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Hallazgos radiológicos de las hernias internas.
Poster no.:
S-0582
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
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2
P. Redondo Buil , N. Sanchez Rubio , E. Álvarez Hornia , L.
1
1
1
Raposo Rodríguez , G. Anes González , J. Calvo Blanco ;
1
2
Oviedo/ES, Bilbao/ES
Palabras clave:
Abdomen, TC, Aplicaciones informáticas-Detección, diagnóstico,
Hernia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0582
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Objetivo docente
Describir los tipos principales de hernias internas y los signos radiológicos que orientan
a su diagnóstico correcto haciendo especial énfasis en los hallazgos en la TC.
Revisión del tema
Las hernias internas son protusiones de vísceras a través defectos del peritoneo o del
mesenterio, hacia compartimentos abdominales.
Estas aperturas herniarias pueden ser secundarias a traumatismos, cambios
postquirúrgicos o inflamatorios pero también pero pueden ser congénitas, ya sean por
un aumento del diámetro orificios naturales como el Hiato de Winslow o que se traten de
orificios anormales causados por alteraciones en la rotación intestinal.
Aunque la incidencia de las hernias internas es menor de 1%, estas representan un 6
% de las obstrucciones de intestino delgado, que si no se tratan pueden llegar a causar
una mortalidad de más del 50%, cuando presentan signos de estrangulación. Además
tenemos que señalar que la incidencia de la obstrucción intestinal causada por este tipo
de hernias ha aumentado respecto a la década pasada. Este fenómeno se debe a la
mayor frecuencia en la realización de cirugía bariátrica y de los transplantes hepáticos.
El diagnóstico preoperatorio es difícil, ya que pueden presentase con una amplia
variedad de síntomas clínicos, ya sea en forma de dolor abdominal inespecífico o pueden
llegar a causar una obstrucción abdominal aguda..
Normalmente son silentes y fáciles de reducir, pero la mayoría de ellas causan disconfort,
dolor periumbilical y episodios recurrentes de obstrucción intestinal. Solamente son
clínicamente evidentes cuando están incarceradas y está complicación se produce a
través de una obstrucción previa. En el siguiente gráfico podemos clasificar las distintas
hernias internas que fue descrita por Welch, basada en la distribución topográfica que
tienen en la cavidad abdominal. Figura 1
Los estudios de imagen juegan un papel muy importante en el diagnóstico de las hernias
internas, debido a la dificultad en el diagnóstico clínico.
Antes los estudios gastrointestinales con contraste oral, se basaban en analizar la
disposición atípica de las asas distendidas o encapsuladas , el apelotonamiento de las
asas de intestino delgado dentro de un saco herniario así como de la evidencia de una
obstrucción con un segmento dilatado.
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Pero ahora, la TC se ha convertido en la técnica de imagen de primera línea debido a su
accesibilidad, rapidez y que permite realizar reconstrucciones multiplanares. Además el
CT nos da información adicional sobre los vasos que suelen presentar una localización
anómala y suelen estar ingurgitados.
En el siguiente cuadro diferenciamos las principales hernias internas según la frecuencia
con la que se presentan en la cavidad abdominal. Fig 2.
Así, lo que pretendemos es analizar los hallazgos radiológicos de las distintas hernias
internas, a través de casos que se han presentado en nuestro hospital.
1.
HERNIAS PARADUODENALES:
Constituye la hernia interna más frecuente llegando a alcanzar un 53% de incidencia.
Aproximadamente las tres cuartas partes de estas se localizan en el lado izquierdo y
predominan en los hombres con una relación 3:1.
1.
IZQUIERDAS. Se produce cuando asas de intestino delgado prolapsan a
través de la fosa de LANDZERT´S, que es una apertura que se encuentra
en el 2 % de la población y que es resultado de un fallo en la fusión de la
hoja parietal y visceral del mesenterio.
La fosa de LANDZERT´S, se localiza en la unión duodeno yeyunal, la cual es un punto
de fusión entre el mesocolon transverso, el mesocolon descendente y el mesenterio de
las asas de intestino delgado, estando la vena mesentérica superior y la arteria cólica
izquierda lateral a dicha fosa.
Fig 3.
Clínicamente estos pacientes presenta dolor postprandial de naturaleza crónica, que
puede ser relatada desde la adolescencia del paciente.
En las radiografías o en los estudios realizados con contraste oral estas hernias se
presentan como una masa de asas de intestino delgado, generalmente yeyuno, en
el cuadrante superior izquierdo y dispuestas lateralmente a la porción ascendente del
duodeno. Además estas asas pueden tener efecto masa produciendo un desplazamiento
de la pared posterior del estómago y produciendo un descenso de la parte más distal
de colon transverso.
