consecuencias de la sección bilateral del vago a nivel

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Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 157-160
NOTA CLÍNICO-QUIRÚRGICA
CONSECUENCIAS DE LA SECCIÓN BILATERAL DEL VAGO
A NIVEL CERVICAL
X. LEÓN1, C. O RÚS1, M. L ÓPEZ1, S. S AINZ2, M. Q UER1
1
SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. 2SERVICIO DE APARATO DIGESTIVO. H OSPITAL DE SANT PAU. BARCELONA.
RESUMEN
resentamos la clínica correspondiente a la sección bilateral del
tronco principal del nervio vago a nivel cervical en un paciente
con un carcinoma de orofaringe con afectación ganglionar bilateral. Como consecuencia de la exéresis de ambos nervios vagos en el
P
curso de cirugía ganglionar, además de la afectación motora y sensitiva
a nivel laringo-faríngeo, se produjo una atonía esófago-gastro-duodenal
que obligó a nutrición enteral con acceso directo a yeyuno, y una alteración del ritmo cardíaco por pérdida de estimulación parasimpática.
PA L A B R A S C LV
AE : Parálisis del nervio vago. Vaciamiento cervical. Complicaciones.
ABSTRACT
CONSEQUENCES OF THE BILATERAL VAGUS NERVE SECTION AT A CERVICAL LEVEL
e present the consequences corresponding to a bilateral section of the main trunk of vagus nerve at cervical
level in a patient with an oropharyngeal carcinoma with
bilateral neck nodes. As a consequence of the bilateral resection
of both vagus nerves during neck dissections, as well as motor
W
and sensitive damage of the larynx and pharynx, we could observe affection of the normal tone of the oesophagus, stomach and
duodenum which forced to enteral nutrition by direct jejunal access, and a disorder of the cardiac rhythm due to loss of the parasympathetic innervation appeared.
K E Y WO R D S :Paralysis of the vagus nerve. Neck dissection. Complications.
Correspondencia:
Dr. Xavier León. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Avda. San Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona.
Fecha de recepción:
6-3-2002
Fecha de aceptación:
28-5-2002
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 157-160
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X. LEÓN ET AL. PARÁLISIS BILATERAL DEL X
INTRODUCCIÓN
El nervio vago tiene un trayecto y distribución
mucho más extensos que cualquiera de los otros
pares craneales, con ramas que inervan estructuras a nivel cervical, torácico y abdominal. Una parálisis unilateral por lesión del tronco principal del
nervio vago en casos de cirugía cervical, o una lesión uni o bilateral de los nervios recurrentes durante cirugía tiroidea, provoca una sintomatología
clínica bien conocida para los otorrinolaringólogos,
encargados de su diagnóstico y eventual tratamiento. Por el contrario, una lesión bilateral completa del tronco principal del nervio vago a nivel
cervical es una complicación excepcional de la cirugía cervical.
En el presente trabajo presentamos el caso clínico correspondiente a una sección bilateral del
nervio vago en un paciente afecto de un carcinoma de orofaringe, sometido a tratamiento quirúrgico a nivel cervical y que requirió la resección de
los dos troncos nerviosos por infiltración tumoral
extensa de los mismos.
CASO CLÍNICO
Paciente varón de 62 años con antecedente de
tabaquismo severo y enolismo moderado, que
acudió a consulta por la aparición de una adenopatía a nivel laterocervical derecho de crecimiento
progresivo de semanas de evolución. La palpación
cervical mostró una adenopatía subdigástrica derecha de 5 cm de diámetro máximo, fija a los planos
profundos. Durante la exploración se evidenció
una tumoración exofítica en la cara lingual de la
epiglotis con extensión a la valécula derecha. Se
obtuvo una biopsia de la lesión orofaríngea que
confirmó que se trataba de un carcinoma escamoso. La imagen TC mostraba una adenopatía de
características metastásicas de 4 x 3 cm afectando los niveles cervicales derechos II-III, y un engrosamiento de la epiglotis suprahioidea, sin infiltración de la base de la lengua.
Catalogada la lesión como carcinoma de orofaringe estadio IV (T2N2aM0), se inició tratamiento
con quimioterapia de inducción. Tras completar 3
ciclos de quimioterapia con cisplatino y 5 fluoruracilo se obtuvo una remisión completa del tumor a
nivel de la valécula y una reducción de la adenopatía cervical. La exploración radiológica fue compatible con los hallazgos clínicos. La segunda maniobra terapéutica consistió en radioterapia a dosis
radicales sobre la localización primaria del tumor
(70 Gy) y preoperatoria sobre las cadenas cervica-
158
les (50 Gy). Seis semanas después de finalizada
la radioterapia se realizó un vaciamiento cervical
radical derecho. Durante la cirugía se encontró un
resto ganglionar tumoral profundo, adherido al eje
carotídeo y que englobaba el nervio vago, que fue
sacrificado. En el postoperatorio inmediato el paciente aquejó disfonía, sin que existiese clínica de
aspiraciones hacia el tracto respiratorio.
