Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio

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Radiología. 2013;55(5):385---397
www.elsevier.es/rx
ACTUALIZACIÓN
Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante
resonancia magnética
C. La Parra Casado a,∗ , R. Molina Fàbrega b , M. Forment Navarro a y J. Cano Gimeno a
a
b
Servicio de Radiología, Hospital Universitario de la Ribera, Alzira, Valencia, España
Servicio de Radiología, Hospital de Manises, Manises, Valencia, España
Recibido el 16 de abril de 2012; aceptado el 14 de octubre de 2012
Disponible en Internet el 23 de diciembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Resonancia
magnética;
Dilatación tubárica;
Masa anexial;
Neoplasia tubárica;
Endometriosis
tubárica;
Enfermedad
inflamatoria pélvica
Resumen Conocer las enfermedades de las trompas de Falopio es esencial para valorar la
pelvis ginecológica. Las alteraciones primarias y secundarias de las trompas, cursen o no con
alteraciones ováricas asociadas, son muy variadas. Pese a que la ecografía, por su gran sensibilidad y disponibilidad, es la técnica inicial para estudiar las alteraciones anexiales, la RM es
muy útil en el diagnóstico de las enfermedades tubáricas porque su elevada resolución tisular y
el detalle anatómico que proporciona le confieren una mayor especificidad. Los hallazgos morfológicos y las características del contenido tubárico con la RM posibilitan un diagnóstico más
preciso o limitan el diagnóstico diferencial y permiten orientar el tratamiento más adecuado
en cada caso.
© 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Fallopian tube disease on magnetic resonance imaging
Magnetic resonance
imaging;
Fallopian tube
dilation;
Adnexal mass;
Fallopian tube tumor;
Tubal endometriosis;
Pelvic inflammatory
disease
∗
Abstract Knowledge about fallopian tube disease is essential in the assessment of the pelvis in
female patients. Primary and secondary changes in the tubes vary widely, regardless of whether
associated changes in the ovaries are present. Ultrasonography is the initial technique in the
study of adnexal disease because it is very sensitive and widely available; however, MRI is also
very useful in this context because its high tissue resolution and anatomic detail make it more
specific. The morphologic findings and the characteristics of the contents of the tubes on MRI
enable a more accurate diagnosis or limit the differential diagnosis, helping to ensure that the
most appropriate treatment is provided in each case.
© 2012 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (C. La Parra Casado).
0033-8338/$ – see front matter © 2012 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2012.10.003
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Introducción
Existen muchas alteraciones de las trompas de Falopio,
agudas y crónicas, primarias y secundarias, cuyo conocimiento resulta esencial para valorar la pelvis ginecológica.
La ecografía es la la técnica de elección inicial para abordar
el estudio de las enfermedades ginecológicas1 , aunque en
muchas ocasiones la tomografía computarizada (TC) puede
ser la primera prueba realizada por su gran disponibilidad, por haberse realizado por una sospecha clínica inicial
no ginecológica o bien en un contexto clínico urgente1 .
Sin embargo, la especificidad de estas 2 modalidades diagnósticas es baja. En el caso de las alteraciones tubáricas
complejas con una presentación clínica atípica, o cuando
se asocia una alteración ovárica formando una masa anexial compleja, la resonancia magnética (RM) es la técnica
indicada por su mayor sensibilidad y especificidad1---5 .
La RM permite caracterizar mejor las alteraciones anexiales porque, en muchos casos, distingue la afección
tubárica simple (en la que solo participan las trompas) de
la compleja (si coexiste afectación de otros órganos, normalmente el ovario). Asimismo, caracteriza mejor que la
ecografía y la TC el contenido tubárico gracias a su intensidad de señal en las distintas secuencias3 . Además de
conseguir diagnósticos más precisos, lo hace en estadios
más tempranos que la ecografía, lo que evita la demora del
seguimiento ecográfico3 . En definitiva, en muchos casos el
diagnóstico con la RM permitirá instaurar tratamientos conservadores en caso de enfermedad benigna, o más agresivos
cuando se sospeche de enfermedad neoplásica3 .
En este trabajo describimos tanto la sistemática de estudio como los hallazgos en RM de la afección de las trompas
que permiten limitar el diagnóstico diferencial y en muchas
ocasiones, hacer un diagnóstico certero.
Anatomía de las trompas de Falopio
Las trompas de Falopio derivan del extremo craneal de los
conductos paramesonéfricos o de Müller5 . Se incluyen en
las 2 hojas del margen superior del ligamento ancho y se
extienden lateralmente desde el margen súpero-lateral del
útero hasta el ovario ispilateral5 . Cada trompa se ancla en su
cara inferior mediante una doble hoja de peritoneo llamada
mesosálpinx y se abre a la cavidad peritoneal6 .
