Infarto agudo de miocardio como hallazgo casual: consideraciones

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009; 56: 315-318)
CASO CLÍNICO
Infarto agudo de miocardio como hallazgo casual: consideraciones
sobre la evaluación preanestésica
J. I. Ruiz-Gimeno*, F. Femenía*, A. Ausina*, M. Barberá**
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital de Rehabilitación “La Fe”. Valencia.
Resumen
Un varón de 16 años, propuesto para cirugía por fractura de radio y cóndilo mandibular tras caída de moto
presentó, en el electrocardiograma preoperatorio, signos
de isquemia miocárdica como hallazgo casual. La coronariografía detectó una obstrucción completa de la rama
descendente anterior y se confirmó el diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación de ST, sin viabilidad miocárdica. Dado que el paciente mantenía un aceptable estado general, y con el fin de evitar secuelas
funcionales graves, se intervino en el 17º día de evolución, bajo bloqueo axilar, con buena tolerancia.
Aunque la solicitud indiscriminada de pruebas preoperatorias no está recomendada por la literatura médica, se sigue realizando en muchos centros, posiblemente
por motivos organizativos y de cobertura legal. En el
caso presentado, el electrocardiograma permitió el diagnóstico de una lesión grave y el ajuste de la técnica anestésica a esta condición, lo que posiblemente evitó consecuencias devastadoras.
Como conclusión, se sugiere la conveniencia de realizar un control electrocardiográfico a cualquier paciente
con sospecha de haber sufrido un traumatismo torácico
cerrado, independientemente de la gravedad de las lesiones, especialmente si va a ser sometido a intervención
quirúrgica.
Palabras clave:
Traumatismo torácico cerrado. Infarto de miocardio.
Electrocardiograma preoperatorio. Bloqueo nervioso periférico.
Introducción
El traumatismo torácico cerrado (TTC) es una rara
causa de infarto agudo de miocardio (IAM), aunque se
encuentra bien documentado1-7. Ante la sospecha clíni*Facultativo-Especialista. **Jefe de Servicio.
Correspondencia:
Juan Ignacio Ruiz Gimeno
Servicio de Anestesiología y Reanimación.
Hospital de Rehabilitación “La Fe”.
Avda. Campanar, 21
46009 Valencia.
E-mail: [email protected].
Aceptado para su publicación en julio de 2008
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Acute myocardial infarction as an swer
finding: reflections on the preanesthesia
evaluation
Summary
A preoperative electrocardiogram in a 16-year-old
boy scheduled for surgery for a fractured radius and
mandibular condyle after a motorcycle accident showed
signs of myocardial ischemia as an incidental finding.
Coronary arteriography revealed complete occlusion of
the anterior descending artery, confirming a diagnosis of
acute coronary syndrome with ST elevation, with no
myocardial viability. As the patient’s general condition
was acceptable, to prevent severe functional sequelae,
surgery was rescheduled for 17 days later. An axillary
block was well tolerated at that time. While
indiscriminate ordering of preoperative tests is not
recommended in the literature, such testing continues to
be practiced in many hospitals, possibly for reasons of
organization and legal cover. In our case, the
electrocardiogram made it possible to diagnose a severe
lesion and adjust the anesthetic technique to suit this
situation, thereby possibly preventing devastating
consequences. We recommend performing an
electrocardiogram on all patients with suspected blunt
chest trauma, regardless of the severity of the lesions,
particularly in patients scheduled for surgery.
Key words:
Blunt chest trauma. Myocardial infarction. Preoperative assessment.
Electrocardiogram. Peripheral nerve block.
ca, debe confirmarse el diagnóstico mediante exploraciones complementarias, siendo el electrocardiograma
(ECG) la prueba básica sobre la que se centra la investigación4.
Se presenta el caso de un varón de 16 años con fractura de radio y de cóndilo mandibular tras caída de
moto. El ECG preoperatorio detectó, como hallazgo
casual, una elevación del segmento S-T, en cara anterolateral, que condujo al diagnóstico de síndrome coronario agudo con elevación del segmento S-T (SCACEST) de origen traumático. Se discuten los protocolos
para solicitud de pruebas preoperatorias y la indicación
de bloqueo de plexo en caso de IAM reciente.
