el lado contrario. El médico puede percibir bajo su dedo la presencia de una banda tensa. La palpación mediante golpecitos, parecida al punteo de un violín, se emplea para identificar el punto 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 844 Página 844 ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL Estrés crónico Genética Mediadores químicos Factores mecánicos Terminaciones nerviosas sensibles Placas motoras disfuncionantes Liberación de calcio desde el sarcolema Desmielinización focal Núcleos sensibles Focos generadores de impulso Núcleos activos Impulsos nociceptivos ectópicos Acortamiento prolongado del sarcómero Disminución del flujo sanguíneo AEE SNC desensibilizado RFL Núcleos de los puntos dolorosos miofasciales Disminución del aporte de oxígeno Aumento de la liberación de Ach Punto doloroso latente Disminución de ATP Crisis energética Banda tensa en el músculo Punto doloroso activo Fig. 2. Fisiopatología de los puntos dolorosos miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad eléctrica espontánea; RFL: respuesta de fasciculación lenta; SNC: sistema nervioso central. Cuadro 1. Características clínicas del síndrome de dolor miofascial Descripción del inicio y de la causa inmediata del dolor Patrón de distribución del dolor Limitación de la movilidad con hipersensibilidad al estiramiento Debilidad muscular secundaria al dolor sin atrofia muscular La compresión desencadena un dolor similar a la molestia principal del paciente Banda tensa y palpable de músculo que se correlaciona con el punto doloroso del paciente RFL evocada al golpear ligeramente o al insertar una aguja rápidamente Reproducción del dolor referido con la estimulación mecánica del punto doloroso 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 845 845 PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES Proyección periférica del dolor Proyección central del dolor Dolor local Fig. 3. Puntos dolorosos y sus zonas de referencia. gatillo específico. La palpación con pinza es un método que consiste en sujetar con firmeza el músculo entre los dedos pulgar e índice. Las fibras se presionan entre los dedos a modo de un rodillo mientras se intenta localizar la presencia de una banda tensa. La palpación profunda se puede aplicar para localizar un punto gatillo oscurecido por el tejido superficial. La yema del dedo se coloca sobre la inserción muscular de la zona sospechosa de albergar el punto gatillo. Se puede presumir la existencia de un punto doloroso localizado cuando los síntomas del paciente se reproducen al presionar en una dirección específica [2]. Se han desarrollado diversos dispositivos para ayudar a localizar los puntos dolorosos miofasciales. Fisher [13] desarrolló un calibrador para medir el umbral de presión para ayudar a diagnosticar y localizar los puntos dolorosos miofasciales. Consiste en un dispositivo portátil calibrado en kg/cm2. La presión se incrementa de forma gradual y uniforme hasta que el paciente refiere malestar. A continuación, se registra la presión medida. Se toman los valores de presión contralaterales para establecer la sensibilidad relativa del punto en cuestión; una diferencia de 2 kg/cm2 se considera una lectura anormal [14]. Un electromiograma (EMG) también puede ayudar al diagnóstico de un punto doloroso [15,16]. Cuando se accede a un núcleo activo, las amplitudes máximas a menudo están fuera de la escala del monitor de EMG. Aunque este método puede parecer de gran ayuda científica, no se han observado resultados clínicos significativos. Técnicas de tratamiento incruentas Rociado (congelamiento) y estiramiento Travell y Simons [1] aconsejaron que el estiramiento pasivo del músculo afectado después de aplicar un vapor refrigerante pulverizado era la «modalidad monoterapéutica más eficaz» para el dolor de los puntos gatillo. La técnica correcta depende de la formación, la cooperación, el cumplimiento terapéutico y la preparación del 841-851 Anest4 21/5/08 846 09:49 Página 846 ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL paciente. El paciente debe colocarse cómodamente, asegurándose de que la zona del punto doloroso está bien apoyada y con una tensión mínima. La posición debe lograr que el extremo del músculo con la zona del punto gatillo esté bien sujeta. Después de diagnosticar cuidadosamente la región del punto doloroso, se marcará ésta, al igual que la zona de referencia. La piel que recubre el punto doloroso debe anestesiarse con un refrigerante vaporizado (cloruro de etilo o diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano) en la totalidad del músculo [12]. Este vaporizador debe aplicarse desde el punto doloroso hacia la zona de referencia, hasta que se haya recubierto toda la longitud del músculo. El vapor refrigerante debe aplicarse manteniendo un ángulo de 30º con respecto a la piel. Inmediatamente después de la primera pasada con el vapor, se debería aplicar una presión pasiva sobre