Durante el periodo fértil de la vida, la trompa normal mide aproximadamente unos 10 cm de largo y de 1 a
4 mm de ancho1,7 . Tiene 4 segmentos anatómicos, que de
medial a lateral se conocen como «segmento intersticial o
intramural», que se continúa con la cavidad endometrial y
queda incluido en el miometrio; «istmo», es el segmento más
estrecho, de unos 2-3 cm de longitud; «segmento ampular»,
es mayor y más ancho y supone más de la mitad de la longitud de la trompa; e «infundíbulo». Las fimbrias son un
conjunto de proyecciones digitiformes del infundíbulo que
quedan suspendidas sobre el ovario, se abren a la cavidad
peritoneal y capturan el óvulo1,5,7,8 .
La pared de las trompas se compone de capas mucosa,
muscular y serosa externa. Es compleja, con pliegues
orientados longitudinalmente y pliegues mucosos, llamados plicas, ambos en número y tamaño creciente desde
el extremo medial al lateral7,8 . En la porción intramural
C. La Parra Casado et al
existen unos 5 o 6 pliegues; en el istmo, aumentan a 12,
se hacen más altos y ocupan prácticamente toda la luz;
y en el segmento ampular e infundibular son más frondosos y tienen ramas secundarias y terciarias8 . La superficie
mucosa contiene células ciliadas que permiten el desplazamiento del óvulo8 . El aporte vascular procede de las
arterias uterina y ovárica5 . Las trompas sanas no suelen ser visibles en la RM salvo cuando están rodeadas de
líquido libre1,7,8 . En estos casos aparecen como estructuras
tubulares yuxtauterinas finas, que se extienden anterior o
posteriormente1,8 .
Resonancia magnética de la pelvis femenina
Para estudiar la pelvis femenina mediante RM se le pide
a la paciente que guarde unas 6 h de ayuno. Se coloca en
decúbito supino en sentido pies-cabeza, y habitualmente se
administra un espasmolítico por vía subcutánea para reducir
los artefactos provocados por los movimientos peristálticos
intestinales7 . El protocolo estándar para estudiar la pelvis femenina es también aplicable para las trompas y se
usan antenas de superficie multifase7 . En nuestro centro,
el protocolo incluye secuencias basales de alta resolución
potenciadas en T2-TSE en los 3 planos, y secuencias potenciadas en T1-TSE en el plano axial sin y con saturación de la
grasa. Estas secuencias permiten identificar alteraciones en
la pelvis y ver la relación que guardan las trompas con los
órganos y estructuras adyacentes. También facilitan una primera clasificación de las lesiones en sólidas, quísticas, con
contenido graso, hemorrágico, proteico, mucoso o fibroso5 .
En el caso de que los hallazgos morfológicos no sean
concluyentes, y se sospeche enfermedad tumoral maligna
o infecciosa, se administra gadolinio intravenoso5,7 . Para
la valoración de las secuencias con contraste es muy útil
obtener imágenes de sustracción de la secuencia con y sin
contraste para resaltar pequeños focos de captación, sobre
todo cuando este foco ya sea hiperintenso sin contraste.
Se ha estudiado la posibilidad de utilizar la RM para
estudiar la permeabilidad tubárica mediante inyección
intracavitaria de gadolinio y con técnicas 3D, para sustituir
a la histerosalpingografía convencional (HSG)9 .
Hallazgos generales en las enfermedades
tubáricas
La mayor parte de enfermedades que afectan a las trompas pueden ser bilaterales, por lo tanto, siempre se debe
descartar la afectación contralateral1 .
Una forma común de presentación de la trompa anormal
es la dilatación8 , que ocurre cuando su extremo distal se
ocluye, normalmente al nivel de las fimbrias, y secundariamente se rellena de líquido. El tipo de líquido dependerá de
la causa de la oclusión8 . La trompa dilatada se muestra como
una estructura tubular, separada del ovario ipsilateral, con
forma de «C» o «S» y con septos incompletos. Estos septos
corresponden a los pliegues mucosos de la pared tubárica
parcialmente borrados por la distensión (fig. 1)5,7,8,10,11 . Por
el contrario, los septos visibles en las neoplasias quísticas
ováricas son completos y cruzan toda la lesión3,8 . Los septos
incompletos son un signo muy específico de que la estructura tubular corresponde a la trompa dilatada3,5,8 . Suelen
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Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante resonancia magnética
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Figura 1 Obstrucción y dilatación tubárica. Hidrosálpinx: A) T2 TSE axial. Trompa derecha dilatada con contenido líquido hiperintenso, de señal agua. Contiene septos incompletos hipointensos (flechas) y áreas de estrechamiento focal ---signo de la cintura--- (*);
B) T1 TSE axial con saturación grasa (SG) y contraste iv. Contenido líquido muy hipointenso, con paredes finas con captación leve y
regular. Piosálpinx: C) T2 TSE axial. Trompa izquierda dilatada con contenido líquido heterogéneo con niveles líquido-detritos (flecha
negra) y paredes engrosadas. Obsérvese la presencia de sinequias intraluminares (flechas blancas); D) T1 TSE axial SG y contraste iv,
que muestra contenido hipointenso con señal mayor que el agua y paredes difusamente engrosadas e hipercaptantes. Hematosálpinx
en endometriosis, y E) T2 TSE axial. Trompa izquierda dilatada con forma de S (flechas blancas) con niveles líquido-líquido, hiper e
hipointenso, con caída de señal en capas (flecha negra). Endometriomas derechos (*) e implante endometriósico pélvico profundo
(cabeza de flecha); F) T1 TSE SG axial sin contraste iv. El contenido de la trompa izquierda es hiperintenso de forma homogénea,
aunque con señal menor que el agua.
