Terapéutica en la Consulta Externa

Terapéutica en la
Consulta Externa
Dr. Jorge Jesús Rodríguez Sotomayor
Especialista en Medicina Familiar
Objetivos
1.
2.
3.
Conocer cuales son los medicamentos
más utilizados en la Consulta Externa.
Identificar los efectos terapéuticos,
adversos,
secundarios
de
los
medicamentos más utilizados en la
Consulta Externa.
Manejar adecuadamente la Terapéutica
Clínica en la Consulta Externa.
Funciones del Médico

Destrezas Clínico - Prácticas

Medicina Preventiva Clínica

Relación Médico – Paciente

Manejo de Morbilidades


No Farmacológico
Farmacológico
Funciones del Médico Familiar
según Egger en el Texto de Taylor

Taylor enfatiza que la función del
Médico de Familia se resume en:
1.
2.
3.
4.
Abogado del paciente
Manejo de síntomas
Mantener la salud
Educador del paciente
Motivos de Consulta más Frecuentes
en la Consulta Externa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Resfriado Común
Virosis
Rinosinusitis
Faringoamigdalitis
Otitis Media Aguda
Bronquitis
EPOC
Hipertensión Arterial
Trastornos del Humor
(Depresión, Neurosis
de Ansiedad, Pánico)
Diabetes Mellitus
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Trastornos del Sueño
Lumbalgias Mecánicas
Micosis Superficiales,
Dermatitis y Acné
Dispepsias
Cefalea Tensional
Obesidad
Infecciones Urinarias
Alteraciones de la
Función Gástrica
Osteoartrosis
Asma
Motivos de Consulta más Frecuentes
en la Consulta Externa
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
Vaginitis
Dislipidemia
Fibromialgia, Fascitis
Plantar y Síndrome del
Túnel del Carpo
Síndrome Diarreico
Hombro Doloroso
Constipación
Demencia
Mareo y Vértigo
Benigno
Migraña
Síndrome Anémico
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
Tabaquismo y Alcoholismo
Enfermedad Vascular
Periférica
Enfermedad
Cerebrovascular
Cardiopatía Isquémica
Enfermedad del Tiroides
Insuficiencia Cardiaca
Enfermedad de Parkinson
Gota e Hiperuricemia
Hemorroides
Neuropatía Periférica
Motivos de Consulta más Frecuentes
en la Consulta Externa (Resumen)
Infecciones de las Vías Respiratorias Altas
 Hipertensión Arterial
 Diabetes Mellitus
 Trastornos del Sueño y del Humor
 Dolor Agudo y Crónico
 Molestias Gastrointestinales
 Asma
 Dislipidemia
 Embarazo y Lactancia

Manejo Integral
de los
Problemas
Manejo en las Esferas
Biológico
Psicológico
Social
Manejo
Abordaje
Apoyo
No
Farmacológico
Consejería
Psicoterapia
Insight del
Padecimiento
Farmacológico
Familiar
Social
Manejo Integral de
los Problemas

Biológico



Psicológico



No Farmacológico (Estilo de Vida Saludable)
Farmacológico (Farmacocinética, Farmacodinamia,
Eficacia, Seguridad y Tolerancia)
Consejería (Medicina Preventiva Clínica)
Psicoterapia (Escuchar a la persona)
Social

Apoyo Familiar (Ej. Alimentación Saludable)
En el Manejo de Enfermedades
Crónicas
Importancia de las Fibras Dietéticas
(Requerimientos de 25 a 35 g diarios)

Tipos de Fibras Dietéticas

Insoluble: (trigo, granos enteros y las verduras)



Soluble: (legumbres, cereales, avena, cebada y frutas)



Resisten la acción de los microorganismos del intestino
Disminuyen el tiempo de tránsito de los alimentos y las heces
Regula los niveles de colesterol sanguíneos
Regula la velocidad de absorción intestinal de los azúcares
Beneficios y Desventajas




Es resistente a la digestión
Fermentación en el intestino grueso
Gran capacidad de absorción y retención de agua
Fijación de sustancias orgánicas e inorgánicas


Retrasa la absorción de proteínas, carbohidratos y grasas
Aumenta la eliminación de las sales biliares
 Previene carcinogénesis, litogénesis, bajan colesterol biliar y grasas

