Cepa 1: Klebsiella pneumoniae

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE CALIDAD
EN BACTERIOLOGIA
BOLETIN INFORMATIVO Nro. 2- JUNIO 2011
COMENTARIOS ENCUESTA Nº 41
Cepa 1: Klebsiella pneumoniae
Trescientos trece laboratorios de 346 (90,5%) contestaron correctamente la
identificación
de
género
y
especie:
Klebsiella
pneumoniae,
resultando
una
concordancia en la identificación levemente inferior a la obtenida con la Cepa 1 de la
Encuesta 40. Quince laboratorios (4,3%) informaron género correcto y especie
incorrecta (principalmente K. oxytoca y K. ozaenae). Tres laboratorios informaron
Klebsiella spp. y 12 laboratorios informaron género y especie incorrecto: Serratia
marcescens (2), Enterobacter cloacae (2), Enterobacter aerogenes (4), Enterobacter
agglomerans (1), Enterobacter gergoviae (1), Citrobacter spp. (2).
Respecto a la sensibilidad, esta cepa es portadora de una β-lactamasa de espectro
extendido (BLEE) de la familia CTX-M a la que se le suma una disminución de
la permeabilidad, que le da las características particulares de resistencia a los βlactámicos y resistencia o sensibilidad disminuida a los carbapenemes. Los estudios de
biología molecular muestran PCR positiva para el gen ctx-m, y PCR negativa para
los genes: imp (MBL), vim (MBL), kpc y oxa 48/163.
1
El desafío de la presente cepa era descartar la presencia de carbapenemasa para
poder informar correctamente la sensibilidad de los carbapenemes. De acuerdo al
algoritmo para la búsqueda fenotípica de carbapenemasas (Anexo I), una cepa con
halo de imipenem (IMP) ≤22mm es sospechosa de producir carbapenemasa. Para
confirmar la presencia de carbapenemasa se requieren estudios de sinergia utilizando
ácido 3-amino-fenil Borónico (APB) (para carbapenemasas tipo KPC y otras enzimas del
grupo 2f de K. Bush como Sme, IMI/NMC-A, variantes de GES); o EDTA/SMA (para
enzimas del tipo metalo-β-lactamasas -MBL-). Frente a la ausencia de inhibición con
APB y EDTA/SMA, dos posibles mecanismos podrían ser responsables de la sensibilidad
disminuida a carbapenemes:

Carbapenemasas de naturaleza oxacilinasas (OXA-48 y OXA-163):
OXA-48 se acompaña en general de sensibilidad a cefalosporinas de tercera
generación mientras que la variante OXA-163 se caracteriza por presentar
resistencia a cefalosporinas de 3ra generación NO INHIBIBLE POR ACIDO
CLAVULANICO.

BLEE+impermeabilidad: cursa con resistencia acompañante a cefalosporinas
de 3ra generación y en más del 95% de los casos se observa INHIBICION
POR ACIDO CLAVULANICO sobre cefotaxima o ceftacidima o cefepima
(fenotipo BLEE+).
Si se descarta la presencia de carbapenemasas, los carbapenemes
ensayados deben ser informados según fenotipia, es decir, utilizando los
puntos de corte vigentes del CLSI. Por lo tanto, en este caso en particular se
deberían haber utilizado las tablas M100-S20-U (2010) que definen como resistente (R)
halos ≤19mm, intermedio (I) 20-22mm y sensible (S) halos 23mm. Los mismos
puntos de corte siguen vigentes en la edición 2011 de esta normativa
(M100-S21).
IMIPENEM:
Esta cepa presentaba CIM a IMP de 2 ug/ml (I) por dilución en agar, 2-4 ug/ml (I-R)
por Vitek2, 2-4 ug/ml (I-R) por E-test y 2 ug/ml (I) por MICE. Se consideró como
resultado final de CIM a IMP: 2ug/ml (I). Las CIMs fueron de 8 ug/ml (R) para
Meropenem (MER) y 64 ug/ml (R) a ertapenem (ERT) por dilución en agar. Con
respecto al método de difusión, esta cepa presentó un rango de referencia para IMP
2
entre 18 y 24mm, por lo que este carbapenem podría haber sido informado tanto S, I
o R. Los otros dos carbapenemes solicitados, MER y ERT, presentaron rangos de
referencia dentro de la categoría de Resistente. El 83,9% de los laboratorios
obtuvieron halos para IMP dentro del rango de referencia. Respecto de la
interpretación, 135/341 (39,6%) laboratorios reportaron la cepa como Sensible a IMP;
66 laboratorios (19,4%) la reportaron con sensibilidad Intermedia y 140 (41%) como
Resistente. Tabla 1a
Tabla 1a: Cepa 1: Distribución de halos e interpretación de Imipenem.