ser septos finos con una señal baja en las imágenes de RM
potenciadas en T28,12 . Si los pliegues están muy borrados o
fibrosados, pueden aparecer unos nódulos murales bien definidos e hipointensos en T2, que no realzan con contraste5 .
En ocasiones, si existe gran distensión tubárica, los septos
pueden borrarse completamente8 , lo que dificulta la diferenciación de la trompa con masas quísticas ováricas u otras
estructuras, como uréteres dilatados o asas intestinales, se
hace difícil. En esos casos se debe reconocer la trompa por
su forma tubular y su localización entre útero y ovarios,
además de identificar a los ovarios como órganos separados
y sin alteraciones1,4,8 .
La dilatación tubárica puede ser irregular, con estrechamientos focales y luz tortuosa, dando lugar al signo del
«pico», al formarse un ángulo agudo en el contorno externo
de la trompa al replegarse sobre sí misma. El signo de la
«cintura» se produce al formarse una indentación diametral,
que estrecha focalmente la luz (fig. 1)3,5,11,13 .
Las sinequias se identifican como líneas finas endoluminales, hipointensas en todas las secuencias, que no se
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realzan con contraste y que son secundarias a procesos
inflamatorios5 .
Una de las primeras consideraciones que tener en cuenta
es la valoración de las posibles anomalías congénitas o las
malformaciones. La agenesia o hipoplasia del tracto genital
femenino puede afectar a las trompas1 . Algunas anomalías
congénitas como el himen imperforado pueden causar obstrucción y dar lugar a hematómetra y hematosálpinx14 .
Si la lesión tubárica no se puede separar claramente de
los ovarios, se debe incluir en el diagnóstico diferencial las
masas anexiales complejas.
Caracterización del contenido tubárico
El estudio del contenido tubárico orienta hacia el tipo de
lesión tubárica y permite acotar el diagnóstico diferencial.
Cuando la trompa se rellena de líquido seroso se forma
un hidrosálpinx, y el líquido tendrá la señal en RM típica
del agua, muy hipointensa en T1 y muy hiperintensa en T2
(fig. 1)8 .
La dilatación tubárica con contenido purulento se
conoce como piosálpinx. En T1, la señal del contenido
es variable, más frecuentemente de baja a intermedia,
aunque puede ser parecido o indistinguible del líquido
del hidrosálpinx. En T2, la señal es heterogénea, y
pueden aparecer niveles líquido-detritos formando capas
amorfas de aspecto geográfico o niveles líquido-líquido
(fig. 1)1,5 . También resultan útiles las secuencias con saturación grasa y contraste paramagnético iv que pongan de
manifiesto otros hallazgos relacionados con la infección
tubárica1,5 .
El hematosálpinx o dilatación tubárica con contenido
hemático tiene una señal alta en T1, más evidente en
las imágenes con saturación grasa. En T2, la señal puede
ser alta si el sangrado es agudo, e intermedia-baja
cuando es subagudo-crónico, debido a la degradación de
la hemosiderina5 . Esta caída de señal puede ser uniforme
o en capas (fig. 1)5 . El hematosálpinx puede deberse a
una endometriosis, en cuyo caso el contenido suele ser
más heterogéneo y puede ser además el único hallazgo
en estas pacientes5,10 . También puede ser secundario a
torsión anexial, embarazo ectópico, neoplasias tubáricas o bien estar asociado a anomalías del conducto de
Müller5,15 .
Una tumoración de «partes blandas endoluminal» obliga
a descartar una neoplasia5,8,12 . Para ello es muy útil inyectar
contraste iv que muestre los focos sólidos que realzan3---5,16 .
Una masa sólida que capte contraste, única o múltiple,
unilateral o bilateral, debe hacernos sospechar de una neoplasia tubárica si es un hallazgo aislado. Lo más frecuente,
sin embargo, es que se trate de metástasis de un tumor ginecológico y, por lo tanto, asociará otros hallazgos patológicos
correspondientes al tumor primario17 . Otro tipo de lesión
intraluminal que se muestra como un nódulo parietal es el
pólipo endometrial tubárico18 .
Aunque es extremadamente raro, la RM puede ser precisa
para diagnosticar un «embarazo ectópico». En el contexto
clínico apropiado, el diagnóstico por RM se realiza ante una
trompa dilatada con engrosamiento parietal y un hematoma
agudo o con estructuras propias del saco gestacional en su
interior5,8 .