Impide la absorción de Ca, Zn, Mg, P, Fe y vitaminas
Alimentos Ricos en Fibras Dietéticas
(Gramos Total por cada 100g de porción comestible del producto)
Judías blancas
25.4
Avellanas
10
Habas secas
19
Palomitas de Maíz
9.3
Higos secos
17
Amaranto
9.3
Ciruelas secas
17
Maíz
9.2
Guisantes secos
16.7
Dátiles
8.7
Puré de papa
16.5
Pan Integral
8.5
Granola
16
Cacahuates
8.1
Cereal All-Bran
15
Macarrones Integral
8
Garbanzos
15
Coco
7.3
Almendras
14
Perejil
7.2
Lentejas
12
Uvas pasas
7
Pistachos
11
Membrillo
6.4
Avena
10.6
Espinacas y ajonjolí
6.3
Alimentos Ricos en Fibras Dietéticas
(Gramos Total por cada 100g de porción comestible del producto)
Arroz Integral
5.7
Plátanos
3.4
Acelgas
5.6
Coles y repollo
3.3
Salvado de higo
5.3
Cebollas
3.1
Nueces
5.2
Judías verdes
2.9
Galletas
5
Zanahorias
2.9
Soja cocida o no
5
Germinados de Alfalfa
2.7
Algas marinas
5
Higos y brevas
2.5
Frambuesa
4.5
Germen de trigo
2.5
Aceitunas
4.4
Maní y gluten
2.5
Porotos negros
4.3
Pera
2.3
Cereales de desayuno
4
Harina integral
2.3
Ají
3.8
Semillas de girasol
2.3
Lentejas
3.7
Pan blanco
2.2
Alimentos Ricos en Fibras Dietéticas
(Gramos Total por cada 100g de porción comestible del producto)
Coliflor
2.1
Kiwi y Aguacate
1.6
Albaricoques, ciruelas
2.1
Ciruela pasa
1.6
Manzanas, naranjas
2
Arvejas y Habichuelas
1.6
Alcachofas y perejil
2
Repollito de Brucelas
1.6
Fresa y mandarina
2
Uvas
1.6
Papaya y melón
2
Garbanzos cocidos
1.5
Chícharos o Petit pois
2
Brócoli y lechuga
1.5
Habas cocidas
2
Vino tinto (de Jumilla)
1.4
Semillas de calabaza
1.9
Berenjenas
1.4
Avena cocida
1.9
Melocotón
1.4
Cilantro
1.7
Arroz Blanco
1.3
Pistachos
1.7
Puerro
1.3
Cebolla
1.6
Tomate y Mango
1.1
Importancia del Calcio

Huesos


Reabsorción ósea continua hasta la mitad 30 años (pico
máximo entre los 9 y 17 años)
Mujeres premenopáusicas


Adolescencia (Requerimientos 9 a 18 años)


1000 mg/día previene 1% la pérdida ósea
1200 mg/día a 1300 mg/día
Absorción




Duodeno y yeyuno proximal
Es mayor con el estómago lleno
En la noche y en medio ácido
Se absorbe solamente el 20 ó 30% del calcio ingerido y
es menor en la post-menopausia
Alimentos Ricos en Calcio
(Miligramos por cada 100g de porción comestible del producto)
Q. Manchego curado
1200
Queso de Burgos
186
Leche descremada
1200
Yogur
180
Queso fresco
900
Higos secos
180
Q. Gruyere
700
Queso Carnembert
162
Q. Emmental
600
Brócoli
160
Q. roquefort
700
Helados
150
Q. manchego fresco
470
Caraotas blancas
150
Sardinas
440
Garbanzos
145
Sardinas en aceite
400
Almejas
142
Almendras, avellanas
240
Natillas y flanes
140
Cigalas, langostinos
220
Pistachos
136
Gambas
220
Leche de vaca
130
Langostinos
190
Judías blancas
130
Alimentos Ricos en Calcio
(Miligramos por cada 100g de porción comestible del producto)
Habas secas
130
Nueces, dáctiles, pasa
70
Garbanzos
130
Aceitunas
63
Leche de vaca
120
Lentejas
60
Almejas, berberechos
120
Requesón y cuajada
60
Chocolate con leche
120
Langosta y bogavante
60
Batidos lácteos, chirla
120
Lentejas
56
Acelgas, espinacas
114
Huevo de gallina
51
Cebollas
110
Bacalao
51
Aceitunas y Acelgas
100
Avena
50
Queso en porciones
98
Pasteles, pastas
48
Judías Secas
80
Sardinas
43
Espinacas y puerros
80
Alcachofas, coles
40
Chocolate
80
Repollo, judías verdes
40
Ácidos Grasos
Saturadas
 Productos animales:
Leche, quesos,
mantequilla, huevos,
carne
 Por cada 1% aumenta
colesterol en sangre
2,7 mg
Monoinsaturados
 Origen vegetal: Aceite
de oliva, maní
 Disminuye oxidación,
LDL y TG
Poliinsaturados
 Alimentos de origen
vegetal, pescados y
mariscos
 Disminuye LDL y
aumentan HDL-C
Cada 1% disminuye 1.3
mg colesterol en sangre
Contenido de ácidos grasos en
Aceites Vegetales
Aceite
Saturado
Monoin.
Poliins.
Maíz
11
30
59
Soya
13
29
58
Girasol
17
20
63
Oliva
14
77
9
Maní
21
76
3
Palma
49
40
11
Coco
91
7
2
Colesterol en alimentos
Alimento
Colest. (mg)
TG (gr)
Leche entera
13
3
Desnatada
3
2
Descremada
-
1
Queso
100
20
Mantequilla
280
82
Margarina
-
81
Huevo- yema
250
6
Clara
-
-
Colesterol en alimentos
Carne
Colest. (mg)
TG (gr)
Vaca
93
40
Ternera
84
11
Cerdo
93
40
Cordero
37
30
Pollo
60
10
Gallina
100
25
Pescado Grasos
95
12
Pescado Magro
67
3
Mariscos
116
1
Antihipertensivos

