Ecografía ocular urgente. Lo que el radiólogo debe y el oftalmólogo

Ecografía ocular urgente. Lo que el radiólogo debe y el
oftalmólogo quiere saber.
Poster no.:
S-0135
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
1
V. M. Suárez Vega , S. Llorente-González , F. Guerra Gutierrez ,
1
1 1
F. Baudraxler , J. Fernández Cuadrado ; Valdemoro, Madrid/ES,
2
Torrejón de Ardoz, Madrid/ES
Palabras clave:
Ojos, Neurorradiología nervio periférico, Ultrasonidos, Cuerpos
extraños
DOI:
10.1594/seram2012/S-0135
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Objetivo docente
Describir la técnica ecográfica empleada.
Revisar la anatomía del globo ocular como base para entender la patología.
Enumerar las indicaciones principales por las que se puede solicitar una exploración
ecográfica ocular urgente.
Ilustrar el espectro de entidades patológicas y sus hallazgos en la ecografía,
correlacionándolas tanto con pruebas de imagen complementarias (TC y RM) como con
la exploración oftalmológica clínica.
Revisión del tema
La ecografía ocular realizada de "Urgencia" es una técnica a menudo denostada por los
radiólogos:
-La escasa frecuencia con la que esta prueba se solicita por parte del Servicio de
Oftalmología.
-El relativo desconocimiento por parte de los radiólogos tanto de la anatomía en
profundidad de la órbita y del globo ocular, como de la patología oftálmica.
-La escasa (por no decir en muchos casos nula) formación que recibe el residente de
Radiodiagnóstico durante su formación académica.
-El acceso que tienen los especialistas de Oftalmología a nuevos ecógrafos con
sondas especiales orientados a la exclusiva exploración orbitaria y la preferencia de los
radiólogos por otras modalidades diagnósticas tales como la Resonancia o la Tomografía
Computarizada.
Todas estas razones otorgan a la "Ecografía Oftálmica" el adjetivo de "incómoda". Sin
embargo su solicitud puede aparecer en cualquier momento.
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Esta presentación electrónica va dirigida a los radiólogos generales (especialmente
en los nuevos hospitales, donde el proceso asistencial compartimentalizado de los
hospitales terciarios se difumina) que pueden enfrentarse en su quehacer diario con una
petición de ecografía oftálmica urgente.
La localización topográfica de superficie del globo ocular, su composición
eminentemente quístico-gelatinosa y la fácil accesibilidad a la técnica ecográfica hacen
de la misma una excelente prueba diagnóstica de primera línea.
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA ECOGRÁFICA
En función de la colocación del transductor sobre el globo ocular, disponemos de
diferentes métodos para realizar la exploración ecográfica:
1.
2.
3.
Método de contacto: el transductor contacta directamente con el globo
ocular, ya sea sobre la córnea o sobre la esclera a través de la conjuntiva.
Método de inmersión: la sonda ecográfica no está en contacto con el globo,
sino que se sumerge en suero fisiológico o bien en un gel transductor que
separa la sonda del globo ocular.
Método transpalpebral: el paciente mantiene el ojo cerrado y la sonda se
coloca sobre el párpado, aplicando gel transductor. Éste es el método de
elección para un estudio sistemático por parte del radiólogo en la práctica
habitual Fig. 1 on page 14
Tipos de exploración:
•
Ecografía topográfica: realizada con la sonda de alta frecuencia en modo
B convencional (que suele oscilar dependiendo del ecógrafo entre 7.5 y
15 MHz), sirve para localizar y conocer forma y extensión de las lesiones.
El globo ocular debe estudiarse tanto en planos axiales-oblicuos como
sagitales, transcorneal y transescleralmente.
•
Ecografía cuantitativa: exclusivamente realizada por los oftalmólogos.
En ella se obtiene una gráfica de la onda en modo A que representa
la "reflectividad" de los tejidos. Se define como la altura del pico de la
onda cuando dirigimos el haz de ultrasonidos perpendicularmente a
una lesión. Ayudaría a diferenciar entre lesiones de alta reflectividad
como el desprendimiento de retina (DR) de otras similares, pero de baja
reflectividad, como el desprendimiento de vítreo posterior (DVP). Sería un
término equivalente a "ecogenicidad".