C. La Parra Casado et al
Enfermedades de las trompas
Obstrucción tubárica
Se conoce como hidrosálpinx a la trompa obstruida y dilatada, pero el uso de este término debe limitarse a los casos
en que el líquido contenido sea seroso. En el caso de que se
rellene de sangre o pus se debe denominar hematosálpinx y
piosálpinx respectivamente7,8,13 .
Puede ser un hallazgo aislado, uni o bilateral, o bien
asociar afectación ovárica formando una masa anexial
compleja8 . Como hallazgo aislado puede estar causado por
endometriosis pélvica profunda o enfermedad inflamatoria
pélvica (EIP) en fase crónica, o bien deberse a adherencias
pélvicas en el caso de cirugía previa, ligadura tubárica o
histerectomía simple8,12 . Cuando existe una masa anexial
compleja en la que se incluye tanto la trompa como el
ovario, los diagnósticos más probables son la endometriosis, la EIP o las lesiones tumorales anexiales, habitualmente
malignas8 .
Cuando el diámetro de la trompa dilatada es mayor
de 10 cm puede simular un tumor ovárico multiloculado
como por ejemplo un cistoadenoma o cistoadenocarcinoma
(fig. 2)8,12 .
Enfermedad inflamatoria pélvica
Es una de las causas más frecuentes de la enfermedad
tubárica12 . Se trata de una enfermedad de transmisión
sexual que afecta al aparato genital femenino, incluyendo al
endometrio, las trompas y lo ovarios, uni o bilateralmente.
Los agentes más frecuentes son Neisseria gonorrhoeae
(N. gonorrhoeae) y Chlamydia trachomatis (C. trachomatis),
aunque hasta un 30-40% de los casos es polimicrobiana1,12,19 .
La infección por Actinomyces y Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis) es una causa rara de EIP, pero en caso de
producirse es más frecuente que dé lugar a abscesos tuboováricos, que a una enfermedad tubárica simple5,12 .
La afectación tubárica por estas infecciones puede causar
infertilidad, dolor pélvico o peritonitis, y aumenta el riesgo
de embarazo ectópico1,20,21 .
Cuando la presentación de la EIP es aguda y típica, el
diagnóstico clínico, analítico y mediante ecografía endovaginal suele ser suficiente1,8 . La TC es útil para valorar
signos inflamatorios y abscesos asociados, y si es necesario drenarlos, fundamentalmente en un contexto clínico
de urgencia1,12,19 . Sin embargo, en caso de presentación atípica, casos asintomáticos, presentación en estadios
subagudos-crónicos, cuando se sospechen complicaciones
por falta de respuesta al tratamiento o en presencia
de masas anexiales complejas, la RM es muy útil para
el diagnóstico1,20 . Es fundamental diagnosticar y tratar a
tiempo la EIP dado el potencial riesgo de afectación irreversible para las trompas19,21 .
En estadios iniciales, en fase de «salpingitis», las paredes
y pliegues de las trompas están inflamados, edematosos y
congestivos. La RM las muestra con un grado de dilatación
variable y con paredes gruesas que realzan de moderada a
intensamente con contraste iv1,5 . Los ovarios permanecen
normales y separados de ellas (fig. 3).
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Figura 2 Neoplasia de trompa. A) T2 TSE sagital; B) T2 TSE
axial, y C) imagen de sustracción de T1 TSE con y sin contraste iv.
Lesión quística redonda ---no tubular--- (flecha), mayor de 10 cm,
adyacente al ovario (* en A), pero que no depende de él. Polo
sólido de aspecto papilar (cabeza de flecha) dependiente de
la pared, hipercaptante que corresponde a un tumor seroso
proliferativo atípico de la trompa.
Si la enfermedad progresa, se forman adherencias alrededor de las fimbrias que obstruyen la trompa. El pus se
acumula en la luz produciendo un piosálpinx con inflamación peritubárica y/u ovárica1,8 . En este estadio supurativo,
además de identificar el piosálpinx, la RM puede mostrar
ingurgitación del pedículo vascular y estriaciones de la
grasa, que forman una red, y engrosamiento y realce del
peritoneo pélvico (fig. 4)5 .
389
Cuando la infección alcanza el ovario, en un primer
momento tanto trompa como ovario pueden mostrar cambios inflamatorios, pero permanecen separados. Este estadio
se conoce como «salpingo-ooforitis»8 . A partir de este
momento los ovarios se van inflamando, aumentan su
tamaño y desdibujan sus contornos19 . Conforme se van destruyendo los tejidos se va organizando una masa anexial
compleja, en la que participan ambos órganos. Si el proceso
evoluciona aún más se formará un «absceso tubo-ovárico»
(fig. 4)8 . La RM distinguirá una masa anexial compleja de
paredes gruesas, contornos internos irregulares, contenido
líquido heterogéneo, con un número variable de septos
internos y gas o niveles líquido-líquido1 . Este líquido puede
ser proteico o hemorrágico, con señal elevada en T1 y
señal heterogénea en T2, normalmente alta, dependiendo
de la viscosidad y el contenido proteico1 . Esta masa suele
rodearse de un área mal definida, de señal alta en T2, por
edema y exudados20 . Se ha descrito un anillo en la porción más interna de la masa, que capta contraste de forma
intensa, que puede corresponder a tejido de granulación
junto con restos hemorrágicos20,22,23 . Es posible también la
implicación en la masa de otros órganos no ginecológicos,
como las asas de intestino delgado, los uréteres o la vejiga20 .