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Las características en el CT son similares, visualizando asas dilatadas próximas a la
unión duodeno yeyunal entre el estómago y el páncreas y a la izquierda del ligamento
de TREITZ: además no es infrecuente localizarlas detrás de la cola del páncreas
desplazando la vena mesentérica inferior hacía la izquierda o también entre el colon
transverso y la glándula adrenal izquierda.
En el caso que podamos visualizar los vasos podemos fijarnos en algún hallazgo que nos
puede ayudar a realizar el diagnóstico. Uno de los más típicos es ver una ingurgitación de
la vasculatura que nutre las asas de intestino delgado apreciando un cambio de calibre
justo a la entrada del saco herniario. Además si identificamos la arteria cólica izquierda
y la vena mesentérica en situación anteromedial al saco herniario, también nos puede
ser de ayuda.
2.DERECHAS: Las hernias de localización derecha tienen una incidencia de
aproximadamente un 13% y se producen cuando existe una protusión de asas de
intestino delgado a través de la fosa de WALDEYER. la cual se encuentra detrás de la
arteria mesentérica superior e inferior a la tercera porción del duodeno. FIG 4.
Este tipo de hernias ocurre más frecuentemente en caso de que no se haya producido
rotación del intestino delgado o que se trate de una rotación incompleta del colon.
Clínicamente son muy semejantes a las hernias de localización izquierda ya que se
presentan como episodios de dolor abdominal de curso crónico.
En los estudios realizados con bario se puede ver una colección de asas de intestino
delgado encapsuladas localizadas por fuera e inferior a la tercera porción del duodeno,
en la mitad derecha del mesocolon derecho o detrás del mesocolon ascendente.
En el scanner los hallazgos también son muy similares, visualizando asas de intestino
delgado dilatadas, llenas de líquido, a veces encapsuladas y que se localizan detrás de
la arteria mesentérica superior y debajo de la tercera porción duodenal.
Algunos de los hallazgos vasculares incluyen ramas yeyunales de la arteria y de la vena
mesentérica superior que giran posteriormente y a la derecha del vaso principal para
nutrir a la asas herniarias. Otro de los hallazgos vasculares que podemos encontrar es
la presencia de una arteria mesentérica superior, arteria ileocólica y vena cólica derecha
en el margen anterior del saco herniario.
FIG 5 y 6.
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2. HERNIAS PERICECALES:
Las hernias pericecales son una rara variedad de hernias internas que representan hasta
un 13% de éstas.
La fosa pericecal está localizada detrás del ciego y del colon ascendente, y está limitado
por los pliegues perietocecal e ileocecal.. Se han descrito muchos subtipos( ileocólica,
retrocecal, ileocecal y paracecal) pero son las hernias pericecales las más frecuentes.
Estas consisten en una protusión del ileon terminal a través de un defecto en el
mesenterio y acaban localizándose en la gotiera paracólica derecha.FIG 7
Los síntomas son vagos e inespecíficos y están en relación con la incarceración y su
posible reducción espontánea. La mayoría se manifiesta como obstrucción intestinal
indistinguible de otras causas y es una posibilidad para tener en cuenta en todo paciente
sin antecedentes quirúrgicos ni hernias de la pared abdominal. Otras veces se presentan
como obstrucción parcial autolimitada o con episodios recurrentes de dolor abdominal
inespecífico intermitente, de predominio en la fosa ilíaca derecha, y puede palparse una
masa de asas dilatadas. En estos casos, el diagnóstico diferencial incluiría enfermedad
inflamatoria intestinal, procesos apendiculares, diverticulitis y neoplasias de ciego, entre
otras.
La característica más reseñable de este tipo de hernias es la rápida progression de la
estrangulación, que además es muy común y que causa un 75 % de mortalidad.
En los estudios de imágen ya sean gastrointestinales o con scanner, podemos identificar:
FIG 8.
1.
2.
Asas de intestino Delgado dilatadas, llenas de líquido, que se localizan
entre la pared abdominal y el ciego, al que desplazan anteromedialmente.
Los vasos mesentéricos se encuentran ingurgitados, elongados y
convergen hacia el saco.
1.
3. HERNIAS INTERNAS RELACIONADAS CON CIRUGÍA BARIÁTRICA.
Las hernias internas son la causa más frecuente de obstrucción de estos pacientes en
el seguimiento a largo plazo y pueden tener un desenlace fatal para el paciente sino son
detectadas a tiempo. Sin embargo la obstrucción es tan solo una forma de presentación
y hemos observado que, con frecuencia mucho mayor, las hernias internas dan clínica
inespecífica de dolor intermitente y solo se diagnóstica cuando aparecen complicaciones
como la peritonitis o la perforación.