•
Ecografía cinética/dinámica: sirve para valorar los movimientos
(aftermovement) y vascularización de una lesión. Se define aftermovement
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como el movimiento de las estructuras intraoculares a posteriori de un
movimiento ocular ya finalizado (Video 1: Fig. 26).
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y ECOGRÁFICA OCULAR Fig. 2 on page 14 Fig. 3
on page 15
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Párpado: capa de tejido blando formado por piel, músculo y tejido conectivo.
Línea ecogénica de 1-3 mm de espesor en la parte más superior de la
imagen.
Córnea: capa transparente más superficial y anterior del globo ocular. Línea
ecogénica menor a 1 mm que delimita la cámara anterior.
Cámara anterior (CA): anecoica, ocupada por humor acuoso, delimitada por
la córnea y el iris.
Iris y cuerpo ciliar: Estructura hipoecogénica compuesta por tejido muscular
y pigmentario.
Cámara posterior: no visualizada por ecografía convencional, entre iris y
cristalino. No confundir con cámara vítrea.
Cristalino: lente biconvexa avascular, anecoica en su interior con línea
ecogénica posterior represantando la cápsula.
Cámara vítrea: anecoica, posterior al cristalino. Erróneamente denominada
en ocasiones cámara posterior del ojo.
Retina-coroides: línea hipoecogénica formada por tejido nervioso y vascular.
Úvea: término que engloba a iris, cuerpo ciliar y coroides.
Esclera: hiperecogénica, tejido conectivo que recubre el resto del globo
ocular desde el limbo esclerocorneal.
Topográficamente el globo ocular se divide en dos segmentos-polos:
•
Segmento anterior: córnea, CA, cristalino, iris y cuerpo ciliar.
•
Segmento posterior: vítreo, retina, coroides y esclera.
PRINCIPALES INDICACIONES DE ECOGRAFÍA OCULAR URGENTE
Habitualmente, como radiólogos, en ocasiones constituye un auténtico reto orientar una
exploración debido a la escasa información que disponemos de los pacientes: bien
porque el especialista sea escueto en su solicitud o porque el motivo de consulta sea
demasiado amplio o ambiguo para nosotros y no nos aporta la sospecha diagnóstica
del oftalmólogo.
Por ello, vamos a enumerar las indicaciones de ecografía urgente en función del MOTIVO
DE CONSULTA por el que el paciente acude a un oftalmólogo de guardia:
Pérdida brusca (y atraumática) de visión:
•
¨ DR.
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
¨ Hemovítreo (HV).
¨ DVP hemorrágico.
¨ Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
¨ Drusas del nervio óptico.
¨ Vitritis (toxoplasmosis, sarcoidosis, candidiasis, necrosis retiniana aguda,
endoftalmitis…).
¨ Escleritis posterior.
¨ DMAE pseudotumoral: hemorragia masiva en el seno de una
degeneración macular asociada a la edad (DMAE) de tipo exudativo.
¨ Edema de papila.
¨ Melanoma/nevus uveales.
¨ Hemangioma.
¨ Metástasis uveales en paciente oncológico.
Leucocoria:
•
•
¨ Microftalmía (congénita): catarata congénita, persistencia de vítreo/
vasculatura fetal, tumores intraoculares (retinoblastoma).
¨ Ptisis bulbi (adquirida): atrofia ocular habitualmente secundaria a
inflamaciones recidivantes oculares, complicaciones postoperatorias o
cirugías múltiples intraoculares.
Opacidad de medios (el paciente acude por cualquier motivo de consulta pero, durante
la exploración, el oftalmólogo no es capaz de visualizar el segmento posterior):
•
•
•
•
•
¨ Leucoma/opacidad corneal completa.
¨ Catarata hipermadura.
¨ Catarata blanca (farmacológica, distrofias miotónicas).
¨ Estafiloma posterior.
¨ Buftalmos.
Postcirugía intraocular complicada:
•
•
•
¨ DR.
¨ Desprendimiento coroideo (DC).
¨ HV.