Hasta un 20% de los abscesos tubo-ováricos pueden presentarse sin síntomas o signos clínicos, lo que plantea el
diagnóstico diferencial con neoplasias anexiales benignas y
malignas20 . La RM es útil para diagnosticar, seguir y monitorizar la involución de los hallazgos tras el tratamiento
(fig. 3)19 . Es importante establecer el tratamiento correcto
puesto que una ruptura de un absceso tubo-ovárico puede
provocar una peritonitis grave1 .
Otras causas poco frecuentes de abscesos tubo-ováricos
son la actinomicosis, normalmente crónica, la tuberculosis
(TBC) pélvica y la inflamación xantogranulomatosa anexial. Estas 3 variantes son más difíciles de diferenciar de
las neoplasias ováricas, pero dado que se pueden manejar con tratamiento únicamente médico, es muy importante
reconocerlas23 .
La infección crónica por Actinomyces israelii (A. israelii) se asocia al uso crónico de dispositivos anticonceptivos
intrauterinos, y se trata eficazmente con altas dosis de
penicilina7,23,24 . Los abscesos que forman contienen mucho
tejido de granulación y fibrosis, por lo que la parte sólida
del absceso en las secuencias potenciadas en T2 es hipointensa, con leve captación de contraste23 . Pueden desarrollar
tractos fibrosos que invaden tejidos adyacentes como los
uréteres y el colon, formar fístulas, y son difíciles de diferenciar de los procesos neoplásicos pélvicos. En otras ocasiones,
en cambio, no son distinguibles de un absceso tubo-ovárico
común23 .
La afectación del tracto genital femenino por M. tuberculosis tiene lugar en un porcentaje muy bajo de los pacientes
infectados23 . Se disemina a la pelvis por cualquier vía, hematógena, linfática o peritoneal23 . Suele ser asintomática, o
presentar manifestaciones clínicas muy vagas e inespecíficas. En ocasiones, se diagnostica durante la evaluación de
una infertilidad1 . El absceso tubo-ovárico causado por TBC
se presenta, tanto clínica como radiológicamente, de forma
parecida a la carcinomatosis peritoneal secundaria a una
neoplasia ovárica, lo que, junto a una elevación de CA-125
en ambos casos, hace difícil distinguirlas1,25 . En RM se ven
masas sólidas o sólido-quísticas, normalmente bilaterales,
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C. La Parra Casado et al
Figura 3 Enfermedad inflamatoria pélvica, salpingitis unilateral: A) T2 TSE sagital; B) T2 TSE axial, y C) T1 TSE axial con saturación
grasa (SG) y contraste iv. Mujer de 25 años asintomática diagnosticada de masa anexial derecha con ecografía transvaginal. CA 125
elevado. En la RM se observa una dilatación de la trompa derecha (flechas) con pared engrosada de forma irregular que realza con
el contraste. El contenido tubárico es líquido con señal menor que el agua en T2, y mayor en T1 con SG, compatible con piosálpinx.
Trompa izquierda y ambos ovarios normales (*) ---el izquierdo, no se muestra---. Control tras el tratamiento antibiótico: D) T2 TSE
axial. Resolución del proceso con trompas de aspecto normal (flecha). El CA 125 también se normalizó.
con nódulos parietales en las porciones quísticas, captación
de las pociones sólidas, ascitis e infiltración de la grasa pélvica y engrosamiento peritoneal23 . En estadios avanzados de
la enfermedad la fibrosis causa adherencias con los tejidos
adyacentes, como por ejemplo el útero25 . También pueden
existir adenopatías, con o sin centro necrótico23 y colecciones líquidas con septos internos en el fondo de saco de
Douglas u otras localizaciones intraperitoneales25 .
Torsión tubárica aislada
La torsión tubárica aislada, es decir, aquella que no se asocia a una anomalía ovárica, es una causa poco frecuente de
dolor pélvico agudo, que muy rara vez precisa de la RM para
su diagnóstico. El diagnóstico rápido con una cirugía precoz
puede prevenir un daño vascular irreversible en la trompa26 .
En casos dudosos la RM queda relegada para diferenciarla de
algunas neoplasias1 .
Es más frecuente en mujeres jóvenes en edad fértil, y
se asocia a un mesosálpinx largo o congestionado, antecedente de EIP o ligadura tubárica, hipermovilidad de la
trompa o trauma1 . También se han descrito algunos casos en
niñas27 . Es más frecuente en el lado derecho, debido a que
el izquierdo está más fijo a la pelvis1 . Además de poder diferenciar un ovario normal, por RM se identificará una trompa
dilatada, de paredes engrosadas, y con una configuración en
espiral1,28 , o incluso áreas de infarto parietal, sin captación
de contraste27 y contenido hemorrágico intraluminal26 .