A los 10 meses de completado el tratamiento
apareció un engrosamiento laterocervical izquierdo
en el nivel III. Una PAAF fue positiva para una metástasis ganglionar de carcinoma. La exploración
no evidenció recidiva tumoral a nivel local o cervical derecho. El estudio con TC mostró una masa
infiltrante en la región retrovascular izquierda en el
nivel III (Fig. 1). Se decidió la realización de un tratamiento de rescate consistente en un vaciamiento
cervical radical izquierdo. Durante la cirugía se
apreció una masa ganglionar profunda que englobaba la vena yugular interna, la carótida primitiva y
el nervio vago. La tumoración pudo separarse del
eje carotídeo siguiendo un plano subadventicial. Se
intentó la disección del tumor respecto al nervio vago, pero al no ser posible se decidió llevar a cabo
una resección del mismo. En el momento de la
sección del nervio se produjo un episodio de bradicardia moderada de unos segundos de duración,
permaneciendo a partir de entonces el paciente estable desde un punto de vista hemodinámico. El
procedimiento quirúrgico finalizó con la realización
de una traqueostomía. El dictamen anatomopatológico mostró la existencia de una adenopatía metastásica de 4 cm de diámetro de los niveles III-IV con
ruptura capsular, invasión de los tejidos blandos
periganglionares e invasión del nervio vago.
Figura 1. TC en la que se aprecia una masa ganglionar
retrovascular en el área III en el lado izquierdo del cuello. En el
lado derecho existen cambios correspondientes al vaciamiento
cervical radical previo.
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A C TA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
En el postoperatorio inmediato el paciente
aquejó clínica de aspiración de líquidos y voz áfona, atribuible a la parálisis laríngea bilateral, con
buena tolerancia a la deglución de sólidos.
A los 10 días del alta hospitalaria el paciente
acudió por clínica de dolor torácico con la ingesta
y regurgitación de material alimentario no digerido
con el decúbito. Fue ingresado para rehidratación,
soporte nutricional y diagnóstico. La exploración
clínica mostraba un abdomen blando y depresible,
sin puntos dolorosos y con persistencia de peristaltismo. Una radiografía de tórax no mostró alteraciones significativas. Se procedió a la colocación
de una sonda nasogástrica, con drenaje de material alimentario retenido. El inicio de la alimentación enteral a través de la sonda nasogástrica provocó de nuevo dolor torácico, por lo que fue
suspendido. Durante el 2º día del ingreso se llevó
a cabo una fiboendoscopia digestiva, que no mostró lesiones orgánicas, evidenciando una ausencia
de ondas peristálticas.
Con el diagnóstico de atonía esofagogástrica,
se inició un tratamiento con procinéticos (5 mg de
cisaprida/8h administrados a través de la sonda
nasogástrica) y la instauración de una nutrición
parenteral periférica. A los 13 días se produjo un
pico febril secundario a la contaminación de la vía
periférica utilizada en la nutrición parenteral que
obligó a su retirada. Se decidió iniciar de nuevo
tolerancia de la dieta a través de la sonda nasogástrica, reapareciendo el dolor retroesternal y la
retención alimentaria. Un tránsito esofágico-gástrico mostró una alteración severa del patrón deglutorio a nivel faringo-esofágico, con aspiración de
contraste y aparición de broncograma aéreo, una
dilatación esofágica con imagen afilada del paso
de contraste a nivel del esfínter esofágico inferior,
y un retraso marcado en la progresión y aclaramiento del contraste baritado a lo largo de la vía
digestiva (Fig. 2). La endoscopia digestiva no
mostró modificaciones respecto a los hallazgos
previos, apareciendo el píloro entreabierto e hipoperistalsis a nivel duodenal. Con asistencia endoscópica se colocó una sonda de alimentación
transduodenal, reiniciándose la nutrición sin problemas, pudiendo ser dado de alta el paciente a
los 5 días.
La existencia de problemas deglutorios con clínica de aspiraciones hacia el tracto respiratorio, el
trastorno en el tono del esfínter esofágico inferior,
y la atonía duodenal evidenciada en los estudios
endoscópicos hicieron desestimar la conveniencia
de una piloroplastia. A los dos meses, dada la ausencia de mejoría clínica, se decidió la realización
de una yeyunostomía.
