GRADO ESPERADO DE USO DE LOS ANTIMICROBIANOS

Rev Cubana Farm 2002;36(1):42-9
Instituto de Farmacia y Alimentos
Universidad de La Habana
GRADO ESPERADO DE USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
AMINOGLUCÓSIDOS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
Luis Alberto Rubio Hernández,1 Caridad Sedeño Argilagos,2 Sol Amalia Fernández
Monaga,3 María Antonieta Arbesú Michelena4 y Lourdes Puig Vázquez5
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo que consistió en evaluar el grado esperado de
uso de los aminoglucósidos en pacientes oncológicos ingresados en el Instituto
Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), teniendo en cuenta todas las
variables que se consideraron para esta investigación. Se discutió además, el
comportamiento de cada una de las variables analizadas contra el grado esperado
de uso. Para la evaluación de este se establecieron las categorías siguientes: alta,
alta relativa, limitada e inaceptable. En el procesamiento estadístico se utilizó el
programa SPSS para Windows, versión 7.0 (1995). Se aplicaron técnicas de
análisis multivariado, a saber: coeficientes de correlación de Spearman, análisis
factorial de los componentes principales, análisis de Cluster y análisis
discriminante. Se evidenció que de acuerdo con la metodología utilizada no hubo
clasificación dentro de la categoría alta, y que solo el 31 % de los pacientes
recibió una prescripción de alta relativa. Al resto de tratamientos con los
aminoglucósidos se les clasificó como limitado (58 %) e inaceptable (11 %). Es
preocupante que en los pacientes mayores de 59 a de edad prevalecieron las
prescripciones inaceptables (7,6 %). En las salas B y K fueron donde mejor se
manejaron estos antibióticos, con el indicador alto relativo de 58,8 y 50,0 %
respectivamente. El manejo profiláctico de los aminoglucósidos fue discreto, ya
que solo el 30,6 % fue clasificado de alto relativo. Finalmente, se pudo observar
el 74,5 % de acuerdo con la clasificación al aplicar funciones discriminantes.
Este elevado porcentaje de casos bien clasificados muestra la calidad del análisis,
a partir de los cuales podrá ser clasificado un nuevo individuo como perteneciente
a uno de los grupos dados por el grado esperado de uso, teniendo en cuenta las
variables utilizadas en la obtención de dichas funciones.
DeCS: ANTIBIOTICOS AMINOGLICOSIDOS/administración & dosificación;
ANTIBIOTICOS
AMINOGLICOSIDOS/toxicidad;
ANTIBIOTICOS
AMINOGLICOSIDOS/uso terapéutico; NEOPLASMAS/quimioterapia;
ANALISIS MULTIVARIADO.
1
2
3
4
5
Master en Farmacia Clínica. Instituto de Farmacia y Alimentos (IFAL).
Doctora en Ciencias Químicas. Jefe del Departamento de Química Básica. IFAL.
Master en Ciencias Químicas. Profesora Auxiliar. IFAL.
Master en Farmacia Clínica. Jefe del Departamento de Farmacia. Instituto Nacional de
Oncología y Radiobiología (INOR).
Especialista de I Grado en Higiene y Epidemiología. Jefe del Departamento de
Epidemiología. INOR.
42
La utilización clínica principal de los
aminoglucósidos está dirigida a combatir
infecciones graves causadas por bacilos
gramnegativos y sepsis por bacilos
gramnegativos aerobios patógenos
resistentes a otros antibióticos. Son
químicamente estables y de rápida acción
bactericida. Se estima que aproximadamente
del 5 al 10 % o más de pacientes que reciben
aminoglucósidos pueden desarrollar algún
grado de ototoxicidad o nefrotoxicidad.1-3
Los pacientes que utilizan la
antibioticoterapia antineoplásica como
tratamiento del cáncer, tienen una alta
probabilidad de adquirir infecciones
bacterianas y micóticas, debido a que estos
provocan como reacción secundaria más
frecuente la inmunosupresión.