Endometriosis
Hasta en un 30% de las mujeres con endometriosis en la laparoscopia se encuentran anomalías tubáricas asociadas29 . Las
pacientes pueden estar asintomáticas o bien aquejar dolor
pélvico crónico, infertilidad o dispareunia30 .
La afectación tubárica por endometriosis se presenta
como un hallazgo aislado, en forma de hidro o hematosálpinx, o como parte de una masa pélvica compleja en caso
de que existan quistes y/o implantes endometriósicos pélvicos profundos, que afecten tanto a las trompas como a los
ovarios29,30 . Según dónde se localicen los implantes, existen
2 formas principales de afectación tubárica: serosa-suberosa
e intraluminal1,8 .
La endometriosis serosa y subserosa se produce por la
implantación de focos de tejido endometriósico funcionante
en la superficie peritoneal de la trompa1 . Los implantes
causan hemorragias intraluminales repetidas que ocasionalmente dan lugar a la formación de tejido fibroso, y
secundariamente a adherencias peritubáricas que provocan obstrucción tubárica (hidrosálpinx y/o hematosálpinx)1,8
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Figura 4 Enfermedad inflamatoria pélvica, piosálpinx con absceso tubo-ovárico bilateral. Mujer de 41 años con dolor pélvico
de inicio súbito, náuseas, vómitos y fiebre, con leucocitosis y marcadores tumorales normales. Antecedente de endometriosis
intervenida. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital; C) T1 TSE axial; D) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y E) T1 TSE axial,
con contraste iv. Masas anexiales bilaterales con contenido líquido con niveles (flechas blancas), que corresponden a las trompas
dilatadas y adheridas a ambos ovarios. Los ovarios han perdido su anatomía normal y forman parte de las masas anexiales. La señal
del contenido tubárico es intermedia en T2 y está aumentada en T1 con SG respecto al agua (* en D). Las paredes de las trompas que
están engrosadas y los ovarios realzan con contraste (E). La grasa pélvica está inflamada (flechas huecas) con adenopatías reactivas
(cabeza de flecha en B). Obsérvese el signo de la cintura y el pico (flechas negras en A).
(fig. 1). El hematosálpinx aislado puede ser el único hallazgo
en algunas pacientes sin antecedentes conocidos10,29 , pero
más frecuentemente hay otros signos de endometriosis en
la pelvis. El contenido de la trompa afectada tiene una
señal en T1 muy alta, pero no siempre tiene el efecto de
disminución de señal en T2 (T2 shading) característico de
los endometriomas8 . En ocasiones se identifican detritos en
la porción dependiente de la trompa o restos hemorrágicos
que solo tapizan las paredes29 (fig. 5).
La endometriosis endoluminal es mucho menos frecuente. Se produce cuando se localiza tejido endometrial
en la superficie mucosa, normalmente de la porción intersticial de la trompa1 . Este tejido endometrial está compuesto
por glándulas endometriales y estroma, y no invade la capa
muscular lisa31 . Los implantes forman pequeños nódulos
polipoides intraluminales, normalmente menores de 1 cm,
que no suelen ser visibles en la RM. Es más frecuente
encontrarlos como defectos de repleción redondos bien
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C. La Parra Casado et al
Figura 5 Endometriosis tubárica bilateral: hematosálpinx bilateral. Mujer de 50 años posmenopáusica con dolor abdominal y
elevación de CA-125. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital; C) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y D) T1 TSE axial SG con contraste
iv. Dilatación de las trompas (flechas) con engrosamiento parietal irregular y niveles líquido-líquido. En las secuencias T2 el contenido
en áreas declives es hipointenso (*), y en T1 SG tanto este foco como las paredes de ambas trompas son hiperintensas. Con contraste,
las paredes realzan de forma intensa.
delimitados en las HSG18 . Sin embargo, en algunos casos
puede verse un nódulo parietal en la RM (fig. 6). En caso
de duda sobre su localización intraluminal es útil realizar
una HSG. La forma endoluminal no suele asociar oclusión o
dilatación tubárica si se presenta como un hallazgo aislado,
aunque sí puede producirla por hemorragia intraluminal
repetida1 . Además, también puede asociar otros signos de
endometriosis pélvica. Al igual que el tipo seroso-subseroso
puede ser uni o bilateral, pero por el contrario, no suele
provocar síntomas ni infertilidad18 .
Neoplasia tubárica primaria maligna
La neoplasia primaria maligna de las trompas es muy poco
frecuente, descrita entre el 0,14 y 1,8% de todos los cánceres ginecológicos17,32---34 . No obstante, su incidencia puede
estar muy subestimada debido a la dificultad de diferenciar histológicamente los tumores primarios de las trompas
de los carcinomas ováricos epiteliales, puesto que ambos
son idénticos, especialmente en estadios avanzados1,32---34 .