Séptimo Informe del Comité
Nacional Conjunto sobre
Prevención, Detección,
Evaluación y Tratamiento de la
Hipertensión Arterial (JNC 7)
Clasificación y manejo de la Presión
Arterial en adultos
Iniciar el tratamiento farmacológico
TAS*
mmHg
TAD*
mmHg
Modificación
del estilo de
vida
<120
y < 80
Estimular
Prehipertensión
120–139
o 80–89
Sí
No está indicado utilizar
fármacos antihipertensivos.
Fármaco (s) de las
indicaciones
especificas. ‡
Hipertensión
grado 1
140–159 o 90–99
Sí
Diuréticos tiazídicos en la
mayoría de casos. Se puede
considerar ACEI, ARB, BB,
CCB, o la combinación.
Fármacos para
indicaciones
específicas.‡
Sí
Se necesitan otros
Combinación de dos
fármacos
fármacos en la mayoría de
†
antihipertensivos
casos (generalmente
diuréticos tiazídicios y ACEI o (diuréticos, ACEI,
ARB, BB, CCB)
ARB o BB o CCB).
Clasificación
de TA
Normal
Hipertensión
grado 2
>160
o >100
Sin contraindicaciones
absolutas
Con indicaciones
específicas
*La categoría está determinada por las cifras más altas de tensión arterial.
† El inicio de la terapia combinada debe cauteloso en aquellas situaciones de riesgo de hipotensión
ortostática.
‡ Tratar a los pacientes con enfermedad renal crónica o diabetes para conseguir unas cifras de PA
< 130/80 mmHg.
Indicaciones Específicas
TIAZ
ICC
POST IAM
 RIESGO
CV
DM
IRC
ICTUS
BB
IECA
ARA-II
ANTAG ANTAG
ALDOST CALCIO
Antihipertensivos (Tiazídicos)
Son los medicamentos de primera línea en
cualquier paciente
 Diazide (Hidroclorotiazida con triamtereno
25mg/50mg) a ½ tab c/día (inicial)
 Son de elección en el adulto mayor
 Reduce la mortalidad y la incidencia de
ECV e IAM
 Su principal efecto secundario es la
hipokalemia e hipomagnesemia

Antihipertensivos (BetaBloqueadores)








Reduce la mortalidad cardiovascular (ECV e ICC)
Dosis inicial: atenolol 100mg ½ tab c/día
Se espera un rango de la frecuencia cardiaca entre
55 a 60 latidos / minuto
Ideal en pacientes con migraña, ansiedad,
temblores
Pueden asociarse a depresión, insomnio, pesadillas
y disfunción eréctil en algunos pacientes
No es efectivo en adultos mayores
Contraindicado en Broncoespasmos
Contraindicación Relativa junto con verapamilo,
amiodarona, digoxina
Antihipertensivos (IECA)
Son de segunda elección en el adulto
mayor
 Su principal efecto secundario es la tos,
seguido de la hiperkalemia (dosis-depend)
 Reduce y previene la microalbuminuria
 Es ideal para los pacientes diabéticos
 Provee renoprotección y cardioprotección
 Generalmente tienen que darse en dos
tomas (Enalapril 20mg ½ tab c/12h)
 Precaución con Creatinina > 2.5mg/dl