Figura 2. Imagen del tránsito en la que se aprecia broncograma
aéreo por aspiración de contraste, y acumulación de contraste
en esófago con ausencia de peristaltismo.
En un estudio del ritmo cardíaco con Holter se
evidenció la existencia de una taquicardia sinusal
permanente con frecuencia media de 97 latidos/
minuto, extrasistolia ventricular simple aislada y ausencia de cambios de ritmo asociados con los esfuerzos. El paciente inició tratamiento con beta-bloqueantes para el control de la taquicardia sinusal.
A los 12 meses del vaciamiento de repesca se
produjo una nueva recidiva laterocervical izquierda. El paciente siguió tratamiento sintomático con
finalidad paliativa, falleciendo a los tres meses de
diagnosticada la recidiva tumoral. Hasta el momento de su fallecimiento, no se produjeron cambios en la funcionalidad del tracto digestivo super i o r, requiriendo el paciente de la alimentación
enteral a través de yeyunostomía.
DISCUSIÓN
Las fibras del nervio vago dependen de núcleos localizados en el bulbo raquídeo. El núcleo
dorsal del vago es un núcleo mixto con fibras eferentes motoras que se distribuyen por el músculo
liso de los bronquios, el corazón, esófago, estómago e intestino delgado y parte del grueso, y fibras
aferentes sensitivas para el tubo digestivo. El núcleo ambiguo proporciona inervación a la musculatura estriada de los constrictores faríngeos y la
musculatura intrínseca de la laringe. Por último, el
núcleo del tracto solitario recoge la sensibilidad de
la región faringolaríngea1.
Son bien conocidas las consecuencias derivadas de la afectación uni o bilateral de las funciones del nervio vago correspondientes a los nú-
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X. LEÓN ET AL. PARÁLISIS BILATERAL DEL X
cleos ambiguos y del tracto solitario, con consecuencias a nivel de la movilidad y sensibilidad faringo-laríngea, en tanto que existen pocos datos
en la literatura consultada referidos a las consecuencias clínicas de la anulación de la función de
los núcleos dorsales por lesión del tronco principal
del vago a nivel cervical.
Netterville y Civantos2 comunicaron la clínica de
un paciente con antecedente de glomus bilateral
en el que el tratamiento quirúrgico produjo una
afectación completa de uno de los vagos y parcial
del contralateral. El paciente sufrió una incompetencia del esfínter esofágico inferior y clínica de regurgitaciones. Por su parte Sataloff et al3 señala la
conveniencia de llevar a cabo traqueostomía en el
tratamiento de los pacientes con lesión bilateral
del vago, especialmente si la lesión se produce
por debajo de la salida del nervio laríngeo superior, y la tendencia a la aspiración de líquidos hacia el tracto respiratorio, pero no indica las consecuencias que la lesión bilateral del vago ocasiona
a nivel del tracto digestivo.
En el caso que presentamos, además de la
pérdida de la función motora y sensitiva a nivel
laringo-faríngeo, se produjeron alteraciones en la
fisiología cardíaca y del tracto digestivo correspondientes a la pérdida de la inervación parasimpática de estas estructuras. Por una parte el paciente sufrió la aparición de una taquicardia
sinusal que requirió tratamiento beta-bloqueante.
Por otra, se produjo una grave disfunción de la
movilidad del tracto digestivo desde esófago hasta yeyuno, que precisó de alimentación enteral
con acceso directo a la porción yeyunal del tracto
digestivo. La existencia de los plexos mientéricos
de Auerbach y submucoso de Meisner en el yeyuno, garantizan la existencia autónoma de peristaltismo, independiente de inervación extrínseca,
como podemos comprobar en los injertos libres
de yeyuno.
Consideramos interesante la publicación de este caso clínico por mostrar las consecuencias correspondientes a la lesión bilateral de los troncos
principales de ambos nervios vagos, situación excepcional en casos de cirugía cervical, pero que
es posible que aparezca con mayor frecuencia a
medida que se incrementen el número de procedimientos de cirugía de base de cráneo, como podría corresponder a casos familiares de glomus
yugular con afectación bilateral.
REFERENCIAS
1- Williams PL, Warwick R. Anatomía de Gray, 36ª Edición. Ed. Salvat,
Barcelona, 1985. Pp: 1181-1187.
160
2- Netterville JL, Civantos FJ. Rehabilitation of cranial nerve deficits after
neurotologic skull base surgery.
Laryngoscope 1993; Suppl 60: 45-54.
3- S a t a l o ff RT, Myers DL Kremer
FB. Management of cranial nerve
Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 157-160
injury following surgery of the skull
base. Otolaryngol Clin North Am
1984; 94: 1359-1364.