ACTA CONSTITUTIVA DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE Número de Registro de la Comisión: Datos del Centro de Trabajo: ------------------------------------- Dependencia y centro de trabajo: Domicilio: Calle Nº Colonia Nº total de servidores públicos que laboran en la dependencia: Nº de turnos de trabajo: Actividad Principal: Municipio C.P. Tel. Constitución de la Comisión. Siendo las horas del día del mes de de estando reunidos en el local que ocupa ante la presencia del como titular de la dependencia y/o centro de trabajo, comparecen los representantes de la dependencia y del sindicato y/o trabajadores, con el objeto de levantar la presente acta, a efecto de que quede formalmente integrada la Comisión de Seguridad e higiene en cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 509 de la ley federal del trabajo y 69 fracción IV de la ley de Seguridad y Servicios Sociales para los Servidores Públicos del Estado de Aguascalientes en vigor; misma que tendrá a su cargo (funciones y obligaciones) a que se refiere dichos preceptos, y de los cuales se manifiestan sabedores desde ahora, firmando para los efectos de constancia. Los Servidores Públicos (Confianza). Por parte de la Dependencia. Los Servidores Públicos por parte del Sindicato y/o trabajadores. Coordinador: Nombre Firma Secretario: ______________________________ Nombre Firma. Vocal: _________________________________ Nombre Firma Vocal:__________________________________ Nombre Firma Vocal: Nombre Firma Vocal:__________________________________ Nombre Firma Nombre Firma Vocal:__________________________________ Nombre Firma Vocal: Siendo las horas de la misma fecha en que se suscribe la presente acta queda formalmente integrada la Comisión de Seguridad e Higiene de entidad arriba señalada. * De tener mas integrantes utilizar el reverso de este formato. Testigos de Asistencia: Nombre, Cargo y Firma del Servidor Público que nombró a los representantes de la Dependencia. Nombre, Cargo y Firma del Representante del Sindicato que nombró a sus representantes o del Testigo de Honor.