El farmacéutico clínico tiene la
responsabilidad de proteger a la población
de los posibles efectos yatrogénicos o tóxicos de los medicamentos. Por lo tanto,
desempeña una función importante, de
manera particular, en el control de la antibioticoterapia.4
Se pretende para este trabajo el desarrollo de un estudio retrospectivo de los
tratamientos con los aminoglucósidos, a
pacientes ingresados en las diferentes salas
del Instituto Nacional de Oncología y
Radiobiología (INOR), para evaluar el grado
esperado de uso, y tener una visión más
concreta de su actual manejo, y por ende,
contribuir a la optimización de la terapéutica
de tan discutido grupo de antibióticos, por
lo que se asegura con ello la dosificación
exacta y necesaria a fin de minimizar los
riesgos de toxicidad demostrados.
Recogida de datos
− Revisión de los pedidos a Farmacia:
tratamientos con gentamicina 80 mg,
amikacina 500 mg y kanamicina 500 mg,
inyectables.
− Revisión de las Historias Clínicas
(Departamento de Archivo del INOR).
− Confección de las planillas recolectoras
de datos.
− Tamaño de muestra: 157 casos.
− Factores de inclusión: ingresados
durante el período noviembre 98/abril 99.
Mayores de 15 a, uno y otro sexos y
cualquier raza.
− Factores de exclusión: menores de 15 a,
embarazadas y lactantes.
Variables utilizadas: Aclaramiento de
creatinina, cambio de tratamiento, confirmación diagnóstica, creatinina sérica, grado
de dosificación, duración del tratamiento,
asociaciones antimicrobianas, grupo etáreo, interacciones medicamentosas potenciales (IMP), localización del tumor, cirugía
mayor (72 h antes del tratamiento), motivo
de la antibioticoterapia, respuesta del paciente, sala, servicio, sexo y tipo de cirugía.
Determinación del aclaramiento de
creatinina: Método de Corkcroft.
Reajuste de dosis: Método seguido por
la American Medical Asociation (AMA).
Grado esperado de uso
− Alto (3): Si cumple con cada una de las
siguientes exigencias:
A.Selección correcta:
Profilaxis Q: recomendación científica
(posibles gérmenes de acuerdo con la zona Q).
Infección: confirmación diagnóstica
(empírica, laboratorio clínico, microbiológica).
B. Dosificación adecuada:
Reajuste de dosis: teniendo en cuenta
el aclaramiento de creatinina (creatinina S.,
edad, talla, sexo, peso).
MÉTODOS
Salas: Sala B (Ginecología); Sala C
(Cirugía Esplácnica); Sala D (Cirugía-Tumor
Periférico); Sala E (Cirugía C y C Hombres);
Sala L (Cirugía C y C Mujeres); Sala K
(Medicina); Sala L (C y C-Hombres); otras
salas (otros servicios).
43
C. Respuesta favorable del paciente al
tratamiento aminoglucósido:
Infección controlada o no manifiesto
de infección (profilaxis Q).
No hubo cambio de tratamiento
antibiótico.
D. Duración del tratamiento:
Profilaxis: no más de 3 d (varía de
acuerdo con el tipo de cirugía).
Infección: no más de 10 d (varía de
acuerdo con el tipo y al grado de infección).
E. No hay IMP peligrosas para el
paciente.
Procedimientos estadísticos
− Alto relativo (2): Si cumple con 2 de las
3 primeras y con el resto de exigencias
del grado alto.
− Limitado (1): Si cumple con la 1ª ó 3ª y
cualquiera de las 2 restantes exigencias
del alto grado.
− Inaceptables (0): Si incumple con las 3
primeras y/o con la 4ª exigencia del alto grado.
De las variables analizadas en este
estudio mediante el coeficiente de
correlación y que brindaron significación
estadística, se seleccionaron para la
discusión 3: factores de riesgo (fuma, bebe,
asma bronquial, cardiopatía isquémica,
diabetes mellitus, insuficiencia renal, infarto
agudo del miocardio, nefrotóxicos recientes,
− Procesamiento de datos: Programa SPSS
para Windows 95 (versión 7.0).
− Coeficiente de correlación de Spearman.
− Análisis factorial de componentes
principales.
− Análisis de Cluster.
− Análisis discriminante.
RESULTADOS
TABLA 1. Correlaciones de significancia estadística de mayor interés
Cambio de tto.