Antihipertensivos (ARA - II)
Losartan 50mg c/d (dosis inicial)
 Son mejores tolerados que los IECA
 Produce menos tos y angioedema (IECA)
 Son de elección en pacientes que no
toleran los IECA
 Disminuyen el riesgo cardiovascular
 Disminuyen la macroalbuminuria una vez
establecida la microalbuminuria

Antihipertensivos (Antag. Aldosterona)
Sus efectos adversos más frecuentes son
retención de sodio, hipokalemia y
disfunción endotelial
 Disminuyen la mortalidad cardiovascular
cuando son combinados con los IECA
 Son efectivos en la ICC

Antihipertensivos (Antagonistas Calcio)
Precaución al utilizarlos con los
betabloqueadores y la digoxina
 Verapamilo 80mg c/12 a 8h (dosis inicial)
 Su efecto secundario más común es la
cefalea, rubicundez y los mareos, además
de la constipación en adultos mayores
 Es de elección en la raza negra
 Metabolicamente puede producir
hiperuricemia e hipokalemia
 Amlodipina 5mg c/d (hipertensión sistólica)

Antihipertensivos (AlfaBloqueadores)
Su efectos secundarios más comunes son
la hipotensión ortostática, la taquicardia y
mareos principalmente en el adulto mayor
 Son de elección en afecciones de
hipertrofia prostática benigna
 Prazocin 1mg HS (dosis inicial)
 Producen una vasodilatación periférica

Hipoglicemiantes Orales
Sulfonilureas

Glibenclamida:



Glipizida:


5mg (½ – 4 tab c/día – 12h)
Contraindicado en DM 1 y enf. Hepáticas severas
5mg (½ – 4 tab c/día – 12h)
Glicazida:



80mg (½ – 2 tab c/día – 12h)
Puede usarse en pacientes con IRC
Inhibición de la agregabilidad plaquetaria
Producen Hipoglicemia y pueden producir arritmias
Hipoglicemiantes Orales
Metformina (Biguanida)
Metformina 850mg c/d (dosis inicial)
 De elección en obesos (produce
disminución del apetito)
 Contraindicada en cualquier tipo de
insuficiencias (hepática, renal, etc.)
 Tiene mejor perfil de seguridad y menor
riesgo de hipoglicemia
 Su efectos adversos son intolerancia
gastrointestinal y acidosis láctica

Insulina

Dosis de la insulina:

AM 2/3 de la insulina total


PM 1/3 de la insulina total






1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia
1/3 IRH y 2/3 ILH o NPH o Intermedia
Vigilar por hipokalemia e hipoglicemia
Usar con mucho cuidado en obesos
De elección en embarazadas
Contraindicación Relativa en pacientes con
insuficiencia renal
Rango de dosis es de 0.5 a 1 U/Kg de peso
Benzodiazepinas (Diazepam)

Se usa en: (Diazepam 5mg tab)









Produce dependencia
Sus efectos secundarios son:




Insomnio (Hidrato de Cloral)
Ansiedad y Ataques de Pánico (5 – 30mg/día)
Espasmos Musculares (5 – 15mg/día)
Crisis Convulsivas (10 – 20mg)
Síndrome de Abstinencia de alcohol
Síndrome del Colon Irritable
Vértigo
Somnolencia, mareos, cansancio, debilidad, sensación de
sequedad en la boca, diarrea, malestar estomacal, cambios en
el apetito
MEXAZOLAM 1mg es específico (Relajante y Ansiolítico)
Contraindicado en insuficiencias hepática y renal
Antídoto: Flumazenilo (depresión respiratoria)
Generalidades
Origen del Dolor

Cualquier cuadro doloroso puede incluirse
en cuatro categorías:





Musculoesquelético (más habitual)
Visceral (obstrucción o distensión)
Vascular (isquemia)
Neuropático (lesión del nervio)
Los dolores musculoesqueléticos, visceral
y vascular son dolores somáticos o
nociceptivos

Suelen responder a los analgésicos
Generalidades
Origen del Dolor

El dolor neuropático se describe como:






Una sensación de ardor o quemazón
Es lancinante
Suele describirse como pinchazos penetrantes
Asociados con parestesias, disestesias y a veces,
impotencia funcional e hiporreflexia
Resulta de la lesión a un nervio
Es de muy difícil tratamiento y generalmente
responde mal a los analgésicos y requiere del
uso de drogas adyuvantes
Farmacoterapia

Existen tres tipos de
drogas analgésicas:


AINES (No Opiáceos)
Opiáceos

Agonistas Puros
 Opiáceos Débiles
 Opiáceos Fuertes


Agonistas Parciales y
Antagonistas
Drogas Adyuvantes
AINES


Las prostaglandinas participan en el proceso
inflamatorio
Los AINES inhiben la ciclooxigenasa (COX)

COX1: Presentes en todas las células


COX2: Presentes en células involucradas en
los procesos inflamatorios



Efecto Analgésico
COX3: Presentes en todas las células


Efectos Adversos
Efecto Piurético
Son útiles en los dolores leves a moderados
Potencian los opiáceos y no producen
dependencia física ni tolerancia
AINES
Presentan un techo analgésico de acción
 Se recomienda comenzar con una dosis
baja y aumentarla gradualmente hasta
llegar al techo analgésico
 Luego de 1 semana de evaluación, de no
conseguir mejoría se puede cambiar por
otro AINES

AINES

Efectos Adversos más comunes:



Dispepsia (incluida la úlcera)
Mayor incidencia de sangrados (inhibición
plaquetaria)
Toxicidad renal (raramente causan IRA)
Efectos Adversos son Dosis-Dependiente
 Paracetamol:




No inhibe la agregación plaquetaria
No produce patología gastroduodenal
Toxicidad Hepática
OPIÁCEOS
Derivadas del opio, son las drogas
analgésicas más potentes que existen
 Se utilizan en el dolor moderado a severo

Aún se maneja el concepto
viejo de que los opiáceos sólo
deben utilizarse cuando el
dolor no responde a los AINES
Opiáceos
Agonistas Puros

Opiáceos Débiles
(Dolor moderado-Techo)

Codeína



Dosis: 60 a 200mg c/4-6h
VO
Morfina VO, IM, IV, SC

Dosis: 65 a 200mg c/4-6h
VO, IM, IV


Tramadol


Opiáceos Fuertes
(Dolor severo-No Techo)
Propoxifeno



Dosis: 50 a 100mg c/6-8h
VO
Oxicodona

Vida media corta (2 a 3
horas) VO
Meperidina IM, IV




Es la droga de primera
opción para el dolor
severo
Antídoto: Naloxona
Contraindicada con los
IMAO
Fentanilo IV, TD, SL
Hidromorfona (Vida
media corta: 2 a 3 h)
Metadona (Vida media
larga: 15 a 30 h)
Opiáceos
Agonistas Parciales y Antagonistas
Son muy útiles en el dolor Severo
 Pueden provocar Síndrome de Abstinencia
 Son más baratos que los agonistas puros
fuertes


Buprenorfina


Agonista parcial, SL
Nalbufina

Agonista/antagonista, IM, IV
Otros Conceptos de los Opiáceos

Efectos Adversos
Más Comunes:







Embarazo

Codeína
 Dependencia
Constipación (lactulosa)
Náuseas (metoclopramida)
 Sucede solo después de
tratamientos
Vómitos (metoclopramida)
prolongados con dosis
Sedación (metilfenidato)
elevadas
Menos Frecuentes:


Delirio
Mioclonus (clonazepan)
Depresión Respiratoria(O2)

Adicción

Sólo es habitual en los
pacientes que
previamente son
adictos a cualquier
sustancia
Terapia Adyuvante del Dolor

Drogas que tienen varias propiedades
Corticoides


Antidepresivos Tricíclicos


Dolores neuropáticos (Neuralgia del Trigémino)
Capsaicina


Dolores neuropáticos y Fibromialgia
Anticonvulsivantes


Metástasis óseas, Hipertensión intracraneana,
Compresión medular aguda, Sínd. Vena Cava Superior
Neuralgia del Trigémino
Baclofeno