Traumatismos:
•
•
•
•
¨ Hiphema.
¨ Luxación/subluxación de cristalino.
¨ Sospecha de cuerpo extraño intraocular/perforación.
¨ HV.
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ESPECTRO DE PATOLOGÍAS OFTÁLMICAS
Con el propósito de seguir una clasificación más académica, abordaremos la patología
desde el tamaño y la morfología oculares, siguiendo por una división topográfica desde
el polo anterior al posterior del globo ocular.
1. TAMAÑO Y MORFOLOGÍA ANORMALES:
El eje anteroposterior normal del globo ocular adulto oscila entre los 21 y 23 mm
aproximadamente.
1.1. Globo ocular pequeño.
1.1.1. Microftalmía y anoftalmía (congénito): la microftalmía congénita se refiere a la
presencia de un globo ocular hipoplásico o rudimentario al nacimiento (inferior a 17 mm
de longitud axial en un recién nacido y a 19 mm en un niño de 1 año de edad) y la
anoftalmía a la completa ausencia de globo ocular debido a un defecto en la formación
de la vesícula óptica Fig. 4 on page 16.
1.1.2. Ptisis bulbi (adquirido): atrofia ocular habitualmente secundaria a inflamaciones
recidivantes oculares, complicaciones postoperatorias o cirugías múltiples intraoculares
Fig. 5 on page 17.
1.2. Globo ocular grande (macroftalmía): longitud axial del globo ocular por encima de
24 mm.
1.2.1. Estafiloma: adelgazamiento con distensión (ectasia) de las cubiertas
esclerouveales del globo. La miopía progresiva (o magna) origina un estafiloma posterior
Fig. 6 on page 18 Fig. 7 on page 19.
1.2.2. Buftalmos: dicho adelgazamiento no es degenerativo sino secundario a la
elevación persistente de la presión intraocular (glaucoma congénito).
2. CÁMARA ANTERIOR:
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2.1. Hiphema: presencia de sangre en cámara anterior formando nivel, generalmente
postraumático (si no forma nivel no es hiphema, es Tyndall hemático). Cuando la cuantía
es importante se solicitará rastreo ecográfico por opacidad de medios y para descartar
lesiones asociadas. En el estudio ecográfico se aprecia material hiperecogénico en la
porción inferior.
Consejo: es interesante realizar la exploración con el paciente en sedestación (para
favorecer el precipitado hemático) y realizar cortes longitudinales.
2.2. Hipopion: presencia de pus en cámara anterior. Idénticas características
ecográficas que el hiphema.
3. CRISTALINO:
3.1. Catarata: opacidad del cristalino, ya sea debido a la edad (catarata senil),
traumatismo previo, farmacológica, iatrogénica (secundaria a cirugía vitreorretiniana o
refractiva intraocular), congénita, inflamatoria (postuveítica).
Ecográficamente, se visualizará un aumento muy llamativo de la ecogenicidad del
cristalino, que en condiciones normales debería ser anecoico con una fina línea
ecogénica representando la cápsula posterior Fig. 8 on page 20.
3.2. Luxación/subluxación: posición anómala del cristalino, secundario a traumatismos
o enfermedades sistémicas del colágeno. En la luxación, apreciaremos la lente completa
"flotando" en la cámara vítrea Fig. 9 on page 21.
3.3. Postquirúrgico: lentes intraoculares (LIO, pseudofaquia) o ausencia de cristalino
(afaquia). Con ecografía convencional es difícil distinguir entre LIO y cristalino normal.
En ocasiones y dependiendo de la incidencia del haz ultrasónico, la LIO puede dejar un
artefacto de reverberación posterior Fig. 10 on page 22.
4. VÍTREO:
Formado por agua (en un 99%), fibras de colágeno y ácido hialurónico.
El humor vítreo de una persona sana y joven es muy homogéneo y anecoico, quedando
fuera de la resolución espacial de la ecografía la hialoides.
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La hialoides es una fina membrana que encapsula o recubre el humor vítreo y se ancla
a la retina a nivel del nervio óptico y de la ora serrata.
En el humor vítreo podemos hallar las siguientes patologías:
•
•
•
•
•
•
-Hialosis asteroide/sínquisis centelleante.