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Lo primero que vamos a analizar es la técnica quirúrgica del bypass gástrico para poder
entender los hallazgos radiológicos.
Las partes del tracto gastrointestinal que quedan excluidas cuando se realiza un cirugía
bariátrica son el estómago distal, el duodeno y aproximadamente 40 cm de yeyuno
proximal.
Por una parte se forma el asa aferente o biliopancreática que esta constituida por
el estómago excluido, el duodeno y la parte proximal del yeyuno , las cuales se
anastomosan al asa eferente.
Por otra parte se forma una asa alimenticia la cual se origina al anastomosar el yeyuno
con el remanente gástrico. El ascenso del yeyuno se puede realizar de dos formas:
antecólica y retrocólica. De esta manera se crean de forma iatrogénica una serie de
espacios al realizar esta cirugía: el espacio de Petersen, el espacio transmesocólico
( sólo cuando se realiza la variante retrocólica) y el espacio creado en la anastomosis
entero - entérica. FIG 9 10.
Así, podemos decir que existen tres tipos de hernias transmesentericas:
A .La primera y la más frecuente en la transmesocólica, que llega a alcanzar una
frecuencia de un 3% en los pacientes que se ha realizado un Bypass gástrico. , esta se
origina cuando un asa protuye al espacio comprendido entre el asa de Y de Roux que
sube y el ojal del mesocolon transverso.FIG 11 Y 12 .
B. La segunda ocurre cuando algún asa de intestino delgado protuye en un defecto del
mesenterio.
C. Y la tercera , llamada hernia de Petersen se describe cuando una asa de intestino
delgado protuye al espacio de Petersen. Este espacio esta delimitado por el espacio que
hay por debajo del asa Y de Roux que asciende para la anastomosis con el estómago:
esta es el asa alimentaria o eferente y este espacio también se llama retro Roux y esta
delimitado por el mesenterio del asa de Y Roux y el mesocolon. FIG 13 Y 14.
Este tipo de hernias son más difíciles de diagnosticar porque su apariencia y localización
son mucho más variables. Esto en parte se debe a la ausencia de un saco que agrupe
a las asas herniadas y que pueden ocupar cualquier espacio en la cavidad abdominal,
aunque tienden a agruparse en el cuadrante derecho del abdomen. por lo que la flexura
hepática suele estar desplazada inferior y medialmente.
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Uno de los signos que han sido descritos y que nos harían de sospechar que nos
encontramos ante la presencia de una hernia interna, es la visualización de asas de
intestino delgado que se encuentran dilatadas en la periferia de la cavidad abdominal y
que producen un desplazamiento del colon medial e inferiormente.
Normalmente este tipo de hernias suele producir una obstrucción proximal, pero si se
localiza de forma distal se produce una distensión del remante gástrico que sólo se
encuentra en el primer mes postoperatorio.
Así en las radiografías y en la TC es frecuente observar una distensión gástrica y un
apelotonamiento de las asas o una "imagen en stop" en la obstrucción total.. Es frecuente
observar una ingurgitación de los vasos o imagen en remolino "whirl sign".
4. HERNIAS A TRAVÉS DEL HIATO DE WINSLOW.
El hiato de WINSLOW es una comunicación normal entre el saco menor y la gran cavidad
peritoneal. Este orificio es una hendidura de unos 3cm que se encuentra situado en el
borde derecho de la transcavidad de los epiplones. Para poder entender estas hernias
es necesario realizar un repaso anatómico.FIG 15
Anatomía:
La transcavidad de los epiplones , el receso omental o el saco menor es un receso
peritoneal situado detrás del estómago y limitado por el estómago, el hígado, el páncreas,
el epiplon menor, el mesocolon transverso y el ligamento gastroesplénico.
En el adulto presenta dos recesos.
•El receso superior rodea la superficie medial del lóbulo caudado y se extiende hacia la
vena cava inferior (VCI) y por el ligamento venoso
•El receso inferior se sitúa entre el estómago y el bazo y caudalmente entre el estómago
y el páncreas. Su límite lateral es el ligamento gastro-esplénico.
Este tipo de hernias presentan una incidencia del 8%. Algunos factores predisponentes
son tales como el excesivo movimiento de las asas intestinales, la persistencia del
mesocolon ascendente y un aumento del hiato de Winslow. Normalmente las asas
herniadas están constituidas por asas de yeyuno, siendo el ileon, ciego y colon
ascendente mucho más raras aunque si que se ha dado algún caso en la literatura.