el otro extremo del músculo, con lo que se conseguiría estirarlo. Mientras se mantiene el estiramiento pasivo del músculo, se dan varias pasadas con el vaporizador abarcando toda la anchura del músculo. Este procedimiento se repite hasta que se logra una movilidad completa del grupo muscular, con un máximo de tres repeticiones antes de recalentar la zona con calor húmedo. No se debe realizar una exposición prolongada al refrigerante, y hay que asegurarse de que cada pasada con el vaporizador dura menos de 6 segundos. A los pacientes se les debe advertir que no estiren al máximo sus músculos después de la sesión de terapia. Fisioterapia La identificación de los factores que perpetúan el dolor forma parte de las mejores medidas para calmar un dolor miofascial cíclico. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar cuáles son las actividades desencadenantes. Mediante el seguimiento suelen ser capaces de corregir elementos como posturas y mecánicas corporales defectuosas [1]. Electroestimulación transcutánea La electroestimulación transcutánea (TENS) se emplea habitualmente como tratamiento complementario para el dolor agudo y crónico. La colocación del electrodo de TENS es un proceso empírico que puede suponer su colocación en focos de puntos dolorosos o a lo largo de zonas de dolor referido [17]. Ultrasonidos Los ultrasonidos pueden utilizarse como modalidades terapéuticas complementarias. Los ultrasonidos transmiten energía vibratoria a nivel molecular; aproximadamente un 50% alcanza una profundidad de 5 mm. Masajes Simons et al [12] recomendaron los masajes. Su técnica se describió como masaje «abrasivo» o de «caricias profundas». El paciente se coloca cómodamente, de modo que el grupo muscular que vaya a tratarse esté lo más alargado y relajado posible. 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 847 PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES 847 Terapia de compresión isquémica El término «terapia de compresión isquémica» hace referencia a la creencia de que la aplicación de presión en un punto doloroso desencadena una isquemia que elimina dicho punto. Se aplica presión en el punto doloroso con una resistencia creciente y mantenida hasta que el especialista percibe que se alivia la tensión. El paciente puede sentir molestias leves, pero no debería experimentar un dolor intenso. El proceso se repite en cada banda tensa de músculo que se encuentre [12]. Técnicas de tratamiento cruentas La infiltración de los puntos dolorosos sigue siendo el tratamiento de elección con el respaldo científico y de investigación más sólido. Se aconseja habitualmente para puntos dolorosos en los que hayan fallado modalidades terapéuticas incruentas. Las infiltraciones dependen, en gran medida, de la habilidad del médico para localizar el punto doloroso activo con una aguja fina. Se ha investigado la infiltración de diferentes sustancias. Entre ellas están los anestésicos locales, la toxina botulínica, el agua estéril, el suero salino estéril y la acupuntura. Un dato común a estas técnicas es que, por lo menos puntualmente, la duración del alivio del dolor después del procedimiento es mayor que la duración de acción de la medicación inyectada. Técnica universal de infiltración El paciente debe estar acostado para evitar que se maree, para relajarse al máximo y para disminuir la tensión muscular. El punto doloroso debe identificarse con la mayor precisión posible. La banda tensa palpable se considera crucial para su identificación. Esto se puede llevar a cabo mediante cualquiera de los tres métodos anteriormente descritos. El punto gatillo debe marcarse claramente. A continuación, se prepara la piel de forma estéril. Cada especialista puede llevar a cabo preparaciones diferentes de la piel para poner en práctica sus procedimientos locales. Una técnica de preparación habitual de la piel consiste en limpiarla con una solución alcohólica tópica seguida de una preparación con povidona yodada [12]. Para los puntos dolorosos más superficiales se recomienda una aguja del calibre 22G de 4 cm de largo. A los músculos más profundos se puede llegar con una aguja del calibre 21G de 5 a 6,5 cm de largo. La aguja no debe insertarse nunca hasta el cono, ya que ésta es la zona más débil de la aguja [18]. Una vez preparada la piel e identificado el punto doloroso, se sujeta la piel que lo recubre entre los dedos pulgar e índice o entre los dedos índice y medio. La aguja se inserta aproximadamente a una distancia de 1 a 1,5 cm del punto doloroso para facilitar su avance hacia el punto gatillo con un ángulo de 30º. Los dedos que sujetan la piel aíslan la banda tensa y evitan que ruede, saliéndose de la trayectoria de la aguja. Para evocar una RFL debe emplearse una técnica de «entrada y salida rápidas». Se confirmó que esta fasciculación local predecía la eficacia de la infiltración del punto doloroso [19]. Después de acceder al punto gatillo, hay que