Neuralgia Post herpética, Neuropatías Periféricas
Manejo del Paciente con Dolor

En Forma Escalonada


Según la Intensidad del Dolor


Se incrementa la potencia analgésica
dependiendo de la intensidad del dolor
Se inicia el analgésico dependiendo del nivel
de intensidad del dolor
La intensidad del dolor es lo que
determina cómo será su tratamiento,
más allá de la causa que lo provoca
Escalera Analgésica de la OMS
No Dolor
Dolor
Manejo: 1. Escalonada
2. Intensidad del Dolor
Paso 1
Fármaco
Inicio
Máxima
Costo
Comentarios
Acetaminofen
10-15mg / Kg
3-4 g/día
Bajo
Hepatotoxicidad
Aspirina
10-15mg / Kg
3-4 g/día
Bajo
No dar altas dosis >60a
Celecoxib
100mg bid
200mg tid
Alto
Dar en alto riesgo por
Sangrado gastrointestinal
Diclofenaco
25-50mg c/12h
100mg c/12h
Bajo
Sangrado Digestivo
Fenoprofen
200mg qid
800mg tid
Bajo
Flurbiprofen
50-100mg bid
100mg tid
Med
Ibuprofeno
400mg c/6-8h
800mg qid
Bajo
Indometacina
25mg tid
50mg qid
Bajo
No dar altas dosis >60a
Ketoprofeno
50mg c/12h
75mg qid
Med
Excreción renal
Ketorolac
10mg c/6h
10mg c/6h
Alto
No uso prolongado
Nabumetone
1g/día
2g/día
Alto
Puede usarse una vez/día
Naproxeno
275mg c/12h
550mg bid
Bajo
Rofecoxib
12.5mg día
50mg día
Alto
Dar en alto riesgo por
Sangrado gastrointestinal
Paso 2
Fármaco
Dosis
Inicio
Máxima
Tramadol
20mg
50mg qid
400mg (8 tab) divididos c/6h
Aspirina/
Codeína
325mg/30mg
1 tab qid
3900mg/360mg (12 tab)
divididos c/4-6h
Acetaminofen/
Codeína
325mg/30mg
1 tab qid
3900mg/360mg (12 tab)
divididos c/4-6h
Acetaminofen/
Oxycodone
325mg/5mg
1 tab qid
3900mg/60mg (12 tab)
divididos c/6h
Aspirina/
Oxycodone
325mg/4.9mg
1 tab qid
3900mg/59mg (12 tab)
divididos c/6h
Acetaminofen/
Hidrocodone
500mg/5mg
1 tab qid
4000mg/400mg (8 tab)
divididos c/6h
Morfina
5mg
1 tab c/4h
No hay dosis máxima
Propoxifeno
65mg
1 tab qid
600mg (9 tab) divididos c/6h
Acetaminofen/
Propoxifeno
325mg/50mg
1 tab qid
3900mg/600mg (12 tab)
divididos c/6h
Paso 3
Fármaco
Oral
Paren
Oral Inicial
Comentarios
Morfina
30mg c/3-4h
10mg
30mg c/4h
Uso prolongado
Codeína
180mg c/3-4h
NA
60mg c/3-4h
Mayores efectos adversos
Oxycodone
30mg c/3-4h
10mg
10mg c/3-4h
Uso prolongado
Hydromorfone 7.5mg c/3-4h
1.5mg
6mg c/3-4h
Menores efectos adversos
Levorfanol
4mg c/6-8h
2mg
4mg c/6-8h
Mayores efectos adversos
Metadona
20mg c/6-8h
10mg
20mg c/6-8h
Menores efectos adversos
Oxymorfone
NA
1mg
NA
c/3-4h
Tramadol
100mg qid
80mg
50mg c/6h
Máximo de 8 tab por día
Fentanyl
50ug/h
50ug
25ug/h
Menores efectos adversos
Meperidina
300mg c/3-4h
75mg
No Recom
Acumulación de tóxicos
Butorfanol
NA
2mg
NA
Sínd. Abstinencia
Nalbufine
NA
10mg
NA
Sínd. Abstinencia
Pentazocine
180mg
60mg
Buprenorfine
NA
0.3mg
Sínd. Abstinencia
NA
Sínd. Abstinencia
Gastrointestinales
Sales de Bismuto (Pepto Bismol): capa
protectora gástrica, funciona en diarrea,
pirosis
 Metilbromuro de Homatropina (Mesopin):
espasmolítico intestinal
 Ranitidina: 150mg c/8 – 12h
 Omeprazol: 20mg c/8 – 12h
 Metoclopramida: estimulante de la
motilidad intestinal y antiemético de acción
central (gastroparesia diabética)

Inhaladores
Puff, bombitas, atomizadores
 Existen hace 30 años
 Utilizados para tratamiento del asma,
EPOC, rinitis alérgica
 Llega directamente al órgano de interés
 Dos tipos:



De dosis presurizados
De polvo seco
Inhaladores de
Dosis Presurizados

Salbutamol


Bromuro de
ipatropio


0.02 mg
Corticoides



100 mcg
Beclometasona
50-250 mcg
Cromoglicato
Inhaladores
de Polvo Seco


Formoterol
12 g por dosis
Inhaladores Nasales
Antihistamínicos
 Bromuro de ipatropio
 Beclometasona, fluticasona
 Cromoglicato sodico
 Vasoconstrictores