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La característica fundamental consiste en visualizar asas de intestino delgado que
contienen gas en el centro de la parte superior del estómago entre el hígado y la cámara
gástrica.
Cuando realizamos un CT es frecuente encontrar alguno de estos hallazgos: FIG 16.
1. Presencia de mesenterio entre la vena cava inferior y la vena porta principal.
2. Asas de intestino delgado que se encuentra agrupadas, dilatadas y llenas de líquido
localizadas en la parte alta del abdomen, posteriores al estómago.
3. Es frecuente ver ramas que provienen de las principales arterias entre la vena porta, el
ligamento hepatoduodenal y la vena cava. Estos vasos suelen converger hacia el saco
herniario y presentan un cambio de calibre a la entrada de este.
4. El ciego y el colon ascendente pueden no encontrarse en su localización habitual y
pueden formar parte de la hernia.
5. HERNIAS TRANSOMENTALES.
Este tipo de hernias tienen una incidencia aproximada de un 1 a 4% de las hernias
internas. Frecuentemente la herniación se produce a través del epiplon mayor estando
el orificio herniario cerca de su borde libre.
La causa de este defecto herniario no ha sido identificada, pero en la mayoría de las
ocasiones se ha sugerido un origen contenido, aunque la inflamación, traumatismos y
cambios postquirúrgicos también podrían explicar la fisiopatología de estas hernias.
Las asas implicadas en este tipo de hernias suelen ser de delgado, además de ciego
y colon sigmoides.
Hallazgos radiológicos:
1.Presencia de asas dilatadas, llenas de líquido que presentan una disposición atípica,
ya que están localizadas por delante del colon.
2. Los vasos mesentéricos están ingurgitados, alongados y convergen hacía las asas
herniarias.
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Ejemplo FIG 18
6. HERNIAS SIGMOIDEAS:
Lo primero que tenemos que tener en cuenta es que el mesocolon sigmoideo es una
cubierta peritoneal que une el colon sigmoides a la cavidad pélvica, y es en esta unión
cuando forma 3 fositas que son posibles focos de hernias internas.FIG 18
1.
2.
3.
Intersigmoideas: se produce cuando un asa de intestino, generalmente
ileon protuye a la fosa intersigmoidea, que está formada por dos segmentos
adyacentes de colon sigmoides y su respectivo mesenterio.
Transmesosigmoideas: ocurre cuando un asa de intestino delgado protuye
a través de un defecto de ambas capas del mesocolon sigmoides y se
coloca posteromedilal al mismo.
Intrasigmoidea Este es el tipo mas raro , y consiste en una protusión
incompleta, de un asa a través de una de las hojas del mesocolon
sigmoides.
En el TC se observan asas dilatadas con niveles, que se localizan posterior y lateral al
sigma cuando el defecto se encuentra entre el músculo psoas y el colon sigmoides. Pero
otras veces estas asas dilatadas se pueden disponer entre asas de colon sigmoides si
se trata de una hernia intersigmoidea.
Otros signos que podemos ver en el Tc puede ser el desplazamiento anterior del sigma
producido por el efecto masa que causan las asas dilatadas, el ingurgitamiento de los
vasos mesentéricos y estriación de la grasa regional
Images for this section:
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Fig. 1: Dibujo ilustrativo de la distribución topográfica de las hernias internas en la
cavidad abdominal.
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Fig. 2: frecuencia de las distintas hernias internas.
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Fig. 3: REPRESENTACIÓN ANATÓMICA DE LA HERNIA PARADUODENAL
IZQUIERDA.
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Fig. 4: HERNIA PARADUODENAL IZQUIERDA.
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Fig. 5: HERNIA PARADUODENAL DERECHA: se observa una dilatación de la cámara
gástrica, el marco duodenal y asas de yeyuno próxima, observando un punto de
transición por detrás del antro gástrico ( flecha gorda). La arteria y la vena mesentérica
están ingurgitadas y se sitúa en el cuello del saco herniario.
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Fig. 6: Corte axial donde se identifican ramas yeyunales de la arteria y de la vena
mesentérica superior que giran posteriormente y a la derecha del vaso principal para
nutrir a la asas herniarias. En el corte sagital la flecha gruesa nos indica el punto de
cambio de calibre situado posteriormente al estómago.
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Fig. 7: HERNIA PERICECAL.