Factores de riesgo
Respuesta del paciente
Servicio
+ 0,223 (α = 0,01)
-0,803 (α = 0,01)
-
Asociación
antimicrobiana
IMP
Motivo de la
antibioticoterapia
+0,162 (α = 0,05)
+0,170 (α = 0,05)
+0,237 (α = 0,01)
TABLA 2. Grado esperado de uso según el motivo de la antibioticoterapia
Motivo
de la antibioticoterapia
Profilaxis
Inf. Resp. alta
Inf. HQ
Neumop. Inflam
Inf. en piel y mucosas
Inf. urinaria
Sepsis Clín
Prof. + Inf. HQ
Leucopenia febril
Otros
Total
Inaceptable
%
Cantidad Fila
Grado esperado de uso
Limitado
%
Cantidad
Fila
Alto relativo
%
Cantidad
Fila
Total
4
2
4
1
1
0
2
4
0
0
8,2
15,4
9,8
14,3
10,0
0
14,3
50,0
0
0
30
6
26
3
6
5
8
3
2
2
61,2
46,2
63,4
42,9
60,0
62,5
57,1
37,5
40,0
100,0
15
5
11
3
3
3
4
1
3
0
30,6
38,5
26,8
42,9
30,0
37,5
28,6
12,5
60,0
0
49
13
41
7
10
8
14
8
5
2
18
11,5
91
58,0
48
30,6
157
44
IMP, edad > 59 a, cirugía mayor (72 h antes,
obesos y sepsis grave), respuesta del
paciente y servicio (tabla 1).
Cuando se analizó el grado esperado de
uso según motivo de la antibioticoterapia,
resulta preocupante que aquellos pacientes
en que se justificó el aminoglucósido con
fines profilácticos solo el 30,6 % fue
clasificado de alto relativo (tabla 2).
Los resultados anteriormente expuestos fueron analizados y confirmados
estadísticamente según la comparación de
proporciones.
Las salas en que la calidad de la
prescripción obtuvo una menor frecuencia
de alta relativa fueron la E, la I y la L con
p = 0,00168, 0,0357 y 0,000847 respectivamente. La sala que se destacó en el
indicador limitado fue la Sala L con una
p = 0,00640; vinculando estos resultados
con el análisis descriptivo, se puede
concluir que en la Sala L fue donde mayor
frecuencia de prescripciones limitadas se
realizaron.
Las salas que se destacaron en el
indicador inaceptable fueron la E y la I con
p = 0,0130 y 0,0147 respectivamente.
Los resultados hasta aquí analizados
permiten afirmar que las salas donde fueron
peor prescritos los aminoglucósidos fueron
la E y la I. Y donde más se realizaron
prescripciones innecesarias fue en la Sala L
(tabla 3).
Con el objetivo de realizar un análisis
exhaustivo de todo lo anteriormente
discutido, los resultados obtenidos fueron
sometidos a un análisis factorial de
componentes principales, el cual permite
mediante la comparación de datos, buscar
aquellos que presentan una mayor similitud
para proceder a unificarlos en una nueva
variable (factor), que contiene la mayor parte
de la información original, ayudando a
reducir el número de variables a un nivel
fácil de manejar, sin que por ello se produzca
una gran pérdida de información del
conjunto original. 5,6 Las variables que
presentaron factores con valores propios > 1
fueron: aclaramiento de creatinina, cambio de
antibioticoterapia, confirmación diagnóstica
de sepsis, grado de dosificación, duración
del tratamiento, motivo de la antibioticoterapia y respuesta del paciente.
