Incremento de la actividad coagulante del plasma en la púrpura

78
Rev Biomed 1994; 5:78-82.
Incremento de la actividad
coagulante del plasma en la púrpura trombocitopénica.
Renán A. Góngora-Biachi, Pedro González-Martínez, Dora M. Lara-Perera, Adda López-Peraza.
Laboratorio de Hematología, Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi”, Universidad Autónoma de Yucatán, Mérida, Yucatán, México.
RESUMEN.
OBJETIVO: Valorar el efecto de la
trombocitopenia en la actividad coagulante del
plasma de pacientes con púrpura trombocitopénica.
SITIO: Departamento de Hematología de Centro
de Investigaciones Universitario.
SUJETOS: Siete pacientes (seis mujeres y un hombre, edades de 6 a 53 años) con púrpura
trombocitopénica de evolución menor de tres meses (PTEA) (dos con diagnóstico de aplasia
medular (AM) y cinco con diagnóstico de púrpura
trombocitopénica inmunogénica (PTI)) y nueve
pacientes (un hombre y ocho mujeres, con edades
de 12 a 56 años) con trombocitopenia mayor de
tres meses y menor o igual a nueve meses (PTEC)
(un paciente con AM y ocho con diagnóstico de
PTI). El grupo control se integró con 16 sujetos
voluntarios y sanos (ocho hombres y ocho muje-
res, edad de 15 a 50 años).
INTERVENCIONES: Se determinaron en cada
paciente y sujeto control cuenta plaquetaria, índices de coagulación de la vía ixtrínseca (ICVI) y de
la vía extrínseca (ICVE) y se compararon los
resultados obtenidos en los tres grupos de sujetos
a través de la t de Student. En los pacientes se
midieron los factores de la coagulación V, VII,
VIII, IX, X y XI.
MEDICIONES Y RESULTADOS: Las cuentas
plaquetarios en los pacientes con PTEA fueron
menores que en la PTEC (19.8 +/-18.4 vs 45.8 +/24.1 p<0.05). El ICVI y el ICVE fueron mayores
en los pacientes con PTEA y con PTEC que en
sujetos normales (ICVI: 1.48+/-0.34, 1.55+/-0.32
vs 1.02+/-0.02, p<0.05; ICVE: 1.31+/- 0.36, 1.88+/
-0.74 vs 0.99+/-0.33, p<0.05). Así mismo, en los
pacientes se encontraron incrementos en la actividad coagulante de los factores VII (208%), IX
Solicitud de sobretiros: Renán A. Góngora-Biachi. Centro de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo Noguchi”. Universidad Autónoma de Yucatán.
Calle 59 No. 490 x Av. Itzáez. C.P: 97000. Mérida, Yucatán, México.
Teléfono: (99) 28-41-57. Fax: (99) 23-61-20.
Recibido el 10/Feb./1994. Aceptado para publicación el 11/Mayo/1994.
Vol. 5/No. 2/Abril-Junio, 1994.
79
RA Góngora-Biachi y cols.
(156%) y X (162%).
CONCLUSIONES: En este grupo de pacientes
con trombocitopenia se demuestra un estado de
hipercoagulabilidad in vitro que postulamos es un
fenómeno compensatorio al déficit de hemostasia
producido por la trombocitopenia. Su significado
biológico aún debe definirse.
Palabras clave: Púrpura trombocitopénica,
hipercoagulabilidad, índices de coagulación.
SUMMARY.
INCREASE
IN
THE
COAGULATING
ACTIVITY
OF
PLASMA
IN
THE
THROMBOCYTOPENIC PURPURA.
OBJECTIVE. To determine the effect of
thrombocytopenia in the coagulating activity of
plasma in patients with thrombocytopenic purpura.
SETTING. Department of Haematology,
University Research Centre.
SUBJECTS. Seven patients (six women and one
man, from 6 to 53 years old) with
thrombocytopenic purpura with less than three
months evolution (TPAE), two of them with
aplastic anemia (AA) and five with inmmunological
thrombocytopenic purpura (ITP). Nine patients
(one man and eight women, aged between 12 and
56) with thrombocytopenic purpura greater than 3
months and less than or equal to 9 months evolution
(TPCE). One of them with AA and eight with
ITP. The control group was comprised of 16
healthy volunteers (eight men and eight women
aged between 15 and 50).
