2012_01_Impacto de los criterios para situaciones terminales en la

Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Impacto de los
criterios para
situaciones terminales
en la evaluación de
fármacos oncológicos
Belén Corbacho Martín
José Luis Pinto Prades
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Las opiniones y juicios expresados en este documento son responsabilidad exclusiva de los autores del mismo y
no representan necesariamente el ideario de la Universidad Pablo de Olavide ni la política de la Consejería de
Salud de la Junta de Andalucía.
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite
explícitamente su precedencia.
Para citar este informe:
Corbacho Martín B. & Pinto Prades J. L. (2012). Impacto de los criterios para situaciones terminales
en la evaluación de fármacos oncológicos. Documento de trabajo 2012/2.
Correspondencia a los autores: [email protected]
CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
DIRECTOR: Dr. D. José Luis Pinto Prades
Departamento de Economía, Métodos Cuantitativos e Historia Económica
Universidad Pablo de Olavide, Ctra. Sevilla-Utrera, Km. 1. 41013 Sevilla
Web: www.upo.es/cades - Email: [email protected]
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LA CÁTEDRA DE ECONOMÍA DE LA SALUD
La Cátedra de Economía de la Salud, creada por la Universidad Pablo de Olavide y la Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, es un proyecto innovador que persigue
generar conocimiento compartido y promover la realización y fomento de actividades de investigación, docencia y
difusión del conocimiento en el área de la economía de la salud aplicada a la evaluación de tecnologías sanitarias.
Las publicaciones realizadas en el marco de la Cátedra se dividen en Documentos de Trabajo y Notas Técnicas,
siendo los primeros estudios en profundidad sobre un área determinada y, las segundas, aproximaciones iniciales
a temas concretos de interés en el campo de la economía de la salud.
LOS AUTORES
Belén Corbacho Martín
Especialista en economía de la salud, ha trabajado durante siete años en la Agencia de
Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía (AETSA), siendo responsable de la
participación en proyectos internacionales. Ha realizado una estancia formativa en el Centre
for Health Economics de la Universidad de York y actualmente trabaja en el Department of
Health Sciences de la misma universidad. Sus áreas de interés se centran en la evaluación de
tecnologías sanitarias y, en especial, en temas relacionados con medicamentos oncológicos y
huérfanos.
José Luis Pinto Prades
Es Doctor en Economía por la Universidad de Murcia y Master en Economía de la Salud por la
Universidad de York. En la actualidad es Catedrático en el Departamento de Economía,
Métodos Cuantitativos e Historia Económica de la Universidad Pablo de Olavide de Sevilla.
Sus líneas de investigación pertenecen al campo de la Economía, la Psicología y la Economía
de la Salud. Ha publicado sus trabajos de investigación en importantes revistas
internacionales entre las que destacan el Management Science, The Economic Journal o el
Journal of Health Economics. En 2010 recibió el premio al mejor artículo de Economía de la
Salud, publicado por un autor español, otorgado por la Asociación Española de Economía de
la Salud (AES). Es editor asociado de Health Economics.
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| Índice
Introducción
6
El programa de evaluación de tecnologías del NICE
7
El marco de los criterios para situaciones terminales
10
Revisión de las evaluaciones de medicamentos oncológicos
12
Conclusiones
17
Referencias
20
Anexo A - Gráfico descriptivo de los resultados de la revisión
24
Anexo B - Medicamentos que no cumplieron los criterios para situaciones terminales
25
Anexo C - Medicamentos que cumplieron los criterios EoL
28
Anexo D – Fichas individuales de los medicamentos
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Abreviaturas
AG: Assessment Group
AVAC: Año de vida ajustado por calidad
CST: Criterios para situaciones terminales
EOL: End of life
ERG: Evidence Review Group
ICER: Ratio coste efectividad incremental
MTA: Multiple Technology Appraisal
NHS: National Health Service
NICE: National Instute for Clinical Excellence
SMC: Scottish Medicines Consortium
STA: Single Technology Appraisal
TTO: Time trade-off
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Introducción
El propósito de este trabajo es describir el proceso de evaluación que lleva a cabo el
National Institute for Clinical Excellence (NICE) en el Reino Unido para fundamentar sus
recomendaciones sobre el uso de fármacos oncológicos, con el fin de dar a conocer a
decisores y profesionales del sistema sanitario público qué criterios guían a dicho
organismo en la difícil tarea de decidir la aprobación de tratamientos para el cáncer en
un marco de restricción presupuestaria y reflexionar sobre si los procedimientos
establecidos en el Reino Unido podrían servir para dotar de una mayor transparencia y
operatividad al sistema de evaluación de medicamentos realizado en España.
Los objetivos planteados en el estudio realizado fueron, en primer lugar, describir
criterios utilizados para evaluar los medicamentos oncológicos en el marco
situaciones terminales y realizar una valoración de su repercusión en el proceso
reembolso en el Reino Unido desde su implantación. Como objetivo secundario,
planteó revisar la forma de medición de su impacto en la calidad de vida.
los
de
de
se
Tras una breve introducción al Technology Appraisal Programme del NICE, donde se
describen los principios que rigen la evaluación de tecnologías sanitarias en general, y la
de medicamentos oncológicos en particular, en dicho organismo, y de una exposición del
marco de los criterios para situaciones terminales (CST), donde se definen los criterios y
explican las causas e implicaciones de su implementación, se muestran los resultados
obtenidos de la revisión de las evaluaciones llevadas a cabo por el NICE en el período
comprendido entre enero de 2009 y abril de 2011, haciendo una especial mención a los
medicamentos que no cumplieron los criterios y las causas que impidieron su
recomendación positiva por parte del NICE. En un anexo se incluyen fichas de cada uno
de los 24 medicamentos oncológicos revisados, mostrando la dinámica del sistema de
evaluación para tratamientos al final de la vida puesto en marcha por el NICE.
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El programa de evaluación de tecnologías del NICE
El National Institute for Health and Clinical Excellence es el organismo de referencia en
Inglaterra y Gales para la evaluación de tecnologías sanitarias y ayuda a la toma de
decisiones, que ofrece recomendaciones al National Health Service (NHS), el sistema
público de salud británico, sobre qué tecnologías suponen un uso eficiente de los
recursos. El Scottish Medicines Consortium (SMC) ofrece el mismo tipo de asesoramiento
para el NHS en Escocia. Aunque el NICE y el SMC son instituciones que persiguen el
mismo objetivo, sus procedimientos son diferentes, sobre todo porque el organismo
escocés toma sus decisiones basándose exclusivamente en la evidencia presentada por
el fabricante.
El programa de evaluación de tecnologías del NICE se conoce como Technology
Appraisal Programme (NICE, 2008a), que consta de dos posibles abordajes, el Single
Technology Appraisal (STA) y el Multiple Technology Appraisal (MTA). El primero (NICE,
2009e) está especialmente diseñado para evaluar una tecnología para una única
indicación, permitiendo que el NICE pueda hacer su recomendación justo después de
que la tecnología haya sido introducida en el Reino Unido. El segundo (NICE, 2009d)
está diseñado para evaluar tecnologías individuales o múltiples con una o más
indicaciones. El NICE desarrolló los STA para agilizar el proceso de evaluación y reducir
el tiempo requerido por el instituto para hacer sus recomendaciones. No obstante, los
principios que rigen la toma de decisiones y los métodos de evaluación son idénticos en
ambos casos.
El proceso de evaluación de tecnologías sanitarias del NICE (tanto si se trata de un STA
o de un MTA) implica tres fases. La primera implica determinar el alcance de la
evaluación. Es decir, el NICE define los aspectos de interés para cada evaluación como,
por ejemplo, la población objetivo, los comparadores más relevantes o el análisis de
subgrupos y, al mismo tiempo, especifica las preguntas más relevantes a las que el
informe debería dar respuesta. Este primer paso es imprescindible para entender el
contexto en el que se va a investigar la tecnología, teniendo en cuenta la práctica clínica
habitual y cualquier tecnología alternativa que pueda ser utilizada para dicha indicación.
El proveedor de la tecnología presenta su propuesta adaptada al alcance definido por el
NICE, incluyendo evidencia sobre la efectividad y el coste-efectividad. La segunda fase,
correspondiente al proceso de evaluación, supone la evaluación sistemática de toda la
evidencia relevante que esté disponible sobre la tecnología, con el objeto de disponer de
una estimación de la efectividad y el coste-efectividad de la tecnología para la indicación
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especificada. Por último, se lleva a cabo una valoración crítica del informe de evaluación
elaborado en la segunda fase.
El proceso de evaluación siempre incluye la revisión de la evidencia por parte de un
grupo académico independiente designado por el NICE. En el caso del STA el fabricante
presenta la evidencia principal, y el denominado Evidence Review Group (ERG) la revisa
y critica. En cuanto al MTA, es el Assessment Group (AG) quien lleva a cabo la
evaluación de la tecnología, y el fabricante proporciona posteriormente la evidencia
adicional que considere relevante. La evidencia clínica permite establecer los beneficios
sobre la salud que proporciona la tecnología, e incluye el impacto que tiene la misma en
términos de mortalidad y calidad de vida (alivio del dolor, efectos adversos y
discapacidad). El NICE también considera los costes que supondría la adopción de la
tecnología para el sistema sanitario y los servicios sociales.
Además de la evidencia principal presentada por el fabricante, y de la información
adicional que puedan presentar clínicos, profesionales del NHS y grupos de pacientes, el
NICE tiene en cuenta también aspectos relacionados con la equidad y la calidad. Las
recomendaciones se presentan en forma de documento de consulta, ofreciendo al
público la posibilidad de comentar dicho documento. El comité de evaluación considera
los comentarios recibidos y presenta su recomendación final al NICE. Es precisamente el
documento que contiene la recomendación el que constituye la base del proceso de
orientación que el NICE proporciona al NHS.
El NICE basa sus recomendaciones en el coste-efectividad de las tecnologías,
determinando si suponen o no un uso eficiente de los recursos, es decir, teniendo en
cuenta el beneficio que proporcionan en relación a lo que cuestan al NHS, y utiliza como
medida de beneficio los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVACs). La ventaja del
AVAC como medida de resultado descansa en que permite captar simultáneamente las
ganancias en calidad y cantidad de vida que proporciona una tecnología. Un AVAC
representa un año de vida con salud perfecta de una persona. El coste de generar un
AVAC adicional se utiliza para evaluar la relación coste-beneficio que ofrece la nueva
tecnología comparada con la tecnología habitualmente utilizada. La principal ventaja del
modelo AVAC es que permite comparar entre sí distintos tipos de intervenciones, sin las
complicaciones derivadas de unidades de resultado distintas.
El enfoque coste efectividad utilizado por el NICE compara el ratio coste efectividad
incremental (ICER) de la nueva tecnología con un umbral de referencia, que varía entre
20.000£ y 30.000£ por AVAC. Este umbral representa la disponibilidad máxima a pagar
del sistema sanitario y es una estimación del coste de oportunidad de los AVACs que se
dejarían de generar en el sistema al desplazar la financiación a la nueva tecnología.
Cuando el ICER de esta se encuentra por debajo de las 20.000£ por AVAC, la decisión
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para recomendar la tecnología se basa normalmente en dicho ratio y la tecnología es
aceptada al suponer un uso eficiente de los recursos del NHS. Cuando el ICER se
encuentra por encima de las 20.000£ por AVAC, el NICE presta especial atención a: (1)
el nivel de incertidumbre asociado con la estimación (cuanto mayor es el grado de
incertidumbre asociado al ICER más cauteloso se muestra el comité de evaluación); (2)
si la evaluación capta correctamente los cambios en calidad de vida proporcionados por
la nueva tecnología; (3) la naturaleza innovadora de la tecnología. A medida que el ICER
se va acercando a las 30.000£ por AVAC, es habitual que el NICE haga referencias
explicitas a los tres aspectos mencionados anteriormente. Cuando se encuentra por
encima de las 30.000£ por AVACs, el comité de evaluación no suele alegar razones que
justifiquen su utilización y, simplemente, no lo considera un uso eficiente de los recursos
para el NHS y la probabilidad de recomendar la tecnología se reduce.
La recomendación positiva de una tecnología por parte del NICE implica que el NHS
tiene que garantizar el acceso a la misma en un plazo de tres meses. En el caso de que
la recomendación sea negativa, las autoridades sanitarias locales pueden decidir si
desean o no financiarla con fondos locales. Asimismo, el NICE pone a disposición de
todos los profesionales del sistema una amplia gama de herramientas desarrolladas
específicamente para asistir el proceso de introducción
(http://www.nice.org.uk/usingguidance/implementationtools/implementation_tools.jsp).
La utilización de AVACs no está exenta de polémica. Así, se critica la falta de sustento
metodológico del umbral coste-efectividad utilizado por el NICE (Baker et al., 2010) y
también, el que todos los AVACs ganados tengan el mismo valor independientemente de
las características de quienes los obtengan como, por ejemplo, la edad o la gravedad del
estado de salud (Rodríguez-Míguez & Pinto-Prades, 2002). Además, las tecnologías
sanitarias también pueden proporcionar otros beneficios sociales que van mas allá del
puro beneficio terapéutico o de calidad de vida y que el modelo AVAC no permite captar
(Cleemput et al., 2011).
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
El marco de los criterios para situaciones terminales
El Reino Unido es el país europeo que gasta una mayor proporción de su presupuesto
sanitario en medicamentos para el tratamiento del cáncer, un 10.6% (OFT, 2007). La
financiación de este tipo de medicamentos es un asunto muy controvertido que viene
provocando un vivo debate en este país, debido a que el coste de las novedades
terapéuticas suele ser muy elevado, por distintas razones. Entre ellas, que se aprueban
para grupos reducidos de pacientes en etapas avanzadas donde el resto de tratamientos
ya han fallado, que se trata de un terreno donde los tratamientos alternativos son muy
limitados y, por tanto, las compañías farmacéuticas pueden tener más capacidad de
negociación con la Administración Sanitaria, y que existe una lógica presión por parte de
los pacientes para acceder a los nuevos fármacos tan pronto estén disponibles,
independientemente de su coste. El papel del NICE es el de decidir en qué casos los
nuevos medicamentos oncológicos constituyen un uso eficiente de los recursos.
Normalmente el ICER de estos medicamentos supera el umbral máximo por AVAC
ganado formalmente considerado por el NICE y, por tanto, la probabilidad de que estos
reciban una recomendación positiva sería menor que en otras áreas. Es una situación
compleja que con frecuencia termina con el NICE como protagonista en los medios de
comunicación, censurado por no aprobar nuevos tratamientos para pacientes en
situación terminal aunque, curiosamente, una revisión recientemente publicada sobre las
decisiones de reembolso del NICE acerca de fármacos oncológicos sugiere que la
mayoría de las recomendaciones hechas por el NICE han sido positivas (Drummond &
Mason, 2007).
Para dar respuesta a esta situación, en enero de 2009 el NICE puso en práctica una serie
de medidas, conocidas como “criterios para situaciones terminales” (CST), encaminadas
a dar una mayor relevancia a este tipo de tratamientos y flexibilizar el proceso de
evaluación de este tipo de medicamentos (NICE, 2008b). El ICER que el NICE acepta
ahora para los tratamientos para el este tipo de situaciones es superior al del resto de
tecnologías: de 40.000£ a 50.000£ por AVAC ganado. Los criterios CST pueden aplicarse
siempre que la esperanza de vida de los pacientes a tratar sea inferior a 24 meses;
cuando el beneficio que ofrezca sea considerado como “sustancial” (lo que en la práctica
significa que el medicamento ofrezca un aumento de la supervivencia superior a los 3
meses); cuando el tratamiento este indicado para un grupo de pacientes relativamente
reducido (normalmente que no excedan los 7.000 pacientes nuevos por año); y cuando
presente un ICER por encima de los 30.000£ por AVAC ganado.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Paralelamente a las medidas adoptadas por el NICE, el actual gobierno del Reino Unido
también se ha comprometido a establecer un fondo complementario de 200 millones de
libras anuales, denominado Cancer Drugs Fund, dirigido a la financiación específica de
medicamentos oncológicos. El fondo está operativo desde abril de 2011 y se pretende
mantener hasta abril de 2014, fecha en la que un nuevo sistema de fijación de precios
para nuevos medicamentos (denominado Value Based Pricing, o de fijación de precios
basado en el valor, en español) entrará en vigor (Department of Health, 2008;
Department of Health, 2011; Claxton et al., 2011).
Aunque estas medidas han sido en general aplaudidas, aún existen algunos aspectos
relacionados con la interpretación de los criterios que deberían ser considerados en
profundidad para entender mejor la aplicación de los mismos en la práctica y, también,
ver cómo afectan al proceso de reembolso de medicamentos actualmente establecido
por el NICE.
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Revisión de las evaluaciones de medicamentos
oncológicos
Se revisaron las evaluaciones de medicamentos oncológicos llevadas a cabo por el NICE
desde la fecha de implantación de los criterios para situaciones terminales, en enero de
2009, hasta abril de 2011. Al tratarse de medicamentos recientemente lanzados al
mercado y estar dirigidos a pacientes oncológicos en estado terminal, el NICE utiliza el
procedimiento STA para agilizar sus recomendaciones. Además de los informes STA, se
revisaron los informes del grupo de expertos (ERG) y la evidencia presentada por la
industria cuando se consideró conveniente. Igualmente, se revisaron las medidas de
utilidad utilizadas por la industria en sus modelos, así como los comentarios que el ERG
o grupo de expertos realizaron al respecto en cada uno de los informes de evaluación.
En total se revisaron 24 evaluaciones relacionadas con nuevos tratamientos para
enfermos con cáncer avanzado. El anexo A incluye un diagrama descriptivo del resultado
de la revisión. El anexo B incluye información detallada del proceso de decisión del
comité para el caso de los fármacos que no cumplieron los criterios para situaciones
terminales, mientras que en el anexo C se detalla el proceso para los fármacos que los
cumplieron. Igualmente, se puede encontrar una ficha individual de cada una de las 24
evaluaciones revisadas en el anexo D.
La aplicación de los criterios para situaciones terminales se sustenta en una dinámica de
evaluación que se resume brevemente a continuación. El ratio coste efectividad de la
nueva tecnología supone la base para la toma de decisiones del comité encargado de la
evaluación. Teniendo en cuenta el resultado del modelo económico presentado por la
compañía farmacéutica y el análisis crítico del mismo llevado a cabo por un grupo
académico independiente, el NICE establece cual es el ratio coste efectividad
incremental más probable para el nuevo medicamento. El comité sólo se plantea aplicar
los criterios para situaciones terminales como guía complementaria a la decisión cuando
dicho ratio se encuentra por encima de las 30.000£ por AVAC. Una vez que el comité se
asegura de que se trata de un tratamiento situaciones terminales, evalúa si el beneficio,
en términos de supervivencia global que ofrece el nuevo tratamiento es superior a los 3
meses, y que la evidencia que lo sustenta es robusta. Por último, el comité confirma que
esté indicado para un número reducido de pacientes (en la práctica, inferior a 7.000)
aunque, normalmente, si el fármaco está dirigido también a otras indicaciones diferentes
a la evaluada, el comité no considera este criterio. En caso de que el comité considere
que se trata de un tratamiento para el final de la vida, que proporciona una
supervivencia superior a los 3 meses, y que no está prescrito para otras indicaciones
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además de la evaluada, se considera que el medicamento cumple los criterios y se pasan
a valorar dos últimos aspectos. En primer lugar, se estima cuál sería el peso adicional
que habría que dar a los AVACs ganados por este tipo de pacientes para que el ICER del
fármaco disminuya hasta el umbral considerado coste efectivo por el NICE. Por último,
se reflexiona sobre la magnitud de dicho peso adicional. Si el comité decide que dicho
peso es de una magnitud razonable, recomendará positivamente el fármaco.
De las 24 evaluaciones consideradas, 3 recibieron una recomendación negativa por falta
de evidencia, es decir, no se aportó ningún tipo de estudio de efectividad o coste
efectividad que el NICE pudiese evaluar que, por tanto, no pudo recomendar su uso en
el NHS. Fue el caso de los siguientes medicamentos:



Bendamustine para el tratamiento del linfoma no Hodgkin de bajo grado
refractario al rituximab (NICE, 2010a).
Temsirolimus para el tratamiento de la recaída del linfoma de células del manto
(NICE, 2010j)
Gefitinib como segunda línea de tratamiento para el cáncer de pulmón de células
no pequeñas avanzado (NICE, 2009c)
De las 21 evaluaciones restantes, 8 no fueron discutidas en el marco de los criterios para
situaciones terminales debido a diferentes motivos:
1. Por no ser consideradas tecnologías End of Life (EoL), es decir, porque la
esperanza de vida de los pacientes susceptibles de recibir el tratamiento no es
inferior a los 24 meses (1 medicamento):

Imatinib para el tratamiento tumores del estroma gastrointestinal avanzado
no operable (NICE, 2010e)
2. Por tener ICERs por debajo del umbral de los 30.000£ por AVAC del NICE, por lo
que fueron considerados coste efectivos de manera inmediata (6 medicamentos):




Bendamustine para el tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (NICE,
2011a)
Gefitinib como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón de células
no pequeñas avanzado (NICE, 2010c)
Rituximab para el tratamiento de la recaída de la leucemia linfocítica crónica
(NICE, 2010i)
Topotecan para el tratamiento del carcinoma de cérvix recurrente, en mujeres
con cáncer cervical recurrente o en estadio IVB que no han recibido
tratamiento previo con cisplatino (NICE, 2009h)
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos


Pemetrexed como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón de
células no pequeñas (NICE, 2009g)
Cetuximab como tratamiento de primera línea del cáncer colorrectal
metastásico (NICE, 2009b)
3. Por suponer un ahorro de costes para el NHS (1 medicamento):

Capecitabina para el tratamiento gástrico avanzado (NICE, 2007)
Las 13 evaluaciones restantes fueron discutidas en el marco de los criterios para
situaciones terminales, considerando el comité que 6 no cumplían los requisitos para ser
considerados como tratamientos para el final de la vida. A continuación se indican los
criterios que no se cumplían en cada caso. Como puede apreciarse, en todos los casos
evaluados el comité alegó como causa del rechazo la falta de evidencia robusta que
avalase el beneficio en supervivencia requerido.

Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y/o fluorouracil más acido fólico
para el tratamiento del cáncer colorrectal metastásico (NICE, 2010b)
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el fármaco
proporciona una supervivencia superior a los 3 meses; por no considerarse
una terapia novel en el tratamiento de esta enfermedad, y por estar dirigida a
pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación.

Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de
tratamiento del cáncer de mama metastásico (NICE, 2011b)
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el fármaco
proporciona una supervivencia superior a los 3 meses y por estar dirigida a
pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación.

Imatinib (a dosis de 600 o 800 mg) para el tratamiento del tumor de estroma
gastrointestinal avanzado y/o inoperable (NICE, 2010f)
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que proporcione una
supervivencia superior a los 3 meses y por no considerarse una terapia novel
en el tratamiento de esta enfermedad.

Cetuximab para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cuello y
cabeza avanzado y/o recurrente (NICE, 2009a)
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el medicamento
proporciona una supervivencia superior a los 3 meses y por estar dirigida a
pacientes en otras indicaciones además de la considerada en la evaluación.

Trabectedin para el tratamiento de la recaída del cáncer de ovario (NICE,
2011e)
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que el medicamento
proporciona una supervivencia superior a los 3 meses.

Ofatumumab para el tratamiento de la leucemia crónica linfocítica refractaria a
la fludarabine y el alemtuzumab (NICE, 2010g)
Rechazado por falta de evidencia robusta que avale que proporcione una
supervivencia superior a los 3 meses.
El comité de evaluación consideró que los 7 medicamentos restantes cumplían los
criterios para ser considerados tratamientos para el final de la vida (end of life
treatments), que proporcionan una supervivencia superior a los 3 meses (life extending
treatments), y que no están prescritos para otras indicaciones además de la evaluada:

Everolimus para el tratamiento en segunda línea del carcinoma renal
avanzado (NICE, 2011c) El ICER más probable se encuentra por encima de las
50.000£ por AVAC.

Lenalidomide para el tratamiento del melanoma múltiple en pacientes que han
recibido al menos un tratamiento previo. (NICE, 2009f) El ICER se encuentra
entre las 41.000£ y 44.000£ por AVAC.

Pazopanib como tratamiento en primera línea del carcinoma de células renales
avanzado (NICE, 2011d). El ICER más probable se encuentra entre las
35.000£ y 50.000£ por AVAC.

Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico HER2positivo (NICE, 2010k). ICER entre las 45.000£ y 50.000£ por AVAC.

Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento en cáncer de células de
pulmón no pequeñas avanzado (NICE, 2010h). ICER inferior a las 50.000£ por
AVAC.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos

Sorafenib como tratamiento de primera línea del carcinoma hepatocelular
avanzado y metastásico (NICE, 2010d) El ICER está muy por encima de las
50.000£ por AVAC.