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 5, 2009
Caso clínico
Varón de 16 años, ingresado en la Sala de Cirugía Maxilofacial, y propuesto para osteosíntesis por fractura de radio
derecho y bloqueo mandibular por fractura de cóndilo
izquierdo, tras caída de moto. Como antecedentes personales, presentaba obesidad (índice de masa corporal = 32,8),
asma en tratamiento con montelukast, era fumador ocasional de cannabis y practicante habitual de motocross. El
paciente había sido remitido desde otro hospital al ser el
nuestro centro de referencia para cirugía maxilofacial. En el
momento de la consulta preanestésica habían transcurrido 4
días desde el accidente. Durante este periodo, no aquejó en
ningún momento dolor precordial o torácico, ni signos de
insuficiencia cardiaca. Deambulaba por la sala. Refirió
molestias abdominales inespecíficas por lo que se consultó
a Cirugía General. Se le realizó una ecografía abdominal
que fue normal. Presentaba una herida incisa en mentón,
suturada, y erosiones en hipogastrio y vacío derecho. La
analítica estándar mostraba valores dentro de rango excepto: bilirrubina total de 1,4 mg dL-1, GOT de 94 UI L-1, GPT
de 212 UI L-1, LDH de 3486 UI L-1 y CPK de 444 UI L-1. La
radiografía de tórax era normal. El examen del ECG preoperatorio reveló una elevación del segmento S-T en DI, aVL
y de V2 a V6, con onda Q en DI, aVL, V2 y V3 (Figuras 1
y 2). Este sorprendente hallazgo hizo suspender la intervención quirúrgica, prevista en las 48 horas siguientes, y motivó una consulta a los servicios de Cardiología y Medicina
Intensiva, que profundizaron en la exploración. El análisis
de biomarcadores de lesión miocárdica detectó valores elevados (troponina T de 4,34 ng mL-1, CPK-MB de 11,6 ng
mL-1). Una arteriografía coronaria mostró una oclusión completa del vaso descendente anterior (DA) a nivel del segmento proximal (Figura 3), con circulación colateral homo
y heterocoronaria. Una ecocardiografía estimó una fracción
de eyección de 30%. El estudio mediante resonancia magnética valoró la fracción de eyección en un 12%, describió
un ventrículo izquierdo con aquinesia de la cara anterior y
anteroseptal e hipoquinesia lateral y demostró ausencia de
viabilidad en todo el territorio dependiente del vaso ocluido.
Fig. 1. Electrocardiograma preoperatorio.
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Fig. 2. Electrocardiograma preoperatorio. Detalle. Se observa un supradesnivel del segmento ST en V2-V6, con la aparición de ondas Q patológicas en V2 y V3.
Se estableció el diagnóstico de SCACEST evolutivo y nula
viabilidad miocárdica, que hizo desestimar cualquier maniobra de reperfusión. Se instauró tratamiento con ramipril,
bisoprolol, enoxiparina y diazepam, que se mantuvo durante todo su ingreso. El paciente seguía sin presentar signos
clínicos de isquemia miocárdica.
Dado el aceptable estado funcional, se planteó la posibilidad del tratamiento quirúrgico de la fractura de radio ante
la certeza de secuelas funcionales graves sin cirugía. Se
optó por un tratamiento conservador de la fractura de cóndilo mandibular, renunciando al bloqueo intermaxilar, lo
que permitía la posibilidad de practicar una técnica anestésica locorregional. Tras informar al paciente y a sus padres
acerca de la relación beneficio-riesgo y obtener su consentimiento, se realizó la intervención en el 17º día de ingreso,
Fig. 3. Coronariografía. La flecha “a” indica el punto de oclusión completa de la DA. La flecha “b” señala una rama colateral de la DA, que
nace proximal al punto de oclusión y ocupa un plano posterior, no apreciable en la imagen.
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J. I. RUIZ-GIMENO ET AL– Infarto agudo de miocardio como hallazgo casual: consideraciones sobre la evaluación preanestésica
bajo bloqueo axilar guiado por ecografía. Se inyectaron 30
mL de mepivacaína al 1% y se administraron, como sedación endovenosa, 4 mg de midazolam en dosis fraccionadas
de 1 mg. Se monitorizó la presión arterial de forma invasiva y mantuvo estabilidad hemodinámica en todo momento.
La cirugía consistió en la reducción abierta de la fractura y
osteosíntesis con placa LC-DCP y 6 tornillos de estabilización. El tiempo de isquemia fue de 95 minutos. El postoperatorio inmediato transcurrió en Reanimación, asimismo sin
incidencias, por lo que se promovió su traslado a Sala de
Cardiología al día siguiente. Fue dado de alta hospitalaria el
20º día de ingreso.
Discusión
La lesión de arteria coronaria, con el subsiguiente
IAM, es una complicación muy rara del TTC y supone un alto riesgo de morbimortalidad1-7. La afectación
del vaso incluye disección, trombosis, rotura y espasmo3,5,6,7. El mecanismo responsable es la aparición de
fuerzas de compresión y desaceleración bruscas entre
la pared anterior del tórax y el corazón, en el momento del impacto1-7. La trayectoria de la DA, discurriendo
a lo largo de la cara anterior del corazón, explica que
sea la localización más frecuentemente afectada2,6. Se
ha postulado que la enfermedad arterioesclerótica
favorecería la lesión coronaria traumática2,6,7, circunstancia poco probable en el caso presentado dada la
edad del paciente. Destaca, sobremanera, la ausencia
de clínica sugestiva, lo cual no sucede en ninguno de
los casos consultados1-7. Este hecho, probablemente
debido al desarrollo precoz de circulación colateral,
dificultó un diagnóstico precoz que resulta fundamental en la prevención de secuelas permanentes e, incluso, la muerte1,2,4,5,7.