INTERVENTIONS. In each patient and control
platelet count and coagulation indexes of the
intrinsec (CIIP) and extrinsec (CIEP) pathways
were determined. The results obtained from the
three groups of subjects were compared using the
Student´s t test. In the patients the coagulation
factors V, VII, VIII, IX, X and XI were measured.
Revista Biomédica
MEASUREMENTS AND RESULTS. The
platelets counts with TPAE were lower than in
those with TPCE (19.8 +/-18.4 vs 45.8 +/-24.1 by
uL, p<0.05). The CIIP and the CIEP were greater
in the patients with TPAE and in those with TPCE
than in the controls (CIIP: 1.48+/-0.34, 1.55+/0.32 vs 1.02+/-0.02, p<0.05; CIEP: 1.31+/- 0.36,
1.88+/-0.74 vs 0.99+/-0.33, p<0.05). Also,
increases in the coagulating activity of the factors
VII (208%), IX (156%) y X (162%) were observed
in the patients.
CONCLUSION. In this group of the patients
with
thrombocytopenia
an
in
vitro
hypercoagulation state was found. We propose
this state to be a phenomenon to compensate for
the lack of haemostasis produced by
thromobocytopenia. Its biological significance still
needs to be defined.
Key words: Throbocytopenic
hypercoagulation, coagulation index.
purpura,
INTRODUCCION.
Se ha propuesto que los diferentes sistemas
que integran la hemostasia guardan una relación
funcional entre sí. Así, se ha descrito la participación plaquetaria en el sistema de coagulación, a
través de activación de factores o interaccionando
con los mismos (1). También es conocido el efecto de la trombina en la activación plaquetaria, la
conversión del plasminógeno a plasmina, la activación enzimática de los factores de coagulación
(I, V, VII, VIII y XIII) (2) y el efecto de esta
enzima sobre el endotelio vascular al estimular la
liberación de prostaciclina (3). La actividad del
complemento sobre la coagulación y el sistema
vascular es otro ejemplo de la interacción de los
componentes del sistema de hemostasia (4).
Los mecanismos que regulan la actividad de
cada sistema de la hemostasia no han sido total-
trombocitopénica.
80
Hipercoagulabilidad en la púrpura trombocitopénica.
mente identificados. En el caso de la coagulación
se ha descrito una actividad humoral, mediada por
proteínas
reguladoras
denominadas
“coagulopoyetinas”, que son las responsables de
mantener las concentraciones óptimas de los factores de la coagulación (5). La depleción selectiva
de un factor, en los modelos animales, ocasiona el
incremento de la actividad de la “coagulopoyetina”
correspondiente, lo que en su turno produce incremento de los niveles de este factor cuando el
plasma del animal depletado se transfunde a otro
animal (5). Es decir, este modelo experimental
refleja un mecanismo de retroalimentación negativa, en donde la actividad de la “coagulopoyetina”
correspondiente es dependiente de la concentración del factor coagulante que regula.
Sin embargo, a pesar de que se conocen
algunos mecanismos de interacción entre los sistemas plaquetarios y de coagulación, la participación del sistema plaquetario en la regulación del
sistema de coagulación no ha sido definida. Por
este motivo consideramos de interés conocer, en
parte, el efecto de la trombocitopenia en el sistema
de coagulación, para así discernir si existe alguna
dependencia entre la función de los sistemas
plaquetario y de coagulación.
MATERIAL Y METODOS.
SUJETOS.
Previa autorización por escrito, estudiamos
siete pacientes (seis mujeres y un hombre, edades
de 6 a 53 años) con púrpura trombocitopénica
(PT) de evolución menor de tres meses (PTEA).
En dos se diagnosticó aplasia medular (AM) y en
los demás pacientes el diagnóstico fue púrpura
trombocitopénica inmunogénica (PTI). También
se incluyeron en este estudio nueve pacientes (un
hombre y ocho mujeres, 12 a 56 años de edad) con
trombocitopenia de evolución mayor de tres meses y menor o igual a nueve meses (PTEC). El
diagnóstico de AM se estableció en un paciente y
en el resto de ellos el de PTI. Como grupo control
se estudiaron 16 sujetos voluntarios sanos (ocho
mujeres y ocho hombres, edad de 15 a 50 años).
Ninguna mujer recibía estrógenos y/o
progestágenos. Todos los pacientes eran atendidos en el Laboratorio de Hematología del Centro
de Investigaciones Regionales “Dr. Hideyo
Noguc hi” de la Unive r sida d Au tó n o ma d e
Yucatán, en Mérida, Yucatán, México.