M100- S20U
Halo de IMP
Interpretación (No.)
No. de Lab: 341
(%)
S
I
R
<=19 mm
48 (14,1)
8
0
40
20-22 mm
207 (60,7)
51
66
90
>=23mm
86 (25,2)
76
0
10
135
66
140
(39,6%)
(19,4%)
(41%)
Es llamativa la falta de correlación entre los halos informados (columna en
azul) y los halos interpretados (fila en rojo). En esta cepa, los carbapenemes se
debían interpretar según fenotipia, por lo tanto se esperaba obtener una concordancia
en la interpretación de IMP semejante a la columna azul, con un mayor % de cepas en
la categoría I, ya que la cepa presentaba CIM de IMP de 2 ug/ml (I).
En negrita se indican el No. de labs. que interpretaron correctamente según los halos
de inhibición obtenidos. De los 135 laboratorios que informaron IMP sensible, solo 76
obtuvieron halos de sensibilidad (23mm). Sin embargo, entre los 59 laboratorios
restantes, 51 informaron halos entre 20 y 22mm y los 8 restantes informaron halos ≤
19mm, que deberían haber sido interpretados como intermedio y resistente,
respectivamente. Estos resultados podrían sugerir que estos 59 laboratorios utilizaron
los puntos de corte para IMP anteriores a la normativa vigente al momento de la
encuesta (M100-S20: ≤16mm R, 17-18mm I, 19mm S), en lugar de haber utilizado
el documento M100-S20-U enviado el 16 de julio de 2010 (M100-S20: ≤19mm R, 2022mm I, 23mm S). Otra posibilidad es que al descartar la presencia de una
3
carbapenemasa hayan informado directamente la cepa como S a IMP, sin haber
consultado la CLSI.
Resulta especialmente llamativo que de los 140 laboratorios que informaron
Resistencia a IMP, solo 40 obtuvieron verdaderamente halos menores o iguales al
punto de corte establecido por el CLSI (Resistente ≤19mm), los 100 laboratorios
restantes que obtuvieron halos ≥20mm cambiaron erróneamente la interpretación a la
categoría de Resistente. Este cambio en la interpretación puede haberse debido al
menos a dos posibilidades:
1) Caracterización errónea de la cepa como productora de carbapenemasa: situación
poco probable ya que una amplia mayoría de los labs. (74.5%) definió la cepa con
fenotipo compatible con BLEE + impermeabilidad. Sin embargo es inexplicable porque
10 labs. que obtuvieron halos > 23mm, informaron R a IMP. En el caso de que estos
hubiesen sospechado una carbapenemasa, recordar que hasta el momento son
altamente infrecuentes las cepas productoras de carbapenemasas con halos > 23 mm
y se debe tener especial atención en la observación correcta de las sinergias con los
inhibidores específicos;
2) Los participantes consideraron erróneamente que si la cepa presentaba halo entre
20-22mm y por ende entraba dentro del algoritmo de sospecha de carbapenemasas,
se debía informar como R al carbapenem.
Finalmente, recordar que cuando se obtienen halos de IMP =< 22 mm en
Enterobacterias,
pero
se
descarta
fenotípicamente
la
presencia
de
cualquiera de las carbapenemasas, los carbapenemes se deben informar
según CLSI del año en curso.
CONFIRMACIÓN DE CEPA NO PRODUCTORA DE CARBAPENEMASA:
Como se mencionó previamente esta cepa presentaba PCR positiva para el gen
ctx-m, y PCR negativa para los genes: imp (MBL), vim (MBL), kpc y oxa- 48/163.