Sutinib para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal (NICE,
2009i). ICER de 33.800£ por AVAC.
Por último, el comité reflexionó sobre el peso adicional que habría que dar a los AVACs
obtenidos por estos pacientes en situaciones terminales. De los 7 medicamentos que
cumplen los criterios EoL, el comité de evaluación recomendó negativamente el uso de
que tres de ellos (Everolimus, Trastuzumab y Sorafenib). La reflexión final del comité fue
que incluso considerándolos a la luz de los criterios EoL, la magnitud del peso que habría
que dar a los AVACS para conseguir que sus ICERs entrasen en el rango considerado
como coste efectivo por el NICE sería demasiado alto y, por tanto, no podía recomendar
su prescripción en el NHS. Sin embargo, los cuatro fármacos restantes (Lenalidomide,
Pazopanib, Pemetrexed y Sutinib) tenían unos ICERs más cercanos al rango considerado
como coste efectivo por el NICE y, por tanto, la magnitud del peso que habría que dar a
los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes sería razonable, por lo que el NICE optó
por recomendar su prescripción en el NHS.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Conclusiones
Esta revisión permite entender mejor como afrontan otros sistemas sanitarios el
tratamiento de la incertidumbre que rodea el proceso de decisiones sanitarias: ¿qué
puede hacerse cuando la evidencia disponible es limitada, o no es robusta, o no es la
más apropiada? ¿cómo decidir qué tratamientos oncológicos financiar cuando los
presupuestos son limitados? ¿a qué pacientes priorizar? ¿qué tratamientos se dejan de
prescribir para financiar los nuevos?.
El NICE toma sus decisiones con base en la efectividad y el coste efectividad de las
tecnologías. Como se ha descrito, se trata de un sistema vinculante, transparente y
formalmente establecido que expresamente:



contextualiza el problema de decisión para adaptarlo a las necesidades
específicas del sistema sanitario y de su población (o subgrupos relevantes),
define los principios que rigen la toma de decisiones y los métodos de evaluación,
así como también la metodología que debe sustentar dicho proceso, y
basa sus decisiones no sólo en la evidencia presentada por la industria
farmacéutica (que debe además ajustarse al caso base y las metodologías
exigidas por el NICE), sino también con base en la evidencia mostrada por un
grupo académico de expertos independientes.
Los criterios para situaciones terminales propuestos por el NICE parecen flexibilizar el
proceso de evaluación de tecnologías del NICE, sobre todo cuando se trata de evaluar
medicamentos oncológicos que presentan ratios coste efectividad superiores al resto de
tecnologías sanitarias. Su aplicación por parte del comité fue relativamente sencilla
cuando el nuevo medicamento es realmente innovador y su uso contribuye claramente a
una mejora en el tratamiento de la enfermedad. Aunque precisamente probar esto fue lo
más complicado para el comité, el criterio relacionado con la innovación fue de hecho el
menos discutido, según se ha podido comprobar en las 24 evaluaciones revisadas. El
comité también encontró complicado determinar si el beneficio en términos extensión de
esperanza de vida que ofrece el fármaco es superior a los 3 meses, tal como exige el
criterio, y si la evidencia presentada por la industria era la más apropiada y robusta. En
este sentido, la revisión crítica del grupo académico independiente fue de gran ayuda
para que el comité pudiese tomar su decisión final al respecto.
También se revisaron las utilidades utilizadas en los modelos presentados por la
industria, teniendo siempre en cuenta el análisis crítico del grupo de expertos en relación
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
a este parámetro. El llamado “caso de referencia” del NICE determina el conjunto de
metodologías esenciales que deberían ser utilizadas por los promotores de las
tecnologías cuando presenten sus propuestas al instituto. En el caso de las utilidades, las
guías metodológicas del NICE estipulan que (a) el AVAC es la medida recomendada para
medir los beneficios de la intervención; (b) el Euroqol es el instrumento elegido para
medir las utilidades; (c) las preferencias sobre los estados de salud deben ser tomadas
de pacientes; (d) las utilidades se toman a partir muestras que sean representativas de
la población inglesa y utilizando técnicas de time trade off (TTO); (e) cuando no existan
datos disponibles del EQ-5D, se utilizaran técnicas de mapping para predecir las
respuestas.
En la mayoría de los casos el impacto de las utilidades en los resultados de los modelos
es decisivo. Utilizar diferentes valores a los propuestos por la industria puede hacer
aumentar los ICERs considerablemente, y los informes del ERG así lo advierten. En
general, los datos proporcionados por la industria sobre los métodos utilizados para
estimar las utilidades son vagos y no siempre coinciden con el “caso de referencia”
marcado por el NICE.
El NICE es bastante riguroso a la hora de exigir que los beneficios en supervivencia se
estimen atendiendo a las reglas establecidas en el caso de referencia, aunque es poco
exigente en cuanto a los métodos que deben regir la incorporación de las utilidades para
determinar el impacto que tienen los nuevos fármacos oncológicos sobre la calidad de
vida de los pacientes.
Los medicamentos oncológicos son un ejemplo de tecnología de gran impacto sanitario,
social y económico. Durante las últimas dos décadas, el NICE se ha consolidado como un
organismo de referencia a nivel internacional en la evaluación de tecnologías sanitarias y
la toma de decisiones. En este sentido, entender mejor los procedimientos que este
organismo sigue para decidir sobre el reembolso de medicamentos para el cáncer y
conocer su experiencia, puede ser de gran valor para los profesionales sanitarios de
sistema sanitario público español que tengan que enfrentarse a la difícil tarea de decidir
que fármacos financiar y cuales rechazar, especialmente en estos momentos en que
tanto debate se está produciendo en torno a la sostenibilidad del sistema sanitario.
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presupuest
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Anexo A - Gráfico descriptivo de los resultados de la
revisión
Evaluaciones consideradas
Enero 2009 a Abril 2011
(24)
Recomendación negativa por
falta de evidencia
(3)
Evaluaciones restantes
(21)
No discutidas según criterios
EoL
Discutidas según criterios EoL
(13)
(8)
Satisfacen criterios
No satisfacen criterios
(7)
(6)
Peso adicional de AVACs
aceptable
Peso adicional de AVACs
demasiado alto
(4)
(3)
RECOMENDADOS
NO RECOMENDADOS
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Anexo B - Medicamentos que no cumplieron los criterios
para situaciones terminales
Bevacizumab en combinación con oxaliplatino y/o fluorouracil mas acido fólico para el
tratamiento del cáncer colorrectal metastático
Los ICERs del modelo económico presentado por la industria oscilaban entre 105.000£/AVAC
para B-XELOX y 108.000£/AVAC para B-FOLFOX-6 (sin tener en cuenta los descuentos
propuestos por la empresa) y entre 68.100£/AVAC para B-XELOX y 70.500£/AVAC para BFOLFOX-6 (con los descuentos aplicados). Sin embargo, el comité consideró que estos ratios
(tanto los que incluyen el descuento como los que no) están asociados con un nivel de
incertidumbre bastante alto y que aspectos como la duración del tratamiento con XELOX y
FOLFOX, la duración del tratamiento con bevacizumab o las utilidades utilizadas en el modelo
podrían incluso aumentar estas estimaciones.
El tratamiento con XELOX o FOLFOX no asegura una esperanza de vida superior a los 20
meses (si se dan en primera línea) o a los 11 meses (si se dan en segunda línea). La
empresa no presentó evidencia de la efectividad clínica del bevacizumab como segunda línea
de tratamiento. Aunque se trata de una terapia novel, no supone una innovación importante
en el tratamiento del cáncer colorrectal. Finalmente, el número de pacientes susceptibles de
recibir tratamiento serían aproximadamente 16.000, ya que el bevacizumab está autorizado
también para otro tipo de indicaciones. La compañía farmacéutica no presentó evidencia
sobre bevacizumab como tratamiento en segunda línea.
El comité determinó que el tratamiento con bevacizumab no es coste efectivo como primera
línea de tratamiento. Cuando se considera como segunda línea de tratamiento el ICER es de
103.000£/AVAC. El Comité consideró que este ratio se encuentra sustancialmente por
encima del umbral utilizado por el NICE como frontera coste efectiva del uso de recursos, y
por tanto, no recomendó su uso en el NHS. En cualquier caso la industria no presentó
evidencia sobre la efectividad del fármaco en segunda línea y por tanto, no se puedo
determinar la esperanza de vida que ofrecería su utilización.
Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento del cáncer de
mama metastásico
El ICER más probable para el bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel se
encuentra entre 110.000£ y 259.000£ por AVAC. El ICER para bevacizumab más paclitaxel
comparado con docetaxel (el taxano más caro) se encuentra por encima de los 115.000£ por
AVAC. En ambos análisis el ratio se encuentra muy por encima del umbral de 30.000£ por
AVAC considerado como coste efectivo por el NICE.
Los datos del ensayo presentado por la industria indican una esperanza de vida mediana en
el grupo paclitaxel de 24.8 meses, justo por encima del límite de 24 meses que marca el
criterio. La mediana de supervivencia global es de 1.7 meses para el tratamiento de
bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel solamente, también inferior a los 3
meses que determina el criterio. Bevacizumab está autorizado para una población
relativamente amplia, que incluye pacientes con cáncer colorrectal, cáncer de pulmón y
carcinoma renal.
El grupo de expertos informó al comité de sus dudas acerca de la selección y calidad de los
estudios elegidos por la industria como fuentes de efectividad, tanto para el análisis principal
como para el de subgrupos. También subrayó importantes limitaciones metodológicas de la
comparación indirecta y del análisis por pares llevada a cabo por la compañía (ya que lo
correcto es efectuar un análisis incremental que permita la comparación entre sí de todos los
tratamientos alternativos posibles).
El comité concluyó que la evidencia presentada por la industria no era suficientemente
robusta. El bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de tratamiento
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
para el cáncer de mama metastático no representa un uso coste eficiente de los recursos del
sistema, ni siquiera considerando los criterios para situaciones terminales.
Imatinib (a dosis de 600 o 800 mg) para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal
avanzado y/o inoperable
La empresa farmacéutica no presentó ningún modelo coste efectividad, fue el ERG quien
específicamente realizó un análisis coste efectividad del Imatinib (600 o 800 mg/día)
comparándolo con cuidados paliativos o sunitinib. El ICER del imatinib 600 mg/día (400
mg/día tras progresión de la enfermedad) comparado con sunitinib fue de 27.300£/AVAC. Sin
embargo, existe una gran incertidumbre en los parámetros utilizados en el modelo y, por tanto,
los resultados deben de ser interpretados con cautela. El Comité consideró que si se tienen
en cuenta todos los factores que pueden afectar a los inputs del modelo las estimaciones del
ICER superarían con gran seguridad el límite de los 30.000£/AVAC establecido por el NICE.
La esperanza de vida para pacientes que no reciben tratamiento adicional es normalmente
inferior a los 2 años. La supervivencia tras recibir imatinib 800 mg/día comparada con el
tratamiento paliativo es de 4,2 meses.
El Comité consideró que la evidencia disponible sobre imatinib no es suficientemente robusta
y, por tanto, existe incertidumbre sobre los beneficios clínicos ofrecidos para las nuevas dosis
de este fármaco.
Aunque se trata de un fármaco con un ratio coste efectividad dentro del rango considerado
como coste efectivo para tratamientos terminales, el comité considero que no existen datos
de calidad que aseguren una ganancia en supervivencia para dosis superiores de imatinib, y
por tanto, que este fármaco no cumple los criterios para situaciones terminales o EoL
establecidos por el NICE.
Cetuximab para el tratamiento del carcinoma de células escamosas de cuello y cabeza
avanzado y/o recurrente
El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de 121.367£ por AVAC. La
empresa también presento un análisis de subgrupos con un coste por AVAC que oscilaba
entre las 54.791£ y 562.849£. El grupo de expertos reviso el modelo utilizando parámetros y
asunciones alternativas. Aun así, el Comité consideró que la incertidumbre sobre los
resultados del modelo era considerable y que es muy probable que el coste efectividad del
cetuximab fuese incluso superior al ratio presentado por la compañía.
La esperanza de vida para estos pacientes es de 7 a 24 meses. Los datos del ensayo
determinan que el tratamiento con cetuximab consigue un aumento de la supervivencia de 2.7
meses (2,2 meses según el modelo económico). Sin embargo, el Comité consideró que la
incertidumbre asociada al resultado era considerable (debido al amplio intervalo de confianza).
En cualquier caso la ganancia en supervivencia no es suficiente como para justificar dicho
criterio. Cetuximab es un tratamiento que podría ser objeto de otras indicaciones, y en este
sentido, para un grupo de población mayor al requerido por el criterio.
El coste efectividad del cetuximab se encuentra muy por encima del umbral establecido por el
NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios para
situaciones terminales o EoL y, en este sentido, el peso adicional que habría que dar a los
AVACs obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser
considerado equitativo. Por todo ello, la recomendación del comité sobre el cetuximab fue
negativa.
Trabectedin para el tratamiento de la recaída del cáncer de ovario
El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de 70.076£. El análisis de
sensibilidad probabilístico mostro un nivel considerable de incertidumbre: para un umbral de
30.000£ la probabilidad de que trabectedin fuese coste efectivo era del 23%, y aumentando el
ratio a 70.000£ la probabilidad era del 50%. Después de las revisiones externas (ERG), el
umbral de referencia del NICE fue de 91.000£ por AVAC (68.000£ teniendo en cuenta el
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Patient Access Scheme). Dado que es superior al umbral habitualmente usado por el NICE
(30.000£ por AVAC) se procedió a estudiar la posibilidad de estudiar los criterios específicos
de los tratamientos terminales.
El Comité consideró el Trabectecin como una tecnología EoL, ya que la esperanza de vida
para estos pacientes es menor a 24 meses (17,1 meses para el “partially group” y de 24,3
para el “entire Group”). La compañía presentó unos resultados de aumento de la
supervivencia en 5,9 meses. Además, los criterios 3 y 4 también se cumplen.
A pesar de ser un tratamiento indicado para un grupo pequeño de pacientes con una
esperanza de vida inferior a los 24 meses, no existe evidencia robusta de que el
medicamento suponga un aumento sustancial de la esperanza de vida. El ICER supera el
umbral coste efectividad establecido por el NICE y, por tanto, trabectedin no es considerado
como coste efectivo.
Ofatumumab para el tratamiento de la leucemia crónica linfocitica refaractaria a la fludarabine
y el alemtuzumab
El modelo de la compañía presentó un ratio coste efectividad para el fármaco de 38.400£ por
AVAC (incluyendo el descuento en precios acordado con la farmacéutica). La incertidumbre
asociada al modelo era muy alta. El análisis del grupo de expertos exploró el impacto que
tendría en el ICER el considerar diferentes valores para los parámetros considerados por la
compañía. Así, variando el efecto considerado para el tratamiento, las utilidades o el coste del
tratamiento hicieron aumentar el ICER hasta 81.500£ por AVAC. El comité considero que el
ICER más probable para esta tecnología se encontraría entre las 60.000£ y 80.000£ por
AVAC.
La esperanza de vida para estos pacientes es inferior a 24 meses. Aunque el tratamiento con
ofatumumab permitiría un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses, el comité
consideró que la evidencia disponible no es suficientemente robusta como para considerar
este beneficio creíble. El tratamiento estaría indicado para un grupo de población reducido.
El coste efectividad del ofatumumab se encuentra muy por encima del umbral establecido por
el NICE como uso eficiente de los recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios EoL, y
en cualquier caso, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo
de pacientes tendría que ser demasiado alto como para ser considerado equitativo. Por todo
lo anterior, la recomendación del comité sobre el ofatumumab fue negativa.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Anexo C - Medicamentos que cumplieron los criterios EoL
Everolimus para el tratamiento en segunda línea del carcinoma renal avanzado
La empresa presentó un modelo determinístico que estima un ICER de 49.300£ por AVAC
para el everolimus cuando se compara con cuidados paliativos. Sin embargo, el ERG
cuestionó el método utilizado por la compañía para estimar la supervivencia global. El
resultado del modelo probabilístico llevado a cabo por el grupo de expertos incremento el
ICER a 51.700£ por AVAC, con una incertidumbre bastante alta en relación a este resultado
(probabilidad del 24% de de ser coste efectivo para un umbral de 30.000£)
La esperanza de vida para pacientes que solo reciben cuidados paliativos no es superior a
24 meses (normalmente 5 meses). El tratamiento con everolimus consigue aumentar la
supervivencia en más de 3 meses en relación al tratamiento alternativo (cuidados paliativos).
El número de pacientes en Inglaterra y Gales susceptibles de recibir everolimus es inferior a
4.000 personas.
El Comité consideró que el ensayo clínico que presentó la compañía era de buena calidad
metodológica y por tanto, sus resultados robustos para ser considerados como base del
análisis coste-efectividad.
El resultado del análisis determinístico se encuentra dentro del rango considerado como