Es más habitual en las mujeres posmenopáusicas, entre la
cuarta y la sexta década, con un pico de incidencia a los
55 años32,34 . La mayoría son adenocarcinomas, más frecuentemente el tipo seroso papilar, normalmente unilaterales,
aunque hasta el 20% de casos son bilaterales1,17 .
Aunque es inespecífico para el diagnóstico, hasta en un
80% de los casos el CA-125 sérico está elevado. Se trata de un
marcador pronóstico independiente y útil, tanto para valorar
la respuesta clínica al tratamiento como para detectar la
recurrencia antes de que esta tenga representación clínica
o radiológica33,35,36 .
Desde estadios iniciales pueden ser asintomáticas o cursar con síntomas inespecíficos como dolor por distensión
tubárica y leucorrea o sangrado vaginal. En ocasiones puede
presentarse como una masa palpable1,17 . Estas manifestaciones hacen que la paciente busque asistencia médica antes,
por lo que el cáncer tubárico se suele detectar en un estadio más precoz que el ovárico, en el que las manifestaciones
suelen tardar más en aparecer1,15,16,33 . No obstante, dado su
pequeño tamaño al inicio y la poca frecuencia con la que se
presentan, el diagnóstico clínico y ecográfico suele ser muy
difícil, y la RM de pelvis con contraste iv es entonces muy
útil3,8 .
El patrón de crecimiento tumoral puede ser nodular, papilar, infiltrativo o invasivo1 . Habitualmente se originan en la
región ampular y crecen hacia la luz tubárica8 . Dependiendo
de las secreciones que produzcan causan dilatación tubárica
o no, pero lo más frecuente es que segreguen gran cantidad
de líquido seroso1 .
Si no causan hidrosálpinx se identifican como pequeñas
masas lobuladas que captan contraste y pueden contener
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Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante resonancia magnética
393
Figura 7 Neoplasia tubárica primaria derecha (adenocarcinoma endometrioide). Mujer de 73 años con pequeños sangrados
(spotting) sin elevación de marcadores tumorales. A) T2 TSE
coronal; B) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y C) T1 TSE
axial SG con contraste iv. Masa sólida tubular en la región anexial derecha (*), heterogénea en las secuencias T2. En T1 TSE
SG la masa muestra una señal mayor que el músculo y realza de
forma moderada y heterogénea tras la inyección iv de contraste
paramagnético. Ovarios atróficos.
Figura 6 Endometriosis endoluminal. Mujer de 28 años asintomática. A) T2 TSE coronal; B) T1 TSE axial con saturación grasa
(SG); C) sustracción de T1 con y sin contraste iv, y D) histerosalpingografía (HSG). Trompa izquierda dilatada con contenido
hemorrágico agudo, hiperintenso en T1 y T2, con una lesión nodular endoluminal dependiente de la pared, que se realza (flechas).
La HSG confirmó la localización endoluminal de la lesión nodular
y la permeabilidad de la trompa afectada. La anatomía patológica
confirmó el origen endometriósico de la lesión polipoide.
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C. La Parra Casado et al
Figura 8 Neoplasia tubárica primaria bilateral. Mujer de 51 años asintomática. A) T2 TSE coronal; B) T2 TSE axial; C) T2 TSE
coronal; D) T1 TSE axial con supresión grasa (SG), y E) T1 TSE axial SG con contraste iv. Ambas trompas están dilatadas con contenido
hiperintenso en T1 (* en D, solo mostrada la derecha), con pequeños nódulos, múltiples y bilaterales, que realzan con contraste
(flechas). Ovarios y útero normales sin adenopatías significativas. El estudio anatomopatológico diagnosticó un adenocarcinoma
seroso primario bilateral con múltiples implantes endoluminales junto con un contenido tubárico líquido-gelatinoso y hemático.
áreas quísticas por necrosis o hemorragia (fig. 7)16 . En el
caso de que el tumor produzca secreciones líquidas, y las
fimbrias estén obstruidas, se produce un hidrosálpinx. En
estos casos la lesión se muestra como una masa sólidoquística tubular y tortuosa17 . Esta configuración tubular es
la clave diagnóstica, y lo que debe hacer sospechar que
el tumor se origina en la trompa y no en el ovario1,17 .
Ocasionalmente, se presenta con nódulos o papilas únicas
o múltiples en la luz de una trompa dilatada (fig. 8)15 .