La caracterización fenotípica de un aislamiento como productor de carbapenemasa
debe realizarse teniendo en cuenta no sólo el resultado de los inhibidores sino también
debe analizarse el perfil fenotípico de resistencia a TODOS los antibióticos βlactámicos. La cepa presentaba un perfil de sensibilidad disociado para los
carbapenemes con escalera fenotípica con halos de IMP> MER> ERT, no
presentaba sinergia con APB ni sinergia con EDTA/SMA (ver Figura 1a y 1b,
diferencia entre sinergia positiva y negativa con EDTA/SMA), con lo cual queda
descartada la presencia de carbapenemasas. Además se observaba sinergia
4
entre
las
cefalosporinas
de
tercera
generación
(ceftacidima,
cefotaxima)
y
amoxicilina/clavulánico indicativo de una β-lactamasa de espectro extendido inhibible
por ac. clavulánico, por lo que resultaba poco probable la presencia de una oxacilinasa
del tipo 163. Todas estas evidencias sugieren la presencia de BLEE + impermeabilidad.
La escalera fenotípica de los carbapenemes (halos IMP> MER> ERT) característica de
fenotipo de BLEE + impermeabilidad puede observarse también en enterobacterias con
carbapenemasa tipo KPC, pero ésta puede ser perfectamente descartada por la
ausencia de inhibición con los discos APB.
Una aclaración adicional sobre la interpretación de la inhibición por EDTA/SMA: se
debe recordar que en presencia de verdadera carbapenemasa del tipo MBL,
las sinergias son simétricas sobre ambos carbapenemes y presentan grandes
deformaciones de las zonas de inhibición (Figura 1a). La cepa 1 no presentaba
este patrón característico. Debemos recordar que el EDTA es un agente lítico y en
cepas impermeables puede producir una permeación inespecífica de la membrana,
facilitando el ingreso de moléculas que estaba impedido por el déficit de porinas. Esta
cooperación inespecífica se traduce en este tipo de sinergias entre los discos de IMP y
EDTA/SMA (ver Fig. 1b, efecto túnel).
Figura 1a. Enterobacter cloacae, productor de MBL, familia IMP. Sinergia
positiva entre el disco de EDTA y los carbapenemes.
5
Figura 1b. Ejemplo de Sinergia negativa entre el disco de EDTA y los
carbapenemes. Observe la asimetría entre las zonas de inhibición de los carbapenemes
y el “Efecto túnel” de una falsa sinergia.
“Efecto túnel”
Aprovechamos este informe para recordarles que los métodos microbiológicos (Hodge,
Masuda) no están recomendados para las enterobacterias por presentar una alta
proporción de falsos positivos. Además, recientemente se han reportado resultados
falsos negativos frente a cepas productoras de MBL del tipo NDM-1.
En la Figura 1c se puede ver la distribución de las respuestas a la pregunta teórica donde
los laboratorios debían inferir el mecanismo de resistencia presente en la Cepa Nº1. La
pregunta fue respondida por 334 de 346 labs (96.5%).
Figura 1c. Distribución de Respuestas a la pregunta teórica (N=334)
300
250
249
200
150
100
54
50
21
12
10
A
S/R
B
0
C
D
Código de Respuestas:
A) La cepa 1 produce una carbapenemasa tipo KPC (ClaseA)
B) La cepa 1 no posee mecanismos de resistencia sobre los carbapenemes
6
C) La cepa 1 presentaría la asociación de beta-lactamasa de espectro extendido y
disminución de la permeabilidad de la membrana externa (RTA. CORRECTA)
D) La cepa 1 produce una carbapenemasa tipo metaloenzima (MBL, clase B)
S/R: Sin Responder
Observamos que 74,5% de los laboratorios (n: 249) clasificaron correctamente el
aislamiento como con fenotipo de BLEE + Impermeabilidad (Respuesta “C”). Sin
embargo 21 laboratorios (6,2%) informaron la cepa como productora
de
carbapenemasa tipo KPC y 54 (16,2%) como productora de carbapenemasa tipo
MBL.
Esta
incorrecta
clasificación
del
aislamiento
como
productor
de
carbapenemasa en el 22,4% de los casos implica una sobreestimación de la
resistencia al IMP, la eliminación de este carbapenem como opción de
tratamiento y por ultimo la utilización innecesaria de drogas alternativas
como tigeciclina, colistin o fosfomicina, que deberían solo considerarse en el
tratamiento de microorganismos multirresistentes.