aceptable para tratamientos terminales. El resultado del análisis probabilístico se encuentra
sin embargo por encima de las 50.000£ por AVACs consideradas como limite por el NICE.
Dada la alta incertidumbre que rodea estos resultados, el comité considero que el ICER es
demasiado alto (incluso interpretado a la luz de los criterios para situaciones terminales o End
of Life) como para ser considerado un uso eficiente de los recursos. El comité concluyó que el
peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por estos pacientes terminales
(para que el ICER volviese a un límite considerado como coste efectivo) es demasiado alto, y
por tanto, no recomienda el uso de everolimus en el NHS.
Lenalidomide para el tratamiento del melanoma múltiple en pacientes que han recibido al
menos un tratamiento previo
El modelo económico que presentó el laboratorio diferenció dos subgrupos de pacientes: los
que habían recibido un tratamiento previamente y los que habían recibido más de dos.
Lenalonide no resultó coste efectivo para el primer subgrupo cuando se comparaba con
bortezomib, y presento un ratio de 46.865£ por AVAC cuando se comparaba con
dexamethasone. Para pacientes que recibieron dos o más tratamientos previamente el ICER
fue de 24.584£ por AVAC. Para el subgrupo de pacientes que habían recibido previamente
tratamiento con talidomide el ratio era de 38.861£ por AVAC si habían recibido solo un
tratamiento y de 22.589£ por AVAC si habían recibido dos o más.
Tras considerar el análisis llevado a cabo por el grupo de expertos, el comité concluyó que
era muy probable que el coste por AVAC del lenalidomide fuese superior al calculado por la
industria, y decidió considerar que los ICERs mas relevantes para tomar su decisión serian de
43.800£ por AVAC para el subgrupo de pacientes que hubiesen recibido 2 o más tratamientos
con anterioridad y de 41.300£ por AVAC si el tratamiento previo fue talidomide.
La esperanza de vida para estos pacientes (sin tratamiento con lenalidomide) varia entre 9 y
24 meses. La evidencia estima que el tratamiento con este fármaco proporciona un aumento
de la supervivencia superior a los 3 meses. La población susceptible de recibir tratamiento
seria aproximadamente de 2.100 pacientes.
El umbral coste efectividad del nuevo tratamiento esta por debajo del límite máximo aceptado
por el NICE para los tratamientos terminales (50.000£ por AVAC). Se cumplen los criterios
EoL, y además, el comité considero que el peso adicional que habría que dar a los AVACs
para que el umbral volviese a los límites aceptados por el NICE es razonable, por lo tanto, la
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
decisión final del comité fue recomendar positivamente el uso de lenaidomide para el
tratamiento del melanoma avanzado.
Pazopanib como tratamiento en primera línea del carcinoma de células renales avanzado
El pazopanib presenta un coste efectividad de 38.000£ por AVAC cuando se compara con
interferon-α, 33.000£ por AVAC cuando se compara con cuidados paliativos y 1.790£ por
AVAC cuando se compara con sutinib. El análisis de incertidumbre llevado a cabo por el ERG
determino que el papozanib es la opción más coste efectiva para umbrales coste efectividad
entre los 35.000£ y 50.000£ por AVAC.
La esperanza de vida para pacientes con carcinoma renal avanzado que reciben cuidados
paliativos es en la mayoría de los casos inferior a 5 meses, y con toda seguridad inferior a 24
meses. El tratamiento con pazopanib (comparado con placebo) aumenta la supervivencia
global en 8 meses. Cuando pazopabib es comparado indirectamente con interferon-α, el
aumento en supervivencia también es superior a 3 meses. No existen muchas alternativas de
tratamiento para este tipo de pacientes, siendo sunitinib el tratamiento de primera línea
actualmente recomendado por el NICE. La población susceptible de tratamiento es inferior a
4.000 personas.
El Comité concluyó que la evidencia presentada es suficientemente robusta como para
concluir que el pazopanib aumenta la supervivencia libre de enfermedad, y en consecuencia,
la supervivencia global.
Aunque el ICER ese encuentra por encima del umbral habitual, dado que se cumplen los
criterios EoL, y que todavía no hay evidencia directa disponible que lo compare con sutinib,
el Comité consideró que pazopanib es una alternativa coste efectiva para este tipo de
pacientes. El comité concluyó que el peso que habría que dar a los AVACs para que el ICER
volviese al límite de 30.000£ sería razonable, y por tanto, la recomendación final fue positiva.
Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico HER2-positivo
La compañía presentó dos modelos para esta tecnología. El primero estimado para la
población aprobada para este fármaco, y el segundo para el subgrupo de pacientes IHC3
positivos.
El Comité estimo que el coste efectividad del trastazumab más cisplatino y capecitabina se
encontraría entre las 63.100£ (según el modelo determinista del ERG) y 71.500£ por AVAC
(según el modelo probabilístico). Es decir, muy superior a lo que sería considerado
normalmente como coste efectivo. El Comité considero que aunque el nuevo fármaco cumple
los criterios exigidos para los tratamientos EoL, el peso adicional que habría que dar a los
AVACs para que el umbral bajase a un límite aceptable sería demasiado alto, y por tanto, su
recomendación en este grupo fue negativa.
El coste efectividad en el subgrupo de pacientes IHC3 positivos se encontraría entre las
45.000£ y 50.000£ por AVAC. Teniendo en cuenta que el fármaco cumple los criterios EoL y
que el peso adicional que habría que dar a los AVACs sería en este caso razonable la
recomendación del comité fue positiva en este subgrupo de pacientes.
Trastuzumab cumple los criterios EoL: se trata de una tecnología EoL (esperanza de vida de
estos pacientes es inferior a 24 meses), añadir trastuzumab a la quimioterapia permitiría un
beneficio en supervivencia superior a 3 meses y estaría indicado para un grupo reducido de
pacientes. El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
El coste efectividad del trastuzumab en combinación con cisplatino y capecitabina es
considerado como uso eficiente de los recursos sólo para el subgrupo de pacientes IHC3
positivos, ya que para este subgrupo se cumplen los criterios EoL, y además, el peso
adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por este tipo de pacientes estaría
considerado como razonable. Por todo lo anterior, la recomendación del comité fue positiva
para este grupo de pacientes.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento en cáncer de células de pulmón no pequeñas
avanzado
El laboratorio realizó una evaluación económica utilizando los datos de del ensayo clínico
JMEN (excepto para las utilidades, que se obtuvieron de la literatura). El ratio coste
efectividad incremental para el pemetrexed cuando se compara con cuidados paliativos fue
de 33.732£ por AVAC para el grupo de pacientes con cáncer de células no escamosas y de
39.364£ para pacientes con adenocarcinoma.
La supervivencia para estos pacientes (si no reciben tratamiento) está entre 7 y 10 meses.
La mediana de supervivencia calculada a partir de los datos del ensayo permitió estimar un
beneficio de 5.2 meses a favor de pemetrexed (versus placebo). Actualmente este fármaco
está autorizado para una población muy pequeña.
El Comité consideró que los datos del ensayo eran suficientemente robustos como para
interpretar que el tratamiento con pemetrexed permite aumentar la supervivencia global en
más de 3 meses.
El Comité consideró que el ICER más probable para el pemetrexed (cuando se compara con
cuidados paliativos) seria aproximadamente de 47.000£ por AVAC, en cualquier caso por
debajo de las 50.000£ por AVAC. Teniendo en cuenta que los criterios EoL se cumplen para
esta tecnología, el Comité decidió que el peso adicional que habría que dar a los AVACs
obtenidos por este tipo de pacientes sería razonable y, por tanto, recomienda el uso de
pemetrexed.
Sorafenib como tratamiento de primera linea del carcinoma hepatocelular avanzado y
metastasico
La empresa farmacéutica elaboró un modelo comparando los beneficios y los costes de
Sorafenib en relación a cuidados. El coste efectividad incremental del nuevo tratamiento fue
de 64.754£ por AVAC. El análisis probabilístico estimó un resultado muy parecido. El análisis
de subgrupos obtuvo unos ratios que oscilaron entre las 32.701£ y las 76.592£ por AVAC.
La esperanza de vida sin sorafenib es poco probable que sea superior a los 24 meses (siendo
incluso inferior a 7,9 meses). La evidencia sugiere que la mediana de supervivencia es de 2,8
meses (en comparación con placebo). El modelo económico estimó una supervivencia global
de 6,1 meses (la diferencia se debe al método de extrapolación utilizado).
El comité consideró que este criterio se cumple para el caso del sorafenib.
La evidencia presentada está respaldada por un análisis robusto y de calidad.
El ICER para el sorfenib está por encima del umbral considerado como coste efectivo por el
NICE, y por lo tanto, el comité consideró la decisión teniendo en cuenta los criterios EoL.
Aunque se cumplen dichos criterios, el comité estimó que el peso adicional que habría que
dar a los AVACs ganados (para que el ICER bajase a un nivel aceptable por el NICE) sería
demasiado alto y, por tanto, no considera que el sorefibib sea coste efectivo para el sistema.
Sutinib para el tratamiento del tumor de estroma gastrointestinal
El modelo presentado por la empresa compara sunitinib con cuidados paliativos y estima un
ICER para el nuevo tratamiento de 27.365£ por AVAC. El análisis de sensibilidad demostró
que el ICER es especialmente sensible a la supervivencia global estimada para el grupo de
cuidados paliativos. El análisis de incertidumbre sugiere que para un umbral de 30.000£ por
AVAC el sunitinib tiene un 50% de probabilidades de ser coste efectivo cuando se compara
con cuidados paliativos. Tras la revisión del grupo de expertos (ERG), el comité estimó que el
ICER más probable para el sunitinib seria de 31.800£ por AVAC y que tendría
aproximadamente un 42% de probabilidades de ser coste efectivo.
La esperanza de vida para pacientes con GIST metastásico no operable es de 9 a 24 meses.
La evidencia del ensayo sugiere que sunitinib proporciona una supervivencia superior a los 3
meses en comparación a cuidados paliativos. El número total de personas susceptibles de
tratamiento en Inglaterra y Gales se encontraría entre 90 y 150.
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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30
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
El Comité consideró que la evidencia presentada por la industria es suficientemente robusta
como para considerar al sunitinib como tecnología EoL. Dado que el ICER más probable se
encontraría alrededor de las 31.800£ por AVAC, el Comité decidió que el peso adicional que
habría que asignar a los AVACs ganados por este tipo de pacientes (para que el ICER bajase
al nivel considerado como coste efectivo por el NICE) sería razonable y por tanto recomendó
su uso en el sistema.
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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31
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
Anexo D – Fichas individuales de los medicamentos
NICE technology
appraisal guidance
219
Recomendación
Everolimus como tratamiento de segunda línea del carcinoma de
células renales avanzado
Abril 2011
NICE no recomienda el uso de Everolimus como tratamiento de
segunda línea del carcinoma de células renales avanzado
La tecnología
Se trata de un fármaco de molécula pequeña que se une a una proteína
llamada inmunofilina FKBP-12 y forma un complejo que a su vez se une a
la cinasa mTOR y la inhibe.
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
El laboratorio presentó un modelo determinístico que estima un ICER de
£49,300 por AVAC para el everolimus cuando se compara con cuidados
paliativos. Sin embargo, el ERG cuestionó el método utilizado por la
compañía para estimar la supervivencia global. El resultado del modelo
probabilístico llevado a cabo por el grupo de expertos incremento el ICER
a £51,700 por QALY, con una incertidumbre bastante alta en relación a
este resultado (probabilidad del 24% de de ser coste efectivo para un
umbral de £30,000)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes que solo reciben
cuidados paliativos no es superior a 24 meses (normalmente 5 meses).
Criterio 2: everolimus consigue aumentar la supervivencia en más de 3
meses en relación al tratamiento alternativo (cuidados paliativos)
Criterio 4: El número de pacientes en Inglaterra y Gales susceptibles de
recibir everolimus es inferior a 4.000 personas.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? SI. El Comité consideró que el ensayo clínico
que presentó la compañía era de buena calidad metodológica y por tanto,
sus resultados robustos para ser considerados como base del análisis
coste-efectividad.
El resultado del análisis determinístico se encuentra dentro del
rango considerado como aceptable para tratamientos terminales. El
resultado del análisis probabilístico se encuentra sin embargo por
encima de los £50.000 por QALYs considerados como limite por el
NICE. Dada la alta incertidumbre que rodea estos resultados, el
comité consideró que el ICER es demasiado alto (incluso
interpretado a la luz de los criterios End of Life) como para ser
considerado un uso eficiente de los recursos. El comité concluyó
que el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos por
estos pacientes terminales (para que el ICER volviese a un límite
considerado como coste efectivo) es demasiado alto, y por tanto, no
recomienda el uso de everolimus en el NHS.
www.nice.org.uk/guidance/TA219
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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32
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal
guidance 222
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no
se aplican
Criterio 1
Esperanza vida
(EV) pacientes <24
meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos
de pacientes
TRABECTEDIN para el tratamiento de la recaída de cáncer de ovario
Abril 2011
NICE no recomienda el uso de trabectedin en combinación con DLP
para el tratamiento de mujeres con cáncer de ovario recurrente
platino-sensible.
Se trata de una agente antitumoral de origen marino aprobado para el
tratamiento del cáncer de ovario recurrente platino-sensible
El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de
£70,076. El análisis de sensibilidad probabilístico mostró un nivel
considerable de incertidumbre: para un umbral de £30.000 la
probabilidad de que trabectedin fuese coste efectivo era del 23%, y para
un umbral de £70,000 la probabilidad era del 50%.
Después de las revisiones externas (ERG) el umbral de referencia del
NICE fue de £91.000 por AVAC (£68,000 teniendo en cuenta el Patient
Access Scheme). Dado que es superior al umbral habitualmente usado
por el NICE (£30.000 por AVAC) se procedió a estudiar la posibilidad de
aplicar los criterios específicos de los tratamientos terminales.
Criterio 1: El AC consideró Trabectecin como una tecnología EOL, ya
que la esperanza de vida para estos pacientes es menor a 24 meses
(17.1 meses para el “partially Group” y de 24.3 para el “entire Group”).
Criterio 2: La compañía presentó unos resultados de aumento de la
supervivencia en 5.9 meses. Los criterios 3 y 4 también se cumplen.
¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? No
A pesar de ser un tratamiento indicado para un grupo pequeño de
pacientes con una esperanza de vida inferior a los 24 meses, no
existe evidencia robusta de que el medicamento suponga un
aumento sustancial de la esperanza de vida. El ICER supera el
umbral coste efectividad establecido por el NICE y por tanto
trabectedin no es considerado como coste efectivo.
www.nice.org.uk/guidance/TA222
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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33
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
215
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Pazopanib for the first-line treatment of advanced renal cell
carcinoma
Febrero 2011
NICE recomienda el uso de Pazopanib como primera línea de
tratamiento para pacientes con carcinoma renal avanzado que no
han recibido previamente tratamiento con cytokine y presentan un
nivel de 0 o 1 en la escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology
Group. La empresa farmacéutica debe aceptar un 12.5% de
descuento en el precio para que el NICE acepte su prescripcion.
Se trata de un inhibidor de la tirosina quinasa de administración oral.
Pazopanib tiene una autorización condicional para esta indicación, ya que
el NICE está pendiente de los resultados de un ensayo head-to-head que
compara pazopanib con sunitinib (tratamiento actualmente disponible
para estos pacientes).
El pazopanib presenta un coste efectividad de £38.000 por QALY cuando
se compara con interferon-α, £33.000 por QALY cuando se compara con
cuidados paliativos y £1.790 por QALY cuando se compara con sutinib.
El análisis de incertidumbre llevado a cabo por el ERG determinó que el
papozanib es la opción más coste efectiva para umbrales coste
efectividad entre los £35,000 y £50,000 por AVAC .
Criterio 1: La esperanza de vida para pacientes con carcinoma renal
avanzado que reciben cuidados paliativos es en la mayoría de los casos
inferior a 5 meses, y con toda seguridad inferior a 24 meses.
Criterio 2: el tratamiento con pazopanib (comparado con placebo)
aumenta la supervivencia global en 8 meses. Cuando pazopabib es
comparado indirectamente con interferon-α el aumento en supervivencia
también es superior a 3 meses.
Criterio 3: no existen muchas alternativas de tratamiento para este tipo
de pacientes, siendo sunitinib el tratamiento de primera línea actualmente
recomendado por el NICE.
Criterio 4: la población susceptible de tratamiento es inferior a 4.000
personas.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria
era suficientemente robusta? Si. El Comité concluyó que la evidencia
presentada es suficientemente robusta como para concluir que el
pazopanib aumenta la supervivencia libre de enfermedad, y en
consecuencia, la supervivencia global.
Aunque el ICER ese encuentra por encima del umbral habitual, dado
que se cumplen los criterios “End of life” y que todavía no hay
evidencia directa disponible que lo compare con sutinib, el Comité
considera que pazopanib es una alternativa coste efectiva para este
tipo de pacientes. El comité concluyó que el peso que habría que dar
a los QALYs para que el ICER volviese al límite de £30.000 seria
razonable, y por tanto, la recomendación final fue positiva.
www.nice.org.uk/guidance/TA215
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2012 / 2
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34
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
216
Bendamustina como primera línea de tratamiento para la leucemia
linfocitica crónica.
Febrero 2011
Recomendación
El NICE recomienda Bendemustina como primera línea de
tratamiento de la leucemia linfocitica crónica (estadios Binet B o C)
para aquellos pacientes en los que la quimioterapia con fludarabina
haya fracasado
La tecnología
Agente antitumoral alquilantes que está autorizado en Reino Unido como
primera línea de tratamiento de la leucemia linfocítica crónica (para
aquellos pacientes en los que la quimioterapia con fludarabina haya
fracasado).
Evaluación de la
empresa
farmacéutica
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
El modelo coste-efectividad presentado por la industria estimó un ratio
coste efectividad de £11,960 por QALY, siendo el tratamiento con
bendamustina más caro pero también más efectivo. También presentó
diferentes análisis de subgrupos, y en todos ellos el ratio coste efectividad
fue inferior a los £15.000 por QALY. La probabilidad de ser coste-efectivo
para un umbral de £30.000 es del 98%, es decir, existe poca
incertidumbre acerca del coste-efectividad de esta tecnología.
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Bendamustina presenta un ICER inferior al umbral de £30.000, su
financiación supone un uso coste efectivo de los recursos y, en
consecuencia, no fue necesario discutir los criterios “End of Life”
para esta tecnología.
Criterios “End Of Life”: no fue necesario tenerlos en consideración.
www.nice.org.uk/guidance/TA216
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2012 / 2
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35
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
214
Bevacizumab en combinación con un taxano como primera línea de
tratamiento para el cáncer de mama metastásico.
Febrero 2011
Recomendación
Bevacizumab en combinación con un taxano no se recomienda
como primera línea de tratamiento del cáncer de mama metastásico.
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Se trata de un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento
endotelial vascular que se une al factor de crecimiento endotelial vascular
(FCEV) y puede prevenir la formación de vasos sanguíneos nuevos que
los tumores necesitan para crecer.
El ICER más probable para el bevacizumab más paclitaxel comparado
con paclitaxel se encuentra entre £110,000 y £259,000 por QALY. El
ICER para bevacizumab mas paclitaxel comparado con docetaxel (el
taxano más caro) se encuentra por encima de los £115,000 por QALY. En
ambos análisis el ratio se encuentra muy por encima del umbral de
£30.000 por QALY considerado como coste efectivo por el NICE.
Criterio 1: los datos del ensayo presentado por la industria indican una
esperanza de vida mediana en el grupo paclitaxel de 24.8 meses, justo
por encima del límite de 24 meses que marca el criterio.
Criterio 2: la mediana de supervivencia global es de 1.7 meses para el
tratamiento de bevacizumab más paclitaxel comparado con paclitaxel
solamente, también inferior a los 3 meses que determina el criterio.
Criterio 4: no se cumple, ya que bevacizumab está autorizado para una
poblacion relativamente amplia, que incluye pacientes con cáncer
colorectal, cáncer de pulmón y carcinoma renal.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? No. El grupo de expertos informó al comité de
sus dudas acerca de la selección y calidad de los estudios elegidos por la
industria como fuentes de efectividad, tanto para el análisis principal
como para el de subgrupos. También subrayó importantes limitaciones
metodológicas de la comparación indirecta y del análisis por pares
llevada a cabo por la compañía (ya que lo correcto es efectuar un análisis
incremental que permita la comparación entre sí de todos los tratamientos
alternativos posibles).
El comité concluyó que el bevacizumab en combinación con un
taxano como primera línea de tratamiento para el cáncer de mama
metastásico no representa un uso coste eficiente de los recursos del
sistema, ni siquiera considerando los criterios “End Of life”.
www.nice.org.uk/guidance/TA214
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2012 / 2
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36
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
212
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Bevacizumab en combinación con oxaliplatino más ácido folínico o
más capacetabina para el tratamiento del cáncer colorectal
metastásico
Diciembre 2010
NICE no recomienda el uso de Bevacizumab en combinación con
oxaliplatino y/o fluorouracil más acido folico o capecitabina como
tratamiento del cáncer colorectal metastásico.
Se trata de un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento
endotelial vascular que se une al factor de crecimiento endotelial vascular
(FCEV) y puede prevenir la formación de vasos sanguíneos nuevos que
los tumores necesitan para crecer.
Los ICERs del modelo económico presentado por la industria oscilaban
entre £105,000/QALY para B-XELOX y £108,000/QALY para B-FOLFOX6 (sin tener en cuenta los descuentos propuestos por la empresa) y entre
£68,100/QALY para B-XELOX y £70,500/QALY para B-FOLFOX-6 (con
los descuentos aplicados). Sin embargo, el comité consideró que estos
ratios (tanto los que incluyen el descuento como los que no) están
asociados con un nivel de incertidumbre bastante alto y que aspectos
como la duración del tratamiento con XELOX y FOLFOX, la duración del
tratamiento con bevacizumab o las utilidades utilizadas en el modelo
podrían incluso aumentar estas estimaciones.
Criterio 1: El tratamiento con XELOX o FOLFOX no aseguran una
esperanza de vida superior a los 20 meses (si se dan en primera línea) o
a los 11 meses (si se dan en segunda línea).
Criterio 2: La empresa no presentó evidencia de la efectividad clínica del
bevacizumab como segunda línea de tratamiento.
Criterio 3: Aunque se trata de una terapia novel, no supone una
innovación importante en el tratamiento del cáncer colorectal.
Criterio 4: aunque el número de pacientes no superaría los 16.000, el
bevacizumab está autorizado también para otro tipo de indicaciones, y
por tanto, este criterio no se cumpliría.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? No. La compañía farmacéutica no presentó
evidencia sobre bevacizumab como tratamiento en segunda línea.
El comité determinó que el tratamiento con bevacizumab no es coste
efectivo como primera línea de tratamiento. Cuando se considera
como segunda línea de tratamiento el ICER es de £103,000/QALY. El
Comité consideró que este ratio se encuentra sustancialmente por
encima del umbral utilizado por el NICE como frontera coste efectiva
del uso de recursos y, por tanto, no recomendó su uso en el NHS.
En cualquier caso la industria no presentó evidencia sobre la
efectividad del fármaco en segunda línea y por tanto, no se puede
determinar la esperanza de vida que ofrecería su utilización.
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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37
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
209
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Imatinib como tratamiento del tumor gastrointestinal no operable o
metastasico (“unresectable and/or metastatic gastrointestinal
stromal tumours”)
Noviembre 2010
No se recomienda el uso de Imatinib (en dosis de 600 u 800 mg/dia)
en pacientes con tumor gastrointestinal no operable o metastásicos
en los que la dosis de 400 mg/dia haya fracasado previamente.
Se trata de un citostático que inhibe selectivamente la proliferación e
induce la apoptosis en líneas celulares Bcr-Abl + así como en las células
leucémicas nuevas en leucemia mieloide crónica cromosoma Filadelfia +
y leucemia linfoblástica aguda.
La empresa farmacéutica no presentó ningún modelo coste efectividad,
fue el ERG quien específicamente realizó un análisis coste efectividad del
imatinib (600 o 800 mg/dia) comparándolo con cuidados paliativos o
sunitinib. El ICER del imatinib 600 mg/dia (400 mg/día tras progresión de
la enfermedad) comparado con sunitinib fue de £27,300/QALY. Sin
embargo, existe una gran incertidumbre en los parámetros utilizados en el
modelo y, por tanto, los resultados deben de ser interpretados con
cautela. El Comité considero que si se tienen en cuenta todos los factores
que pueden afectar a los inputs del modelo las estimaciones del ICER
superarían con gran seguridad el límite de las £30,000/QALY establecido
por el NICE.
Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes que no reciben
tratamiento adicional es normalmente inferior a los 2 años.
Criterio 2: la supervivencia tras recibir imatinib 800 mg/día comparada
con el tratamiento paliativo es de 4.2 meses.
Criterios 3 y 4: no fueron discutidos por el Comité.
¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? No. El Comité consideró que la evidencia
disponible sobre imatinib no es suficientemente robusta y, por tanto,
existe incertidumbre sobre los beneficios clínicos ofrecidos para las
nuevas dosis de este fármaco.
Aunque se trata de un fármaco con un ratio coste efectividad dentro
del rango considerado como coste efectivo para tratamientos
terminales, el comité considero que no existen datos de calidad que
aseguren una ganancia en supervivencia para dosis superiores de
imatinib y, por tanto, que este fármaco no cumple los criterios “End
of Life” establecidos por el NICE.
www.nice.org.uk/guidance/TA209
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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38
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
196
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no
se aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24
meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Imatinib como terapia adyuvante en el tratamiento del tumor
gastrointestinal avanzado.
Agosto 2010
NICE no recomienda el uso de imatinib como tratamiento
adyuvante para pacientes que han sido tratados quirúrgicamente
por un GIST (tumor gastrointestinal)
El Imatinib es un derivado que funciona como un inhibidor específico
de una cantidad de enzimas tirosin quinasa, incluyendo el receptor cKIT que se expresa en los tumores gastrointestinales (GISTs).
El modelo coste efectividad determinístico estimó un ratio incremental
(para imatinib en comparación con no tratamiento) de £22,937 por
QALY. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó un ICER
ligeramente superior (£23,601 por QALY) y el análisis por subgrupos
produjo ratios entre £18,761 y £23,356 por QALY. El análisis de
sensibilidad probabilístico estimó que para umbrales de £20,000 y
£30,000 por QALY el imatinib tiene una probabilidad de ser costeefectivo del 40.9%/74.0% respectivamente para el grupo con riesgo
moderado y de 58.4%/92.6% para el grupo riesgo alto. El Comité no
consideró apropiadas las asunciones que sustentan el modelo y, por
ello, tras las revisiones del grupo de expertos, el NICE decidió tomar
como referencia un ICER de £91.000 por QALY (£68,000 si se tiene
en cuenta el Patient Access Scheme).
Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es superior a los
24 meses.
Criterio 2: tras eliminar quirúrgicamente un GIST la supervivencia
media de los pacientes es del 88% a 1 año y del 54% a 5 años.
Criterio 4: entre 200 y 2000 pacientes al año serian susceptibles de
recibir tratamiento, aunque el número seria mayor porque este
fármaco también se utiliza en otras indicaciones.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria
era suficientemente robusta? No, el comité consideró que no existe
evidencia robusta que garantice que el tratamiento adyuvante con
imatinib permita aumentar la supervivencia global para estos
pacientes.
El Comité llegó a la conclusión de que la evidencia actual sobre
este fármaco es insuficiente como para recomendar su uso en el
NHS. El umbral coste efectividad es demasiado alto y además no
cumple los criterios “End Of Life”. El NICE va a esperar a que
estén disponibles los resultados de un ensayo clínico sobre
imatinib en pacientes con GIST sometidos a tratamiento
quirúrgico para determinar si su uso es suficientemente efectivo
como para justificar su coste. Mientras tanto la recomendación
del NICE es negativa.
www.nice.org.uk/guidance/TA196
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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39
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
207
Recomendación
Evaluación
Temsirolimus para el tratamiento de la recaída del linfoma de
células del manto.
Octubre 2010
NICE no recomienda el uso de temsirolimus como tratamiento de
la recaída del linfoma de células del manto, debido a que el
fabricante no presentó evidencia sobre el fármaco para la
indicación autorizada.
En noviembre del 2009 el fabricante de temsirolimus fue invitado por el
NICE a presentar evidencia sobre este fármaco para ser evaluado.
En enero del 2010 el fabricante informó al NICE de que no se
presentaría al proceso de evaluación, volviendo a ratificar su decisión
en agosto del 2010.
El fabricante consideró que dado que se trata de una enfermedad rara
y su tratamiento clínicamente complejo (existen múltiples tratamientos
alternativos), la evaluación de la efectividad y del coste efectividad de
esta tecnología no resulta posible.
www.nice.org.uk/guidance/TA207
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2012 / 2
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40
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
206
Recomendación
Evaluación
Bendamustine para el tratamiento del linfoma no Hodgkin
refractario a rituximab
Octubre 2010
NICE no recomienda el uso del bendamustine como tratamiento
linfoma no Hodgkin refractario a rituximab debido a que el fabricante
no presentó evidencia sobre el fármaco para la indicación
autorizada.
En mayo del 2010 el fabricante de bendamustine fue invitado por el NICE
a presentar evidencia sobre este fármaco para ser evaluado.
En junio del 2010 el fabricante informo al NICE de que no se presentaría
al proceso de evaluación, debido a que no fue posible identificar