Corticoides Orales





Son útiles en el manejo de patologías variadas
Los efectos secundarios pueden ocurrir junto con
los efectos terapéuticos, especialmente cuando se
usan dosis altas y largo tiempo
En la terapia prolongada, se debe considerar
alternar los días de administración
Se deben mantener a la menor dosis posible que
ocasione respuesta clínica adecuada y debe
disminuirse la dosis paulatinamente
Crisis de Asma: Prednisona 50mg VO c/día por
10 días (Dosis baja a moderada)
Potencia Relativa de los
Glucocorticoides Sistémicos
Corticoide
Dexametasona
Actividad Potencia
Dosis
(Acción) Relativa Equivalente
(mg)
Larga
25
0.75
Intermedia
4
4.0
Metilprednisona Intermedia
5
5.0
Hidrocortisona
1
20.0
Prednisona
Corta
Eje Hipotálamo – Hipófisis –
Suprarrenal
En muchas personas, la secreción
endógena es similar a las dosis de
Prednisona 5 a 7.5 mg
 Disminuir las dosis equivalentes a 2.5 a
5mg de Prednisona cada 3 a 7 días hasta
llegar a una dosis mínima de 5mg/día en
terapias prolongadas (mayores de 1 mes)
 Síntomas:


Cefaleas, mareos, fatiga, letargia, mialgia,
dolores articulares, disnea, hipotensión
ortostática, anorexia, perdida de peso, fiebre,
hipoglicemia, descamación de la piel
Hipolipemiantes Orales
Niacina (Ácido Nicotínico)
 Resinas de Intercambio Iónico
 Fibratos
 Inhibidores HmgCoA reductasa



Estatinas
Inhibidores de Absorción de Colesterol

Ezetimibe
Ácido Nicotínico (Niacinas)
Disminuye VLDL, LDL y TG
 Solo la mitad tolera la dosis completa
 Bochornos, prurito
 Hepatitis (liberación prolongada)
 Exacerba gota y úlcera péptica
 Hiperglicemia

Resinas Fijadoras de Ác. Biliares
Colestiramina
 Reduce circulación enterohepática
 Tendencia a hipertrigliceridemia +/ Síntomas GI altos y bajos
 Reduce absorción de VIT. ADEK
 Interacción medicamentosa

Fibratos
 Gemfibrozil

600 mg una o dos veces/día

 LDL: 10-15%

Reduce TG: 40%

 HDL: 15-20 %
Sin enfermedad coronaria
 Colelitiasis, hepatitis, miositis

Estatinas
Reduce eventos cardiovasculares en
prevención I y II
 Deben darse al anochecer
 Reduce LDL y TG
 Aumenta HDL
 Puede aumentar CPK (asintomático)
 3 veces valor normal (suspender)

Inhibidores de Absorción del
Colesterol
EZETIMIBE: tab de 10 mg / día
 Adyuvante de dieta en monoterapia
  LDL
 En combinación con estatinas


resinas de intercambio (4h de diferencia)
NO indicado con fibratos
 Vigilar por mialgias, artralgias,
molestias GI

JAMA
Vol. 285 No. 19, May 16, 2001
Elección del Hipolipemiante
Perfil lipidico
1ra elección
2da elección
LDL  
Estatinas
Ezetimibe
Resinas
LDL  
TG 
Estatinas
Fibratos
Ác. Nicotínico
LDL 
TG  
Fibratos
Ác. Nicotínico
Combinada
TG 
HDL 
Fibratos
Ác. Nicotínico
Combinada
Fármacos durante el Embarazo
Muchas mujeres pueden consultar por
problemas no relacionados en forma
estricta con el embarazo, pero que
requieren la utilización de diferentes
fármacos
 Se cree que el uso de medicación en el
embarazo contribuye en el 2 al 3% en la
incidencia de defectos congénitos

Clasificación de los Fármacos de
acuerdo a su Poder Teratogénico
Categoría A
No hay Riesgo de malformaciones
Categoría B
Riesgo Limitado de malformaciones
Categoría C
Sospechosos de causar daños peligrosos
Reversibles (sin ser deformaciones)
Categoría D
Causan daños peligrosos Irreversibles
(Uso bajo criterio médico)
Categoría X
Muy Alto Riesgo y causan daños
Permanentes (NO USAR)
Antibióticos, Antimicóticos y
Antivirales

A


B


Imipenem, claritromicina, sulfametoxazol, pirimetamina,
mebendazol, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, isoniacida,
etambutol, rifampicina, dapsona, aciclovir, amantadina,
ganciclovir, zidovudina, cloranfenicol, trimetropin
D