ESTUDIOS DE LABORATORIO.
En cada paciente se determinaron los índices de coagulación de la “vía intrínseca” (ICVI) y
de la “vía extrínseca” (ICVE). Para ello, a través
de un fibrómetro de electrodo (Fibrometer, Model
4, Baltimore Biological Laboratory, Baltimore MD)
se obtuvo el tiempo de coagulación con
tromboplastina parcial activada (TPA) (Automated
APTT, Organon Teknika B.D. Boxtel NL) y con
tromboplastina activada (TA) (Simplastil Excel,
Organon Teknika B.D. Boxtel NL), respectivamente, de cada plasma problema diluido 1:8 con
solución salina N. Los valores obtenidos fueron
expresados en porcentaje de actividad coagulante.
Este valor se calculó a partir de una gráfica de
referencia de tipo logarítmica que registraba los
tiempos de coagulación obtenidos de diluciones
dobles de una mezcla de plasma de sujetos normales en solución salina N, contra el porcentaje de
actividad coagulante. El ciento por ciento de actividad coagulante correspondió a la mezcla de plasmas de sujetos normales sin diluir y a cada dilución se le asignó el porcentaje correspondiente (v.
gr. dilución 1:2= 50%, 1:4= 25%, etc.). Así, el
porcentaje de actividad coagulante obtenido en
los problemas se multiplicó por el factor 0.08 para
obtener el índice de coagulación, en donde la
unidad correspondía al 100% de actividad
coagulante de los plasmas de referencia. Las mediciones con TPA definían el ICVI y con TA el
IVCE. Además, en cada ocasión se determinaron
los ICVI e ICVE de un sujeto normal. Así mismo,
a cada paciente se le determinó la actividad
coagulante de los factores V, VII, VIII, IX, X y
Vol. 5/No. 2/Abril-Junio, 1994.
81
RA Góngora-Biachi y cols.
XI utilizando plasmas liofilizados, selectivamente
deficiente a cada factor estudiado (Clotting Factor
Deficient Plasma Behring Institut, Germany), de
acuerdo a las técnicas del fabricante y utilizando
un fibrómetro (Fibrometer, Model 4, Baltimore
Biological Laboratory, Baltimore MD). Se consideró un valor normal el intervalo entre 70% y
150% de actividad coagulante de cada factor.
ANALISIS ESTADISTICO.
Los valores obtenidos de los índices de coagulación y las cuentas plaquetarias se compararon a
través de la prueba “t” de Student.
RESULTADOS.
Los resultados de las cuentas plaquetarias,
ICVI e ICVI se describen en el Cuadro 1. Puede
observarse que las cifras plaquetarias en los pacientes con PTEA siempre estuvieron en valores
menores de 50 x 10 9/L. Sin embargo las cuentas
plaquetarias entre los pacientes con PTEA y PTEC
no son estadísticamente diferentes. Así mismo, en
ambos grupos de pacientes los valores de los índices de coagulación -tanto de la vía intrínseca como
de la vía extrínseca- son significativamente mayo-
res a los obtenidos en los sujetos sanos. La comparación de estos índices entre los dos grupos de
pacientes no fue diferente. Los promedios de las
actividades de los factores de coagulación VII
(208%), IX (156%) y X (162%) fueron superiores
al 150%. En los otros factores (V= 132%, VIII=
101% y XI= 148%), el promedio fue inferior a
este valor.
DISCUSION.
Las plaquetas participan a través de su actividad
procoagulante en la formación de la fibrina y del
coágulo estable. La actividad procoagulante de la
plaqueta se manifiesta a través de la reacción del
complejo de protrombinasa (factor V activado,
factor X activado, calcio y el substrato de la reacción, protrombina), contribuyen a la activación
del factor X y provee las superficies para la fase
de contacto de coagulación y la activación del
factor XI (6). In vivo, las superficies de las membranas de las plaquetas son el sitio para el ensamblaje del complejo de protrombinasa y el factor V
activado (cofactor del complejo de protrombinasa)
acelera alrededor de 10,000 veces la generación
de trombina (7,8). Por otro lado, el 20% del factor V proviene de los gránulos alfa de las plaquetas
CUADRO 1
Valores de plaquetas, índices de coagulación de vía intrínseca (ICVI) e índices de coagulación de vía extrínseca (ICVE)
en dos grupos de pacientes con púrpura trombocitopénica y sujetos sanos.