VITEK2: PUNTOS DE CORTE DE IMIPENEM Y MEROPENEM PARA SOSPECHA DE
CARBAPENEMASAS EN ENTEROBACTERIAS.
Actualmente un amplio número de laboratorios de microbiología clínica
realizan
las
pruebas
de
sensibilidad
de
rutina
utilizando
métodos
automatizados. El desempeño de estos métodos para la detección de
carbapenemasa permanecía desconocido. En el laboratorio realizamos
estudios para evaluar la capacidad de detección de carbapenemasas con
métodos automatizados (Phoenix, Vitek 2C), métodos de tiras con gradiente
de antibióticos (MICE) y el método de referencia de CIM por dilución en agar.
Basados en estos estudios, se estandarizaron estrategias metodológicas que
permitieron optimizar cada método para la detección de enzimas tipo KPC y
demás carbapenemasas adquiridas (ver Informe Encuesta 40 enviado en
octubre 2010).
Les hacemos llegar el trabajo -“Can we use imipenem and meropenem Vitek-2
MICs for the detection of suspected KPC and other carbapenemases
producers among species of Enterobacteriaceae?” F. Pasteran y col. Journal of
Clinical Microbiology, Feb 2011; 49(2):697-701, donde se establecen los puntos
7
de corte más apropiados de SOSPECHA de carbapenemasas cuando se utiliza
el sistema Vitek2 (ver adjunto).
Para este sistema, los indicadores de mejor sensibilidad y especificidad
resultaron (independientemente de la especie bacteriana) las cepas con CIM
de imipenem >=2.0 µg/ml (coincidente con un resultado de Intermedio o
Resistente según el nuevo criterio del CLSI) y a la vez una CIM de meropenem
>=1 µg/ml. Las cepas SOSPECHOSAS de producir carbapenemasas con CIM
IMP >= 2 ug/ml y MER >= 1 ug/ml deben confirmarse utilizando discos con los
inhibidores específicos como APB y EDTA/SMA o mediante la técnica de PCR
(ver Figura 2 del trabajo previamente mencionado).
Por el contrario, si el aislamiento presenta una de las CIMs por debajo de los
puntos de corte propuestos, es decir CIM de imipenem <=1 µg/ml (coincidente
con un resultado de Sensibilidad según el nuevo criterio del CLSI) o CIM de
meropenem <= 0.5 µg/ml, se podrá excluir la presencia de carbapenemasa.
Como mencionamos anteriormente, la Cepa 1 presentó por Vitek2 una CIM a
IMP de
2-4 ug/ml y MER 4-8 ug/ml, por lo tanto era sospechosa de producir
carbapenemasa. Aunque no tan frecuentes, estas cepas existen, otro motivo por el
cual decidimos enviarla en esta Encuesta.
Por lo tanto y para concluir, frente a una enterobacteria con SOSPECHA de
carbapenemasas por Vitek2, es indispensable CONFIRMAR la presencia de
estos mecanismos con los inhibidores específicos de carbapenemasas (APB,
EDTA/SMA, etc) antes de informar.
ANALISIS DE OTRAS DROGAS:
Como mencionamos previamente la Cepa 1 era R a MER con CIM 8 ug/ml por dilución
en agar, 4 ug/ml por E-test y 4-8 ug/ml por Vitek2 y también R a ERT con CIM de 64
ug/ml por dilución en agar. También presentaba R a ceftacidima y gentamicina y
sensibilidad a ciprofloxacina. Por método de difusión se consideró como correcta la
interpretación de R para MER, ERT, ceftacidima y gentamicina y S para ciprofloxacina.
Como se ve en la Tabla 1b, los participantes tuvieron una excelente concordancia en la
interpretación, con porcentajes >= 98% para ERT, ceftacidima, ciprofloxacina y
gentamicina y 90% para MER.
8
Con respecto a la concordancia de las zonas de inhibición con los rangos de referencia
(Tabla 1c), fue muy buena con porcentajes entre el 82-86% para MER, IMP y CIP y
entre 90-96% para ERT, CAZ y GEN.