-Degeneración.
-Hemorragias vítreas (HV).
-Desprendimiento de vítreo posterior (DVP), también denominado
desprendimiento de la hialoides posterior.
-Hemorragia subhialoidea o prerretiniana.
-Complicaciones inflamatorio-infecciosas: vitritis (endoftalmitis, uveítis).
4.1. Hialosis asteroide/sínquisis centelleante:
Típico de pacientes con diabetes e hipercolesterolemia.
El humor vítreo está ocupado por complejos lipidocálcicos. Producen una imagen en
modo B de puntos ecogénicos distribuidos de manera difusa o focal, con fenómeno de
aftermovement. Hemos de bajar mucho la ganancia para hacer que desaparezcan Fig.
11 on page 23.
Su apariencia en la funduscopia (fondo de ojo) es muy característica, y no ofrece
dudas diagnósticas al oftalmólogo, por lo que su estudio ecográfico será excepcional y
restringido a casos con opacidad de medios de polo anterior.
4.2. Degeneración vítrea:
Degeneración "fisiológica" fruto de la edad, que se traduce en ecos móviles de bajo nivel.
Generalmente es bilateral.
4.3. HV:
Generalmente se asocia a retinopatía diabética, traumatismo, DMAE, oclusiones
venosas, desgarros retinianos…
Si la hemorragia es leve y reciente apreciaremos ecos puntiformes de bajo nivel
"flotando" en el vítreo. Desaparecen con sutiles disminuciones de la ganancia Fig. 12
on page 24.
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A medida que el
(pseudomembranas).
HV
se
cronifica
podremos
encontrarnos
membranas
4.4. DVP:
Fallo en los anclajes de la hialoides posterior. En modo B veremos una imagen lineal,
fina y lisa, de distribución sectorial o completa de todo el polo posterior dependiendo de
la gravedad Fig. 13 on page 25.
Muy característica la presencia de un aftermovement ondulante que nos permite
diferenciarlo de un DR o DC.
4.5. Hemorragia subhialoidea o prerretiniana:
Puede asociarse a hemovítreo o aparecer aislada. De manera característica no
forma coágulos, es móvil y muy ecogénica. Al no coagular, no apreciaremos
pseudomembranas.
Es típica su aparición en un paciente joven tras maniobra de Valsalva (retinopatía de
Valsalva) y no suele requerir exploración ecográfica Fig. 14 on page 26.
Consejo: si no hay DVP completo, esta hemorragia queda encapsulada en polo posterior,
formando un nivel. Por lo tanto, es interesante realizar la ecografía en sedestación y con
cortes longitudinales.
4.6. Vitritis:
Se solicitará la ecografía para valorar gravedad y extensión del proceso así como
patología retiniana asociada. En modo B encontraremos ecos puntiformes difusos de
nivel intermedio, generalmente con mayor ecogenicidad anterior. Es habitual visualizar
un engrosamiento de la capa retinocoroidea en procesos de días de evolución.
Dado que su aspecto ecográfico es indistinguible de un HV leve reciente, es fundamental
para su enfoque diagnóstico la información clínica aportada por el especialista.
5. CUBIERTAS POSTERIORES (RETINA-COROIDES-ESCLERA):
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Clasificaremos la patología en orden decreciente de frecuencia, comenzando por el DR
y terminando por la patología tumoral.
La exploración Doppler de la vascularización posterior del globo ocular (solicitada en
patologías tales como el glaucoma normotensivo) queda fuera del propósito de este
trabajo.
5.1. Desprendimiento de retina (DR):
Ocurre cuando la retina sensorial se separa del epitelio pigmentario retiniano. El DR
regmatógeno (por agujero o desgarro retiniano) es el más frecuente y la principal
indicación de evaluación ecográfica. La retina sensorial es parte del SNC, por lo que si
tiene un desgarro no puede cicatrizar.
Otros DR serían los serosos o exudativos y los traccionales.
En el modo B apreciaremos una característica membrana continua ecogénica de espesor
constante y a menudo con pliegues.