Se realizó un análisis de Cluster
(conglomerados), que tiene como objetivo
clasificar la población objeto de estudio en
un número menor de grupos mutuamente
excluyentes y exhaustivos, basándose en
la similaridad de las variables empleadas
para definir cada una de las observaciones
TABLA 3. Grado esperado de uso por sala
Inaceptable
Sala
Cantidad
%
Fila
Grado esperado de uso
Limitado
%
Cantidad
Fila
Alto relativo
Cantidad
%
Fila
Total
B
C
D
E
I
K
L
Otras
0
1
1
9
3
1
2
1
0
4,2
8,3
24,3
25,0
8,3
8,3
5,3
7
15
7
21
6
5
19
11
41,2
62,5
58,3
56,8
50,0
41,7
79,2
57,9
10
8
4
7
3
6
3
7
58,8
33,3
33,3
18,9
25,0
50,0
12,5
36,8
17
24
12
37
12
12
24
19
Total
18
11,5
91
58,0
48
30,6
157
45
TABLA 4. Clasificación de los pacientes según grado esperado de uso
Según
investigador
Pacientes
Análisis de
Cluster
1, 8, 12, 14, 16, 19, 24, 29, 36, 37, 41, 43, 47,48
53, 59, 62, 65, 67, 83, 85, 93, 96, 100, 104, 106,
113, 122, 123, 128, 129, 133, 137, 140, 141, 143,
145, 148, 150, 152, 154, 156
2
1
2, 6, 9, 10, 13, 17, 20, 21, 25, 28, 30, 35, 38, 40,
42, 50, 52, 55, 57, 58, 60, 61, 63, 64, 70, 75, 77,
80, 82, 84, 86, 88, 92, 94, 95, 97, 99, 101, 107,
112, 115, 121, 124, 127, 131, 134, 136, 138, 139,
142, 144, 147, 149, 151, 153, 155, 157
1
2
11, 18, 22, 23, 44, 46, 49, 56, 68, 69, 76, 81, 87, 102,
103, 130, 132
0
3
o individuos analizados. 7,8 Con estas
mismas variables del análisis anterior,
fueron obtenidos 3 Cluster (grupos) que
coincidieron exactamente con los grupos
definidos por la variable grado esperado de
uso (tabla 4 y fig.).
datos de entrada y los calculados (tabla 5).
Se puede observar el 74,5 % de acierto en la
clasificación, al aplicar las funciones
discriminantes.
TABLA 5. Funciones canónicas discriminantes evaluadas
en los centros de los grupos
100
Grupo
90
0
1
2
80
Limitado
58 %
70
60
40
Inaceptable
11 %
10
0
1
2
-1,85944
-,30502
1,27556
,40606
-,15975
,14975
Al analizar el resultado de las correlaciones que resultaron significativas,
teniendo en cuenta el servicio, puede
observarse que el motivo de la antibioticoterapia dependió del tipo de servicio en que
fueron atendidos los pacientes. Este resultado se obtuvo con una significación
estadística de 0,01 %. Influyeron también,
pero con el 95 %, las prescripciones de
aminoglucósidos con otros antimicrobianos
y la presencia de IMP detectadas en los
perfiles farmacoterapéuticos.
El grado esperado de uso es un método
de buena confiabilidad utilizado en este tipo
de estudio para evaluar la calidad de
30
20
Función 2
DISCUSIÓN
Alto
relativo
31 %
50
Función 1
3
FIG. Grado esperado de uso.
Finalmente se realizó la clasificación
según la función discriminante, lo cual
supone una presentación de aciertos
conseguidos por este análisis.9 En dicha
matriz se muestra cuales han sido las
clasificaciones correctas y las erróneas en
cada uno de los grupos, definidos como
46
prescripción de los medicamentos, ya que
en él se consideran todas las variables
influyentes que pudieran alterar su eficacia
terapéutica. Al desarrollar este método en
pacientes oncológicos, que recibieron
durante su estancia hospitalaria
tratamientos con aminoglucósidos, se
observa que los resultados muestran
claramente la poca calidad de su manejo, ya
que el 69 % de los pacientes fueron tratados
indistintamente con tratamientos limitados
e inaceptables.
Es preocupante que en los pacientes
mayores de 59 a de edad prevalecieron las
prescripciones inaceptables (7,6 %), ya que
estos pacientes geriátricos son especialmente sensibles a los daños ototóxicos
y nefrotóxicos, debido principalmente a una
disminución de la función renal y hepática.
Todo este análisis del grado esperado de
uso en las distintas salas del instituto, pone
en evidencia la necesidad de insistir al
personal médico en cuanto al uso adecuado
de los aminoglucósidos y las posibles
yatrogenias que están generando sobre sus
pacientes.
Merece un comentario las frecuencias
elevadas en cuanto al grado esperado de
uso limitado observado en las cirugías
limpias y limpias contaminadas, lo cual
indica la inseguridad en la conducta
antimicrobiana del personal facultativo
responsable.