evidencia clínica relevante que le permitiese evaluar el coste efectividad
del fármaco.
El fabricante indicó que ya se había puesto en marcha un ensayo clínico
sobre el fármaco pero que sus resultados no están todavía disponibles.
www.nice.org.uk/guidance/TA2076
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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41
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
192
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Gefitinib en primera línea de tratamiento para el cáncer de pulmón
(células no pequeñas) avanzado.
Julio 2010
Se recomienda Gefitinib como primera línea de tratamiento para
pacientes con cáncer de pulmón avanzado (NSCLC) que presenten
una mutación en el factor de crecimiento Tirosin Quinasa (EGFRTK). El precio del gefitinib debe de ajustarse al fijado por la
compañía en su acuerdo “patient access scheme”.
El gefitinib pertenece a una clase de medicamentos para tratar el cáncer
llamado inhibidores del receptor tirosino kinasa del factor de crecimiento
epidermal (EGFR por su sigla en inglés). Funciona al bloquear la acción
de ciertas sustancias que se producen naturalmente y que pueden ser
necesarias para ayudar a las células cancerígenas a crecer y
multiplicarse. Gefitinib es el primer tratamiento oral para el tratamiento del
NSCLC. Esto supone una gran ventaja para los pacientes, quienes
pueden administrarse personalmente el tratamiento en casa y continuar
con su actividad diaria.
El ICER del modelo presentado por la empresa farmacéutica oscilaba
entre los £19,400 and £36,000 por QALY (dependiendo del comparador
seleccionado). El análisis posterior del grupo de expertos (variando el
método utilizado por la empresa para extrapolar la supervivencia global)
no hizo cambiar de opinión al Comité, quien concluyó (incluso teniendo
en cuenta la incertidumbre asociada a los parámetros del modelo) que
gefitinib (junto con permetrex y cilplatino) supone en general un
tratamiento coste efectivo para el sistema.
Crietrios EoL: dado que el ICER para el gefitinib se encuentra por
debajo del umbral considerado como limite por el NICE, el comité no
consideró necesario discutir el coste efectividad de esta tecnología en
base a estos criterios.
El Comité determinó que la efectividad clínica del gefitinib está
sustentada por una evidencia robusta y de gran calidad. Al ser una
tecnología coste efectiva (ICER inferior al límite máximo establecido
por el NICE para los tratamientos terminales) el comité recomendó
su uso en el NHS, siempre y cuando el precio del fármaco se ajuste
al fijado previamente entre la compañía y el gobierno (dentro del
marco del “patient access scheme”).
www.nice.org.uk/guidance/TA192
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2012 / 2
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42
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
193
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Rituximab para el tratamiento de la recaída de leucemia linfocítica
crónica.
Julio 2010
Se recomienda el tratamiento con rituximab (en combinación con
fludarabina y ciclofosfamida) para pacientes en recaída de leucemia
linfocítica crónica EXCEPTO para pacientes resistentes a la
fludarabina o pacientes que hayan sido previamente tratados con
rituximab.
Anticuerpo monoclonal quimérico anti-CD 20, una fosfoproteína
transmembrana no-glucosilada, expresada en los linfocitos pre-B y B
maduros y células tumorales.
El modelo presentado por la empresa farmacéutica compara la
combinación rituximab más fludarabin/ciclofosfamida con
fludarabin/ciclofosfamida exclusivamente. El ICER inicial del rituximab era
de £15,600. El análisis de sensibilidad probabilístico estimó que rituximab
más fludarabin/ciclofosfamida tenia un 75% de probabilidades de ser
coste efectivo, cuando el limite de la disposición a pagar es de £20.000, y
del 94% cuando el limite aumenta hasta £30.000. El grupo de expertos
demostró que la reducción de la supervivencia global estimada en el
modelo hacia aumentar el ICER hasta £41,000 por QALY. En
consecuencia, el comité consideró que el ICER más probable para el
rituximab se situaría en el límite superior del rango de £20,000 a £30,000
por QALY establecido por el NICE.
Criterios EoL: el coste efectividad del rituximab se encuentra en el límite
del umbral considerado como coste efectivo por el NICE, por ello el
comité no consideró la necesidad de tener en cuenta estos criterios.
El comité consideró que la combinación de rituximab más
fludarabin/ciclofosfamida es coste efectiva y, por tanto, la
recomienda como tratamiento para pacientes que no han recibido
previamente tratamiento con rituximab o fludarabina, y para aquellos
cuya enfermedad no sea resistente a la fludarabina. El uso de
rituximab junto con otros citostáticos sólo se aprueba en el contexto
de investigación.
www.nice.org.uk/guidance/TA193
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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43
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
191
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Capecitabina como tratamiento del cáncer gástrico avanzado
Julio 2010
Se recomienda el uso de capecitabina (en combinación con régimen
platino) como primera línea de tratamiento del cáncer gástrico
avanzado no operable.
La capecitabina es un carbamato de fluropirimidina no citotóxica que,
administrado por vía oral, actúa como un precursor del citotóxico 5fluorouracil, que conduce a la inhibición del ARN y síntesis proteica. Dado
que tanto el ADN como el ARN son esenciales para la división y el
crecimiento celular, el efecto de 5-FU puede crear una deficiencia de
timidina que provoca un crecimiento no equilibrado y la muerte celular.
Los efectos de la privación del ADN y el ARN se acentúan en las células
que proliferan más rápidamente y que metabolizan 5-FU con mayor
velocidad.
Dado que la evidencia que compara los regímenes de capecitabina con
fluorocacil determina que ambos tratamientos son similares en términos
de seguridad y efectividad clínica, la compañía farmacéutica presentó un
análisis de minimización de costes para comparar en términos monetarios
ambas alternativas. El análisis mostró que los regimenes de capecitabina
siempre resultan más baratos. Tanto el análisis de sensibilidad del
fabricante como el análisis exploratorio del grupo de expertos (ERG)
confirmaron estos resultados: en todos los análisis la capecitabina
(cuando se compara con el fluorocacil) consigue ahorrar costes al
sistema.
NICE recomienda el uso de capacitabina (en combinación con
regimenes de platino) como primera línea de tratamiento para el
cáncer gástrico avanzado no operable. Dado que el ICER más
probable para esta tecnología es inferior a los £30.000 por QALY, los
criterios CoL no fueron relevantes desde el punto de vista de la toma
de decisiones.
www.nice.org.uk/guidance/TA191
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2012 / 2
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44
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
190
Recomendación
La tecnología
Pemetrexed como tratamiento de mantenimiento del cáncer de
pulmón avanzado no microcítico
Junio 2010
Se recomienda el uso de Pemetrexed para el tratamiento del cáncer
de pulmón avanzado no microcítico si la enfermedad no ha
progresado inmediatamente tras quimioterapia con platino (en
combinación con gemcitabina, pavclitaxel o docetaxel).
Pertenece a una clase de medicamentos llamados agentes
antineoplásicos antifolatos. Funciona al bloquear la acción de ciertas
sustancias en el cuerpo que pueden ayudar a las células del cáncer a
multiplicarse.
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
La empresa realizó una evaluación económica utilizando los datos de del
ensayo clínico JMEN (excepto para las utilidades, que se obtuvieron de la
literatura). El ratio coste efectividad incremental para el permetrex cuando
se compara con cuidados paliativos es de £33,732 por QALY para el
grupo de pacientes con cáncer de células no escamosas y de £39,364
para pacientes con adenocarcinoma.
Criterios “End of
Life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Criterio 2: la mediana de supervivencia calculada a partir de los datos del
ensayo se estimó en un beneficio de 5.2 meses a favor de permetrex
(versus placebo).
Criterio 1: la supervivencia para estos pacientes (si no reciben
tratamiento) está entre 7 y 10 meses.
Criterio 4: actualmente permetrex esta autorizado para una población
muy pequeña.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? SI. El comite consideró que los datos del
ensayo eran suficientemente robustos como para interpretar que el
tratamiento con permetrex permite aumentar la supervivencia global en
más de 3 meses.
El comité consideró que el ICER mas probable para el permetrex
(cuando se compara con cuidados paliativos) seria
aproximadamente de £47,000 por QALY, en cualquier caso por
debajo de los £50,000 por QALY. Teniendo en cuenta que los
criterios EoL se cumplen para esta tecnología, el comité decidió que
el peso adicional que habría que dar a los QALYs obtenidos por este
tipo de paciente seria razonable y, por tanto, recomienda el uso de
pemetrexed
www.nice.org.uk/guidance/T9190
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2012 / 2
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45
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
189
Recomendación
La tecnología
SORAFENIB (primera línea) para el tratamiento del carcinoma
hepatocelular avanzado.
Mayo 2010
No se recomienda el uso de Sorafenib como tratamiento del
carcinoma hepatocelular avanzado en pacientes en los que haya
fracasado previamente el tratamiento quirúrgico o locoregional.
Se trata de un agente que inhibe el desarrollo de tejidos vasculares
tumorales y la proliferación de células cancerígenas.
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
La empresa farmacéutica elaboró un modelo comparando los beneficios y
los costes de Sorafenib en relación a cuidados. El coste efectividad
incremental del nuevo tratamiento es de £64,754 por QALY. El análisis
probabilístico estimo un resultado muy parecido. El análisis de subgrupos
obtuvo unos ratios que oscilaron entre las £32,701 y las £76,592 por
QALY.
Criterios “EoL”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Criterio 2: la evidencia sugiere que la mediana de supervivencia es de
2.8 meses (en comparación con placebo); el modelo económico estimó
una supervivencia global de 6.1 meses (la diferencia se debe al método
de extrapolación utilizado).
Criterio 1: la esperanza de vida sin sorafenib es poco probable que sea
superior a los 24 meses (siendo incluso inferior a 7.9 meses).
Criterio 4: el comité consideró que este criterio se cumple para el caso
del sorafenib.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
¿Considero el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? SI. La evidencia presentada está respaldada
por un análisis robusto y de calidad.
El ICER para el sorafenib está por encima del umbral considerado
como coste efectivo por el NICE y, por lo tanto, el comité consideró
la decisión teniendo en cuenta los criterios EoL. Aunque los
criterios se cumplen, el comité estimó que el peso adicional que
habría que dar a los QALYs ganados (para que el ICER bajase a un
nivel aceptable por el NICE) sería demasiado alto, y por tanto, no
considera que el sorefibib sea coste efectivo para el sistema.
www.nice.org.uk/guidance/TA189
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2012 / 2
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46
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
183
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “End of
Life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Topotecan como tratamiento del carcinoma de cérvix recurrente.
Octubre 2009
Se recomienda el uso del topotecan (en combinación con cisplatino)
como tratamiento del cáncer de cérvix recurrente o estadio IVB en
mujeres que no han recibido previamente tratamiento con cisplatino.
Previene la replicaicón del AND en células cancerígenas mediente la
inhibición de la enzima topoisomerasa.
La empresa farmacéutica presentó dos estudios coste efectividad y un
análisis económico a partir de los datos de un ensayo clínico. El grupo de
expertos no pudo validar el análisis del ensayo y el Comité decidió basar
su decisión en el modelo. El ICER del topotecan más cisplatino
comparado con cisplatino fue de £59,000 por QALY. El ICER del
topotecan más cisplatino comparado con paclitaxel más cisplatino fue de
£117,000.
Criterio 1: la esperanza de vida de este tipo de pacientes es inferior a 24
meses.
Criterio 2: topotecan más cisplatino comparado con los tratamientos
alternativos disponibles en el NHS no proporciona un beneficio adicional
superior a los 3 meses.
Criterio 4: topotecan está autorizado para más de una indicación, y por
tanto, el grupo de población para el que estaría prescrito seria mayor al
establecido por este criterio.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
Al tratarse de ICERs muy superiores al umbral establecido por el
NICE, el comité pasó a considerar su decisión a la luz de los
criterios EoL. Al no cumplirse los criterios la recomendación final
del NICE fue negativa. El comité consideró a continuación el
subgrupo de mujeres que no habían recibido previamente cisplatino
y decidió que la evidencia presentada por la industria sugiere que el
topotecan más cisplatino podría ser coste efectivo en este
subgrupo, y por lo tanto recomendó topotecan mas cisplatino como
un uso coste efectivo de los recursos en mujeres que no han
recibido previamente cisplatino.
www.nice.org.uk/guidance/TA183
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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47
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
181
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “End of
Life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Pemetrexed (en primera línea) para el tratamiento del cáncer de
pulmón no microcítico
Septiembre 2009
Se recomienda el uso de Pemetrexed) en combinación con
cisplatino) como primera línea de tratamiento del cáncer de pulmón
avanzado no muicrocítico (NSCLC) solo si la histología del tumor ha
sido confirmada como adenocarcinoma o carcinoma de células
grandes.
Pemetrexed es un agente antifolato que actúa interrumpiendo procesos
metabólicos que son esenciales para la replicación y supervivencia de
células cancerígenas.
El comité consideró tanto la evidencia presentada por la empresa como el
análisis del grupo de expertos (ERG). La principal fuente de evidencia
presentada por la empresa fue el ensayo clínico JMDB. El modelo original
presentado no replicaba los resultados del ensayo clínico y por tanto, tras
la revisión del ERG la empresa aportó un modelo revisado. Los ratios
coste efectividad presentados se encontraban todos por debajo de los
£30,000 por QALY (con independencia de la población examinada para
seis ciclos de quimioterapia). El comité observó que cuando el número de
ciclos se reducía a cuatro y se incluían los datos de efectividad
propuestos por el grupo de expertos (reduciendo la efectividad del
pemetrexed) los ICERS se situaban entre £20,000 y £30,000 por QALY
para el cancer de células no escamosas NSCLC y entre £17,000 y
£25,000 por QALY para el adenocarcinoma y el carcinoma de células
grandes.
El comité decidió que con base en la evidencia disponible
permetrexed supone un uso coste efectivo de los recursos del
sistema (ICERs inferiores al límite de £30,000 por QALY) y, por tanto,
recomendó su prescripción en el NHS. No fue necesario revisar los
criterios EoL para esta tecnología.
www.nice.org.uk/guidance/TA181
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2012 / 2
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48
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
179
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “End of
Life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses.
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativo.
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Sunitinib para el tratamiento de tumores del estroma gastrointestinal
Septiembre 2009
Se recomienda el uso de Sunitinib como opción de tratamiento para
personas con tumores gastrointestinales no operables o
metastáticos siempre que el tratamiento previo con imatinib haya
fracasado (o exista intolerancia). El NICE exige como condición
necesaria para una recomendación que la empresa farmacéutica