TABLA 1b: Cepa 1-Concordancia de los laboratorios con la categoría de
Interpretación R/I/S
ATB
MER
ERT
CAZ
CIP
GEN
Nº de
Respuestas
Nº de R (%)
Nº de I (%)
Nº de S
(%)
339
284
344
343
341
304 (90)
282 (99,3)
338 (98,2)
6 (1,7)
334 (98)
18 (5)
0
4 (1,2)
1(0,3)
0
17(5)
2 (0,7)
2 (0,6)
336 (98)
7 (2)
TABLA 1c: Cepa1- Concordancia de los halos de inhibición con el Rango de
Referencia
ATB
IMI
MER
ERT
CAZ
CIP
GEN
Nº de
Respuestas
Concordancia (%)
341
336
281
338
338
334
286 (84)
275 (82)
269 (96)
305 (90)
291(86)
320 (96)
EVOLUCION DE LOS LABORATORIOS DEL PCC-NAC EN LA DETECCION
DE BLEE:
Los labs. participantes del PCC-Nacional han evolucionado muy favorablemente a
través de los años en la detección de BLEE (ver Tabla 1d y Figura 1d). La concordancia
en la identificación de este mecanismo fue del 17% en el año 1997 y fue aumentando
gradualmente alcanzando el valor máximo en el año 2008 con una concordancia entre
94-98%. La falta de concordancia en las primeras Encuentas se debió a dificultades en
la detección o informe de la BLEE, resultados que llevaron durante años a la subestimación del mecanismo de resistencia a cefalosporinas de 3ra./4ta.
generación.
9
TABLA 1d y Figura 1d: Concordancia de los laboratorios participantes del
PCC-Nac. en la detección de BLEE en Enterobacterias.
TABLA 1d:
ENCUESTA
Nº
AÑO
GENERO y
ESPECIE
BLEE
% CONCORDANCIA en la
DETECCION de BLEE
15
21
25
28
28
34
37
37
41
1997
2000
2002
2003
2003
2006
2008
2008
2010
P. mirabilis
K. pneumoniae
P. mirabilis
K. pneumoniae
S. marcescens
S. marcescens
K. oxytoca
K. pneumoniae
K. pneumoniae
CTX-M2
CTX-M2
CTX-M2
CTX-M2
CTX-M2
CTX-M2
PER 2
CTX-M2
CTX-M2
17
50
69
87
86
85
99
94
74,5
% Concordancia en la Deteccion
de BLEE
Figura 1d:
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15
21
25
28
28
34
37
37
41
ENCUESTA
Sin embargo, en esta Encuesta 41, la detección de BLEE sufrió una importante baja en
concordancia, cercana al 25% con respecto a la máxima que se había obtenido en la
Encuesta del 2008. En este caso la baja de concordancia se debió, como se comentó
previamente a que 6,2% de los laboratorios informaron la cepa como productora de
carbapenemasa tipo KPC y 16,2% como productora de carbapenemasa tipo MBL.
Esta dificultad en la detección de BLEE se debió seguramente a que la Cepa 1 poseía
además de la BLEE un déficit de porinas (impermebilidad). Esta combinación de
mecanismos la hacía SOSPECHOSA de poseer carbapenemasa ya que presentaba halos
reducidos de IMP, MER y ERT.
Insistimos en la importancia, en estos tiempos donde las opciones
terapéuticas para bacterias mutirresistentes son altamente escasas, que el
10
diagnóstico se debe orientar no solo a la temprana detección de mecanismos
de resistencia sino también al uso prudente de las alternativas terapéuticas.
La sobreesetimación de cualquier mecanismo de resistencia puede traer
aparejado el uso innecesario de las drogas de reserva.
Cepa N° 2: S. agalactiae
Se trató de un S. agalactiae aislado de una celulitis de miembro inferior. El 95,3 % de
los laboratorios (labs.) informaron género y especie correctos (Tabla 2). Cabe aclarar
que en aquellos casos en los que el laboratorio participante informó “Streptococcus ß
hemolítico grupo B”, el resultado fue ingresado como S. agalactiae para que el
software no lo considerara erróneo.
Tabla 2a. Concordancia en la Identificación bioquímica
Género y especie correctos
Género correcto
Género correcto y especie incorrecta
Género incorrecto
Número de respuestas: 342
N° laboratorios
326
4
5
7
Porcentaje
95,3
1,2
1,5
2
Este aislamiento presentaba como interesante desde el punto de vista de la resistencia
la presencia de resistencia a macrólidos sumada a la de fluorquinolonas.