PTEA (n=7)
Plaquetas (x 109/L)*
ICVI. (U)*
ICVE. (U)*
PTEC (N=9)
19.8 +/-18.4
1.48 +/-0.34
1.31 +/-0.36
45.8 +/-24.1
1.55 +/-0.32
1.88 +/-0.74
TESTIGOS (N=16)
205.4 +/-20.4
1.02 +/-0.02
0.99 +/-0.03
PTEA= Púrpura trombocitopénica de evolución aguda (<3 meses).
PTEC= Púrpura trombocitopénica de evolución crónica (>3 meses).
* Valor de p: testigos vs PTEA, <0.05; testigos vs PTEAC, <0.05; PTEA vs PTEC, NS (p>0.05) en las 3 variables.
Revista Biomédica
82
Hipercoagulabilidad en la púrpura trombocitopénica.
y este factor plaquetario tiene mayor actividad
biológica que el 80% del factor V plasmático (9).
Estas interrelaciones entre el sistema plaquetario
y el de coagulación explican, en parte, el síndrome
hemorrágico observado en los pacientes con PT.
Por otro lado, nuestros resultados demuestran la existencia de un incremento en los ICVI e
ICVE que refleja a su vez incrementos de la actividad coagulante del plasma -tanto de la vía intrínseca como de la vía extrínseca- en los pacientes con
PT. Suponemos que este estado de
“hipercoagulabilidad” es resultado de la
interacción biológica de los sistemas plaquetario y
de coagulación, interacción no descrita previamente. Es decir, la disminución de la actividad
biológica del sistema plaquetario, consecuencia de
la plaquetopenia y productora de síndrome
hemorrágico, ocasiona aparentemente incrementos de la actividad coagulante de algunos factores
del plasma (VII, IX y X) y este hecho,
teleológicamente, parece ser un mecanismo
compensatorio a este déficit de la hemostasia. Las
señales biológicas que regulan los incrementos de
los factores de la coagulación en los pacientes con
PT aún no han sido descritas. Al parecer este
estado de “hipercoagulabilidad” se mantiene en
forma crónica y es detectable hasta al menos nueve meses después del diagnóstico de PT. Su significado biológico aún debe definirse.
Desconocemos si otras condiciones que afecten
la función del sistema plaquetario producen estados de “hipercoagulabilidad” similares al que hemos descrito. Sin embargo creemos que es interesante evaluar este fenómeno en pacientes con terapia supresora de la función plaquetaria, ya que de
ocurrir una respuesta biológica similar a la observada en la PT, se crearía un estado paradójico de
“hipercoagulabilidad” en pacientes en los que se
pretende disminuir el riesgo trombótico.
REFERENCIAS.
of acquired abnormalities of platelet function. N
Engl J Med 1991; 324: 27-39.
2.- Nemerson Y. Sequence of coagulation
reactions. En Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ,
Lichtman MA, eds. Hematology. 4a. Edición, New
York: McGraw-Hill. 1990: 1295-1304.
3.- Amezcua JL, De León M, Góngora-Biachi
RA. Throm b i n s t i m u l a t e d p r o d u c t i o n o f
prostacyclin by human arteries and its inhibition
by aspirin. Proceedings of the V International
Conference of Prostaglandins. Florencia Italia,
1982.
4.- Vane JR, Anggard EE, Botting RM. Regulatory
functions of the vascular endothelium. N Engl J
Med 1990; 323: 27-36.
5.- Karpatkin M, Karpatkin S. Humoral substances
regulating the levels of coagulation factors:
coagulopoietins. Ann NY Acad Scien 1981: 370:
281-290.
6.- Tracy PB, Eide LL, Mann KG. Human
prothrombinase complex assembly and function
on isolated peripheral blood cell populations. J
Biol Chem 1985; 260: 2119-2123.
7.- Tracy PB, Peterson JM, Neshein ME, et al.
Interaction of coagulation factor V and factor Va
with platelets. J Biol Chem 1979; 254: 1035410360.
8.- Kane WH, Mejurus PW. The interaction of
coagulation factor Va with platelets. J Biol Chem
1982; 257: 3963-3969.
9.- Nesheim MF, Nichols WL, Dele TL, et al.
Isolation and study of an acquired inhibitor of
human coagulation factor V. J Clin Invest 1986;
77: 405-410.
1.- George JN, Shattil SJ. The clinical importance
Vol. 5/No. 2/Abril-Junio, 1994.