aspirar a través de la aguja para asegurarse que no se ha violado la luz de un vaso sanguíneo local. Si el médico ha elegido una sus- 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 848 Página 848 ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL tancia para inyectarla, en este momento debe administrar un volumen pequeño. La aguja puede retirarse hasta la altura de la piel sin sacarla, redireccionándola hacia el punto doloroso y repitiendo el proceso. El proceso de acceder al punto gatillo y evocar la RFL debería proseguir, intentando contactar con el mayor número de núcleos sensibles posible (fig. 4). Una parte integral de la terapia del punto doloroso es el estiramiento pospunción. Después de la infiltración del punto gatillo, el grupo muscular en el que se practicó la infiltración debe someterse a un estiramiento activo completo. Fig. 4. Técnica para infiltración. El punto doloroso se sitúa entre dos dedos para evitar que se deslice durante la infiltración. Los dedos presionan hacia abajo y hacia fuera para mantener la presión y garantizar la hemostasia. Complicaciones de las infiltraciones de los puntos dolorosos El riesgo de infección cutánea o de partes blandas es una posibilidad, al igual que sucede con la introducción de un cuerpo extraño a través de la piel. La infiltración sobre una zona de piel infectada está contraindicada. El médico nunca debe dirigir la aguja hacia un espacio intercostal para evitar así complicaciones de neumotórax. La formación de hematomas después de la infiltración de un punto doloroso puede minimizarse aplicando una técnica de inyección correcta y manteniendo la presión sobre las partes blandas adyacentes después de retirar la aguja [12,20]. Medicación para la infiltración Anestésicos locales Los anestésicos locales son las sustancias sobre las que se ha investigado más a menudo para el tratamiento de los puntos dolorosos miofasciales. Se demostró que las infiltraciones de anestésicos locales mejoraban los índices de la escala del dolor, del arco de movilidad y de los umbrales de presión de algometría. También se ha investigado el 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 849 PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES 849 volumen de anestésicos locales inyectados, considerándose que los volúmenes pequeños son los más eficaces. Clásicamente, debería inyectarse menos de 1 ml del anestésico local, de forma sumamente controlada. La aplicación principal de los anestésicos locales es prevenir las mialgias locales. A menudo se selecciona la procaína, ya que es selectiva para las fibras amielínicas pequeñas que controlan la percepción del dolor, más que el control motor. La lidocaína es un sustituto común para la procaína, pero no existen comparativas experimentales en la bibliografía [12,21]. Corticoides Las infiltraciones de corticoides locales ofrecen la ventaja potencial de controlar la respuesta inflamatoria local; sin embargo, la teoría de que un punto doloroso se debe a una crisis energética local no respalda su aplicación clínica. Los corticoides son empledos frecuentemente por los cirujanos ortopédicos y los reumatólogos para tratar procesos locales, como dedos en resorte o codos de tenista. Comportan los riesgos añadidos de toxicidad local, lesiones del tejido subcutáneo y decoloración de la piel [12]. Toxina botulínica La infiltración localizada de una pequeña cantidad de toxina botulínica A preparada comercialmente relaja un músculo hiperactivo bloqueando la liberación de acetilcolina. Con ello, se denerva esencialmente al músculo hasta que puedan establecerse nuevos contactos sinápticos. Al inyectar la toxina botulínica, el médico debe recordar que la toxina no discrimina entre puntos dolorosos y placas motoras normales, El médico debe localizar con cuidado el punto doloroso antes de la infiltración [22,23]. Acupuntura La acupuntura o las punciones secas consisten en realizar avances múltiples de la aguja hacia el interior del músculo en la región del punto doloroso. Como en la técnica de la infiltración, el médico debe intentar evocar una RFL, reproducir la sintomatología del paciente y calmar la tensión muscular [7,24]. Resumen Los síndromes de dolor miofascial constituyen un fenómeno ampliamente reconocido entre los médicos, y representan un trastorno doloroso frecuente entre la población norteamericana. Un punto doloroso miofascial es «una zona hiperirritable, normalmente en el interior de una banda tensa de músculo esquelético o en una fascia muscular. La zona duele al comprimirla y puede dar lugar a un dolor referido, a disfunción motora y a fenómenos autónomos característicos» [1]. Para tratar los puntos dolorosos miofasciales existen numerosas estrategias terapéuticas, tanto conservadoras como cruentas. 841-851 Anest4 21/5/08 850 Bibliografía 09:49 Página 850 ELIZABETH DEMERS LAVELLE ET AL 841-851 Anest4 21/5/08 09:49 Página 851 PUNTOS DOLOROSOS MIOFASCIALES 851