En la Tabla 2b se muestra la concordancia con la interpretación de las pruebas de
sensibilidad.
Tabla 2b: Concordancia con la Interpretación
ATB
Penicilina
Eritromicina
Clindamicina
Levofloxacina
N° de Respuestas
R (%)
334
334
334
306
6(1,8)
293(87,7)
308(92,2)
299(97,7)
I (%)
0
14(4,2)
1(0,3)
1(0,3)
S (%)
328(98,2)
27(8,1)
25(7,5)
6(2)
Con respecto a los macrólidos, esta cepa presenta fenotipo inducible de resistencia a
macrólidos, lincosamidas y estreptograminas B (MLSbi), con D-test positivo, resistencia
a eritromicina (CIM 4 μg/ml) y sensibilidad a clindamicina (CIM 0.12 µg/ml) que se
11
informa como “resistente”. El fenotipo MLSbi se debe a la presencia del gen ermA que
codifica para una metilasa del RNA ribosomal 16S. Recordar que todos los organismos
que muestran achatamiento del halo de clindamicina cuando se los enfrenta a
macrólidos de 14 o 15 miembros, deberían informarse como “resistentes” a
clindamicina, ya que la resistencia de este mecanismo es inducible. El 87,7 % de los
laboratorios (293/334) informaron correctamente la “resistencia” a eritromicina y 14
labs. informaron “intermedio” (4,2 %). El 92,2% (n=308) de los labs. detectaron el
fenotipo MLSbi e informaron correctamente la clindamicina como “resistente” (de un
total de 265 observaciones, 195 referían la identificación del mecanismo MLSbi por
parte del lab. participante). Ver Figura 2a.
Figura 2a: Sensibilidad por difusión. Fenotipo MLSbi
La distribución de los halos de inhibición de eritromicina informados por los labs.
participantes presentó amplia dispersión (Figura 2b). Una de las causas posibles pudo
haber sido la utilización de un inóculo inadecuado. Para establecer el rango de
referencia de esta droga se tomaron 20 resultados obtenidos en el Servicio
Antimicrobianos y 20 resultados de laboratorios que obtuvieron el máximo puntaje en
las encuestas anteriores. La Figura 2c muestra las zonas de inhibición obtenidas para
tres inóculos distintos: 0,5 de la escala de Mc Farland, dilución 1/10 y 1/100 del
mismo.
12
Figura 2b: Distribución de halos de inhibición de Eritromicina. Rango de
No. de laboratorios
referencia: 10-20 mm
mm de halo
Figura 2c
ERY: 19 mm
ERY: 16 mm
ERY: 13 mm
Nota Fig.2c: La distancia entre los discos de eritromicina y clindamicina no es la estandarizada
por el CLSI (12mm) motivo por el cual en alguna de las placas no se observa el mecanismo de
inducción.
En la Tabla 2c. se muestra la concordancia de los laboratorios participantes con el
rango de las zonas de inhibición de referencia. La concordancia con los rangos
esperables fue entre 77-78% para eritromicina y clindamicina.
13
Tabla 2c. Concordancia con los Rangos de Zonas de Inhibición.
Penicilina
Eritromicina
Clindamicina
Levofloxacina
N° de respuestas
Dentro del Rango (n=)
Porcentaje
331
333
332
304
281
259
255
270
85
78
77
89
La resistencia a fluorquinolonas (FQ) en S. agalactiae ha emergido recientemente en
Argentina y aunque la prevalencia es aún baja, es importante realizar vigilancia de la
resistencia a estas drogas para alertar la emergencia de éste u otro mecanismo. Ver
trabajo adjunto: Faccone D y col. Fluoroquinolone-resistant Streptococcus agalactiae
isolates from Argentina. Rev Arg Microbiol. 2010; 42:203-207. El mecanismo por el
cual esta cepa es resistente a fluorquinolonas es por mutaciones en los QRDR de los
genes gyrA (Ser79Phe) y parC (Ser81Leu). El 97,7% de los laboratorios que
informaron levofloxacina, la informaron correctamente como “resistente”. En la Tabla
2d se muestran los valores de CIM de la cepa N°2 a las distintas fluorquinolonas.