Morfológicamente, podemos dividir los DR en: planos, bullosos o la configuración
arquetípica de embudo abierto en forma de V, con el vértice hacia la papila y los extremos
hacia el cuerpo ciliar Fig. 15 on page 27.
Los DR recientes o con desgarros grandes pueden mostrar un acusado aftermovement,
aunque menos que los DVP. Los de larga evolución con retinopatía vítreoproliferativa
los veremos muy rígidos (menor aftermovement) y con mayor engrosamiento ecogénico
de la retina Fig. 16 on page 28.
Video 2: Fig. 27.
5.2. Desprendimiento coroideo (DC):
Una de las principales características de la coroides es que escapa a la resolución
espacial de la ecografía.
Generalmente aparece en el postoperatorio de la cirugía del globo, especialmente en
intervenciones filtrantes y en traumatismos oculares. Cuando el paciente presenta una
opacidad de medios que no permita la exploración oftalmoscópica, la ecografía será de
gran utilidad.
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En modo B se muestra como una línea blanca y convexa de localización periférica y
alejada de la papila, que desde la pared del globo se extiende hacia el vítreo.
Es frecuente la aparición simultánea de varias bolsas que, de forma característica,
tienden a confluir por sus convexidades hacia el centro del globo, dando la impresión de
que pueden llegar a contactar ("kissing").
Presentan un escaso fenómeno de aftermovement Fig. 17 on page 29.
Las diferencias ecográficas entre DVP, DR y DC se exponen en la Tabla 1 (Fig. 25 on
page 37).
5.3. DMAE pseudotumoral:
En la evaluación ecográfica de este proceso nos encontraremos: morfología nodular
o irregular, zonas de ecogenicidad muy aumentada (representando fibrosis) o incluso
con sombra acústica posterior (calcificaciones), que indican la cronicidad del proceso.
Es muy frecuente encontrar HV que puede ser masivo o desprendimientos de retina
hemorrágicos asociados Fig. 18 on page 30.
5.4. Escleritis posterior:
Típicamente es un adulto con disminución brusca de agudeza visual e intenso dolor con
los movimientos oculares, característica y afortunadamente unilateral.
Se nos solicitará la prueba de imagen para el diagnóstico diferencial con la neuritis óptica
retrobulbar.
En el rastreo ecográfico buscaremos engrosamiento llamativo de las cubiertas
posteriores del globo, con una línea hipoecogénica más posterior que representa edema
en la cápsula de Tenon.
5.5. Melanoma uveal:
Es el tumor primario intraocular más frecuente. Normalmente puede realizarse una
detección fidedigna siempre que la lesión esté sobreelevada al menos 0.75 mm desde
la pared interna de la esclera.
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Los criterios clave en modo B para el diagnóstico diferencial son:
-Morfología de "champiñón".
-Apariencia sólida hipoecogénica con respecto a la grasa orbitaria.
-Ecogenicidad interna homogénea.
-Vascularización interna en el estudio Doppler.
Los tumores grandes pueden tener una ecogenicidad interna más heterogénea,
probablemente por la existencia de grandes vasos venosos y/o la necrosis intratumoral.
Otro hallazgo ecográfico descrito es la excavación coroidea. Se observa en la base
de implantación de la masa, como una "muesca" anecoica. Algunos estudios han
demostrado, no obstante, que no es un hallazgo específico del melanoma y que se puede
encontrar en otras lesiones coroideas Fig. 19 on page 31 Fig. 20 on page 32.
Los melanomas del iris y cuerpo ciliar son de localización anterior y para detectarlos
mediante ecografía convencional las lesiones deben tener al menos 2 mm de extensión
y más de 3 mm de elevación. En lesiones de menor tamaño, la ecografía nos permite
diferenciar lesiones sólidas de quísticas (quistes de iris o cuerpo ciliar) Fig. 21 on page
33.
5.6. Nevus uveal:
Son normalmente lesiones poco elevadas y en muchos casos demasiado planas para
que se puedan detectar por ecografía. En el estudio evolutivo, no muestran crecimiento
o este es muy leve, mientras que los melanomas tienden a aumentar de tamaño.
Lesiones de más de 2 mm de elevación han de ser controladas periódicamente, para
descartar melanoma Fig. 22 on page 34.