financie el primer ciclo de tratamiento para cada paciente.
El Sunitinib inhibe las señales celulares por unión a múltiples receptores
de tirosina quinasa (RTKs). Estos incluyen todos los receptores de factor
de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF-Rs) y receptores del factor
de crecimiento endotelial (VEGFRs), los cuales juegan un papel en la
angiogénesis y en la proliferación de células tumorales. La inhibición
simultánea de estos receptores genera una fuerte disminución de la
neovascularización tumoral y de esta manera lleva a la reducción del
tumor.
El modelo que presentó la empresa compara sunitinib con cuidados
paliativos y estima un ICER para el nuevo tratamiento de £27,365 por
QALY. El análisis de sensibilidad demostró que el ICER es especialmente
sensible a la supervivencia global estimada para el grupo de cuidados
paliativos. El análisis de incertidumbre sugiere que para un umbral de
£30,000 por QALY el sunitinib tiene un 50% de probabilidades de ser
coste efectivo cuando se compara con cuidados paliativos. Tras la
revisión del grupo de expertos (ERG) el comité estimó que el ICER más
probable para el sunitinib seria de 31,800 por QALY y que tendría
aproximadamente un 42% de probabilidades de ser coste efectivo.
Criterio 1: la esperanza de vida para pacientes con GIST metastático no
operable es de 9 a 24 meses.
Criterio 2: la evidencia del ensayo sugiere que sunitinib proporciona un
supervivencia superior a los 3 meses en comparación a cuidados
paliativos.
Criterio 3: no fue discutido.
Criterio 4: el número total de personas susceptibles de tratamiento en
Inglaterra y Gales se encontraría entre 90 y 150.
¿Consideró el NICE que la evidencia presentada por la industria era
suficientemente robusta? SI
El Comité consideró que la evidencia presentada por la industria es
suficientemente robusta como para considerar al sunitinib como
tecnología EoL. Dado que el ICER más probable se encontraría
alrededor de los £31,800 por QALY el Comité decidió que el peso
adicional que habría que asignar a los QALYs ganados por este tipo
de pacientes (para que el ICER bajase al nivel considerado como
coste efectivo por el NICE) seria razonable y recomendó su uso.
www.nice.org.uk/guidance/TA179
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2012 / 2
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49
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
176
Recomendación
Cetuximab como primera línea de tratamiento del cancel colorrectal
avanzado.
Agosto 2009
Se recomienda el uso de Cetuximab en combinación con 5fluorouracil (5-FU), acido folínico y oxaliplatino (FOLFOX), como
primera línea de tratamiento del cáncer colorrectal siempre que los
siguientes criterios se cumplan: el tumor sea inoperable, la
metástasis se haya extendido al hígado y sea inoperable, el paciente
se encuentre suficientemente fuerte como para someterse a cirugía
tras tratamiento con cetuximab en caso de que la metástasis se
convierta en operable y que la compañía farmacéutica financie el
16% del tratamiento con cetuximab prescrito a cada paciente.
La tecnología
Anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) e inhibe la proliferación de células que dependen de la
activación de dicho factor.
Evaluación de la
empresa
farmacéutica
El análisis económico presentado por el fabricante considera dos
estrategias: cetuximab en combinación con FOLFIRI versus FOLFIRI, y
cetuximab en combinación con FOLFOX versus FOLFOX.
Criterios “End of
Life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
El Comité consideró que el ICER mas probable para cetuximab en
combinación con FOLFOX se encontraría entre £26,700 por QALY
(según la estimación del fabricante) y £33,300 por QALY (según la
estimación del grupo de expertos). Además, concluyó que el tratamiento
con cetuximab solo es apropiado para pacientes cuyo primer tumor fue
operable o si ese no fuese el caso, cuando el primer tumor es
potencialmente operable y el paciente se encuentra en buen estado físico
como para superar el tratamiento.
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
El comité aceptó que el ICER para el cetuximab se encuentra en un
rango considerado como coste efectivo por el NICE y en
consecuencia, sin necesidad de discutir los criterios EoL,
recomendó su prescripción en el sistema.
www.nice.org.uk/guidance/TA176
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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50
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
175
Gefitinib para el tratamiento del cáncer de pulmón
Julio 2009
Recomendación
NICE no recomienda el uso del gefitinib como segunda línea de
tratamiento para el cáncer de pulmón no microcítico avanzado
debido a que el fabricante no presentó evidencia sobre el fármaco
para la indicación autorizada.
Evaluación
El fabricante de gefitinib fue invitado a presentar evidencia sobre gefitinib
para su evaluación por el NICE en marzo del 2009.
En abril del 2009 el fabricante informó al NICE sobre su decisión de no
presentarse a dicha evaluación. La autorización original de este fármaco
era para el tratamiento (en segunda línea) del cáncer de pulmónno
microcítico avanzado. Sin embargo, durante el proceso regulatorio, el
comité de Medicinal Products for Human Use pidió a la compañía que
presentase mas evidencia sobre el fármaco, autorizando el tratamiento
con gefitinib en adultos con cáncer de pulmón no microcítico avanzado
que presenta mutaciones de EGFR-TK.
Con el objetivo de asegurar un mejor uso global de los recursos y al
mismo tiempo, conseguir mejorar el tratamiento de este tipo de pacientes,
el laboratorio informó al NICE de que centraría sus esfuerzos de
investigación en gefitinib como tratamiento de primera línea en pacientes
con mutaciones EGFR-TK positivas, y por tanto, que no se presentaría a
este llamamiento para la evaluación del fármaco en primera línea.
www.nice.org.uk/guidance/TA175
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2012 / 2
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51
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
172
Cetuximab como tratamiento del carcinoma recurrente de células
escamosas de cabeza y cuello.
Junio 2009
Recomendación
No se recomienda el uso de Cetuximab (en combinación con
régimen de platino) como tratamiento del carcinoma de cabeza y
cuello recurrente de células escamosas.
Anticuerpo monoclonal que bloquea el factor de crecimiento epidérmico
(EGFR) e inhibe la proliferación de células que dependen de la
activación de dicho factor.
La tecnologia
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
El modelo que presentó la compañía estimó un coste por AVAC de
£121,367. Asimismo, la empresa también presentó un análisis de
subgrupos con un coste por AVAC que oscilaba entre los £54,791 y
£562,849. El grupo de expertos revisó el modelo utilizando parámetros y
asunciones alternativas. Aun así, el Comité consideró que la
incertidumbre sobre los resultados del modelo era considerable, y que es
muy probable que el coste efectividad del cetuximab fuese incluso
superior al ratio presentado por la compañía.
Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es de 7 a 24
meses.
Criterio 2: Los datos del ensayo determinan que el tratamiento con
cetuximab consigue un aumento de la supervivencia de 2.7 meses (2.2
meses según el modelo económico). Sin embargo el Comité consideró
que la incertidumbre asociada al resultado era considerable (debido al
amplio intervalo de confianza). En cualquier caso la ganancia en
supervivencia no es suficiente como para justificar dicho criterio.
Criterio 4: cetuximab es un tratamiento que podría ser objeto de otras
indicaciones, y en este sentido, para un grupo de población mayor al
requerido por el criterio.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
El coste efectividad del cetuximab se encuentra muy por encima del
umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los recursos
del sistema. Tampoco cumple los criterios “End of Life”, y en este
sentido, el peso adicional que habría que dar a los AVACs obtenidos
por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto como para
ser considerado equitativo. Por todo lo anterior, la recomendación
del comité sobre el cetuximab fue negativa.
www.nice.org.uk/guidance/TA172
Cátedra de Economía de la Salud
2012 / 2
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52
Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
171
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Lenalidomide como tratamiento del melanoma múltiple en pacientes
que han recibido al menos una terapia alternativa previa.
Junio 2009
Se
recomienda
el
tratamiento
con
lenalidomide
(más
dexamethasone) para el tratamiento del melanoma múltiple para
aquellos pacientes que hayan fracasado previamente a dos o más
tratamientos. El NHS solo se compromete a pagar 26 ciclos por
paciente, el resto de ciclos deben ser financiados por la compañía.
Se trata de un agente inmunomodulador. No se conoce su mecanismo
exacto de acción pero tiene propiedades antineoplásicas, antiogiogénicas
y pro-eritropoyéticas.
El modelo económico que presentó la empresa diferenció dos subgrupos
de pacientes: los que habían recibido un tratamiento previamente y los
que habían recibido más de dos. Lenalidomide no resultó coste efectivo
para el primer subgrupo cuando se comparaba con bortezomib, y
presentó un ratio de £46,865 por AVAC cuando se comparaba con
dexamethasone. Para pacientes que recibieron dos o más tratamientos
previamente el ICER es de £24,584 por AVAC. Para el subgrupo de
pacientes que habían recibido previamente tratamiento con talidomide el
ratio era de £38,861 por AVAC si habían recibido solo un tratamiento y de
£22,589 por AVAC si habían recibido dos o más
Tras considerar el análisis llevado a cabo por el grupo de expertos, el
comité concluyó que era muy probable que el coste por AVAC del
lenalidomide fuese superior al calculado por la industria, y decidió
considerar que los ICERs mas relevantes para tomar su decisión serian
de £43,800 por AVAC para el subgrupo de pacientes que hubiesen
recibido 2 o mas tratamientos con anterioridad y de £41,300 por AVAC si
el tratamiento previo fue talidomide.
Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes (sin tratamiento con
lenalidomide) varía entre 9 y 24 meses.
Criterio 2: la evidencia estima que el tratamiento con este fármaco
proporciona un aumento de la supervivencia superior a los 3 meses.
Criterio 4: la población susceptible de recibir tratamiento sería
aproximadamente de 2100 pacientes.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
El umbral coste efectividad del nuevo tratamiento está por debajo
del limite máximo aceptado por el NICE para los tratamientos
terminales (£50.000 por AVAC). Se cumplen los criterios EoL y,
además, el comité consideró que el peso adicional que habría que
dar a los QALYs para que el umbral volviese a los limites aceptados
por el NICE es razonable, por lo tanto, la decisión final del comité fue
recomendar positivamente el uso de lenalidomide para el
tratamiento del melanoma avanzado.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
208
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Trastuzumab para el tratamiento del cáncer gástrico metastásico
HER2 positivo
Noviembre 2010
Trastuzumab, en combinación con cisplatino y capecitabina o 5fluroracil, es recomendado por el NICE como una posible opción de
tratamiento para pacientes HER2-positivos con adenocarcinoma de
estomago avanzado siempre que no hayan recibido tratamiento
previo y que expresen un alto nivel de HER2 y un IHC3 positivo
Anticuerpo monoclonal humanizado que se une selectivamente a un
antígeno llamado factor 2 de crecimiento epidérmico humano (HER2). El
HER2 se encuentra en grandes cantidades en la superficie de algunas
células cancerosas y estimula el crecimiento de éstas células. Cuando el
trastuzumab se une al HER2, se detiene el crecimiento de éstas células.
La compañía presentó dos modelos para esta tecnología. El primero
estimado para la población aprobada para este fármaco, y el segundo,
estimado para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos.
Modelo 1. El Comité estimo que el coste efectividad del trastuzumab más
cisplatino y capecitabina se encontraría entre las £63,100 (según el
modelo determinista del ERG) y £71,500 por QALY (según el modelo
probabilístico). Es decir, muy superior a los que seria considerado
normalmente como coste efectivo. El Comité consideró que aunque el
nuevo fármaco cumple los criterios exigidos para los tratamientos EoL, el
peso adicional que habría que dar a los QALYs para que el umbral bajase
a un limite aceptable seria demasiado alto, y por tanto, su recomendación
en este grupo fue negativa.
Modelo 2. El coste efectividad en el subgrupo de pacientes IHC3 positivos
se encontraría entre las £45.000 y £50.000 por QALY. Teniendo en
cuenta que el fármaco cumple los criterios EoL y que el peso adicional
que habría que dar a los QALYs seria en este caso razonable la
recomendación del comité fue positiva en este subgrupo de pacientes.
Trastuzumab cumple los criterios EoL: se trata de una tecnología EoL
(esperanza de vida de estos pacientes es inferior a 24 meses), añadir
trastuzumab a la quimioterapia permitiría un beneficio en supervivencia
superior a 3 meses y estaría indicado para un grupo reducido de
pacientes. El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
El coste efectividad del trastuzumab en combinación con cisplatino
y capecitabina se solo es considerado como uso eficiente de los
recursos para el subgrupo de pacientes IHC3 positivos, ya que para
este subgrupo se cumplen los criterios End of Life, y además, el
peso adicional que habría que dar a los QALYs obtenidos por este
tipo de pacientes estaría considerado como razonable. Por todo lo
anterior, la recomendación del comité solo fue positiva para este
grupo de pacientes.
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Impacto de los criterios para situaciones terminales en la evaluación de fármacos oncológicos
NICE technology
appraisal guidance
202
Recomendación
La tecnología
Evaluación de la
empresa
farmacéutica y
evaluación de
expertos (ERG
group)
Evaluación del
Appraisal
Committee (AC)
Criterios “end of
life”
El criterio 1 es
decisivo, si este no
se cumple los
criterios 2,3 y 4 no se
aplican
Criterio 1
Esperanza vida (EV)
pacientes <24 meses
Criterio 2
EV que ofrece el
tratamiento >3
meses
Criterio 3
Inexistencia de
tratamientos
alternativos
Criterio 4
Grupos reducidos de
pacientes
Ofatumumab como tratamiento de la leucemia linfocítica crónica
refractaria a la fludarabina y lemtuzumab.
Octubre 2010
No se recomienda el uso de Ofatumumab como tratamiento de la
leucemia linfocítica crónica refractaria al tratamiento con fludarabina
y lemtuzumab.
Anticuerpo monoclonal (IgG1) humanizado que inhibe en su fase inicial la
activación de linfocitos B y favorece la apoptosis de las células
cancerígenas.
El modelo de la compañía presentó un ratio coste efectividad para el
fármaco de £38,400 por QALY (incluyendo el descuento en precios
acordado con la farmacéutica). La incertidumbre asociada la modelo era
muy alta. El análisis del grupo de expertos exploró el impacto que tendría
en el ICER el considerar diferentes valores para los parámetros
considerados por la compañía. Así, variando el efecto considerado para
el tratamiento, las utilidades o el coste del tratamiento hicieron aumentar
el ICER hasta £ 81.500 por QALY. El comité consideró que el ICER más
probable para esta tecnología se encontraría entre los £60.000 y £80.000
por QALY.
Criterio 1: la esperanza de vida para estos pacientes es inferior a 24
meses.
Criterio 2: aunque el tratamiento con ofatumumab permitiría un aumento
de la supervivencia superior a los 3 meses, el comité considero que la
evidencia disponible no es suficientemente robusta como para considerar
este beneficio creíble.
Criterio 4: el tratamiento estaría indicado para un grupo de población
reducido.
El Comité no discutió el tercer criterio EoL.
El coste efectividad del ofatumumab se encuentra muy por encima
del umbral establecido por el NICE como uso eficiente de los
recursos del sistema. Tampoco cumple los criterios “End of Life”, y
en cualquier caso, el peso adicional que habría que dar a los AVACs
obtenidos por este tipo de pacientes tendría que ser demasiado alto
como para ser considerado equitativo. Por todo lo anterior, la
recomendación del comité sobre el ofatumumab fue negativa.
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