Es preciso señalar el inadecuado uso
profiláctico de los aminoglucósidos en más
del 50 % de la muestra, e inadmisible por
someter al paciente a un riesgo innecesario
de toxicidad, induce a la resistencia
bacteriana, y contribuye además, a elevar
los costos hospitalarios.3,10,11
El análisis factorial de los componentes
principales, nos permiten observar que los
6 factores extraídos explican el 66, 7 % de la
variabilidad, por lo que sólo se pierde el
33,3 % de la información original,
representada por las 17 variables iniciales
analizadas.
Fue posible comprobar que realmente
existen 3 grupos de pacientes caracterizados para cada grupo por un determinado
grado esperado de uso, a saber: inaceptable,
limitado y alto relativo, de modo que se
obtuvo un 100 % de correspondencia entre
la clasificación de los individuos obtenida
mediante el análisis de Cluster y la asignación previa realizada por el investigador, teniendo en cuenta las variables ya
mencionadas. O sea, los pacientes con
grado esperado de uso inaceptable pertenecen a un grupo, los de grado esperado
de uso limitado pertenecen a otro grupo y
los de grado esperado de uso alto relativo
pertenecen a un tercer grupo.
El elevado porcentaje (74,5 %) de casos
correctamente clasificados muestra la
calidad de las funciones discriminantes
obtenidas, a partir de las cuales podrá ser
clasificado un nuevo individuo como
perteneciente a uno de los grupos dados
por el grado esperado de uso, teniendo
en cuenta las variables utilizadas en la
obtención de las funciones discriminantes. Por todo lo expuesto, se puede
concluir que:
− La profilaxis quirúrgica con los
aminoglucósidos no fue satisfactoria,
presentó tan solo el 30,6 % de la muestra
clasificada como alta relativa.
− La calidad de la prescripción de los
aminoglucósidos durante este período
se considera inapropiada, ya que tan
solo el 31 % de los pacientes recibieron
una prescripción alta relativa.
− Las variables que se utilizaron para
clasificar a los individuos según el grado
esperado de uso resultaron adecuadas,
lo cual pudo ser confirmado mediante el
análisis de Cluster.
47
− El análisis discriminante nos permitió
encontrar las funciones que permitirán
clasificar a un nuevo individuo como
perteneciente a una de las categorías
definidas para el grado esperado de uso.
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Juan José Pisonero Socías y los
licenciados Manuel Cué Brugueras y Roxana
Walker Heredia, por la colaboración brindada en
este estudio.
SUMMARY
A retrospective study was conducted to evaluate the expected use degree of the
aminoglycosides in oncologic patients admitted at the National Institute of
Oncology and Radiobiology (NIOR), takning into account all the variables that
were considered for this investigation. The behavior of each analyzed variable
against the expected use degree was also discussed. The following categories
were established for its evaluation : high, relative high, limited and unacceptable.
The SPSS program for Windows, version 7.0 (1995) was used in the statistical
processing. Techniques of multivariate analysis, such as correlation coefficients
of Spearman, factor analysis of the main components, analysis of Cluster and
discriminating analysis, were applied. It was proved that according to the
methodology used there was no classification within the high category and that
only 31 % of the patients received a relative high prescription. The rest of the
treatment with aminoglycosides was classified as limited (58 %) and unacceptable
(11 %). The prevalence of unacceptable prescriptions (7.6 %) among patients
over 59 was stressed. The best management of these antibiotics was observed in
wards B and K, with high relative indicators of 58.8 and 50.0 %, respectively.
The prophylactic management of aminoglycosides was discrete, since only 30.6
% were classified as relative high. Finally, it was observed that 74.5 % agreed
with the classification on applying discriminating functions. This high percentage
of well classified cases shows the quality of the analysis,. from which a new
individual may be classified into one of these groups according to the expected
use degree and taking into consideration the variables used in the obtention of
such functions.
Subject headings: ANTIBIOTICS, AMINOGLYCOSIDES/administration &
dosage; ANTIBIOTICS, AMINOGLYCOSIDES/toxicity; ANTIBIOTICS,
AMINOGLYCOSIDES/therapeutic use; NEOPLASMS/drug therapy;
MULTIVARIATE ANALYSIS.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Recibido: 23 de octubre del 2001. Aprobado: 22 de noviembre del 2001.
M.Sc. Luis Alberto Rubio Hernández. Instituto de Farmacia y Alimentos. Universidad de La Habana.
Ave. 23. No. 21422 entre 214 y 222, La Coronela, municipio La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
49