Nombre de la persona responsable: Fecha de nacimiento: ______

Nombre de la persona responsable: _____________________ Fecha de nacimiento: ________ Núm. de Seguro Social: ___________
Dirección: ____________________________
Teléfono: ________________________
____________________________
Estado civil: ______________________
Nombre del cónyuge: ___________________ Fecha de nacimiento del cónyuge: ____________
Núm. de Seguro Social del cónyuge: _____________
Seguro principal: _____________________ N.º de id.: ______________________ ¿Reside en Kentucky? (S/N)
Seguro secundario: ___________________ N.º de id.: ______________________ ¿La paciente está embarazada? (S/N)
Relación
Núm. de Seguro Social
Edad
Nombre del integrante del núcleo familiar
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
(Use el dorso de la página para agregar integrantes adicionales del núcleo familiar)
Cantidad de personas que componen el núcleo familiar (incluido el paciente) ________
EMPLEO:
Empleador ______________________________________ Empleador del cónyuge ________________________________________
INGRESOS BRUTOS:
Mensuales ($)
Salario bruto de la persona responsable o del paciente según la nómina/el formulario W-2
____________
Salario bruto del cónyuge y de los hijos según la nómina/el formulario W-2
____________
Pensión alimenticia
____________
Seguro Social
____________
Seguridad de ingreso suplementario (SSI, por sus siglas en inglés)/Discapacidad/
Programa de Asistencia Transitoria de Kentucky (K-TAP, por sus siglas en inglés)
____________
Desempleo
____________
Pensión
____________
Cupones para alimentos
____________
Otros ingresos (p. ej., inversiones, compensaciones para trabajadores):
Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ___________________________________________
INGRESOS MENSUALES TOTALES
$
____________
GASTOS:
Alquiler/hipoteca
$
____________
Alimentos y suministros
____________
Servicios públicos
____________
Teléfono
____________
Guardería
____________
Primas del seguro (del automóvil, de salud, dental, de vida, de la vivienda, etc.)
____________
Medicamentos recetados
____________
Otros gastos Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ____________________________
GASTOS MENSUALES TOTALES:
$
____________
RECURSOS:
Cuentas corrientes y de ahorros
$
____________
Valores de acciones y bonos
____________
Bienes inmuebles que no sean la residencia principal: Valor ____________ Saldo adeudado __________
Otros recursos Sí/No (encierre en un círculo una opción) Si contestó "Sí", enumérelos: ____________________
¿Ha presentado la solicitud para algún programa de asistencia financiera federal, estatal o privado? (S/N) De ser así, ¿cuál?
(Medicaid, Programa de Cupones para Alimentos, etc.)
Certifico que, a mi leal saber y entender, la información que proporcioné en esta solicitud es correcta y auténtica. Entiendo que si
proporciono información falsa o retengo información al solicitar asistencia, mi solicitud puede ser denegada y Taylor Regional Hospital
puede proceder a cobrar cualquier saldo adeudado pendiente. En ese caso, también se me puede acusar por fraude. Acepto informarle a
TRH cualquier cambio en la información provista en este formulario, incluidos el número de teléfono, la dirección y los ingresos.
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(Firma de la persona responsable)
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(Firma del testigo/empleado)
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(Fecha)
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(Fecha)