MEDISANITAS S.A. Compañía de Medicina Prepagada Nit: 800.153.424-8 Calle 100 No. 11B-67 Medisanitas en línea 4871920 en Bogotá y fuera de Bogotá 018000979020 CERTIFICADO DE PAGOS CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Bogotá D.C., 12 de Marzo de 2015 Señor(a) BURITICA MARTINEZ OLGA PATRICIA 9001634053 MEDISANITAS certifica: que durante el año gravable 2014 , el(la) señor(a) BURITICA MARTINEZ OLGA PATRICIA identificado con C.C No 52707593 titular de la familia 4 del contrato de Medicina Prepagada No. 20-60-227873, pagó por concepto de vales y cuotas de Medicina Prepagada, por intermedio de TECNIFONDO NIT No 830065267, por los siguientes usuarios: APELLIDOS Y NOMBRES BURITICA MARTINEZ OLGA PATRICIA MARTINEZ BURITICA JULIETA Por Concepto de Vales Vendidos DOCUMENTO P/TESCO PERIODO 52707593 CT 01-01/31-12 1013017890 HSN 01-01/31-12 VALOR NETO $ VALOR IVA TOTAL $ 1,437,592 $ 71,880 $ 1,509,472 $ 1,437,592 $ 71,880 $ 1,509,472 389,906 $ 19,495 $ 409,401 LA SUMA DE: $3,428,345 (TRES MILLONES CUATROCIENTOS VEINTIOCHO MIL TRESCIENTOS CUARENTA Y CINCO PESOS M/CTE) De acuerdo con lo establecido en el Parágrafo 1, articulo 2, del decreto 1070 del 2013, el monto máximo para disminuir de la base de retención de lo pagado por concepto de salud (medicina prepagada) es 16 UVT mensuales equivalentes a $439.760 año gravable 2014 Atentamente, DORIS ADRIANA DIAZ DAZA SubGerente de Operaciones MEDISANITAS S.A. Compañía de Medicina Prepagada Nit: 800.153.424-8 Calle 100 No. 11B-67 Medisanitas en línea 4871920 en Bogotá y fuera de Bogotá 018000979020 CERTIFICADO DE PAGOS CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Bogotá D.C., 12 de Marzo de 2015 Señor(a) BARRERA GUTIERREZ EDSON JOSELIN 9001634053 MEDISANITAS certifica: que durante el año gravable 2014 , el(la) señor(a) BARRERA GUTIERREZ EDSON JOSELIN identificado con C.C No 88208575 titular de la familia 6 del contrato de Medicina Prepagada No. 20-60-227873, pagó por concepto de vales y cuotas de Medicina Prepagada, por intermedio de TECNIFONDO NIT No 830065267, por los siguientes usuarios: APELLIDOS Y NOMBRES DOCUMENTO P/TESCO PERIODO VALOR NETO VALOR IVA TOTAL 52250204 CO 01-01/31-12 $ 1,437,592 $ 71,880 $ 1,509,472 BARRERA ESPINOSA KYRA SILVANA 1013012394 HSN 01-01/31-12 $ 1,437,592 $ 71,880 $ 1,509,472 BARRERA ESPINOSA SARAH MELISSA 1014864995 HSN 01-01/31-12 $ 1,437,592 $ 71,880 $ 1,509,472 41341918 SG 01-01/31-12 $ 1,640,390 $ 82,019 $ 1,722,409 305,141 $ 15,257 $ 320,398 ESPINOSA CHAPARRO NAYDA PATRICIA CHAPARRO CHAPARRO MARIA BEATRIZ Por Concepto de Vales Vendidos $ LA SUMA DE: $6,571,223 (SEIS MILLONES QUINIENTOS SETENTA Y UN MIL DOSCIENTOS VEINTITRES PESOS M/CTE) De acuerdo con lo establecido en el Parágrafo 1, articulo 2, del decreto 1070 del 2013, el monto máximo para disminuir de la base de retención de lo pagado por concepto de salud (medicina prepagada) es 16 UVT mensuales equivalentes a $439.760 año gravable 2014 Atentamente, DORIS ADRIANA DIAZ DAZA SubGerente de Operaciones