La solicitud de pruebas preoperatorias de forma
rutinaria e indiscriminada no está aceptada en la actualidad8,9. Sin embargo, la práctica habitual no parece
seguir esta directriz. Según una encuesta realizada en
los hospitales de Cataluña con actividad quirúrgica, un
65% de los encuestados solicitaba el ECG preoperatorio siempre10, y un 37% lo hacía conociendo que la
literatura médica no sostenía esa petición11. En el caso
presentado, el IAM fue detectado por el ECG que formaba parte de un conjunto de pruebas preoperatorias
realizadas de forma rutinaria, al igual que sucede en
muchos otros centros 10,11. Posiblemente, problemas
organizativos y de cobertura legal explican esta actitud12.
La detección del IAM, en el caso que nos ocupa, fue
un hallazgo casual que podría haber resultado inadvertido en caso de selección de las pruebas preoperatorias
o, simplemente, si el paciente no hubiera sufrido lesio55
nes susceptibles de tratamiento quirúrgico. Se puede
argumentar, en contra de este razonamiento, que existía un antecedente traumático, que no se trataba de un
paciente completamente sano y que la fractura supone
una urgencia.
La American Society of Anesthesiologist Task Force
for Preanesthesia Evaluation recomienda la realización del ECG preoperatorio en caso de enfermedad
cardiocirculatoria o respiratoria, y presencia de factores de riesgo cardiovascular, sin hacer mención a un
antecedente traumático. El 94% de los miembros consultados opinan que se debe solicitar en caso de “edad
avanzada”, aunque no existe consenso sobre la edad
mínima para la solicitud indiscriminada8. Otros autores
establecen el límite en los 45 años13. El paciente, en
cuestión, no tenía antecedentes de cardiopatía, era
capaz de realizar cierto grado de ejercicio físico
(motocross), no recibía tratamiento con broncodilatadores y era muy joven, por lo que cabría pensar que el
sobrepeso aún no habría hecho mella en su organismo.
Además, no presentaba sintomatología típica. Por otra
parte, recordemos que la literatura nos ofrece casos
similares en pacientes completamente sanos4-7 y, por lo
tanto, posibles candidatos a cierta selección en las
pruebas preoperatorias.
La mayoría de las fracturas que requieren osteosíntesis se tratan de forma diferida, lo que permite su
inclusión como cirugía programada en el parte quirúrgico. En el caso presentado, además, no había riesgo
añadido debido a rotura de huesos largos o inmovilización, que hicieran imperativa la cirugía urgente. De
hecho, en un principio la intervención quirúrgica iba a
realizarse 6 días después del accidente.
Actualmente, existe una tendencia a la introducción
de personal de enfermería en la realización de la consulta preanestésica, bajo control y supervisión del
anestesiólogo, con el loable objetivo de optimizar
recursos14, pasando un mayor número de anestesiólogos a quirófano15. Puede plantearse la duda acerca de
si los protocolos aplicados, tanto en la entrevista por
parte de enfermería como en la solicitud del ECG preoperatorio14, serían capaces de detectar, en cirugías de
baja-media complejidad, casos tan anómalos como el
aquí expuesto.
Existe poca controversia acerca de la bondad del
bloqueo de plexo o troncular, comparado con otras
técnicas anestésicas, en el paciente cardiópata grave.
Ofrece una mayor estabilidad hemodinámica con limitación del bloqueo simpático16,17. Se empleó control
ecográfico para guiar la punción y tratar de disminuir
el riesgo de lesión vascular y absorción del anestésico
local.
El ECG es una prueba asequible, de bajo coste y de
fácil realización e interpretación, que permitió la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Núm. 5, 2009
detección de un IAM silente en un paciente muy joven
y con un mínimo traumatismo torácico, incapaz de
producir signos detectables en la exploración física o
en la radiografía de tórax. Este caso nos muestra la
conveniencia de incluir un ECG dentro del estudio
preoperatorio de cualquier paciente del que se sospeche que ha sufrido un TTC, con independencia de su
edad, estado físico, sintomatología o lesiones asociadas. Por último, y dadas las excepcionales características del caso, podría extenderse esta recomendación a
cualquier paciente con TTC, por leve que parezca y
aunque no requiera intervención quirúrgica18.
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