5.7. Hemangioma:
Lesión hamartomatosa vascular sobreelevada que presenta características distintas en
la edad pediátrica y adulta. En el niño suele asociarse a síndromes (Sturge-Weber y von
Hippel-Lindau) y son lesiones menos elevas y más difusas. En el adulto, aparece como
una lesión focal abovedada.
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En la exploración Doppler, la vascularización interna, si la presenta, es mucho menos
pronunciada que la del melanoma.
5.8. Metástasis:
Pueden ser lesiones aisladas o múltiples, generalmente secundarias a un primario de
mama, pulmón o gástrico.
Clínica y ecográficamente plantean el diagnóstico diferencial con un melanoma no
pigmentado (amelanótico). Ecográficamente se caracterizan por: vascularización interna
ausente o mínima, morfología menos elevada y más lobulada que un melanoma y DR
más elevado y extendido que los asociados a melanomas Fig. 23 on page 35.
6. NERVIO ÓPTICO:
6.1. Drusas:
Las drusas son depósitos hialinos calcificados en la cabeza del nervio óptico.
Generalmente asintomáticas, pueden producir visión borrosa o defectos campimétricos.
Ocurren en aproximadamente el 0.3 % de la población y con frecuencia son bilaterales
y con agregación familiar.
Ecográficamente, se visualizan como placas hiperecogénicas que no desaparecen al
disminuir la ganancia. Es muy difícil evaluar la presencia de sombra acústica posterior,
ya que coinciden con la "sombra" del nervio óptico y necesitaremos cortes oblicuos para
demostrarlo.
Su aspecto en la TC es muy característico, representando imágenes puntiformes de
densidad calcio en los nervios ópticos Fig. 24 on page 36.
6.2. Edema de papila:
Puede ser unilateral o bilateral y secundario a diferentes causas:
-HTA.
-Hipertensión intracraneal (HTIC): el edema de papila bilateral cuyo origen es la HTIC
se denomina papiledema.
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Con frecuencia se habla erróneamente de papiledema ante cualquier edema de papila
bilateral.
-Papilitis o neuritis óptica anterior.
-Neurorretinitis (habitualmente de origen infeccioso).
-Tumores.
Ecográficamente, se aprecia una elevación a nivel del nervio óptico producido por el
aumento de líquido subaracnoideo. Nos permite diferenciarlo de un engrosamiento sólido
del nervio óptico propiamente dicho o de las vainas perineurales en los tumores.
Images for this section:
Fig. 1
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Fig. 2
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Fig. 3
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Fig. 4: Agradecimiento al Departamento de Oftalmología Infantil del Hospital
Universitario La Paz (Dr. Abelairas y Dr. Peralta)
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Fig. 5
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Fig. 6
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Fig. 7
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Fig. 8
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Fig. 9
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Fig. 10
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Fig. 11
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Fig. 12
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Fig. 13
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Fig. 14
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Fig. 15
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Fig. 16
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Fig. 17
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Fig. 18
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Fig. 19
Página 32 de 41
Fig. 20
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Fig. 21
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Fig. 22
Página 35 de 41
Fig. 23
Página 36 de 41
Fig. 24
Página 37 de 41
Fig. 25: Diferencias ecográficas entre DVP, DR y DC.
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Fig. 26: Obsérvense pequeñas partículas "flotando" en la cavidad vítrea con
los movimientos oculares. En este caso (el autor del trabajo) representan las
degeneraciones vítreas de un paciente joven.
Fig. 27: Visualización de membranas hiperecogénicas en polo posterior del globo ocular
ancladas en el nervio óptico, con fenómeno de aftermovement y contenido anecoico.
Compatible con DR seroso. Obsérvese asimismo la catarata.
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Conclusiones
El objetivo de esta presentación es ilustrar los hallazgos en la ecografía de las principales
urgencias oftalmológicas y entender por qué y para qué se nos solicita esta exploración.
La ecografía es una técnica rápida, no invasiva y de fácil acceso para una primera
aproximación diagnóstica cuando las opacidades de medios impiden al oftalmólogo una
exploración directa.
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