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Fig. 8: Racimo de asas de íleon que se encuentran dilatadas y llenas de líquido en la
gotiera paracólica derecha ( flecha gorda) que desplaza al ciego y colon ascendente en
sentido anteromedial (asterisco). Además podemos ver una ingurgitación de los vasos
mesentéricos que se dirigen hacia el saco herniario. ( flecha pequeña).
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Fig. 9: VARIANTES DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA
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Fig. 10: DETALLE DE LA VARIANTE RETROCÓLICA DE LA CIRUGÍA BARIÁTRICA.
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Fig. 11: Esta es una paciente que fue operada de cirugía bariátrica hace 5 años, que
acudió por dolor abdominal. En el corte axial de la derecha podemos observar cambios
secundarios a cirugía de bypass gástrico con una dilatación del remanente gástrico
( flecha gorda), que solo se observa en el primer mes después de la cirugía. En el corte
axial de la izquierda podemos ver el signo del remolino de los vasos mesentéricos.
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Fig. 12: Paciente que acude a urgencias con dolor abdominal, nauseas y vómitos. Se
realizó una cirugía bariátrica hace 5 años. Lo primero que se identifica son asas dilatadas
en la parte superior del abdomen, con predomino en el cuadrante superior izquierdo. En
los dos cortes coronales podemos ver también el giro de los vasos mesentéricos que se
dirigen hacia arriba para nutrir las asas herniadas (en sentido antimesentérico). Además
podemos identificar los cambios secundarios a cirugía bariátrica. A. el asa alimenticia,
que se encuentra llena de contraste, la cual se forma al anastomosar el yeyuno con el
remanente gástrico( que contiene también contraste, asterisco rojo). B. Por otro lado
también se puede identificar el asa biliopancreática, que tiene forma de C, esta formada
por el estómago excluido, duodeno y parte del yeyuno proximal. Se une en su porción
distal al asa alimenticia. Discreta dilatación del estómago excluido ( asterisco amarillo),
debido a la obstrucción a nivel distal. En la imagen de la izquierda podemos observar
con más detalle el reflujo del contraste oral desde el asa alimenticia a la biliopancreática,
indicativo de obstrucción distal. A la paciente se le sometió a una laparoscopia en la que
se evidenció la presencia de una hernia interna.
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Fig. 13: HERNIA DE PETERSEN: Paciente que acude con dolor abdominal, nauseas y
vómitos. Cirugía bariátrica hace 1 año Importante dilatación de la cámara gástrica y asas
de intestino delgado proximal, que además contienen contraste, hallazgo que nos indica
una obstrucción distal en el asa alimenticia. En el corte axial podemos identificar asas
de intestino delgado que se localizan en el espacio de Petersen ( entre el mesocolon
transverso y el mesenterio del asa alimenticia).
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Fig. 14: Importante dilatación de asas de intestino delgado, que se distribuyen en el
cuadrante superior derecho en paciente con cirugía bariátrica.
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Fig. 15: HERNIA DE WINSLOW.
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Fig. 16: En estos dos cortes axiales vemos asas de intestino delgado( cabeza de flecha
gorda) dilatadas y llenas de líquido que se localizan por detrás de la curvatura gástrica,
a la izquierda del hígado y por delante del colon. La flecha delgada nos indica el punto
de entrada al hiato de Winslow.
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Fig. 17: En esos dos cortes coronales podemos ver asas de intestino delgado dilatadas
y llenas de líquido en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen. En la imagen de la
izquierda podemos ver con más detalle las asas dilatadas y los vasos mesenteéricos
ingurgitados que se dirigen hacia ellas.
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Fig. 18: En el plano axial podemos ver como un grupo de asas de intestino delgado
se hernian a través de un ojal y se disponen por delante del colon (flecha roja). Tanto
en la imagen axial como en la sagital podemos ver el punto de transición de las asas
dilatadas (flecha amarilla).
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Fig. 19: Hernia intersigmoidea
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Fig. 20: CORTE AXIAL DODE SE IDENTIFICAN ASAS DE INTESTINO DELGADO EN
SITUACIÓN ANÓMALA ( QUE SE SITUAN ENTRE EL COLO SIGMOIDES.
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Fig. 21: EN LOS CORTES COROALES PODEMOS VER LOS
MESENTÉRICOS QUE SE DIRIGEN HACÍA LAS ASAS HERNIARIAS.
VASOS
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Conclusiones
Los distintos tipos de hernias internas suelen ser una enfermedad diagnósticada de
urgencias y muchas veces intraoperatoriamente. El tener conocimiento sobre el tema
permite su diagnóstico y su tratamient precoz, que son de importancia debido al riesgo
de estrangulación a la alta morbilidad asociada a esta situación.
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