Amoxicilina clavulánico, azitromicina, praziquantel,
anfotericina, griseofulvina, didanosina, vancomicina
C


Cefalexina, cefalotina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina,
clindamicina y nistatina
Gentamicina, neomicina, tobramicina, amikacina, cloroquina,
estreptomicina
X

Quinolonas, tetraciclinas, quininas
Analgésicos, Antitusivos, Expectorantes,
Descongestivos, Antihistamínicos y Antiasmáticos

A


B


C


D

Paracetamol, codeína, halotano, ketamina, tiopentano,
óxido nitroso, lidocaína local, noscapina,
dextrometorfano, codeína, bromexina, hidroxicina,
difenhidramina, clorfenidramina, salbutamol, fenoterol,
adrenalina
Acetilcisteína,pseudoefedrina, terfenadina, bromuro de
ipatropio
Morfina, fentanilo, dextropoxifeno, ibuprofeno,
naproxeno, indometacina, diclofenac, piroxicam,
aspirina, ergotamina
Fenilefrina
Antihipertensivos, Antiarrítmicos,
Cardiotónicos

A


B


Atenolol, timolol, nadolol, nifedipina, verapamilo,
diltiazem, tiazidas, furosemida, amiodarona
D


Labetalol, dinitrato de isosorbide, dipiridamol,
trinitroglicerina, clonidina, dopamina, dobutamina
C


Alfametildopa, digoxina
Reserpina, espinorolactona, quinidina
X

Enalapril
Digestivos, Dermatológicos, Hormonas, Vacunas,
Hipoglicemiantes, Anticoagulantes y Hematopoyéticos

A


B


Cortisona, dexametasona, prednisona, anticonceptivos orales,
propiltiuracilo, metformina
D


Ranitidina, mebendazol, loperamida, hioscina, tirotrofina,
bromoergocriptina, beclometasona, estrógenos, etinilestradiol,
ciproterona, tamoxifeno, clomifeno, calcitonina, calcitriol, BCG
C


Antiácidos, tiroxina, triyodotironina, corticoides tópicos, ácido
fólico y hierro, hepatitis B, tétanos
Medroxiprogesterona, levonorgestrel, dicumarol, heparina,
vacunas sarampionosa, antirrubeólica, Sabin
X

Isotretinoico, dietiletilbestrol, danazol, esteroides
anabólicos, glibenclamida, warfarina
Anticonvulsivantes y Psicotrópicos

A


C


Lorazepam, flunitrazepam, diazepam,
tioridazina, clorpromazina, haloperidol,
amitriptilina, desipramina, nortriptilina
D


Hidroxicina (como sedativo)
Difenilhidantoína, fenobarbital, etosuxiamida,
clonazepam, imipramina
X

Ácido valpróico, carbamazepina, litio
Lactancia Materna y Fármacos



Siempre que se prescriba un fármaco a una
mujer que está lactando hay que evaluar la
relación riesgo/beneficio de su administración.
En ciertas circunstancias clínicas, cuando esté
contraindicado o no se cuente con suficiente
experiencia clínica o evidencia bibliográfica, el
fármaco debe evitarse.
En otras se deberá decidir la
interrupción de la lactancia en
forma transitoria o definitiva.
Riesgo Potencial de Fármacos
durante la Lactancia

Contraindicadas













Amantadina
Antineoplásicos
Anticonceptivos
Amiodarona
Bromuro
Cloranfenicol
Cocaína
Heroína
Metronidazol
Radiofármacos
Sales de oro
Yoduro
Ergotamina

Riesgosas













Atenolol
Benzodiazepinas
Cimetidina
Clindamicina
Estrógenos
Indometacina
Lindano
Litio
Loperamida
Nitrofurantoína
Quinolonas
Ranitidina
Tiazidas (dosis altas)
Riesgo Potencial de Fármacos
durante la Lactancia

Probablemente Seguras













AINES
Anticonvulsivantes
Antidepresivos Tricíclicos
Antihistamínicos
Antifímicos
Descongestionates nasales
Enalapril y Verapamilo
Espinorolactona
Fluconazol
Metoclopramida
Morfina y Opioides
Tetraciclinas
Warfarina

Seguras













Antiácidos
Broncodilatadores y Teofilina
Cafeína
Cefalosporinas y Penicilinas
Clotrimazol
Corticoides
Digoxina
Eritromicina
Heparina e Insulina
Levotiroxina
Paracetamol
Vancomicina
Vitaminas