Tabla 2d: CIM a fluorquinolonas por dilución en agar.
Cepa N°2
CIM (µg/ml)
Norfloxacina
Ofloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
32
64
32
16
4
2
R
R
R
R
R
R
Por otra parte, esta cepa presentaba sensibilidad a penicilina (CIM 0.06 μg/ml) y
cefotaxima (CIM 0.06 μg/ml) y resistencia a tetraciclina. Prácticamente todos los labs.
(98,2 %) informaron correctamente la sensibilidad a penicilina. La concordancia con los
rangos de referencia fue del 85 % para penicilina y cercana al 90% para levofloxacina.
Tabla 2c.
14
Cepa Nº 3, Chryseobacterium gleum/indologenes
Resultados informados
Chryseobacterium
gleum/indologenes
Chryseobacterium
Elizabethkingia (ex
Chryseobacterium)
Empedobacter
Flavobacterium spp.
Sphingobacterium spp.
Sphingomonas
Stenotrophomonas
Pseudomonas spp.
Shewanella sp.
Burkholderia sp.
Alcaligenes spp.
Aureobacterium sp.
Acinetobacter sp.
Acetobacterium
Haemophilus sp.
Neisseria sp.
Género y especie
correcta
Género correcto
y especie
incorrecta
Número de
laboratorios
Porcentaje
(%)
240
70
29
8
Sin datos
2
20
6
6
1
3
1
11
2
2
5
1
1
1
15
TOTAL
346
Género
incorrecto
22
El 70% de los laboratorios (240/346) informaron correctamente género y especie. Un
8% informó solo género correcto.
Del 22% (77/346) que informó género incorrecto, 28 laboratorios informaron géneros
relacionados
(Empedobacter,
Flavobacterium spp., Sphingobacterium sp.), 27
laboratorios informaron otros bacilos Gram negativos no fermentadores, algunos
géneros informados son oxidasa negativa por lo cual se recomienda realizar control de
calidad a esta prueba en los respectivos laboratorios.
En este caso se aceptó la identificación como C. indologenes /C. gleum, ya que la
separación de ambas especies podía ser dificultosa. Se aceptaron como correctos los
resultados de algunos laboratorios que informaron Chryseobacterium indolicus (especie
inexistente) ya que han aclarado que no pudieron ingresar el término indologenes.
C. indologenes, C. gleum forman parte del CDC grupo IIb, el cual es genéticamente
heterogéneo e incluye otras genomoespecies.
15
Chryseobacterium indologenes
causa bacteriemia en pacientes hospitalizados con
enfermedad de base severa y ha sido asociada a dispositivos implantados durante la
hospitalización.
A continuación se indican las pruebas útiles para la diferenciación de los bacilos no
fermentadores que oxidan glucosa y que producen indol. Tabla 3a
Tabla 3a. Identificación de BNF inmóviles, glucosa oxidativa, oxidasa
positiva, indol positivo
BNF inmóviles, glucosa oxidativa, oxidasa positiva, indol positivo
Desarrollo
en agar
Mac
Conkey
Hidrólisis
de gelatina
-
V
+
-
-
+
+
+
-
V
-
+
-
-
-
-
+
+
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
+
-
-
Acidificación
Pigmento
insoluble
Utilización
de citrato
Hidrólisis
de esculina
manitol
sacarosa
-
-
+
+
Chryseobacterium
indologenes/gleum
Amarillo
intenso,
naranja
+
+
Chryseobacterium
hominis
-
-
Empedobacter
brevis
Amarillo
intenso (V)
CDC grupo lle
CDC grupo lli
Elizabethkingia
meningoseptica
Chryseobacterium hominis ex CDC grupo llc y llh
La diferenciación fenotípica entre C. indologenes y C. gleum es dificultosa, sin embargo
existen algunos pocos marcadores bioquímicos de identificación. Tabla 3b
Tabla 3b. Diferenciación de C. indologenes y C. gleum
Xilosa
Desarrollo
a
41C
Hidrólisis
de almidón
Ureasa
Chryseobacterium
indologenes
-
-
+
+ tardía
Chryseobacterium gleum
+
+
-
-
16
ANEXO1
17