CORPORACION AUTONOMA REGIONAL DEL CAUCA C.R.C SUBDIRECCION DE GESTION AMBIENTAL AUTODECLARACION DE VERTIMIENTOS TIPO REPRESENTATIVA SEMESTRE No _________ PERIODO DE: ________________________ A _______________________ DE 20 _____ SECTOR: MUNICIPAL _______ INDUSTRIAL: _______ AGROINDUSTRIAL _______ I DATOS GENERALES A. NOMBRE DEL USUARIO B. NIT. O C.C. C. REPRESENTANTE LEGAL D. DILIGENCIADO POR E. TEL. F. DIRECCION CORRESPONDENCIA G. CORREGIMIENTO O VEREDA H. FUENTE DE CAPTACION DE AGUA I. FUENTE DONDE DESCARGA EL VERTIMIENTO J. LABORATORIO RESPONSABLE DE LA CARACTERIZACION: FAX MUNICIPIO PREDIO Los datos de los campos sombreados son calculados por el sistema MES II VERTIMIENTOS 2.1 Caudal promedio vertido 1 2 3 4 5 6 Lps 0 0 0 0 0 0 2.2 Concentración promedio DBO5 (mg/l) 0 0 0 0 0 0 2.3 Concentración promedio S.S.T 2.4 Horas de vertimiento al día (mg/l) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ( En caso de que sean menores a 24 horas, anexar soportes) 2.5 Días de vertimiento al mes. (En caso de que sea menor al total de días calendario mes anexar soportes) Carga contaminante vertida 2.6 Carga vertida (Kg/mes) 0 0 0 0 0 0 2.7 Carga vertida S.S.T. (Kg/mes) 0 0 0 0 0 0 CONTINUACION AUTODECLARACION DE VERTIMIENTOS TIPO REPRESENTATIVA III FUENTE DE ABASTECIMIENTO 3.1 Caudal de captación promedio 3.2 Concentración promedio DBO5 3.3 Concentración promedio S.S.T Lps (mg/L) (mg/L) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Carga contaminante en el punto de captación 3.4 Carga en la captación DBO5 3.5 Carga en la captación SST (kg/mes) (kg/mes) IV CARGA NETA VERTIDA 4.1 Carga neta DBO5 (Kg/mes) 0 0 0 0 0 0 4.2 Carga neta SST (Kg/mes) 0 0 0 0 0 0 Instrucciones para el Cálculo de cargas contaminantes: Carga vertida DBO5 (N° 2.6) Carga vertida SST (N° 2.7) Carga captada DBO5 ( N°3.4) Carga captada SST (N°3.5) Carga neta DBO5 (N°4.1) Carga neta SST (N°4.2) = = = = = = ( N° 2.1 ) x ( N° 2.2) x 0.0864 x (N° 2.4) / 24 x (N° 2.5) (N°2.1) x (No2.3) x 0.0864 x ( No2.4) / 24 x ( No2.5) ( N°2.1) x (N° 3.2) x 0.0864 x (N°2.4) / 24 x (N°2.5) (N°2.1) x (N°3.3) x 0.0864 x (N°2.4) / 24 x (N°2.5) (N°2.6) - (N°3.4) (N°2.7 ) - (N°2.7) - (N°3.5) MONTO A PAGAR = Carga Neta (Kg/mes) x Tarifa Mínima ($ / Kg) x Factor Regional Yo, _________________________________________ con C.C _________________________ expedida en ____________________ en calidad de representante legal de ________________________________________________________________________________ en cumplimiento de lo estipulado en los Decretos 3100 de 2003 (Parágrafo 1 del Art 21) y 3440 de 2004 (Art 5), me permito presentar la autodeclaracion representativa de vertimientos líquidos generados en Firma __________________________________________ Se anexa caracterizaciones de vertimientos que sustentan esta autodeclaración. Fecha _______________________