También se puede manifestar como una estructura quística
multilocular con aspecto de rueda dentada, como resultado de un plegamiento de la trompa dilatada sobre sí
misma. Este aspecto hace muy difícil reconocer la configuración tubular característica, que orientaría hacia un
tumor tubárico, y lo hace radiológicamente indistinguible de uno ovárico, máxime si el ovario no se separa
claramente de la masa1 . Es importante tener en cuenta
que los tumores ováricos pueden extenderse localmente
hacia las trompas, en cuyo caso es difícil diferenciar el
origen tumoral (fig. 9)7 . Si las fimbrias no están obstruidas, o como resultado de descompresiones ocasionales
que se acompañan de episodios de dolor, se asociará
líquido intrauterino o ascitis peritumoral1,17 . La diseminación intraperitoneal es parecida a la del cáncer ovárico y su
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Estudio de las enfermedades de las trompas de Falopio mediante resonancia magnética
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Figura 10 Quiste paraovárico. A) T2 TSE sagital, y B) T2 TSE
axial. Mujer con sangrado uterino anormal. Ambos ovarios son
normales, pero existe una lesión quística paraovárica (*), que no
tiene una estructura tubular ni plicas, ni septos en su interior,
por lo tanto compatible con un quiste paraovárico.
Figura 9 Neoplasia ovárica izquierda con invasión secundaria de la trompa ipsilateral. Mujer de 66 años con marcadores
tumorales elevados. A) T2 TSE axial; B) T2 TSE sagital, y C) T1
TSE axial con saturación grasa (SG) con contraste iv. Masa sólida
anexial izquierda (*) que realza con contraste, que correspondía
a un cistoadenocarcinoma seroso papilar de ovario. Se extiende
a la región ampular de la trompa ipsilateral (flechas blancas) a la
que obstruye y dilata (flechas negras). Se acompaña de grandes
adenopatías regionales (cabeza de flecha).
diseminación ganglionar o metastásica es más frecuente que
la de este15 .
El componente sólido tumoral se presenta en RM tanto
con aspecto homogéneo como heterogéneo, normalmente
iso o hiperintenso en T2 e hipointenso en T1, con una
clara captación del contraste1,16 . El líquido asociado será
claro, hiperintenso en T2, o hemorrágico, hiperintenso en
T11 . La RM también es útil para hacer una estadificación local prequirúrgica, cuyos límites determinantes, según
la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
(FIGO), son la afectación exclusiva de una o de las 2 trompas,
y la extensión a la serosa o afectación peritoneal, además
de la presencia de metástasis1,34 .
El diagnóstico diferencial incluye los tumores ováricos
primarios, con o sin extensión hacia la trompa, y las metástasis, mayoritariamente las debidas a extensión directa de
otros tumores ginecológicos7,17 .
Cuando se sospeche afectación neoplásica tubárica,
siempre hay que descartar otro tumor primario de origen
ginecológico (endometrial y ovárico), dada la alta frecuencia de estos tumores17 . En el caso de afectación bilateral,
suele resultar muy complejo diferenciar entre un primario bilateral y un primario unilateral que asocie metástasis
contralaterales17 .
En muy raras ocasiones una masa tubárica es debida a un
mioma primario de la trompa. En tal caso se identificará una
masa fusiforme, pequeña, bien definida, única y localizada
entre el ovario y el útero, pero separada de ambos con el
mismo comportamiento en RM que los miomas uterinos1,37 .
Excluir otras alteraciones pélvicas
Las alteraciones pélvicas en las mujeres no son exclusivamente ginecológicas. En el diagnóstico diferencial se deben
incluir otras enfermedades cuando se identifican los ovarios
normales. Las enfermedades tubáricas se deben diferenciar
de otras entidades que causan lesiones paraováricas con contenido líquido, como los quistes paraováricos (fig. 10), los
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C. La Parra Casado et al
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
Autorías
Responsable de la integridad del estudio: CLC.
Concepción del estudio: CLC, RMF, MFN y JCG.
Diseño del estudio: CLC y RMF.
Obtención de los datos: CLC, MFN y JCG.
Análisis e interpretación de los datos: CLC, MFN y JCG.
Tratamiento estadístico: no procede.
Búsqueda bibliográfica: CLC, RMF, MFN y JCG.
Redacción del trabajo: CLC y RMF.
Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: RMF, MFN y JCG.
10. Aprobación de la versión final: CLC, RMF, MFN y JCG.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 11 Linfangioma quístico. Mujer de 47 años diagnosticada por ecografía transvaginal de masa quística anexial
izquierda. A) T2 TSE coronal, y B) T2 TSE axial. Masa en la región
anexial izquierda, multiquística, seudotubular, con septos completos en su interior, que rodea a los vasos ilíacos (flecha). En
el plano coronal se muestra la extensión craneal de la masa.
El diagnóstico se confirmó con la cirugía. Mioma uterino en la
pared posterior (*).
quistes de inclusión peritoneal, los linfangiomas (fig. 11), los
linfoceles y los mucoceles apendiculares, entre otros5,13 .
Conclusión
La RM es una técnica muy precisa para diagnosticar las enfermedades de las trompas de Falopio, con unos valores de
especificidad y sensibilidad superiores a la ecografía y la TC,
lo cual la hace especialmente útil en las alteraciones tubáricas con presentación atípica o compleja. El conocimiento
de la patología tubárica y sus hallazgos por RM hace que el
radiólogo tenga un importante papel en el algoritmo diagnóstico de las enfermedades tubáricas, bien para hacer un
diagnóstico preciso o bien acotando al máximo el diagnóstico
diferencial.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
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